FORMULARIO DE SOLICITUD PARA TRANSPORTISTAS

CODIGOS DE REGISTROS: BET 113-922301-2005 05 069-3002

RCT 113-910810-2009 03 165-3002

Tipo de Pliza: 1) BUENA EJECUCIN DE TRANSPORTE

Objeto de la caucin: Indemnizacin por daos causados a caminos, puentes, tneles,

alcantarillas, bermas, cunetas y obras de arte a cargo de la A.B.C., producidos por el sobre-
dimensionamiento y el exceso de peso de vehculos que poseen el Permiso de Circulacin para
Vehculos con Exceso de Dimensiones y con Exceso de Peso respectivamente.

Valor Caucionado Hasta $US. 20.000.-

2) X RESPONSABILIDAD CIVIL DEL TRANSPORTISTA CARRETERO

- DENTRO DEL TERRITORIO DE BOLIVIA $US. 20.000.-
X
- CONO SUR - PASES LIMTROFES Lmite por Evento:
X
* Lmite por persona $US. 20.000.-
$US. 120.000.-
* Lmite a bienes de terceros $US. 15.000.-
- EXTENSIN A RESP. CIVIL POR DAOS A PASAJEROS Lmites por Evento:
* Muerte y/o daos personales por
$US. 20.000.- $US. 200.000.-
persona
* Daos materiales por persona $US. 500.- $US. 10.000.-

Beneficiario:

Asegurado:

NIT: CI:

Direccin:

Telfono: Celular:

Vigencia de la pliza: desde: hasta:

Datos del Vehculo: TIPO : TRACTO - CAMION MARCA :VOLVO

MODELO:F10 AO :1988 EJES: 2
MOTOR : CHASIS:
COLOR : PLACA :
Especificar: Remolque, Chata o Semirremolque: SEMIRREMOLQUE

EJES :3 MARCA : VOLVO

PAIS DE ORIGEN: AO : N/D

TIPO DE CARROCERIA: CAJA ABIERTA

COLOR:
Prima Total: 1) $US.120,00
Forma de Pago: AL CONTADO
Lugar y Fecha: _____

Firma del solicitante/Repr. Legal/Intermediario

Aclaracin del Nombre:
Requisitos: FOTOCOPIA DEL NIT Y/O C.I. DEL SOLICITANTE.
FOTOCOPIA DEL RUAT O CARNET DE PROPIEDAD DEL VEHCULO.
Codigo Cliente: N POLIZA: