Resumo - Mão

MO
INDICE
1 EXAME FSICO DA MO 3
2 ACESSOS MEMBRO SUPERIOR 13
3 FRATURAS DA MO 22
4 FRATURA DO CARPO 31
5 INSTABILIDADES CARPAIS E FRATURAS-LUXAES DO 47
6 FRATURAS DO RADIO DISTAL 72
7 FRATURAS DO ANTEBRAO 79
7.1 FRATURA LUXAO DE GALEAZZI 79
7.2 FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA 79
8 LESO DOS TENDES EXTENSORES DA MO 82
9 LESO DOS TENDES FLEXORES DA MO 82
10 REIMPLANTES 88
11 ARTRITE REUMATIDE E A MO 99
11.1 MO REUMATIDE 105
12 DOENA DE KIENBOCK 117
13 RIZARTROSE 123
14 CONTRATURA DE DUPUYTREM 132
15 SINDROMES COMPRESSIVAS MMSS 144
16 CISTOS SINOVIAIS 155
17 DISTROFIA SIMPTICO REFLEXA (DSR) 161
18 MICROCIRURGIA 168
19 DICAS MEMBRO SUPERIOR 170
SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

MO
1. EXAME FSICO DA MO
I-INSPEO :
A- Funcionalidade : observar se a mo utilizada facilmente ou se est protegida durante

a marcha(i. , sobre o trax) e em seguida durante o ato de despir o trax (se h algum
movimento compensatrio )
B- Dedos : verificar o nmero, se todos esto integros e em posio anatmica ( semi-

feltidos )
C- Superfcie Palmar : Pregas : => interfalangianas distal e proximal / => dgito - palmar /
=> prega distal(art mtf), prega mdia(art mtf), prega

proximal(art tpm), estas pregas formam um M com sua base voltada para olado ulnar.
Eminncia = tenar e hipotenar so protuberncias representando o

corpo dos msculos que movimentam o polegar e o dedo mnimo.
Arcos = transversos n'vel do carpo e metacarpo distal / =>

longitudinal (no centro)
Art. Metacarpo - falangiana = Montes so protuberncias nvel das

art. metacarpo- falangianas por onde passam o feixe neurovascular / Vales = depresso
por onde passam os tendes flexores
Pregas interdigitais = avaliar a presena de sindactilia
D- Superfcie Dorsal : a regio em que formam os vales devem ser simtricas. / os ns dos
dedos devem ser avaliados c/ os punhos cerrados sendo o do dedo mdio o mais
proeminente / avaliar as unhas
II- PALPAO SSEA :
1 - Processo estilide radial
2 - Tabaqueira anatomica : distalmente 1
3 - Escafide : melhor palpado em 2 com desvio ulnar do punho ( pois ele desliza para
fora )

MO
4 - Trapzio : distal 2 palpa-se a art trapzio - 1o mtc ( melhor palpado com a flexo-
extenso do 1o qrd )
5 - Tuberculo de Lister : proeminncia ssea no 1/3 mdio de uma linha imaginria no

dorso do punho
6 - Capitato : distal 5 ( melhor palpado com a flexo do punho )
7 - Semilunar : linearmente disposto c/ 6 e a base do 3o mtc ( melhor palpado com a

flexo do punho )
8 - Processo estilide ulnar : este no se articula com o carpo
9 - Piramidal : distal 8 ( melhor palpado com o desvio radial do punho pois move-se p/
fora )
10 - Pisiforme : situa - se anterior e lateral 9
11 - Hmulo do hamato : situa - se distal e radial 10 ( coloca-se o 1o qrd do examinador

sobre 10 e em direo prega entre o 1o e 2o qrd do paciente o hmulo estar embaixo da
ponta do polegar )
12 - Metacarpo , as art mtc - falangeanas e as falanges ( 02 no 1o qrd e 03 nos demais )
III PALPAO DE PARTES MOLES :
A) PUNHO :
- Zona I (processo estilide do rdio) :
1) tabaqueira anatmica: distal ao processo estilide radial sendo

delimitado pelo tunel 3( ulnarmente ) e tnel 1( radialmente) . O seu assoalho
delimitado pelo escafide
2) tnel 1 : composto pelo abdutor longo do polegar e extensor curto do

polegar
- Zona II (tubrculo de Lister) :
1) tnel 2 : localizado na face radial do tuberculo de Lister composto pelo

extensor radial curto e longo do carpo(evidente ao cerrar o punho)

MO
2) tnel 3 : localizado na face ulnar do tuberculo de Lister composto pelo

extensor longo do polegar. Ao transpassar este tubrculo faz um giro de 45o passando
sobre o tnel 2 em direo ao polegar .
3) tnel 4 : localizado ulnarmente ao tunel 3 e radial articulao radio ulnar

distal. composto pelo extensor comun dos dedos e do dedo indice. Cada um deles
melhor palpados entre as art MTF e o carpo
- Zona III (processo estilide da ulna) :
1) tnel 5 : localizado sobre a art radioulnar distal e lateral ao processo

estilide da ulna. composto pelo extensor do dedo mnimo. Melhor palpado
durante a sua extenso
2) tnel 6 : localizado no sulco formado entre o pice do processo estilide

da ulna e a cabea da ulna. composto pelo extensor ulnar do carpo sendo melhor
palpado durante a extenso e o desvio ulnar do carpo .
- Zona IV(pisiforme) :
1) flexor ulnar do carpo : passa sobre o pisiforme sendo melhor palpado du-
rante a flexo palmar contra resistencia
2) tnel de Guyon : depresso existente entre o pisiforme e o hmulo do ha-
mato por onde passa o nervo e a artria ulnar( seu pulso pode
ser palpado proximalmente ao pisiforme na face anterior da ulna )
- Zona V(tnel do carpo) :
1) longo palmar : melhor palpado durante a flexo do punho com a unio

das extremidades distais do 1o e 5o dedo .
2) tnel do carpo: delimitado proximalmente pelo pisiforme e tubrculo do

escafide e distalmente pelo hmulo do hamato e tubrculo do trapzio. composto
pelos 04 tendes flexores superficiais e pelos 04 profundos alm do flexor longo do
polegar e nervo mediano .
3) flexor radial do carpo : palpado na flexo e desvio radial do punho

MO
B) MO :
- Zona I(eminncia tenar) : localizada na base do polegar composta pelos

musculos adutor, abdutor e flexor curto do polegar alm do oponente do polegar .
- Zona II(eminncia hipotenar) : localizada proximalmente ao dedo mnimo e

longitudinalmente ao pisiforme. composta pelo flexor curto, abdutor e oponente do 5o
quirodctilo .
- Zona III(palma) : regio de difcil palpao pois encontra-se encobertas pelas

eminncia tenar e hipotenar. composta pela aponeurose palmar e tendes flexores dos
dedos .
- Zona IV(dorso) : composta pelos tendes extensores
- Zona V(falanges): os dedos no contm msculos sendo movimentados pelos

seus tendes extensores e flexores que so palpados nvel das art IFP
- Zona VI(polpa digital) : procurar pela presena de paronquias, abscessos, etc.
IV GRAU DE MOBILIDADE ATIVA :
A) PUNHO : visto em cotovelo
B) MO : - Flexo : os dedos fecham-se juntos tocando no sulco palmar distal
- Extenso : os dedos so estendidos em conjunto alem da neutralidade
- Aduo/Abduo : afastar e aproximar os dedos uns dos outros
- Flexo do polegar( abduo transpalmar) : testa a MTF e a IF do polegar
o pcte toca na base do dedo mnimo
- Extenso do polegar( abduo radial): move o polegar lateralmente, p/

fora dos dedos
- Abduo palmar/Aduo do polegar: afasta o dedo anteriormente /

depois retorna
- Oponncia : toca-se a F3 de todos os quirodctilos c/ o polegar
V GRAU DE MOBILIDADE PASSIVA :

MO
A) PUNHO: uma das mos do examinador no AB distal e a outra na mo do pcte

movimentando-a
- flexo = 80o / - extenso = 70o / - desvio ulnar= 30o / - desvio radial = 20o
B) MO: - MTF : uma mo do examinador na borda ulnar da mo e a outra nas art IF

isolando a MTF
flexo 90o/ - extenso 30o 45o / - abduo 20o / - aduo 0o
- IFP : flexo 100o ; extenso 0o / - IFD : flexo 90o ; extenso 0o
- MTF do polegar : flexo 50o ; - extenso 0o
- IF do polegar : flexo 90o ; extenso 20o
- TRAPZIO-MTC do polegar : uma das mos no proc estilide radial e a

outra no 1o MTC
abduo 70o ( abduo palmar ) / aduo 0o ( aduo dorsal ) / oponncia
VI EXAME NEUROLGICO :
=> TESTES MUSCULARES :
A) PUNHO :( testa-se oferecendo resistncia ao movimento em questo )

- EXTENSORES PRIMRIOS C6 : - extensor radial longo e curto do carpo( n. radial
C6,C7)
- extensor ulnar do carpo ( n. radial C7)
- FLEXO DO PUNHO C7 : - flexor radial do carpo ( n. mediano C7)
- flexor ulnar do carpo (n. ulnar C8, T1
-SUPINAO / PRONAO: vide cotovelo
B) MO :
- EXTENSORES PRIMRIOS : - extensor comun dos dedos ( n. radial C7)
- extensor do dedo ndice( n. radial C7)

MO
- extensor do dedo minimo( n. radial C7)
- FLEXOR PRIM DA ART IFP : - flexor superficial dos dedos( n. ulnar C8,T1; intersseo
ant)
- FLEXOR PRIM DA ART IFD: - flexor profundo dos dedos( n. mediano C8,C7,T1)
- FLEXOR DA ART MTF : - lumbricais( 02 mediais n. ulnar / 02 laterais n. mediano )
- ABDUO DIGITAL : - intersseo dorsal ( n. ulnar C8,T1)
- abdutor do dedo minimo( n. ulnar C8,T1)
- ADUO DIGITAL : - intersseo palmar ( n. ulnar C8,T1)
- EXTENSOR PRIMRIO DA ART MTF DO POLEGAR: - extensor curto do polegar (n.

radial C7)
- EXTENSOR PRIMRIO DA ART IF DO POLEGAR : - extensor longo do polegar (n. radial

C7 )
- FLEXOR PRIMRIO DA ART MTF DO POLEGAR : - flexor curto do polegar
( poro medial -> n. ulnar C8 / poro lateral -> n. mediano C6,C7 )
- FLEXOR PRIMRIO DA ART IF DO POLEGAR : - flexor longo do polegar (n. mediano

C8,T1)
- ABDUTORES PRIMRIOS DO POLEGAR : - abdutor longo do polegar (n. radial, C7)

MO
- abdutor curto do polegar (n. mediano

C6,C7 )
- ADUTOR PRIMRIO DO POLEGAR: - adutor do polegar oblquo e transverso( n. ulnar

C8)
- OPONNCIA DO POLEGAR : - oponente do polegar ( n. mediano C6,C7 )
- OPONNCIA DO DEDO MNIMO : oponente do dedo mnimo( n. ulnar C8)
=> TESTES SENSITIVOS :
A) NERVOS PERIFRICOS:
- RADIAL : - dorso da mo at a face radial do 3o mtc
- face dorsal do 1o , 2o , 3o qrd at as art IFD
- a prega entre o 1o e 2o qrd especfica do n. radial
- MEDIANO: - poro radial da palma da mo
- face palmar do 1o, 2o, 3o qrd inclusive as art IFD(volar e dorsal)
- a cutis palmar do 1/3 distal de F3 do 2o qrd especifica do radial
- ULNAR : - face ulnar da mo e 4o e 5o dedo(dorsal e volar )
- no 1/3 distal volar do 5o dedo a inervao especificamente ulnar
B) SENSIBILIDADE POR NVEIS NEUROLGICOS :
V TESTES ESPECIAIS :
A) FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS :

MO
B) FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS :
C) TESTE DE BUNNEL-LITTLER : avalia se h limitao de flexo da art IFD e sendo positivo

se ela devido hipertonia da musculatura intrseca ou a contratura capsular .
1- firme a art MTF em leve extenso e tente fletir a art IFP ( se houver limitao
investiga-se a causa)
2- mantem a art MTF da dedo comprometido em leve flexo e em seguida tenta-se
fletir a art IFP( se no flexionar a limitao devido contratura capsular pois
nesta posio os msculos intrsecos esto relaxados)
D)TESTE RETINACULAR : avalia se a limitao de flexo da art IFD devida tenso nos
ligamentos retinaculares ou contratura capsular .
1- mantenha a art IFP em posio neutra e tente fletir a art IFD( se estiver limitado
avalia-se a causa)
2- flexiona levemente a art IFP(relaxa o retinculo)e em seguida flexione a art IFD( se
flexionar a limiao era devido tenso ligamentar retinacular)
E) TESTE DE ALLEN : avalia se a artria radial e ulnar esto pervias
1- comprima a artria radial(c/ o1oqrd) e ulnar (c/ o 2o qrd) aps o pcte abrir e fechar
a mo vrias vezes

MO
2- em seguida pea-o p/ abrir a mo( se tornar plida) e libere apenas uma das
artrias( se a colorao da palma da mo enrubrecer logo a artria liberada est
parcial ou completamente obstruda )
ULNAR Flexor ulnar do carpo

Flexor profundo 4 e 5
dedos
Flexor curto do polegar
(poro profunda)
Adutor do polegar
Abdutor do 5 dedo
Intersseos palmares Aduo dos dedos
Intersseos dorsais Abduo dos dedos
Lumbricais do 4 e 5 dedos Flexo MCF
Extenso FM e FD
RADIAL Extensores do punho Extensor dos dedos
(ramo profundo/motor: Extensor radial longo do
NIP) carpo
Extensor radial curto do
carpo
Extensor ulnar do carpo
Extensor do 5 dedo
Braquiorradial Flexo antebrao
Abdutor longo do polegar
Extensor longo do polegar
Extensor curto do polegar
Extensor do 2 dedo
Supinador
Ancneo Extenso e aduo
brao
Trceps Extenso do antebrao
MEDIANO Flexores superficiais Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Palmar longo
Flexor superficial dos dedos
Flexores profundos (NIA) Flexor profundo do 2 e 3
dedos
Flexor longo do polegar
Pronador quadrado
Abdutor curto do polegar
Flexor curto do polegar
(poro superficial)
Oponente do polegar
Lumbricais do 1 e 2 dedos Flexo MCF

MO
Extenso FM e FD
MUSCULOCUTNEO Bceps Flexor do antebrao
Craco braquial Aduo do brao
Braquial Flexo do antebrao
AXILAR Deltide
Redondo menor
SUPRA ESCAPULAR Supra espinhal
Infra espinhal
SUBESCAPULAR Subescapular
Redondo maior
TORCICO LONGO Serrtil anterior
DORSAL ESCAPULAR Mm elevador da escpula
Rombides maior e menor
TRACO DORSAL Grande dorsal

MO
2. ACESSOS MEMBRO SUPERIOR

MO ACESSO VOLAR (TUNEL DO CARPO)
01) PACIENTE EM DDH + ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL
02) ANTISSEPSIA + COLOCAO DE CAMPOS ESTEREIS
03) EXSANGINADO DO BRAO ATRAVS DE ELEVAO DE 3 MINUTOS, INSULFLADO

TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG.
04) DEMARCADA INCISO COM AZUL DE METILENO, ESSA SE ESTENDENDO DE 1 CM PROXIMAL A

PREGA PALMAR TRANSVERSA DISTAL, LONGITUDINALMENTE ULNAR A PREGA TENAR AT PREGA
DE FLEXO DO PUNHO, ENCURVADA INCISO EM SENTIDO ULNAR NA PREGA DE FLEXO DO
PUNHO,
05) INCISADA PELE, DISSECO CUIDADOSA DO TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, INCISADA FASCIA
PALMAR SUPERFICIAL, IDENTIFICADO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO, INSERIDO
CUIDADOSAMENTE TESOURA LOGO ABAIXO DO LIGAMENTO, INCISADO CUIDADOSAMENTE O
LIGAMENTO, NO LADO ULNAR (PARA EVITAR LESO DOS RAMOS MOTORES DO MEDIANO PARA
MUSCULATURA TENAR), COM BISTURI FRIO, SOB PROTEO DA TESOURA, IDENTIFICADO N.
MOTOR DO MEDIANO, IDENTIFICADO N. MEDIANO, EVIDENCIADO SINAL DA AMPULHETA NO
NERVO, DESCOLADO DELICADAMENTO NERVO MEDIANO REBATENDO PARA LATERAL, REALIZADA
SINOVECTOMIA, REALIZADO INVENTARIO DA CAVIDADE, NO IDENTIFICADO ESTRUTURAS
ANOMALAS.
06) FECHAMENTO DA PELE COM PONTOS SIMPLES COM NYLON 5.0.
07) CURATIVO ESTERIL ACOLCHOADO.
08) DESINSULFLADO TORNIQUETE PNEUMATICO (TOTAL DE 20 MINUTOS), EVIDENCIADO BOA

PERFUSO EM QUIRODACTILOS.
09) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRNCIAS
PUNHO ACESSO VOLAR TIPO HENRY

MO

04) INCISADA PELE, REGIO VOLAR, ACESSO TIPO HENRY, PELE, TECIDO CELULAR SUBCUTNEO,
HEMOSTASIA, CLIVAGEM ENTRE M.M. BRAQUIORADIAL E M.M. FLEXOR RADIAL DO CARPO,
IDENTIFICADA E AFASTADA ARTERIA RADIAL PARA LATERAL, INCISADO M.M. PRONADOR
QUADRADO COM BISTURI ELETRICO, INCISADO E DESTACADO PERIOSTEO VOLAR DO RADIO,
REDUO ANATOMICA DA FRATURA, POSICIONAMENTO E FIXAO DE PLACA VOLAR MOLDADA
EM T (6 FUROS) COM 06 PARAFUSOS. LIMPEZA COM SF0,9%.
05) RADIOGRAFIA DE CONTROLE: MOSTRANDO REDUO ANATOMICA E BOM POSICIONAMENTO

DO MATERIAL DE SINTESE.
06) FECHAMENTO POR PLANOS.
07) CURATIVO ESTERIL
08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.

10) ATO CIRURGICO SEM INTERCORRNCIAS.
PUNHO ACESSO DORSAL

TORNIQUETE PNEUMATICO A 260 MMHG
04) INCISADA PELE (APROXIMADAMENTE 8 CM), REGIO DORSAL, PELE, TECIDO CELULAR
SUBCUTNEO, HEMOSTASIA, EXPOSTO RETINACULO DOS EXTENSORES, INCISADO QUARTO
COMPARTIMENTO (CONTEM EXTENSORES DOS DEDOS E EXTENSOR DO INDICADOR), AFASTADOS
TENDES, INCISADO LONGITUDINALMENTE O LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, DISSECO
SUBPERIOSTEAL E LEVANTADO TENDES EXTENSORES, REDUO ANATOMICA DA FRATURA,
FIXAO, LIMPEZA COM SF0,9%.


MO
06) RAFIA DO LIGAMENTO RADIOCARPAL DORSAL, RAFIA DO RETINACULO DOS EXTENSORES,

FECHAMENTO DE PELE.
08) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA VOLAR ANTEBRAQUIOPALMAR.

ANTEBRAO - ACESSO VOLAR TIPO HENRY
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAO SOBRE MESA DE MO EM SUPINAO.

04) PALPADO TENDO BICEPS PROXIMALMENTE E ESTILOIDE RADIAL DISTAL, DEMARCADA A

INCISO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM
PONTO LATERAL AO TENDO DO BICEPS, EXTENDENDO-SE PELA BORDA MEDIAL DO MM.
BRAQUIORRADIAL AT O ESTILOIDE DO RADIO.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.
06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO TENDO DO BICEPS, INCISADO LATERALMENTE AO TENDO

DO BICEPS (A. RADIAL PASSA SUPERFICIAL E MEDIAL AO TENDO DO BICEPS NESSE PONTO),
SUPINADO TOTALMENTE O ANTEBRAO, EVIDENCIADA INSERO DO MM. SUPINADOR NA FACE
ANTERIOR DO RADIO, INCISADO MM SUPINADOR NA SUA INSERO E DISSECADO
SUBPERIOSTEALMENTE, AFASTADO DELICADAMENTE PARA LATERAL (N. INTEROSSEO POSTERIOR
ENCONTRA-SE ENTRE AS FIBRAS DO M.M SUPINADOR).
06) TERO MDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N.

RADIAL) E O MM. FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR
REDONDO E MUSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS, PRONADO ANTEBRAO E INCISADO
PRONADOR EM SUA INSERO NO RADIO, DESTACADO SUBPERIOSTEALMENTE E AFASTADO
MEDIALMENTE.

MO
06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM BRAQUIORRADIAL (N.

RADIAL) E O MM FLEXOR RADIAL DO CARPO (N. MEDIANO), EVIDENCIADO MM. PRONADOR
QUADRADO, INCISO BORDA LATERAL DO RADIO, DESTACADO MUSCULO SUBPERIOSTEALMENTE
E AFASTADO MEDIALMENTE (JUNTAMENTE COM MM FLEXOR LONGO DO POLEGAR)
07) REDUO ANATOMICA DA FRATURA, FIXAO, LIMPEZA COM SF0,9%.

09) FECHAMENTO DE SUBCUTNEO E PELE.
11) CONFECCIONADA E POSICIONADA TALA GESSADA BRAQUIOPALMAR.

PERFUSO EM QUIRODACTILOS
ANTEBRAO - ACESSO DORSAL
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAO SOBRE MESA DE MO EM PRONAO, OU SOBRE O TORAX +

ANESTESIA TIPO BLOQUEIO BRAQUIAL

04) PALPADO EPICONDILO LATERAL (EL) DO MERO E TUBERCULO DE LISTER (TL), DEMARCADA A
INCISO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE DE UM
PONTO ANTERIOR AO EL E UM PONTO DISTAL AO TL.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA.
06) PROXIMALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO

CURTO DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR),
IDENTIFICADO M.M. SUPINADOR, IDENTIFICADO N. INTEROSSEO POSTERIOR, DESCOLADO MM
SUPINADOR SUBPERIOSTALMENTE DE DISTAL PARA PROXIMAL.

MO
06) TERO MDIO: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO
DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR DOS DEDOS (N. INTEROSSEO POSTERIOR), IDENTIFICADO
MM ABDUTOR LONGO DO POLEGAR E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR, INCISADA MARGEM
RADIAL DESSES MUSCULOS, REBATIDOS MUSCULOS DISTALMENTE.
06) DISTALMENTE: IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM ENTRE OS MM EXTENSOR RADIAO CURTO

DO CARPO (N. RADIAL) E O EXTENSOR LONGO DO POLEGAR, DISSECO SUBPERIOSTEAL.


ANTEBRAO - ACESSO A ULNA
01) PACIENTE EM DDH, ANTEBRAO SOBRE O TORAX, PRONADO.

04) PALPADA MARGEM SUBCUTANEA DA ULNA EM TODA SUA EXTENSO, DEMARCADA A

INCISO, COM AZUL DE METILENO, SOBRE UMA LINHA IMAGINARIA EXTENDENDO-SE SOBRE A
ULNA.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, IDENTIFICADO

MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. FLEXOR ULNAR DO
CARPO (N. ULNAR). DISSECO PELO PLANO DE CLIVAGEM DESSES MUSCULOS,

MO
SUBPERIOSTEALMENTE (NUNCA NA MASSA DO MM FLEXOR ULNAR DO CARPO N. E A. ULNAR

CORREM ABAIXO DESSA MUSCULATURA).
PROXIMALMENTE ENCONTRA-SE PLANO ENTRE O MM. FLEXOR ULNAR DO CARPO (N. ULNAR). E O
MM. ANCONEO (N. RADIAL);


PERFUSO EM QUIRODACTILOS
COTOVELO - ACESSO POSTERIOR
01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE A MESA.

04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCISO, COM AZUL
DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO-SE NA LINHA MDIA DOBRE O TRCEPS, 10 CM
ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA
LATERAL DA ULNA.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA
NA LINHA MDIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA
FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM
PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA
OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO

MO
OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. (NO EXTENDER

DISSECO PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO N. RADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA
ANTERIOR NESSE NIVEL).

08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE

GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUTNEO E PELE.

PERFUSO DISTAL, PULSO RADIAL E ULNAR CHEIOS E SIMETRICOS.
COTOVELO - ACESSO POSTERIOR
01) PACIENTE EM DVH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, SOBRE A MESA.

04) PALPADO O OLECRANO E FACE POSTERIOR DO UMERO, DEMARCADA A INCISO, COM AZUL
DE METILENO, POSTERIORMENTE INICIANDO-SE NA LINHA MDIA DOBRE O TRCEPS, 10 CM
ACIMA DA LINHA ARTICULAR, INCLINANDO LATERALMENTE AO OLECRANO E SEGUINDO A BORDA
LATERAL DA ULNA.
05) INCISADA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA, INCISADA FASCIA
NA LINHA MDIA, PALPADO N. ULNAR NA PARTE POSTERIOR DO EPICONDILO MEDIAL, INCISADA
FASCIA QUE RECOBRE N. ULNAR, DISSECADO INTEGRALMENTE O NERVO E REPARADO COM
PENROSE. MARCADO OSTEOTOMIA DO OLECRANO, PERFURADO OLECRANO, REALIZADA
OSTEOTOMIA TRANSVERSA DO OLECRANO A 2 CM DE SUA EXTREMIDADE, LEVANTADO
OLECRANO E DESTACADO MM. TRICEPS DA PARTE POSTERIOR DO UMERO. (NO EXTENDER

MO
DISSECO PROXIMALMENTE AO 1/4 DISTAL DO UMERO N. RADIAL PASSA DE POSTERIOR PARA

ANTERIOR NESSE NIVEL).
06) REDUO

08) REDUZIDO FOCO DE OSTEOTOMIA DE OLECRANO, FIXADA COM PARAFUSO ESPONJOSO DE

GRANDES FRAGMENTOS. FECHAMENTO DE SUBCUTNEO E PELE.

COTOVELO - ACESSO POSTERO LATERAL C. RADIO
01) PACIENTE EM DDH, COTOVELO FLETIDO 90 GRAUS, ANTEBRAO PRONADO.

04) PALPADO EPICONDILO LATERAL E CABEA DO RADIO E OLECRANO, DEMARCADA A INCISO,

COM AZUL DE METILENO, INICIANDO SOBRE A SUP POSTERIOR DO EPICONDILO LATERAL
SEGUINDO PARA DISTAL LEVEMENTE ENCURVADA AT UM PONTO SOBRE A BORDA POSTERIOR
DA ULNA.
05) INCISADA PELE (APROX 5 CM) E TECIDO CELULAR SUBCUTNEO, REALIZADA HEMOSTASIA,
INCISADA FASCIA , IDENTIFICADO PLANO DE CLIVAGEM DISTALMENTE, ENTRE MM. EXTENSOR
ULNAR DO CARPO (N. INTEROSSEO POSTERIOR) E O MM. ANCONEO (N. RADIAL), DESTACADO
PARTE DA ORIGEM SUPERIOR DO ANCONEO DO EPICONDILO LATERAL, SEPARADOS MM
ANCONEO E MM EXTENSOR ULNAR DO CARPO. PRONADO ANTEBRAO, INCISADA CAPSULA (NO
ANTERIORMENTE, NO INCISAR DISTAL AO LIG. ANULAR).

MO
06) REDUO ANATOMICA DA FRATURA DA CABEA DO RADIO, FIXAO, LIMPEZA COM SF0,9%.



MO
3. FRATURAS DA MO
I FRATURAS DA FALANGE DISTAL :
Correspondem mais de 50% das fraturas da mo sendo a falange distal do dedo mdio a mais
lesada. A maioria das fraturas so produzidas por esmagamento e classificam-se em :
- Longitudinais - Transversas - Cominutas( casca de ovo)
Tratamento :
A) Sem desvio ou cominuta: imobilizao da art IFD com uma frula cobrindo volar e
dorsalmente a falange distal por 03 04 semanas(proteo ).
B) Com desvio : pode ocorrer nas fraturas transversas e a conduta reduo e manuteno
em tala externa ou c/ um fio de Kirschner liso
II FRATURAS DA FALANGE MDIA E PROXIMAL :
As fraturas de falange mdia so as menos frequentes e as foras deformadoras so a tira

central extensora (dorso) e o flexor superficial dos dedos (volar).
As fraturas da falange proximal apresentam deformidade em angulao volar devido flexo do

fragmento proximal pelos intersseos e hiperextenso do fragmento distal pelo tendo extensor
que se insere na base da falange mdia

MO
Tratamento :
A) Fraturas extra-articulares s/ desvio ou transversas impactadas alinhadas : fixao ao dedo

vizinho e liberao para exerccios ativos de amplitude de movimento. Nas fraturas
transversas da base de F1 imobiliza-se em flexo da MTF(90o) com uma tala dorsal at a art
IFP, permitindo a flexo da MTF e IFP( mtodo de Burkhalter)
B) Fraturas extra-articulares c/ desvio: o algoritmo abaixo auto explicativo ressaltando

apenas que nas fraturas oblquas ou em espiral de F1 e nas fraturas do colo de F1 o
tratamento exige sempre fixao interna . As fraturas cominutivas de F1 e F2 so melhor
tratadas com fixador externo ou enxertia ssea primria retardada .
C) Fraturas intra articulares s/ desvio : fixao ao dedo vizinho e liberao p/ amplitude de

movimentao precoce.Avaliao semanal p/ evitar que consolide em desviada.
D)
E) Fraturas intra articulares c/ desvio: necessria a reconstruo anatmica da superfcie
articular por RAFI. Nas fraturas cominutivas est indicado
III FRATURAS DO METACARPO( EXCETO O POLEGAR) :

MO
So divididas de acordo com a localizao anatmica : cabea, colo, difise e base .
- As fraturas do colo so deformadas em angulao dorsal pelos intersseos dorsais e palmares

tornando-se instveis.A fratura do colo do 5o uma das mais comuns sendo conhecida como
fratura do boxeador ou do brigo.
- As fraturas da cabea so distais insero dos ligamentos colaterais dos metacarpos lembrando
que eles ficam relaxados em extenso e retesados em flexo (devido anatomia da cabea do mtc
efeito CAM excntrico). Portanto as art MTF jamais devem ser imobilizadas em extenso pois
os ligamentos colaterais podem enrijecer e encurtar.
- As fraturas da difise so anguladas dorsalmente pelos msculos intersseos dorsais e palmares

e quanto mais distante da art MTF estiver a fratura mais angulada estar.Observe que mnima
angulao poder ser aceita nas fraturas do 2o e 3o visto que a art CMC so mais rgidas que os
outros dedos, portanto no h movimentao compensadora. Estas fraturas so divididas em 03
tipos : transversas , oblquas e cominutivas .
- As fraturas da base so secundrias geralmente um esmagamento e usualmente so estveis

porm no se aceita o menor desvio rotacional pois amplificado na extremidade digital. Existem
fraturas ocultas que podem ser identificadas pela incidncia de Brewerton( AP c/ flexo dorsal do
punho + ampola 30o do lado ulnar ) .
Tratamento :
A) Fraturas da cabea : se for intra-articular faz-se a reduo fechada e fixao percutnea. Se

for uma fratura cominutiva que impea a RAFI realiza-se uma incidncia sob trao manual
e se ela mostrar um melhor alinhamento na superfcie articular utiliza-se um fixador
externo; caso no haja melhora neste alinhamento imobiliza-se por um curto perodo( para
aliviar a dor) e em seguida inicia a movimentao ativa precoce( na tentativa de moldar a
cominuio articular pela amplitude de movimento evitando uma limitao lgica da art
mtf)
B) Fratura do colo e da cabea extra-articular: as deformidades em flexo de 50(5 qrd) e
30(4 qrd) so aceitveis devido mobilidade compensatria da art CMC deste dedos.
Como as art CMC do 2 e 3 mtc so mais fixas no se aceita deformidade do colo > 10
15. Em desvios maiores realiza-se a reduo fechada com fixao percutnea. A reduo

MO
feita pelo mtodo de Jahss: art MTF 90o + IFP 90o ,realiza-se uma fora na angulao
dorsal e a base da falange proximal usada para empurrar a cabea do
metacarpo(reduzindo-a).
C) Fratura da difise : o tratamento direcionado para se evitar o encurtamento, angulao e

desvio rotacional. Em fraturas transversas a RAFI est indicada quando a manipulao
fechada e fixao percutnea no puder ser obtida. Nas fraturas oblquas ou espirais o
encurtamento o mais comum(se no houver angulao aceitvel at 05 mm) portanto
trata-se com imobilizao externa. Um encurtamento maior que o aceitvel est indicada a
RAFI(parafusos interfragmentrios) . Observe que o 3o e 4o MTC possui um encurtamento
menor devido conteno pelo ligamento metacrpico transverso profundo. Nas fraturas
cominutivas estveis s/ desvio so tratadas com imobilizao externa (movimentao
precoce dos dedos). Existem situaes em que a fixao interna pode ser feita depender
da experiencia do cirurgio ao analisar o Rx.
D) Fraturas da base : o tratamento o mesmo para fraturas cominutivas da difise .
V FRATURAS DO METACARPO DO POLEGAR :
A maioria das fraturas do metacarpo do polegar ocorrem na base ou proximo ela sendo
importante diferenciar as fraturas extra-articulares(mais comum) das intra-articulares.

MO
VI - TRATAMENTO :
A) Fraturas intra-articulares : necessrio reduzir a superfcie articular portanto iniciamente

tenta-se a reduo fechada c/ FP e se no conseguir faz-se a RAFI. Se for utilizado fios de
Kirschner eles sero removidos com 04 06 semanas e em seguida encaminha-se para a
fisioterapia .
B) Fraturas extra-articulares : podem ser oblquas ou transversas( mais comum). Nas fraturas
oblquas realiza-se a reduo fechada c/ FP e caso contrrio opta-se pela RAFI. Nas fraturas
transversas realiza-se a manipulao fechada (sob anestesia) com imobilizao externa por
04 semanas.
LUXAES DOS OSSOS DO CARPO
I LUXAO PERISSEMILUNAR DO CARPO(mais comum)
=> Corresponde luxao de todo o carpo(sentido dorsal) em torno do semilunar. Ocasionada

por queda violenta com punho em hiperextenso
=> Quadro clnico: dor, proeminncia dorsal e limitao de movimentos, pode haver
compresso do nervo mediano

MO
=> Tratamento : consiste na reduo incruenta seguido de pinagem entre o escafide e

semilunar( evita o risco de dissociao) e gesso at o cotovelo.
II FRATURA LUXAO TRANSESCAFOPERISSEMILUNAR
=> Corresponde ao deslocamento posterior dos ossos do carpo juntamente com o fragmento
distal do escafide(fraturado)
=> a fratura-luxao do punho mais comum tambm causada por trauma com punho em
hiperflexo dorsal. O quadro clnico idntico ao da luxao perissemilunar descrito
anteriormente
=> Tratamento: reduo incruenta(mesma manobra descrita acima) + fixao percutnea +

gesso longo(incluindo o polegar). Se a reduo incruenta for ineficaz opta-se pela reduo
aberta com fixao da fratura do escafide e das articulaes capitato semilunar,
escafossemilunar e semiluno piramidal(se instvel)
III FRATURA LUXAO TRANSESTILORRADIAL PERISSEMILUNAR
=> Luxao perissemilunar associado fratura do estilde radial. Nos casos de indicao
cirrgica o estilide radial deve ser fixado .

MO
IV SINDROME NAVICULO CAPITATO:
=> Corresponde fratura luxao transescafoperissemilunar associado fratura do colo do

capitato(este fragmento fica unido ao semilunar). A reduo cirrgica necessria para
restabelecer a anatomia. Geralmente nos primeiros meses aps a leso pode haver necrose
avascular transitria dos fragmentos proximais do escafide e capitato.
V FRATURA LUXAO TRANSPIRAMIDAL PERISSEMILUNAR
=> Corresponde fratura luxao transecafoperissemilunar do carpo associada fratura do

piramidal. Geralmente a fratura estvel com a prpria reduo perissemilunar
INSTABILIDADES CARPAIS
Correponde uma perda do alinhamento dos ossos do carpo secundrio ruptura dos
ligamentos intrsecos ou extrnsecos. A instabilidade pode ser DINMICA( ruptura ligamentar
pode ser incompleta e os osso mantm o alinhamento no repouso porem se subemetidos
cargas ou esforos ocorre colapso entre eles) ou ESTTICA(ruptura ligamentar total levando
desalinhamento dos ossos carpais no repouso). Um a outra classificao para as instabilidade
so:
- Dissociativa(CID): ocorre entre os ossos da fileira proximal do carpo
- No dissociativa(CIND): ocorre entre a fileira proximal e distal do carpo
I LESO LIGAMENTAR ENTRE O ESCAFIDE E SEMILUNAR
=> a forma mais comum de instabilidade crpica, causada por uma queda com o punho em
extenso e o antebrao em pronao.
=> Havendo uma leso completa dos ligamentos que unem o escafide ao semilunar, o
escafide flexiona-se e o semilunar unido ao piramidal mantm-se em extenso
=> A posio assumida pelo semilunar(segmento intercalar) aps leso ligamentar divide-se em
02 tipos(definido atravs de avaliao radiogrfica)
- DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal): corresponde ao semilunar em flexo

dorsal(geralmente associado ruptura do ligamento escafossemilunar)
- VISI(Instabilidade segmentar intercalar Volar): corresponde ao semilunar flexo

volar(geralmente associado ruptura do ligamento semilunopiramidal)
MO
=> Quadro clnico: dor( palpao no espao escafosemilunar), edema, estalido(aos

movimentos do punho). Teste de Watson positivo(observe que este teste pode ser positivo em
indivduos com frouxido ligamentar)
=> Radiologia: - AP: devido flexo do escafide ele encontra-se encurtado, sinal do
anel(projeo do tubrculo do escafide que encontra-se excessivamente fletido), sinal de
Therry Thomas(afastamento entre o escafide e semilunar > 03 mm, pode ser acentuado com
os dedos fortemente fletidos pois a cabea do capitato forada contra a articulao
semilunar)
- Perfil: avalia-se o escafo semilunar (vn: 30 60) formado pelo eixo longitudinal do
escafide(1) com o eixo logitudinal do semilunar(2)
Tratamento: reduo aberta e fixao interna com reconstruo do ligamento

escafosemilunar(ncoras) e reduo da luxao com fixao com FK escafo capitato e
escafosemilunar. Nas leses tardias indica-se a artrodese triescafide(STT: escafide-
trapzio-trapezide) ou a artrodese escafo capitato, aps reduo anatmica do escafide.
Em situaes de artrose radiocarpal associadas indica-se a carpectomia proximal(mantem o
capitato pois este se articular com a fossa semilunar do rdio)
II- LESO LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL

MO
=> Cerca de 06 vezes MAIS freqentes que a leso ligamentar escafo semilunar. O mecanismo de
leso queda com punho em dorsoflexo com carga incidindo no lado ulnar.
=> A leso completa ligamentar est associada luxao ou fratura-luxao do semilunar, pois a
perda da estabilizao do piramidal faz com que o semilunar acompanhe o escafide flexionando-
se(VISI).
=> Quadro clnico: maioria das instabilidades semiluno piramidal de natureza dinmica( os
sintomas s ocorrem com a movimentao do punho). Teste de Kleiman positivo e a palpao do
espao semiluno piramidal dolorosa.
=> Rx : AP(quebra da linha de Gilula ou Shenton do punho), Perfli (VISI)
=>Tratamento: nas instabilidades dinmicas o tratamento de escolha imobilizao por08

semanas. Na persistncia de sintomas incapacitantes opta-se pela osteotomia de encurtamento
da ulna visando estabilizar o semilunar e o piramidal(diminui a transmisso de foras no lado ulnar
do punho alm de tensionar os ligamentos ulnopiramidal e ulnosemilunar). A artrodese semiluno
piramidal de difcil consolidao e limita muito os movimentos do punho. Nas instabilidade
estticas agudas opta-se pela reduo aberta e reconstruo ligamentar com ncoras.
III LESO LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL
=> Leva instabilidade entre as fileiras proximais e distais do carpo(CIND). menos freqente que
as leses semiluno piramidais.
=> O quadro clnico caracterstico um clunk doloroso durante a passagem repentina do desvio
ulnar para radial
=> Tratamento: inicialmente conservador , indicando cirurgia apenas nos casos

incapacitantes(raro). Nestes raroa casos indic-aes a artrodese envolvendo o semilunar, piramidal,
capitato, e hamato( artrodese emquatro cantos)

MO
4. FRATURA DO CARPO
Osso do carpo mais frequentemente fraturado (70%).
A vascularizao retrgrada sendo feita por vasos ventrais-30%(poro distal) e

dorsais-70-80%(ramos da art radial e que penetram pelo colo e irrigam a poro
proximal).Nenhum vaso penetra pela cartilagem ou lig escafo-semilunar e em
grande parte o osso suprido por um nico vaso intra-sseo.
Segundo Zancolli a vascularizao feita por 3 sistemas: volar - parte antero-
lateral / sist lateral - tubrculo / sist dorsal - 2/3 proximais
Na face ventral se inserem o lig transverso do carpo e o m. abdutor curto do

polegar.
Na face dorsal se insere o lig radiocrpico dorsal.
MECANISMO DE TRAUMA
Queda com a mo espalmada causa compresso do seu dorso ou trao da parte

ventral.

MO
A mo em desvio ulnar fratura o polo proximal e o desvio radial - polo distal.
DIAGNSTICO
Histria do mecanismo de trauma

Dor a palpao na tabaqueira anatmica ou
desconforto durante a presso no tubrculo.
Dor a compresso axial no polegar.
No h perda de mobilidade
RX - PA com punho fechado e fora na flexo dos
dedos e PA com desvio ulnar perfil e oblqua e
PA com desvio radial
PA encurtamento escafide
Oblquo mostra todo o corpo do escafide
Perfil mostra se o escafide est mais oblquo,horizontal...
PA com punho fechado e fora na flexo dos dedos - analisa melhor a ruptura do
lig escafosseemilunar - disssociao escafossemilunar.
PA com desvio ulnar - o escafide fica melhor verticalizado e se ver melhor o
trao de fratura.
perfil e oblqua - punho em neutro .Visualiza melhor a relao escafide-semilunar
e capitato-eixo do rdio.
Se a fratura no diagnsticada, mas existe a suspeita deve-se imobilizar o punho com

gesso curto englobando o polegar por 15 dias e fazer novo RX.

MO
cisto no escafoide indica fratura com >6 semanas-antiga.
CLASSIFICAO
10% - POLO
DISTAL
70% - CORPO
20% - POLO PROXIMAL(maior risco
de necrose avascular)
Classificao de Russe-direo do trao fratura
Transverso - 60%
Horizontal-Oblquo - 35%
Vertical-oblquo - 5%(instvel trao pode
cisalhar e desvio)
Classificao quanto desvio
Com desvio - >1mm
Sem desvio
Classificao quanto aos fragmentos
Simples
complexa
Classificao de Herbert-tempo e local
A - aguda-estvel

MO
A1 - tubrculo
A2 - corpo(incompleta)
B - aguda-instvel
B1 - distal-oblqua
B2 - completa do corpo
B3 - polo proximal
B4 - fratura/luxao trans-escafo-perilunar
B5 fratura cominuda
*instvel = separao de 1mm entre os fragmentos ou desvio de 20o entre os fragmentos.
C - retardo de consolidao
D - pseudartrose
D1 - unio fibrose
D2 pseudartrose
TRATAMENTO
Sem desvio e at 3 semanas = conservador(80%

casos).Osteossntese neste caso tto de exceo(reabilitao
precoce ex:dentista)
Na suspeita clnica de fratura = tratar como fratura
1/3 distal As fraturas do 1/3 distal consolidam bem

independente da imobilizaoGesso curto
englobando o polegar por 4-6 semanas.Se no
consolidar,manter por mais 4 semanas.
*Cotovelo a 90,prono-supinao neutra e punho extendido 20o com desvio radio-ulnar

neutro.
1/3 mdio
estveis -gesso axilo-palmar por 6 sem seguido por gesso curto por mais 3
semanas.Se no consolidar fazer mais 3 semanas e se continuar sem consolidao
(12 semanas) = cirurgia.

MO
* gesso longo impede a prono-supinao e com isso evita a ao do lig

radioescafocapitato.
* ao imobilizar o polegar evita-se a ao do abdutor curto e longo do polegar.se

instveis = cirurgia.Nesse caso no tratar simplesmente como fratura do escafide e
restaurar as relaes entre os ossos do carpo evitando DISI ou VISI.
1/3 proximal - O tratamento o mesmo que para o 1/3 mdio com maior tempo de
imobilizao devido ao grande risco de pseudartrose-cirurgia mais
indicada.(tambm o protocolo de 12 semanas).

MO
OBS: A consolidao percutnea consolida mais rpido que o tto conservador,e

proporciona retorno mais rpido as atividades.
OBS2: As fraturas devem ser reduzidas anatomicamente
COMPLICAES
PSEUDARTROSE -aps 3-4m com tto adequado e sem consolidar

ausncia de diagnstico/ lquido sinovial no foco (osteoblasto no prolifera)/
vascularizao precria / desvio fragmentos e instab carpal.
pseudartrose visvel - dor+trao fratura.
pseudartrose oculta - inicialmente assintomtica e pode dar sintomas por 3
dcadas.
dor,fraqueza e diminuio amplitude de movimentos
por instabilidade carpal

por vascularizao precria
por liq.sinovial
por ou deslocamento da fratura
por tto inadequado(gesso curto)
pseudartroses simples

MO
pseudart. complexas com artrose
com necrose
com colapso(SNAC colapso avanado na escafide)
CLASSIFICAO DA PSEUDARTROSE-Lichtman e Alnot
Lichtman
I - pseudartrose simples-estvel
no desviada/sem artrose
II - pseudartrose instvel
desvio acima 1mm
ngulo escafolunar>70o
ngulo radiolunar>10o
III - pseudartrose com alterao degenerativa recente
artrose radioescafide
IV - pseudartrose com alterao degenerativa antiga
artrose capitato-semilunar
artrose generalizada

MO
Pseudartrose + afilamento da estilide radial = artrose precoce
Alnot
estgio I - pseudartrose linear
estgio IIA - leve reabsoro
IIB - pseudartrose instvel/DISI/perda ssea palmar
estgio IIIA - pseudartrose instvel/perda ssea palmar e artrose radio-escafide
IIIB - artrose radiocarpal
TRATAMENTO PSEUDARTROSE
Enxertos sseos: 1-no vascularizados Matti-Russe / Diego-Fernandez
2-vascularizados Pseudartroses antigas
Absoro(encurtamento)
Fracasso na Matti-Russe

MO
Enxero sseo vascularizado
Dorsal artrias ratinaculares 1-2(entre 1 e 2 compartimentos dorsais)
Volar arco radiocarpal volar(Zeidenberg)
Artria carpal palmar(Mathoulin) pedculo curto no aceitando grandes

deslocamentos
Estimulao eltrica -
indicada se no houver instabil carpal ou artrose degenerativa

requer gesso longo por 3-4m
contra-indicada - pseudartrose sinovial / desvio fragmentos importante / colapso
carpal / pseudartrose proximal e osteoartritre avanada.
Pseudartroses Simples:
Cirurgia de Matti-Russe
enxerto sseo e via de acesso volar(entre a art.radial e FRC) que procura

preservar a vascularizao do osso- consolida em 80-90% caso.Sugeriu um
enxerto sseo vascularizado retirado da prpria tuberosidade do escafide ligado
ao m. abdutor curto do polegar e transferido para o foco da pseudartrose.O m.
pronador quadrado tambmpode ser usado.
Fios de Kirschner
Simplicidade do mtodo
Via de acesso ventral
No usa material estranho

MO
Enxerto autgeno(baixo custo)
Cirurgia de Diego Fernandez
indicada nos casos em que h encurtamento significativo do escafide e desvio

dos fragmentos.Retirou enxerto da crista ilaca com pedculo vascular da 2 artria
metacarpal.
Fios de Kirschner e parafusos de Herbert desde que no haja esclerose do
fragmento proximal.
Pseudartroses complexas
Enxerto sseo vascularizado dorsal do rdio distal demanda mais tempo
Bloqueio do plexo braquial

Faz- se acesso pela tabaq anatmica tomando-se com os ramos dorsais do n.
radial.
Visualliza-se o retinculo dos extensores.
Tendes do extensor curto e abdutor longo do polegar so afastados para
palmar e m.extensor radial longo e curto do carpo so afastados para ulnar
Remove-se osso esclertico com ostetomo tanto do fragmento proximal como
distal.
Oenxerto vascularizado preparado no rdio distal com cauterizao da
artria supra-retinacular 1-2 a 3-4mm proximal ao enxerto.
Destaca-se o enxerto de proximal para distal com o retinculo que contm a
artria.
Confecciona se o enxerto baseado na rea receptora e em seguida abre-se o
garrote e abserva-se o sangramento do enxerto.
Fixa-se o enxerto com fios de kirschner e sutura-se a pele e subcutneo.
Imobiliza-se o punho com TG incluindo o polegar.
Retira-se os fios k com 6 sem e mantm a TG at a consolidao.
Enxerto sseo vascularizado ventral do rdio distal
Baseia-se no arco palmar,ramo da artria radial.

A inciso sobre o flexor radial do carpo afastando-o e rompendo a fscia
para acesso ao pronador quadrado
Afasta-se omsculo proximalmente expondo-se o arco palmar que dissecado
at a art radio-ulnar distal.
Retira-se o enxerto de 1cm3 e coloca-o no escafide aps retirar a esclerose
O escafide reduzido e fixado com parafuso Herbert 2.0mm

MO
Em caso de SNAC cirurgias de salvao
Cirurgia de salvao tentativa de preservar a funo quando outros mtodos falham ou

quando o mtodo tradicional indicado implica em maior prejuzo funcional.
Estiloidectomia do rdio melhora a dor mas o processo degenerativo

continua.Indicada nos casos de artrose local,diminuio espao entre escafide e rdio e
desvio radial doloroso.
Artroplastia do escafide Substituio e interposio.Na tcnica de substituio o

mais usado a prtese de silicone Swanson muita instabilidade carpal e sinovite.A de
interposio podeser usada com uso de gordura,fscia ou tendo.
Carpectomia proximal resseca-se a fila carpal proximal com melhora funcional e

indicada se capitato e fosseta do semilunar em bom estado.Tambm causa artrose mas
melhor que artrodesedo punho.O maior incoveniente o impacto do rdio com trapzio-
trapezide final.
Artrodese dos 4 cantos retira-se o escafide e atrodesa semilunar,capitato,piramidal

ehamato.
Alivia a dor
Mantm mobilidade 40-50% da mobilidade normal
Indicaes:
Todas as patologias que afetam a art.radio-escafide.

Falhas em cirrugias anteriores para instabilidades
Artrite radioescafide ps traumtica
MO
SNAC e SLAC
Remoo do fragmento proximal fragmento com<1/5 do escafide e falha em

procedimento anterior.
Neurectomia cirurgia de exceo onde se pretende preservar os movimentos
comalvio da dor.
Artrodese do punho quando tudo falha!!!
Mtodos combinados
CONSOLIDAO VICIOSA lumpback-corcova do escafide
Colapso carpal e alterao da cinemtica carpal = dor,fraqueza limitao de

movimento e artrose degenerativa.
<6m- osteotomia
>1ano se deformidade<20 - resultado esperado bom.
>20 - sem artrose osteotomia
com artrose procedimento depende do

estado da artrose.
FRATURAS DO CARPO - EXCETO ESCAFIDE
Apenas 10% das fraturas do carpo so isoladas

O escafide o osso mais fraturado(70%), o restante(30%).
A articulao do punho tem movimento em 2 planos:
flexo-extenso -
art radiocrpica - flexo
art mediocrpica - extenso
abduo-aduo -
desvio radial - mediocarp.
desvio ulnar - radiocarp.
Contudo,a movimentao mais complexa do que isso havendo rotao entre os ossos
surgindo o conceito de colunas:
central - capitato e semilunar e 4 ossos da fileira distal relacionadas a

flexo-extenso
lateral(mvel) - escafide,trapzio e trapezide que se move ao redor da

coluna central
medial - piramidal e pisiforme

MO
*O pisiforme no participa da art punho - osso sesamoide.
*na verdade a art semilunar-capitato no fica limitada a flexo-extenso,assim como a

hamato-piramidal e a escafo-trapzio-trapezide pois apresemtam movimento de lateralidade no
desvio ulnar e radial. Da surge o conceito do "anel oval de Lichtman"
Fraturas do semilunar
So raras as que podem ser distintas da enfermidade de Kienbck.

Mecanismo - queda com punho extendido - comprime o semilunar entre o rdio e capitato.
Em 80% casos o osso bem vascularizado(irrigao pelos 2 polos-prox e distal).Em 20%
apenas pelo polo palmar - propenso a Kienbck.
Classificao:
I - plo volar(mais freq)
II - avulso lig dorsal("chip fracture")
III - plo dorsal
IV - longitudinal do corpo
V - transversa do corpo
Diagnstico - tomografia.
Rx de difcil identificao.
Leses associadas - frat capitato/rdio distal/metacarpo
Tratamento - a maioria do tipo I e II
tipo I - sem sesvio - consevador(TG por 4 sem).

com desvio - RAFI.
Tipo II - TG antebraquipalmar por 3 sem
Fraturas do piramidal
2a mais frequente do carpo

Varia de avulses simples a fraturas complexas
Avulso dorsal - impacto em hierextenso com desvio ulnar - trauma
contra estilide ulnar.
Fratura do corpo piramidal - queda com mo flexo dorsal e desvio ulnar

ou trauma direto no dorso do punho.
Diagnstico - Rx perfil e oblquo

MO
TTO - avulso-TG antebraquipalmar(antbp)por 3 sem

frat corpo - TG antbp por 6 sem.
Piramidal no tem problemas de necrose - abundante vasc.
Fraturas do pisiforme
raras
mecanismo - trauma direto hipotenar
Classificao:
tipo I - transversa
II - longitudinal
III - cominutivaa
Dianstico - Rx com punho em 30o flexo(melhor) + incidncia para tnel carpo.
Clnica de compresso n. ulnar pode ocorrer.
No confundir no esqueleto imaturo com fratura cominutiva
TTo - Sem desvio - TG antbp por 3-4 sem

Se pseudartrose ou artrose pisiforme-semilunar = resseco
pisiforme.
Fraturas do trapzio
raras
indiretas
avulso crista - retinculo flexor
do lado radial - lig colateral radial
diretas - trauma sobre o corpo pelo objeto ou pelo 1 mtc levando-o contra o escafide ou
estilide radial
clnica-corpo - dor,edema e limitao funcional.Pode causar STC.
crista - dor distal ao tub escafide
Diagnstico - Rx frente,oblqua e perfil do punho + frente e perfil da trapeziometacrpica +

incidncia para tunal carpo(fratura da crista)
TTO
corpo e marginais com pequenos fragmentos-conservador(gesso por 4
semanas)

MO
com desvio - RAFI com reconstruo superf articular(fios k ou parafusos).
cominutivas - ressecar e interpor tendo.
fratura da crista com >90 dias - resseco fragmento por via palmar.
Fraturas do trapezide
rarssimas
geralmente trauma indireto - 2mtc ou ft-lx complexas
diagnstico - tomografia
tto - isoladas -sem desvio ou pequenas avulses= gesso por 3 semanas
fragmentos maiores ou com desvio RAFI
Fraturas do capitato
fratura rara - osso no centro dpo carpo

Fraturas com desvio do colo podem causar transtornos de consolidao como no
escafide - fluxo retrgrado pelos vasos distais
mecanismo - truma direto no dorso do punho
diagnstico - Rx frente,perfil e oblqua de 30o - capitato alongado. fratura melhor vista no
perfil.
TTO - sem desvio - TG antbp por 6 sem
com desvio - RAFI com fios K e/ou parafusos Herbert.
Sndrome de Fenton - fratura escafide + luxao perisemilunar = capitato fica preso ao

semilunar e pode girar 180o em relao a sua posio original. O tto cirrgico.Pode
haver necrose escafo-capitato de prognstico varivel.
Fraturas hamato
raras
mecanismos:
direto - fratura do gancho por trauma hipotenar
indireto - lig piso--hamato
dor+ edema hipotenar+ pode causar sndrome compresso canal Guyon(n.ulnar) e/ou
leso tendo flexor 5o dedo por atrito na fratura.
manobra diagnstica - flexo IF do 4o e 5o dedos contra resistncia.
Rx - PA,perfil e oblqua punho para fraturas do corpo hamato.Se fratura processo
unciforme(gancho) - incidncia para tnel carpo.
TTO - fraturas recentes:
i. fratura gancho - TG antbp 6-8 sem e exciso gancho se perdistir sintomas
ii. fratura corpo - geralmete longitudinal e associadas a ft-lx 4-5a carpo-

metacarpianas:
sem desvio - TG 4 sem

MO
Com desvio ou lux assoc - RAFI
fraturas antigas - RA e artrodese

MO
5. INSTABILIDADES CARPAIS E
FRATURAS-LUXAES DO CARPO
INSTABILIDADES CARPAIS:
Correponde uma perda do alinhamento dos ossos do carpo secundrio ruptura dos
ligamentos intrsecos ou extrnsecos. A instabilidade pode ser DINMICA( ruptura ligamentar
pode ser incompleta e os osso mantm o alinhamento no repouso porem se subemetidos
cargas ou esforos ocorre colapso entre eles) ou ESTTICA(ruptura ligamentar total levando
desalinhamento dos ossos carpais no repouso). Geralmente com queda sobre a mo
hiperextendida e brao pronado:
Classificao da Instabilidade :
o Esttica
o Pr-dinmica
o Dinmica
o Degenerativa secundria
Conceitos:
Estabilidade cintica - capaz de suportar cargas sem subluxar o carpo
Estabilidade cinemtica - no muda bruscamente a posio dos elementos que a

compem ao ser movida.
Estabilidade biomecnica - cintica+cinemtica
Instabilidade clnica - instabilidade biomecnica+dor ou perda de fora.

MO
No punho a fileira distal estvel enquanto a proximal cineticamente instvel. imprescindvel

ligamentos fortes.
Ligamentos dorsais e volares -
Podem ser extrnsecos - origem e insero fora do carpo(proximais-radiocarpais e ulnocarpais e

distais-carpometacarpais) e intrsecos.
Ligametos extrnsecos (4 volares-REC/RES/RS/RSP e 1 dorsal-RCD)
Lig radioescafocapitato (REC) - Weitbrechth

o - sup volar do estilide radial
i - escafoide e capitato
Lig radioescafosemilunar (RSL)- lig Kuentz e Testut - mais ulnar que o anterior
o - crista entre as fossetas radial
i - escafide e semilunar
Lig radio-semilunar(RS) curto / longo

mais transverso e cobre o RES parcialmente
Leva vascularizao para o semilunar
Lig radio-semilunar-piramidal (RSP)

o-poro volar mais ulnar do rdio distal
i - face volar do piramidal,lig piramidal-semilunar osso piramidal e fibrocartil.

triangular
Lig radiocarpal dorsal(RCD) - mais fraco que os volares
Volares Dorsais

MO
Lig intrsecos- esto entre ossos da mesma fileira ou entre as fileiras distal e proximal -
ES/SP/EC/ETT/PH
Intercarpais da mesma fileira
Lig escafo-semilunar(ES)
Lig semilunar-piramidal(SP)
Intercarpais de fileiras prox e distal
Lig escafocapitato-EC
Lig escafo-trapzio-trapezide-ETT
Lig piramidal-hamato-PH
Segundo Navarro, o carpo dividido em 3 colunas: medial,lateral e central e Lichtman prope a

teoria do anel oval -explica melhor a inst carpal. A ruptura de ligs causa instabilidade com mov
anormal do carpo.

MO
Movimento normal
Desvio ulnar - fileira proximal extende-se (flexo dorsal) e se desloca radialmente e a fileira distal
de desloca ulnarmente e no desvio radial(flexo palmar) o oposto.
o escafide responsvel pela flexo volar do semilunar e a leso do lig escafo-semilunar

faz com que este adote uma postura de extenso.Da mesma forma o piramidal estabiliza
o semilunar sendo responsvel pela extenso.
Classificao:Linscheid e Taleisnik
Linscheid
DISI(dorsal intercaleted segment instability)
mais freqente
VISI (volar intercaleted segment instability)
Translao ulnar
todo o carpo desloca ulnarmente

espao entre estilide radio e escafide aumentado
Subluxao dorsal
Todo o carpo subluxa dorsalmente

Fraturas viciosamente consolidada na extrem distal rdio
Taleisnik
Instabilidade esttica desalinhamento dos ossos do carpo no pode ser corrigido pelo
paciente
Instabilidade dinmica Rx de rotina no mostra alterao mas o paciente pode alterar

isso
Classificao Taleisnik:

MO
Inst carpal lateral
Dissociao escafo-semilunar(subluxao rotatria do escafide)

Distase escafo-capitato
Inst carpal medial
Dissociao semilunar-piramidal
Dissociao hamato-piramidal
Inst carpal proximal
Translao ulnar
Subluxao dorsal
Subluxao volar
Inst mediocarpal dinmica
Dissociao escafo-semilunar
I LESO LIGAMENTAR ENTRE O ESCAFIDE E SEMILUNAR
=> a forma mais comum de instabilidade crpica, causada por uma queda com o punho em
extenso e o antebrao em pronao.
=> Havendo uma leso completa dos ligamentos que unem o escafide ao semilunar, o
escafide flexiona-se e o semilunar unido ao piramidal mantm-se em extenso .A posio
assumida pelo semilunar(segmento intercalar) aps a leso ligamentar divide-se em 2 tipos:
- DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal): corresponde ao semilunar em flexo

dorsal(geralmente associado ruptura do ligamento escafossemilunar)
- VISI(Instabilidade segmentar intercalar volar): corresponde ao semilunar em flexo

volar(geralmente associado a ruptura do lig semilunar-piramidal.
- => Quadro clnico: dor( palpao no espao escafosemilunar), edema, estalido(aos

movimentos do punho). Teste de Watson positivo(observe que este teste pode ser positivo em
indivduos com frouxido ligamentar)
=> Radiologia:
- AP: devido flexo do escafide ele encontra-se encurtado, sinal do

anel(projeo do tubrculo do escafide que encontra-se excessivamente fletido),
sinal de Therry Thomas(afastamento entre o escafide e semilunar > 03 mm, pode
ser acentuado com os dedos fortemente fletidos pois a cabea do capitato
forada contra a articulao semilunar)

MO
- Perfil: avalia-se o escafo semilunar (vn: 30 60) formado pelo eixo

longitudinal do escafide(1) com o eixo logitudinal do semilunar(2).Concavidade semilunar
para dorsal = ruptura completa ES
ngulo radiosemilunar - >15(VN- )

ngulo escafosemilunar - >80 (VN-30-60)
ngulo capitato-semilunar >15 (VN 0-10)
Sinal V de Taleisnik

MO
Radiografia dinmica e funcional rx convencionais normais
Radiografia com carga mesmas incidncias com dedos fletidos apertando um lpis.
H rotura ou afrouxamento dos lig extrnsecos - REC e RES e intrsecos

escafosemilunar(ES).O semilunar flete dorsalmente e o escafide se afasta e flete
volarmente.
Etiologia mais frequente trauma
Sintomas em geral leves e diagnstico passa despercebido em muitos.
Fazer rx punho contra-lateral pra evitar confuso com frouxido ligamentar.
Teste diagnstico Manobra de Watson- pressionar tuberosidade anterior escafide com

polegar e fazer desvio ulnar para radial do punho causando clique doloroso.

MO
Sinal do anel cortical o escafide fletido se mostra como um contorno

anelide
Encurtamento do escafide
Colapso do carpo
mtodo de Youm ndice carpal-divide a altura do carpo pelo

comprimento do 3 MTC (=0,54+- 0,03cm)
mtodo de Pires ndice restrito ao punho- divide a altura carpal

pela altura capitato(=1,46-1,67)
Perfil - Sem flexo-extenso e rdio alinhado com mtc.O perfil tem que ser absoluto.

MO
Outros:RM,artrografia,artroscopia(padro ouro)
TTo- estabilizar o carpo.

Dinmico artroscopia / cirurgia aberta(sutura osso-tendo-osso)
Esttico agudo(artroscopia / cirurgia aberta)
Crnico(>3m) cirurgia aberta associada a estiloidectomia
Reconstruo ligamentar com tendo
Capsulodese
Artrodeses intercarpais
Reconstruo osso-tendo-osso
Degenerativas artrodeses intercarpais / artrodese punho / carpectomia
Secundrias artrodeses / tto pseudartrose / estiloidectomia se necessrio
- Incompletas: Capsulodese de Blatt (escafosemilunar(ncoras) e reduo da luxao com

fixao com FK escafo-capitato e escafosemilunar.Os fios so amarrados com o mximo de tenso.

MO
- Impossvel suturar(capsulodese): Artrodese escafide-trapzio-trapezide(Tri-escafo) ou

artrodese escafo-capitato.
- Artrose entre rdio-escafide carpectomia proximal com preservao dos lig volares.Se
presena de artrose no capitato,no fazer carpectomia proximal.Ressecar apenas o capitato +
artrodese de 4 cantos(semilunar-piramidal,capitato-hamato).
Fase aguda- at 3semanas reduo fechada e fixao fios K / escafide-capitato e outro

escafide-semilunar com intensif imagem.Tambm para lux perisemilunares e lux
semilunar.
Reduo com artroscopia Sob a viso artroscpica ,classifica-se em 4 tipos.
I atenuao ou rotura parcial,sem perda da congruncia.(Afrouxamento ligamentar)
Estvel e requer apenas debridamento da parte lesada
II permite a entrada do probe na articulao e espao ES incongruente, mas

estvel.(ligamento rompido, mas s permite a entrada do probe})
Requer debridamento
III permite a entrada do probe na articulao e rod-lo 90
Requer desbridamento + fios K
IV rodar o probe na articulao(180).Deixa penetrar o artroscpio
Requer desbridamento + fixao fios K ou reconstruo aberta

MO
III e IV requerem mtodos abertos
at 3 semanas / passam-se 2 ou 3 suturas pelo ligamento sem trao que

funcionaro como ponte para a fibrose / imobiliz por 6 semanas
>3 semanas
passar tendes por furos no osso comprometem o fluxo e complicaes
capsulodese dorsal / capsulodese de Blatt
Artrodeses-salvao
Artrodese intercarpal cirurgia de Watson- mais usada - artrodese escafide-

trapzio-trapezide. Exige reduo anatmica e a complicao maior a
pseudartrose.
Artrodese escafo-semilunar difcil de fazer e grandes complicaes.
Artrodese escafo-capitato limitam o punho em >50%.
*SLAC colapso avanado escafo-semilunar com a separao escafo-

semilunar o capitato migra e causa pan-artrose.Se ocorrer artrose ES no
existe mais indicao para artrodeses e/ou reconstruo ligamentar.Nesse
caso est indicada a carpectomia proximal e para seu sucesso fundamental
que a cabea do capitato esteja ntegra .
Artroplastia de substituio do escafide por silicone SWANSON.
Artrodese de 4 cantos fuso entre semilunar-piramidal-hamato-capitato
Dissociao semilunar-piramidal(instabilidade medial do carpo)
II- LESO LIGAMENTAR ENTRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL

MO
O mecanismo de leso queda com punho em dorsoflexo com carga incidindo no lado
ulnar.Pensar sempre na leso da FCT.
=> A leso completa ligamentar est associada luxao ou fratura-luxao do semilunar,

pois a perda da estabilizao do piramidal faz com que o semilunar acompanhe o
escafide flexionando-se(VISI - Instabilidade segmentar intercalar Volar): corresponde ao
semilunar flexo volar(geralmente associado ruptura do ligamento semilunopiramidal)
Com o rompimento completo do lig SP o osso fica voltado para flexo .Semilunar fletido e
verticalizado em relao ao rdio, escafo-lunar < 30
Quadro clnico:

MO
Dor no lado medial do punho que melhora com o repouso.A maioria das instabilidades
semiluno-piramidal de natureza dinmica( os sintomas s ocorrem com a movimentao
do punho). Teste de Kleiman positivo . dor com click ao se movimentar o punho de radial
para ulna com ponto doloroso na art SP.Ocorre variao no espectro dos sintomas:
Teste Kleiman ou Reagan- estabilizar o semilunar dorsalmente e pressionar volarmente o

pisiforme-piramidal= dor ou crepitao
=> Rx : AP(quebra da linha de Gilula ou Shenton do punho), Perfli (VISI) e oblquas.Pode estar
normal

MO
=>Tratamento: nas instabilidades dinmicas o tratamento de escolha imobilizao por08

semanas. Essas instabilidades no evoluem para a artrose progressiva pois os ossos permanecem
em contato durante o repouso do punho.Na persistncia de sintomas incapacitantes opta-se pela
osteotomia de encurtamento da ulna visando estabilizar o semilunar e o piramidal(diminui a
transmisso de foras no lado ulnar do punho alm de tensionar os ligamentos ulnopiramidal e
ulnosemilunar). A artrodese semiluno piramidal de difcil consolidao e limita muito os
movimentos do punho. Nas instabilidade estticas agudas opta-se pela reduo aberta e
reconstruo ligamentar com ncoras.
Pertence ao grupo das instabilidades mediais ou ulnares do carpo.
Menos freq que as radiais.
Tipo agudo - geralmente um componente da luxao traumtica perilunar ou suas

variantes.
Tipo crnico - instab dinmica.Difcil diagnstico por falta de trauma antecedendo os

sintomas.Se ocorrer trauma por hiperextenso.
Artrografia mostra bem a leso crnica com contraste penetrando na falha.
Artroscopia

MO
Diag diferencial - leso fibrocartilagem triangular,impacto ulnocarpal,subluxao ou

condromalcia radioulnar distal e subluxao tendo extensor ulnar do carpo.
TTo Leses sem instabilidade conservador

Leses no responsivas ao tto conservador ou dissociadas cirurgia
-artrodese
-reparo ligamentar
-reconstruo ligamentar
Casos crnicos devem ser ttdos conservador inicialmente seguido por cirurgia no
insucesso.
Ocorre maior insatisfao,dor e reoperaes quando artrodese.O reparo ou

reconstruo do ligamento d melhores resultados.

MO
Dissociao piramidal-hamato
III LESO LIGAMENTAR HAMATO PIRAMIDAL
=> Leva instabilidade entre as fileiras proximais e distais do carpo(CIND). menos freqente que
as leses semiluno piramidais.
=> O quadro clnico caracterstico um clunk doloroso durante a passagem repentina do desvio
ulnar para radial
=> Tratamento: inicialmente conservador , indicando cirurgia apenas nos casos

incapacitantes(raro). Nestes raroa casos indic-aes a artrodese envolvendo o semilunar, piramidal,
capitato, e hamato( artrodese emquatro cantos)
Raro
Estalo forte e doloroso no punho quando faz desvio radial para ulnar causado pelo
movimento do piramidal de prox para distal.Os lig ES e SP esto ntegros.
Rx convencional no esclarece.
Cinerradiografia diagnstica
TTo depende dos sintomas

leve - corticide infiltrado e TG +aines por 3 sem
intensos - cirurgia - artrodese piramidal hamato(limita em 50% mov punho e pode
causar artrose adjacente{Green recomenda fazer artrodese PH associada a Capitato-
Semilunar}.

MO
FRATURAS-LUXAO DO PUNHO
Um a outra classificao para as instabilidade so:
- Dissociativa(CID): ocorre entre os ossos da fileira proximal do carpo
- No dissociativa(CIND): ocorre entre a fileira proximal e distal do carpo
Em 25% casos o diagnstico passa despercebido!
Classificao de Cooney
I luxao perisemilunar dorsal
II fraturas-luxaes transcarpais
III luxaes radio-carpais
IV luxaes longitudinais / axiais
V luxaes isoladas de ossos do carpo

MO
Mecanismo Estgios de MAYFIELD Ocorre a instabilidade aps a

queda com a mo heperextendida.A leso progressiva e inicia no lado radial evoluindo
em 4 estgios:I-Ruptura lig ES e REC.II-A leso se propaga pela cpsula volar capitato-
semilunar(espao de Pourrier)causando luxao capitato-semilunar.III-alm da leses
citadas, ocorre a leso lig intersseo semilunar-piramidal ou luxao semilunar-
piramidal.IV aleso atinge a cpsula dorsal radio-semilunar com luxao semilunar
anterior ao tnel do carpo.A leso do semilunar o ltimo estgio.

MO
Com o trauma pode ocorrercorre as leses do pequeno e/ou grande arco:
Leses do pequeno arco ruptura ligamentos e luxao semilunar
Leses do grande arco fraturas-luxaes: trans-escafo / trans-capitato / trans-piramidal

MO
Diagnstico:
Classificao de Green:
Tipo 1 Luxao perisemilunar dorsal ou luxao volar do semilunar
Tipo 2 fratura-luxao trans-escafo perisemilunar do carpo
Tipo 3 luxao semilunar volar ou luxao dorsal semilunar
Luxao perisemilunar dorsal ou luxao volar do semilunar
Ocorre no ltimo estgio de Mayfield. a mais comum e ocorre com a queda violenta com
punho em hiperextenso onde todos ossos do carpo vo
para trs do semilunar.O capitato choca-se com o semilunar
e o leva para anterior.

MO
Clnica dor,edema e limitao da mobilidade.Pode haver sinais de compresso do

n.mediano. Todas estruturas de sustentao do semilunar esto lesadas estando ntegros
os lig rdio-semilunar e ulno-semilunar ficando o capitato e os outros ossos dorsais
luxados em relao ao semilunar que fica em posio normal ou quase normal em ralao
ao rdio.Paciente procura o mdico meses depois.
Rx PA/perfil e oblquas.
TTO reduo incruenta.Traciona-se a mo D o punho do paciente e com o polegar E

pressiona-se o semilunar luxado ventralmente ao nvel do tnel do carpo.Gradualmente flexiona-se
o punho reduzindo-se o semilunar.O lig escafo-lunar deve ser recosntrudo para evitar instabilidade
ps-traumtica.

MO
Fratura-luxao transescafoperisemilunar do carpo
Ocorre a fratura do escafide com o fragmento proximal ficando junto ao capitato e o fragmento
distal desloca-se junto com os outros ossos do carpo para dorsal.O mecanismo de leso
semelhante ao da luxao ,mas a energia transmitida pela cintura do escafide.Em 95% casosa
fratura no 1/3 mdio e com cominuio.Se a estilide radial estiver fraturada (trans-estilo-trans-
escafo perisemilunar do carpo). No 1o estgio, o semilunar e polo proximal do escafide
permanecem articulados ao rdio enquanto os demais ossos e segmento distal do escafide luxam
dorsalmente.

MO
Diagnstico - RX perfil absoluto e RX punho sob trao.
Tomografia e outros exames raramente so indicados.
TTO reduo incruenta (mesma manobra citada para luxao volar semilunar)+ reduo
cruenta e estabilizao com parafusoss de Herbert ou 2 fios K. Se a reduo incruenta for ineficaz
opta-se pela reduo aberta com fixao da fratura do escafide e das articulaes capitato
semilunar, escafossemilunar e semiluno piramidal(se instveis).Mesmo com tto precoce ocorre
56% artrose mediocrpica. Melhores resultados entre 1a e 2a sem leso
TTo Cirrgico - Reduo anatmica com bloqueio do plexo braquial e trao por 10 minutos
sendo usado o ap de Weinberg com contra-trao em torno de 5 kg no cotovelo e mantido em 90o
de flexo.Aps isso retira-se o aparelho e mantm trao longitudinal manual e punho levado em
extenso.O polegar do cirurgio empurra o semilunar luxado sendo o punho levado a flexo
reduzindo a luxao.Aps isso estabilizar com fios K 0,045 estabilizando o escafide ao semilunar
e ao capitato(aps leso lig, o escafide tem tendncia a flexo volar,causando dissociao
escafo-semilunar esttica ou colapso carpal com isnt tipo DISI,por isso obrigatrio o uso de fios
K.).
Indicao de reduo cruenta
Desvios residuais aps reduo fechada

Incapacidade tcnica de fixao percutnea
> 2 semanas de leso
ft-lx transescafoperisemilunar
A via de acesso dorsal em S itlico exponso a radiocrpica,mediocrpica e pode ser

necessria uma 2 via ventral(combinada) se semilunar luxado ventral.

MO
Ps-op gesso axilopalmarincluindo o polegar por 6 semanasquando se retira o gesso e

os fios K.Nova imobilizao por mais 4 semanas configurando 10 semanas tto.
Luxao perisemilunar volar ou luxao dorsal do semilunar
rara.Provvel hiperflexo do punho.O capitato fica anterior ao semilunar.A cpsula rdio-

semilunar dorsal est lesada permitindo a lux anterior enquanto o lig radio-semilunar est ntegro
servindo como dobradia para o semilunar rodar volarmente. O capitato desloca o semilunar
ficando parcialmente ou totalmente articulado com o rdio configurando a lux volar do semilunar
TTO mesmo para o tipo 1.Dependendo da energia o semilunar fica na sua posio
normal em relao ao rdio ou luxa para anterior.
Variantes:
Fratura-luxao transestiloradial semilunar luxao semilunar+fratura do estilide radial
Sndrome escafocapitato ou Sndrome de Fenton luxao perisemilunar+ fratura do

escafide e colo do capitato(fica preso no semilunar e pode girar 90-180) TTO cirrgico
Fratura-luxao transpiramidal-perisemilunar fratura piramidal + luxao perisemilunar ou

fratura piramidal + fratura-luxao transescafoperisemilunar.
Leses crnicas(>4sem) possibilidade de usar dupla via de acesso.Resultados ruins.
Casos sem reduo obtida carpectomia proximal e fuses intercarpais
artrodese total do punho - quando tudo falha

Geral:

MO

MO
6. FRATURAS DO RADIO DISTAL
I ANATOMIA :
=> O radio apresenta uma inclinao volar de 14o e ulnar de 22o e os principais pontos anatmicos
que conferem estabilidade so :
- Fossa escafidea e semilunar : so duas superfcies articulares cncavas( separadas por uma
crista dorso-volar) que apoiam respectivamente o escafide e o semilunar.
- Chanfradura sigmidea : uma superfcie articular cncava presente na borda ulnar do
radio distal ( recebe a cabea da ulna)
=> Complexo da Fibrocartilagem Triangular(CFCT) : estabiliza a articulao radioulnar distal e

absorve e transmite foras do carpo ulna. constitudo pela:
- fibrocartilagem triangular(FCT) vai da base do estilide ulnar at a fossa semilunar(

no limite c/ a chanfradura sigmidea)
- ligamentos radioulnares dorsal e volar
- ligamentos ulnocarpais (ulnossemilunar e ulnopiramidal)
- bainha do extensor ulnar do carpo
=> Ligamentos radiocarpais volares e dorsais:

MO
=> Ncleos de ossificao: ambos fundem-se c/ a difise de 16 aos 18 anos de idade
- rdio distal : aparece em torno do 8o ao 18o ms de vida
- ulna distal : aparece em torno do 6o ao 7o ano de vida
II MECANISMO DE LESO :
Na fratura clssica( cominuio dorsal e fratura transversa volar) ocorre por queda sobre a mo
estendida e aberta sendo necessria uma fora de 105 kg 440 kg. Observe que a dorsoflexo
necessria p/ produzir a fratura varia de 45o 90o e quanto menor o ngulo menor a quantidade
de fora necessria.
Postula-se que durante o trauma o rdio inicialmente fratura sua face volar( em tenso) c/ o
trao estendendo-se dorsalmente fraturando a cortical oposta por foras de compresso o que
leva uma cominuio desta cortical gerando instabilidade .
III RADIOLOGIA :
- Rx em AP , Perfil e Oblqua
- Parmetros radiogrficos:

MO
a) Perfil : -inclinao volar da superfcie radial distal
vn : 11 12o
b) AP :
- comprimento radial : distncia entre 02 linhas perpendiculares ao eixo do

radio. Uma parte da ponta do estilide radial e a outra da superfcie articular da
ulna
vn: 11 12 mm
- inclinao ulnar : ngulo formado entre uma linha que vai do estilide
radial at o canto da fosseta radial do semilunar e uma linha perpendicular ao eixo longo do radio
vn: 22 23o
IV CLASSIFICAO :
A) Epnimos :
- Fratura de Colles : fratura da metfise distal do rdio c/ desvio e angulao dorsal(

deformidade em garfo de prata ), alm de angulao e encurtamento radial. Ocorre dentro de 02
cm da superfcie articular podendo estender-se p/ art radiocrpica e radioulnar
- Fratura de Smith(fratura de Colles inversa) : fratura da metfise distal do rdio c/ desvio e

angulao volar ( deformidade em p de jardim).
Tipo I : extra articular
Tipo II: acomete a face articular dorsal
Tipo III: fratura atinge a art radio carpica

MO
- Fratura de Barton : uma fratura-luxao onde parte fraturada do radio distal desviado
junto c/ o carpo e a mo( corresponde ao Tipo III de Smith)
- Fratura de Chauffeur( ou Hutchinson): a fratura da estilide radial
- Fratura compresso pelo semilunar: Die Punch ou Lunate Load
B) Classificao de Frykman :
Tipo I :fratura extra - articular s/ acometimento da ulna
Tipo II :fratura extra - articular com fratura da ulna distal
Tipo III : fratura intra - articular( art radio-carpica ) s/ fratura da ulna
Tipo IV : fratura intra - articular( art radio-carpica ) com fratura da ulna distal
Tipo V : fratura intra - articular ( art radioulnar ) s/ fratura da ulna
Tipo VI : fratura intra - articular( art radioulnar ) com fratura da ulna
Tipo VII : fratura intra - articular( art radiocarpica e radioulnar ) s/ fratura da ulna
Tipo VIII : fratura intra - articular( art radiocarpica e radioulnar ) com fratura da ulna
C) Classificao Universal:

MO
Tipo IV : intra-articular c/ desvio :
D) Classificao de Fernandes: baseado no mecanismo de leso
E) Classificao da AO :
F) Classificao de Charles Melone:baseada nos 04 fragmentos das fraturas intra articulares do

rdio distal

MO
V COMPLICAES :
A) Leso do nervo mediano: o problema mais comum devido hiperextenso forada do

punho ou leso direta pelos fragmentos de fratura. A reduo inadequada, hematoma ou
sindrome compartimental podem produzir leso adicional.
B) Perda da reduo:a estabilidade da fratura pode ser avaliada no momento da reduo e
sendo a fratura extra-articular aplica-se os critrios de instabilidade :
- cominuio dorsal > 50% - idade > 60 anos
- angulao dorsal > 20o - osteoporose
C) Articulao radioulnar distal : cerca de 50% das fraturas do radio distal possuem leso
importante da FCT que podem ser avulso do estilide ulnar, lacerao do rebordo
perifrico ou desvio da fossa semilunar c/ a FCT.A posio do antebrao em rotao neutra
o ideal p/ o melhor alinhamento da FCT. Nos casos de instabilidade grosseira c/ fragmento
da estilide ulnar grande est indicado a reinsero da FCT
D) Fraturas expostas: apesar de incomum o tratamento de emergncia
E) Atrofia de Sudeck: distrofia simptico reflexa ps traumtica que ocorre precocemente
apresentando dor espontnea, rigidez articular dos dedos, parestesias, e mais tardiamente
osteopenia difusa. O tratamento inicial fender o gesso liberar os dedos e elevar o
membro(para diminuir o edema). Com a evoluo da doena pode-se optar pelo bloqueio
do gnglio estrelado
F) Outras: - precoces : luxao radioulnar distal, leso de tendo, leso do carpo, iatrogenia
durante a fixao externa(leso de nervos perifricos).
- tardias : consolidao viciosa, artrose radiocrpica, sndrome ombro-mo,
aderncia tendinosa no compartimento flexor, pseudoartrose, STC .
VI TRATAMENTO :
A) Fraturas sem desvio ou minimamente desviadas: se houver edema considervel utiliza-se

uma tala tipo pina de confeiteiro por 48 horas, trocando em seguida por um aparelho
gessado axilo palmar ( jovens) ou luva gessada(idoso) variando de 03 06 semanas. Em
ambas situaes o punho mantido em rotao neutra. O desvio secundrio tratado com
osteossntese
B) Fraturas com desvio: os princpios de tratamento envolvem uma boa reduo anatmica e
manuteno desta c/ apropriado mtodo de imobilizao.
1) reduo incruenta + aparelho gessado: indicado em fraturas extra-articulares
estveis. A manobra de reduo feita totalmente manual ou com o auxlio de uma
malha chinesa.O aparelho gessado axilopalmar mantido por 03 semanas em
seguida trocado por uma luva gessada
MO
2) pinos percutneos: indicado em fraturas instveis em que a cortical volar est

intacta, pois caso contrrio no ir manter o comprimento da fratura nem a
estabilidade axial. Uma outra contra-indicao a cominuio intrarticular ou a
incapacidade em se reduzir a fratura incruentamente. A fixao deve ser mantida
com uma tala gessada exceto nos casos de edema acentuado( em que ao gesso
contraindicado) utiliza-se o fixador externo.Existem uma grande variedade de
tcnicas de colocao de pinos e a mais comun so os pinos cruzados um na
estilide radial e o outro dorso medial radial(tcnica de Stein)
3) fixador externo: indicado em fraturas intrarticulares multifragmentadas, fraturas

expostas, pacientes politraumatizados e fraturas extrarticulares instveis.Os
fixadores externos mantem o comprimento e a estabilidade axial pela princpio da
ligamentotaxia. Porm ele no restaura a inclinao radial devido ao
tensionamento do forte ligamento palmar que limita o tracionamento radial. Um
outro aspecto que a ligamentotaxia no funciona bem no rebordo dorsal radial
pois os ligamentos dorsais correm obliquamente sendo estirados e no exercendo
fora equivalente ao fragmento distal c/ o uso do fixador externo. O aparelho
mantido por 06 08 semanas sendo em seguida retirado e o punho mantido em
uma tala gessada por 02 03 semanas( pois orientado uma movimentao
delicada)
4) Reduo cruenta + fixao interna: a principal indicao o desvio de fragmento
articular( Barton) principalmente se for > 02 mm, pois ele corresponde ao
encurtamento radial >05 mm e angulao dorsal > 20o. Em casos de impaco > 04
05 mm utiliza-se um enxerto sseo p/ elevar a superfcie articular. Outras
indicaes so : fraturas articulares multifragmentadas( em casos de cominuio
mais proximal), fraturas associadas da difise distal da ulna, fraturas desviadas c/
acometimento da cortical volar. As vias de acesso podem ser dorsal longitudinal ou
volar, depender da anatomia da fratura.O material de osteosstese utilizado inclui
placas de apoio com parafusos corticais( 3,5 mm), placas de pequenos fragmentos
com parafusos de 2,7 mm e eventualmente fios de kirschner. Nas fraturas de Smith
a melhor indicao a inciso volar com uma placa suporte enquanto que nas
fraturas de colles intrarticular( barton dorsal) e utilizado uma reduo fechada +
fixador externo.
Placas especiais: - placa distal subcondral volar(DVR): cerca de 3 x mais resistentes
que as placas convencionais, os parafusos do eixo transverso enroscam na placa
tornando-se parte estrutural dela. Desenvolvida pela Hand Innovations de Miami
- placa distal subcondral dorsal(PI): colocada entre o 3 e 4

extensor radial, indicada nas fraturas com deslocamento dorsal

MO
7.1 FRATURA LUXAO DE GALEAZZI
Fratura do tero mdio-distal do radio com lesao da radio ulnar distal
Mecanismo de trauma:
- trauma direto dorso radial no punho

- queda com trauma axial e antebrao em pronacao ou em pronacao (so em crianas)
3X mais comum que Monteggia
- fraturas fisarias da ulna e o equivalente do galeazzi
Quadro clinico
- desvios pequenos- dor e deformidade da fratura

- desvios maiores encurtamento radial e desvio dorsolateral da ulna ou desvio volar (queda
emn supinacao em crianas)
- traos de fraturas mais comuns tranversas ou obliquas curtas
Tratamento
- nos adultos necessita de reduo anatomica para permitir pronossupinacao completa e evitar
alteraes artrticas na radioulnar distal
- Crianas- reduo fechada e imobilizao em supinacao por 6 semanas
- Crianas pequenas pode-se aceitar desvios de 10 graus se a articulao radioulnar distal
estiver reduzida
- Adultos fixao com placa DCP 3 ou 4 furos de cada lado, deve deixar uma distancia de 1 cm
da fratura mesmo que se tenha que deixar 1 furo vazio, inicia-se fixando o fragmento distal
- Articulacao radioulnar distal redutvel e estvel situao mais comum tala por 48hs
- Radioulnar distal redutvel mas instvel ma reduo do radio pode fixar com fio de
Kirshner por 3 semanas
- Radioulnar distal irredutvel ma reduo do radio ou interposio de partes
moles(interposio principalmente do extensor ulnar do carpo) reduo aberta, retirada de
partes moles e capsulorrafia dorsal, podendo ou no fixar a radioulnar distal( depende da
estabilidade)
- Imobilizao com tala xilo palmar em supinacao por 4 semanas e tala noturna p 3 meses

MO
7.2 FRATURA-LUXACAO DE MONTEGGIA
Definio: fratura ulnar com luxao da cabea do radio.
Diagnostico: dor, edema, deformidade, crepitao, onde pode ser palpado o

deslocamento da cabea radial. Exame neurolgico deve ser feito cuidadosamente pois o
nervo interosseo posterior/radial so mais comumente associados.
Diagnostico de Imagem
Radiografia AP e perfil incluindo a articulao do cotovelo e punho.
Classificao de Bado
Tipo I: fx diafisaria da ulna com angulao anterior e luxao anterior da cabea radial
Tipo II: fx diafisaria ulnar com angulao posterior e luxao posterolateral da cabea
radial
Tipo III: fx metafisaria ulnar com luxao lateral ou anterolateral da cabea radial
Tipo IV: fx do tero proximal do radio e ulna no mesmo nvel com luxao anterior da
cabea radial
Tratamento
- Princpios para bons resultados:
1. Diagnostico precoce
2. Fixao rgida da ulna
3. Reduo da cabea radial o mais anatmico possvel
4. Reabilitao precoce e constante
Complicaes
Infeco
Leso nervosa
Leso vascular
Sndrome compartimental
Sinostose radioulnar pos-traumatica
Refratura
Aderncia muscular ou tendes
Pseudoartrose ou retardo de consolidao
Contratura de partes moles
Reluxacao da cabea radial
Pos-op: leso dos interosseos posterior ou anterior

MO
Consideraes gerais:
a leso do tipo I e a mais comum (mecanismo em pronacao com
compresso axial)
Dficit nervoso preoperatorio: no indicado cirurgia de imediato, deve-se
aguardar pois usualmente e neuropraxia e melhora entre 6 e 12 semanas
na maioria dos casos. Se apos 3 meses no retornar, a explorao cirrgica
deve ser considerada.
Luxao da cabea radial irredutvel: indicada reduo aberta para retirar
a interposio (mais comum da cpsula anterior e por vezes o ligamento
anular)
Prtese de cabea do radio: silicone (temporrio retira depois de 12 a 24
meses) e metal (permanente)
Terapia pos-op depois de 7 a 10 dias com radiografias semanais nas
primeiras 3semanas e depois mensalmente
Luxao da cabea radial maior que 6 semanas apos cirurgia, o melhor tto
e a exciso da cabea radial
Se a ulna estiver mal reduzida, deve-se fazer osteotomia com estabilidade absoluta e fazer a
exciso da cabea radial no mesmo momento.

MO
8. LESO DOS TENDES EXTENSORES

DA MO
Anatomia
So tendes achatados e delgados, extra-sinoviais, cercados por paratendao que lhe assegura rica
vascularizao.
Extensor anatomy of the dorsum of the hand and wrist. APL, abductor pollicis longus; ECRB,
extensor carpi radialis brevis; ECRL, extensor carpi radialis longus; ECU, extensor carpi ulnaris; EDC,

MO
extensor digitorum communis; EDQ, extensor digiti quinti; EIP, extensor indicis proprius; EPB,
extensor pollicis brevis; EPL, extensor pollicis longus.
THE DORSAL COMPARTMENTS OF THE WRIST

First compartment: abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis
Second compartment: extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis
Third compartment: extensor pollicis longus
Fourth compartment: extensor indicis proprius, extensor digitorum communis
Fifth compartment: extensor digiti quinti
Sixth compartment: extensor carpi ulnaris
Anatomy of the extensor mechanism of the digit. Lateral (A) and dorsal (B) views. DIP, distal
interphalangeal; MP, metacarpophalangeal; PIP, proximal interphalangeal.
Capuz extensor: diviso em 3 bandas, um extensor central (insero base FM) e dois laterais
(insero FD), ligamento triangular (impede luxao volar dos tendes extensores laterais)

MO
Sling mechanism of the sagittal bands over the metacarpophalangeal.
Dividido em 8 zonas (de Verdan)
- Z1: sob a FD e IFD

- Z2: rea sob a FM
- Z3: rea sob IFP
- Z4: rea sob FP
- Z5: sob articulao MF
- Z6: rea sob o dorso da mo
- Z7: sob a articulao do punho
- Z8: sob o 1/3 distal do antebrao

MO
Zones of extensor tendon injury joint. The

sling slides proximally and distally to allow
metacarpophalangeal motion. Proximal
translation pulls up on the volar aspect of
the proximal phalanx to produce extension
at the metacarpophalangeal, rather than
pulling up directly on the dorsum of the
proximal phalanx. T, thumb
Apresentao clnica e Tratamento de acordo com as zonas de Verdan
Zona 1: posio em flexo da FD com incapacidade para estender IFD (dedo em martelo). Fazer reparo se for leso
aberta seno seguir tratamento segundo classificao de Albertoni
Reparo recente: <15, tardia >15 dias
Classificao de Albertoni (DEDO EM MARTELO)
A: leso tendinea pura
B: arrancamento sseo
C: fratura da base da FD (1/3 ou > da superfcie articular)
D: descolamento fisario
1: queda <30o
2: queda >30o
Tratamento:
Recente:
- queda <30o (ligamento retinacular de Landsmeer integro) tem melhor prognostico com tratamento
conservador.

MO
- <30o tala em hiperextensao por 6 semanas(so IFD)

- >30o fixar com FK em hiperxtensao por 6 semanas
Excees:
- C2 instavel fixar tambm o fragmento.

- D1: reduo incruenta e tala or 4 semanas
- D2: reduo e fixao com FK
Tardias:
- tratamento cirrgico
- cirurgia de Brooks Graner tenodermodese + fixao com FK 6 semanas.
Zona 2: QC semelhante Z1. Fazer reparo primrio o primrio retardado, imobilizao feita mediante fixao da art
IFD com FK por 30 dias.
Zona 3: QC a leso em botoeira (flexo IFP e hiperextenso IFD) paciente incapaz de estender IFP. Inicialmente
imobilizao IFP em extenso por 6 semanas. Se leso aberta fazer reparo do mecanismo extensor e fixar IFP com FK
por 6 semanas.
- leso tendo extensor central e ligamento triangular luxao volar das bandas laterais, com deformidade em
botoeira que ocorre progressivamente.
Tratamento:
Recentes: tratamento cirrgico com reparo do tendo e ligamento triangular (alguns autores tambm citam o
tratamento conservador com tala em hiperextensao imobilizando apenas a IFP, mas no e o tratamento de escolha
segundo Pardini).
Tardias: tem que ter correo da deformidade para poder operar; 1o tempo operatrio e a liberao das bandas
laterais, independentemente da tcnica a ser utilizada. Fazer o reparo do tendo, do ligamento triangular e o
realinhamento das bandas laterais.
Zona 4: Normalmente leses abertas podendo estar associada a fx ou leso do peristeo (aderncia), fazer reparo
primrio se possvel.
Zona 5: MF encontra-se em flexo com incapacidade de extenso desta. Fazer reparo do tendo e suas aletas laterais.
Imobilizar punho em extenso , MF em discreta flexo e IFP e D em extenso por 30 dias.
Zona 6: QC semelhante Z5, no entanto em leses proximais pode haver capacidade de extenso da MF pelas
conexes intertendneas. Tratamento semelhante Z5.

MO
Zona 7: passagem dos tendes por canais osteofibrosos o que dificulta o reparo e traz mais aderncias. Observar
associao com leso dos ramos sensitivos do radial e ulnar. Fazer reparo primrio retardado, imobilizao por 30
dias.
Zona 8: fazer reparo e imobilizar como na Z7, observar associao com extensores do punho.
Tcnica de sutura:
- preferencialmente e utilizado sutura em U; as podem ser utilizadas outras tcnicas.
Enxerto e tranasferencias:
- palmar longo
- transferencia do extensor proprio do indicador para extensor do 3o.
- extensor proprio do minimo para anular.

MO
9. LESO DOS TENDES FLEXORES DA MO
Anatomia
Msculos flexores no antebrao:
Camadas:
1- Palmar longo, FS 3o e 4o e nervo mediano

2- FS 2o e 5o
3- FP 3o/ 4o
FP 2o / 5o e flexor longo do polegar
- Flexores excursionam mais na regio proximal a MF (1,3mm a cada 10o)
- Flexor profundo dos dedos (FPD) na altura 1/3 mdio do antebrao se divide em 4 tendes. Flexor do
indicador independente, outros so unidos por conexes tendneas
- Flexor superficial (FSD) d origem a 4 tendes independentes
- FPD (4) + FSD(4) + Flexor longo do polegar (FLP) + n. mediano , passam no tnel do carpo.

MO
- FS divide-se formando um anel por onde passa o FP.
- FS insere-se na FM e flexiona a IFP e o FP insere-se na FD e flete a IFD.

- Lumbricais (4) se inserem nos FPs, que regulam sua tensao
- Canal osteofibroso nos dedos formado pelas poliasA1 a A5, A2 e A4 so as mais importantes, sobre as difises
da FP e FM respectivamente. Existem tb 4 polias cruciformes.
- No polegar existem 3 polias: 1a MF, 2a obliqua, 3a IF

MO
- Tendes divididos em 5 zonas (zonas de Verdan):

- Zonas 3 e 5 tendes so envoltos por paratendo, melhor prognstico. Resultados piores nas zonas 2 e 4.
- Z1: at inserso FP
- Z2: at incio polia A1 (canal digital)
- Z3: at fim do tnel do carpo
- Z4: rea do tnel do carpo
- Z5: proximal ao tnel do carpo
Zonas do polegar
P1: distal IF
MO
P2: da polia anular ate IF
P3: regio da eminncia tnar
P4: tunel do carpo
P5: proximal ao tnel do carpo
Estrutura de um tendo
Vascularizao
- 1 ou 2 arteriolas penetram tendo na transio muscilo tendinea;

- outro vaso penetra na membrana sinovial;
- na regio MTC e Falanges vascularizao por ramos do arco palmar superficial e artria MTC
- restante pelas artrias digitais que penetram pelas vinculas, mesotendao e peristeo;
Diagnstico
- com a mo em repouso normalmente os dedos permanecem em ligeira flexo, que aumenta do 2o para o 5o
dedo. Se apenas FP lesado IFD estendida, se os dois lesados IFP e D estendidas, se s FS lesado dedo fica em
posio de menor flexo que o normal.

MO
A 12-year-old boy sharply cut both tendons in the long, ring, and little fingers. A: Preoperative loss of arcade. B:
Postoperative flexion. C: Postoperative extension.
- Testar individualmente cada tendo, FS estabilizar articulao dos outros dedos, para FP estabilizar apenas IFP
do dedo a ser testado.
Tratamento
- Reparo primrio: primeiras 24 hs;

- Reparo primrio retardado: de 24 hs a 2 semanas;
- Reparo secundrio: > 2 semanas
- Reparo primrio sempre que possvel.
- regularizar cotos se necessrio.
Leses associadas:
1- tendo
2- tendo e nervo
3- tendo e osso ou articulao
4- tendo,nervo, osso e pele
5- associado a leso vascular (reimplante)
1, 2 e 5 reparo primrio
3 e 4 primario retardado

MO
Sutura com tcnica de Kessler-Mason-Allen.
- Sutura com nilon 4.0 ou 5.0 na regio palmar e lateral do tendo para evitar leso dos vasos central e dorsal
do tendo flexor..
- Finalizar com sutura da borda com nilon 6.0 (criar superfcie mais lisa).
- Sempre que possvel reparar tendes FS e FP, se for para escolher, FP.
- Imobilizar com limitao da extenso por 3 semanas.
- TO passiva inicialmente( 5o PO em diante) e aps 3 semanas movimentao ativa, principalmente no intuito de
evitar aderncias.
Enxerto de Tendo flexor
Indicaes
Falha na reparao tendo flexor

MO
Avulso FP
Ruptura tendo flexor
Leso tendo flexor negligenciada
Leso segmentar
ALTERNATIVES TO TENDON GRAFTING
Zone Alternative treatment (No. 1) Alternative treatment (No. 2)
1 Distal interphalangeal joint fusion Tenodesis
2 Flexor digitorum superficialis to flexor digitorum profundus tendon transferBuddy strap fingers
3 Adjacent tendon transfer Interposition grafting
FPL Flexor digitorum superficialis (ring) to FPL IPJ arthrodesis
IPJ tenodesis
No treatment if the IPJ is stable
FPL, flexor pollicis longus; IPJ, interphalangeal joint.
PREOPERATIVE CONSIDERATIONS
What is the zone of injury?

What tendons have been injured?
How long will the tendon graft need to be?
What is the condition of the skin?
What is the passive and active range of motion of the finger?
What is the condition of the neural system of the finger?
What is the condition of the vascular supply (arterial and venous) to the finger?
How many digits are involved?
What is the general medical condition of the patient?

MO
Will the patient be compliant with the aftercare regimen?

Are donor tendons available?
Is a single-stage procedure possible, or will staged reconstruction be necessary?

MO
10. REIMPLANTES
O 1 reimplante ocorreu em 1962

No Brasil ocorreu em 1965
Zumiotti em 1978, focou no so o reimplante e sim a funo do mesmo
DEFINIO
o procedimento cirrgico realizado nos caos de amputao total ou parcial, onde h

necessidade de se realizar anastomose de artrias e veias sem as quais no haveria viabilidade
para o membro
Revascularizacao o termo usado nas amputaes parciais aonde a anastomose arterial
indispensvel, mas h algumas veias integras que so suficientes para restabelecer um retorno
venoso adequado
CLASSIFICACAO
Nvel da amputao:
o brao e 2/3 proximais do antebrao
o 1/3 distal do antebrao e mo
o dedos
quanto mais proximais forem as amputacoes, piores so os resultados pois nestas
regies as leses nervosas so mais proximais, a grande quantidade de massa
muscular suporta menos o tempo de isquemia, geralmente so traumas graves,
avulses.
J as amputaes quanto mais distais melhor so os resultados do ponto funcional,
geralmente so aputacoes por agentes cortantes, as leses nervosas so mais
distas e a massa muscular menor
Tipos de leso:
o Cortocontusas: predomina a leso cortante ( lamina, serra)
o Por esmagamento: so as de maior gravidade ( prensa)
o Por avulso: levam a leses teciduais mais difusas e dsitantes do nvel de amputao

MO
Tempo de isquemia:
o Quanto menor o tempo, principalmente nas amputaes proximais, melhor o resultado
Amputaes proximais: nas amputaes normotermicas no devem exceder seis
horas sendo o tempo aumentado para 10 a 12 horas com o resfriamento do
membro
Amputaes distais: nas amputaes normotermicas o tempo no deve exceder 8
horas sendo prolongado por ate 18 horas com o resfriamento do seguimento
amputado
INDICAES
Ira depender de alguns fatores:

o Nvel da amputao
o Tipo de leso
o Numero de partes amputadas
o Tempo de isquemia
o Idade do paciente
o Profisso do paciente
o Doenas associadas
o Alteraes psiquitricas
Indicao absoluta:
o Brao, antebrao, mo e polegar
o Dedos nas amputaes, principalmente mltiplas, da zona III ( entre a MF e a IFD)
o Amputao isolada de dedos tem indicao relativa
Nas amputaes distais a insero do flexor superficial, os resultados so muito bons, estando
indicados nas leses isoladas
Nas leses cortocontusas os prognsticos so melhores, porem dvemos avaliar o reimplante no

esmagamento e avulso em alguns casos

MO
CONTRA-INDICAES
Leses associadas extensas

Doena sistmica grave
Anestesia de alto risco
Leses graves por esmagamento ou avulses
Tempo de isquemia prolongado
Alteraes psiquitricas
MEDIDAS PR-OPERATRIAS
A extremidade amputada deve ser conservada ao redor de 4 C

Avaliar previamente a rea lesada para ver a indicao do reimplante
PROCEDIMENTO CIRURGICO
Seqncia:
o Limpeza cirrgica
o Desbridamento e reconhecimento das estruturas
o Osteossintese ( o mais estvel posivel)
o Anastomoses vasculares, termino-terminal geralmente ( veias e depois a artria, nas
extremidades, se difcil,realizar a arteriorrafia e soltar o clamp e realizar a venorrafia da
veia de melhor fluxo)
o Neurorrafia
o Tenorrafia e miorrafia
o Sutura da pele
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
Membro elevado, curativos dirios

Analgsicos, ATB e aspirina
Heparina e Dextran
O membro deve ser imobilizado para evitar contraturas e posicao vicosas dos membros
Mobilizao passiva o mais precoce possvel e ativa em trs semanas

MO
11. ARTRITE REUMATIDE E A MO
GENERALIDADES:
A Artrite Reumatide(AR) corresponde uma sinovite hipertrofiante(pannus) levando destruio de

tendes,cartilagem ,osso , compresso de nervos e at mesmo deslocamento da prpria articulao atravs de
mediadores enzimticos ou diretamente..Afeta principalmente a memb sinovial e cartilagem da articulaes
diartrodiais. Pode resultar em deformidades grotesca das mos ao ponto de envergonhar o prprio paciente.Tem
curso intermitente com remisses e exacerbaes
ETIOLOGIA multifatorial:
1. fatores ambientais frio e umidade /focos inflamatrios ou infecciosos

2. fatores psicosomticos
3. patrimnio gentico
4. desequilbrio imunolgico
5. alteraes neuroendcrinas
EPIDEMIOLOGIA:
-Acomete 1% da populao dos pases desenvolvidos(faixa etria entre 30 50 anos)
-Mais comum no sexo feminino (4:1) e discretamente mais incidente em fumantes.
-Incidncia maior em parentes de 1 grau dos portadores da doena
-Risco de comprometimento 30 vezes maior em gmeos univitelinos de portador e 6 vezes em bivitelino.

Ocorre predisposio gentica ma s a concordncia entre gmeos de 15-20%,ou seja precisa de um agente para
disparar o gatilnho e acredita-se que este agente seja causado por vrus e bactrias

MO
-Associada ao HLA-DR4 em 70% casos
-No Brasil, a incidncia maior na regio Sul.
PATOGNESE:
A leso histolgica bsica da AR a inflamao das membranas sinoviais conhecida como sinovite.Na
articulao normal,a cavidade articular preenchida por liq sinovial incolor,transparente e viscoso produzido pela
sinvia.Uma articulao diartrodial possui uma sup articular cartilaginosa,cavidade articular e cpsula fibrosa.No
processo patolgico,ocorre proliferao inflamatria das membranas sinoviais conhecidas como pannus que evolui
para a destruio articular,ossos, ligamentos, tendes( o pannus produz enzimas proteolticas
colagenases,elastases,proteases,catepsina D que degradam colgeno e proteoglicanos).Uma vez iniciado, a
hiperativao imunolgica no pra mais.Comea por ativao de CD4+ que atraem e ativam macrfagos e linfcitos
B.(Infiltrados linfoistioplasmcitico,com predomnio de linfcitos espalhados ou em ndulos(Allison-Ghormley) rico em
neoformao vascular e folculos linfides com centros germinativos).
O resultado a produo e liberao de citoquinas(TNF-a) e quemoquinas na memb sinovial.Essas substncias

so responsveis pela perpetuao do processo. No HIV ocorre melhora da doena pela supresso de CD4+.Os
linfcitos B se transformam em plasmcitos e comeam a produo de anticorpos.O mais importante deles o fator
reumatide( uma IgM que reconhece a poro FC da IgG).O fator reumatide apresenta-se detectveis em 70-80%
dos pacientes Soropositivos.As quemoquinas(quimiotticos),entre eles o leucotrieno B4 e componentes do
complemento(C3a,C5a) atraem neutrfilos.
AR

MO
Resumo:
QUADRO CLNICO:
- Sintomas sistmicos : febre baixa, mal estar, astenia,

fadiga,esplenomegalia e linfadenopatia acompanha em 20% casos.
- Sintomas articulares: dor,edema,rigidez matinal,limitao de

movimentos e deformidades.
- Sintomas extra articulares:

MO
A doena tem instalao insidiosa com sintomas de dor articular e rigidez, muitas vezes acompanhados de
sintomas constitucionais como fadiga,mal estar anorexia e desconforto muscular.Com a evoluo do quadro, a doena
geralmente assume a forma clsiica,caractrerizada por artrite simtrica das pequenas articulaes das mos e punhos.
O acometimento das mos so comumente simtricos e bilaterais. As art MTF ,IFP e do punho so as mais
freqentemente afetadas na fase inicial da doena. O processo degenerativo e piora com o tempo.Poupa a
IFD.Principais articulaes envolvidas:
EXAMES:
- Rx: rarefao ssea periarticular, reduo do espao articular, cistos subcondrais, anquilose, deformidades
articulares.
- Laboratoriais:
Hemograma(anemia moderada-normoctica e hipo/normocrnica, leucocitose, eosinofilia,

trombocitose)
Provas inflamatrias alteradas - aumento do VHS, Ptn C reativa e alfa-1 glicoprotena.
Provas imunolgicas alteradas: FR(fator reumatide) corresponde auto anticorpos
detectados pelo teste do Ltex(80%) ou Waaler Rose(60%).O FR no patognomnico da
AR.Outros anticorpos so formados:anticorpos antinucleares,complemento e antgenos de
histocompatibilidade..

MO
CRITRIOS DIAGNSTICOS:
American College Rheumatology : no mnimo

04 dos 07 critrios abaixo mencionados:

N
e
w
Y
o
r
k
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
C
riteria: os primeiros dois critrios associados ao 3 ou 4
1) Acometimento doloroso de pelo menos 03 articulaes
2) Edema, limitao funcional, subluxao ou anquilose de pelo menos 03 articulaes sendo que uma
delas deve ser a mo , punho ou p .
3) presena de eroses sseas no RX
4) fator reumatide positivo

MO
Em geral os sintomas mais gerais como astenia,fadiga, mal estar e febre subclnica passam desapercebidos.O
paciente procura o mdico por sintomas aarticulares,principalmente das pequenas qrticulaes dos ps e mos.

MO
11.1 MO REUMATIDE
I GENERALIDADES:
As deformidades mais tpicas da AR so na mo: desvio ulnar dos dedos,deformidade em pescoo de

cisne,deformidade em abotoadora,punhos em dorso de camelo.
Deformidade tpica da mo reumatide ocorre nvel da art MTF( desvio ulnar com subluxao ou luxao dos
dedos). Postula-se que seja secundrio frouxido cpsulo-ligamentar radial, colapso do punho com desvio radial dos
mtc, desvio ulnar dos extensores dos dedos, ao dos msculos intrnsecos.
Outras deformidades:art IFP(deformidade em botoeira ou pescoo de cisne)
art IFD(dedo em martelo). No polegar alm destas deformidades destaca-se a dedo de guarda caa que corresponde
ao afrouxamento do ligamento colateral ulnar. Este afrouxamento pode envolver os ligamentos da placa volar
levando hiperextenso da art MTF do polegar.
A tenossinovite dos tendes flexores e extensores leva eroso , atritamento e a conseqente ruptura dos
tendes( mais frequentes nos extensores). Dentre as rupturas dos tendes extensores as mais comuns na AR so :
extensor longo do polegar(atrito no tubrculo de lister) seguidos do extensor do 4 e 5 dedo. Ao nvel dos flexores,(a
ruptura mais freqente no flexor longo do polegar) a inflamao pode levar ao dedo em gatilho ou em casos
avanados destruir as polias. Pode haver tambm ruptura dos ligamentos radio crpicos(radioescafocapitato) ou
radiossemilunar, levando instabilidades(VISI)

MO
II TRATAMENTO:
Clnico: Dever incluir apoio psicolgico,controle da doena inflamatria ,repouso articular e preveno das
deformidades.
Medicamentos :
- aines, corticides
- drogas remissivas antimalricos, sais de ouro ,sulfassalazina,D-penicilamina
- agentes imunossupressores(methotrexate, ciclofosfamida, azatioprina, etc),
- rteses: podem ser de 3 tipos:
de manuteno(usadas durante atividades manuais)
de repouso(uso noturno)
decorreo de deformidades(trao elstica) .
As rteses visam principalmente prevenir as deformidades.Deve-se evitar o mximo possvel o uso das
mos.Membros parados podem no desenvolver a deformidade.A melhor maneira de tratar um doente
eumatide pelo reumatologista assessorado pelo ortopedista.O primeiro na parte medicamentosa e o
segundo companhado por terapeutas de mo(fisio) na preveno de deformidades e indicao conjunta de
procedimentos cirrgicos.

MO
Cirrgico: inclui as tenossinovectomias, sinovectomias, cirurgias de tendes, artroplastias(com ou sem

prteses) e artrodeses.
A) Tenossinovectomia: indicado em pacientes refratrios ao tratamento conservador e o momento ideal ser decidido
pela equipe(reumatologista, terapeuta acupacional , cirurgio de mo). Deve-se evitar a progresso das
deformidades(limitao funcional, rupturas, etc).Pode ser feitas por dois acessos:
Dorsal do punho(pode abranger os 6 compartimentos dorsais)

1. abdutor longo e extensor curto
2. extensor radial longo e curto
3. extensor longo do polegar
4. extensor comum dos dedos e extensor prprio do indicador
5. extensor prprio do dedo mnimo
6. extensor ulnar do carpo

MO
Ventral do punho no to evidente quanto a ventral pois o lig transverso do carpo no permite a
palpao do tecido sinovial hiperplsico.A sinovite no canal do carpo causa STC sendo a compreesso
do mediano uma indicao de cirurgia precoce)

MO
Tenossinovectomia dos flexores dos dedos (deve-se preservar ao mximo as polias. A inciso mais
comumente usada a de Brunner- ziguezague volar.. Aps a sinovectomia iniciar mobilidade precoce
com fisioterapeuta para evitar aderncia Na fase mais tardia deve-se fazer alm da tenossinovectomia
a reconstruo das polias destrudas e em um 2 tempo a tenlise dos tendes envolvidos e aderidos).
B) Sinovectomia das articulaes :o ideal indic-la antes de ocorrer as leses sseas e ligamentares devido ao risco
de instabilidades e luxaes. A maior dificuldade determinar o momento ideal.Mesmo com as deformidades j
instaladas ela indicada para evitar a progresso das articulaes. No POI a articulao deve ser imobilizada(evitando
deformidade em flexo) seguida de mobilizao precoce principalmente as art MTF e IFP.A sinovectomia do punho
no muito freqente sendo mais indicada as artrodeses segmentares ou totais
Sinovectomia das MCF 02 incises (uma entre 2-3 e outra entre 4-5 longitudinais,preservando ao
mximo a drenagem linftica e venosa.Pode ser usada tambm inciso em S.
Sinovectomia das IFP inciso dorsal S ou oblqua por meio de capsulotomia volar(entre lig colateral e
placa volar),local da sinovite deformante.O aparelho extensor seccionado longitudinalmente
preservando suas bandas central e laterais.

MO
C) Exciso da Cabea da Ulna (cirurgia de Darrash): indicada quando houver incongruncia na art radio ulnar distal
com leso da cartilagem articular, porm com estabilidade radio-crpica
D)Cirurgia de Kapanji
D) Rupturas tendinosas: As rupturas ocorrem mais frequentemente nos tendes extensores.Geralmente a tenorrafia
ou os enxertos tendinosos no apresenta resultados satisfatrios pois os tendes so patolgicos(friveis,
isquemiados) e a cicatrizao no adequada.Pela mesma forma enxertos tendneos no indicados
Opes(solidarizao) :
- extensores do 4e 5dedos : sutura do coto distal aos extensores mais radiais

ntegros. Se houver rupturas de todos os extensores opta-se pelas
transferncias tendinosas(flexor ulnar ou radial do carpo)
- extensor longo do polegar: transferncia tendinosa do extensor prprio

do indicador ou extensor curto do polegar( melhor opo se j houver artrose
da art MTF onde ser indicado a artrodese)
- flexor longo do polegar: transferncia do flexor superficial do 4 dedo
- flexores dos dedos: pode-se utilizar enxerto do palmar longo ou plantar delgado
E) Artrodese: indicada se houver comprometimento grave da superfcie articular com leso irreversvel do tecido
cartilaginoso e da funa com quadro degenerativo e bastante doloroso. So indicadas principalmente nas art MTF e
IFP do polegar, art IFP dos dedos e no punho. Uma das tcnicas corresponde ao desbridamento articular associado
osteossntese com fios de Kirschner .No punho , as artrodeses podem ser totais e parciais.

MO
F) Artroplastia: geralmente indicada para as art MTF dos dedos, com ou sem prtese
- na trapeziometacarpica podemos fazer a resseco do trapzio associados a reconstruo

ligamentar(ligamentoplastia) utilizando o FRC ou abd longo polegar
- sem prtese: nas art MTF a cirurgia consiste no desbridamento articular + reposicinamento do aparelho extensor +
reduo da articulao + tenotomia ou transferncia dos msculos intrnsecos.
- com prtese: indicada nas art MTF(prtese de Swanson) com degenerao, instvel, luxada e com desvio ulnar
levando grave comprometimento funcional da mo.As prteses so de silicone,algumas com componentes metlicos
associados.A inciso a longitudinal entre 2-3 e entre 4-5 dedos.Consiste de capsulotomia,resseco tecido
sinovial patolgico,resseco sup articular distal do metacarpo,desbridamento da base da falange proximal com serra
ou saca-bocado(corrigindo o desvio ulnar,fresagem e curetagem do canal medular desses ossos,introduo da prtese
,capsulorrafia e reposicionamento do ap extensor

MO
Desvio ulnar dos dedos:a fisiopatologia envolve vrios fatores que podem contribuir concomitantemente:

MO
Desvio ulnar grau I deformidade corrigvel passivamente e mantm passivamente
Desvio ulnar grau II deformidade corrigvel passivamete e no se mantm
Desvio ulnar grau III incorrigvel + luxao da MCF

MO
OBS I : Deformidade em botoeira : na AR geralmente encontramos um estiramento e no ruptura do tendo extensor

central ou ligamentos retinaculares de Landsmeer.
Tratamento: deformidade da IFP progressiva(flexo) com articulao vivel indica-se sinovectomia com reconstruo
ou avano do tendo extensor central. Se houver comprometimento articular com deformidade em flexo fixa indica-
se a artrodese
OBS II: Deformidade em pescoo de cisne(Swan Neck): corresponde flexo da IFD e hiperextenso da IFP(posio
intrinseca plus). Normalmente a placa volar e o flexor superficial do dedo que impede a hiperextenso da art IFP. A
sinovite na AR detroi estas estruturas levando a art IFP hiperextenso. Posteriormente as bandas laterais deslocam-
se dorsalmente (alonga os ligamento retinaculares de Landsmeer), levando um desequilbrio entre o flexor profundo
e o aparelho extensor e associado contrao da musculatura intrnseca culmina com a flexo da art IFD. Dentre
outras causas de Swan Neck destaca-se: dedo em martelo crnico(fora de extenso concentrada apenas na ART IFP

MO
levando deformidade), deformidade em flexo da art MTF(leva a uma hiperatividade do aparelho extensor nvel da
art IFP) .
Tratamento: Nalebuff classifica o Swan neck em 04 tipos, variando o tratamento:
- Tipo I: mobilidade da art IFP mantida. O paciente apresenta apenas dificuldade em iniciar a flexo da articulao. O
tratamento pode ser conservador(rteses estticas) ou cirrgico:
=> artrodese da IFD(se a causa for dedo em martelo)
=> tenodese do flexor superficial(limita a hiperextenso da art IFP)
=> reconstruo do ligamento retinacular oblquo e criao do ligamento retinacular oblquo em espiral(limita a
hiperextenso da art IFP e a flexo da art IFD)
- Tipo II: mobilidade da art IFP limitada associada flexo da art MTF. O tratamento consiste de tenotomia dos
intrnsecos e/ou correo da deformidade na MTF. Se a deformidade em flexo da art IFD for importante realiza-se a
artrodese
- Tipo III: limitao importante da mobilidade da art IFP secundrio contraturas de partes mole(sem alteraes
radiogrficas). O tratamento inicial recuperar a mobilidade articular (manipulao, tenlise ou capsulotomia) e
postriormente tratar como nos tipos I e II .
- tipo IV: rigidez articular associada alteraes radiogrficas. O tratamento consiste em artrodese ou artroplastia.
Sinovectomia qumica drogas infiltradas nas articulaes

MO

MO
12. DOENA DE KIENBOCK
Conceito Colapso do semilunar
Epidemiologia 20-40 anos
Atividades fsicas e profissionais mais intensas
Mais freqente na mo dominante
Sexo masculino 3-7:1
Fisiopatologa
Irrigao varivel.Tem 1-2 vasos nutrientes que penetram pelos plos dorsal e palmar.O plo proximal
relativamente avascularizado.
Trauma em hiperextenso ou atividade intensa crnica, podem criar microfraturas promovendo a
interrupo sangunea.
Variana ulnar negativa ulna < rdio ocorreria impacto com a borda radial
Clnica dor no punho com alguns meses de durao
Exame fsico dor a palpao do semilunar(linha mdia entre estilide radial e ulnar) e perda de movimento.
Exame radiolgico aumento da densidade do semilunar fase inicial(falta de metabolismo necrose),esclerose e

achatamento em fases subseqentes.Sem tratamento ocorre osteoartrite intercarpiana e radiocarpiana difusa em
alguns anos.
Cintilografia aumento da atividade metablica( fase inicial)
RM mostra o osso escurecido.Para dor crnica, no diagnosticada

MO
Classificao de Lichtman
Estgio I: Sem alteraes radiolgicas aparentes.Trao de fratura nica pode estar presente

MO
Estgio II Esclerose do semilunar com tamanho,forma e relao com carpo mantidos
Grau III colapso ou fragmentao do semilunar
Grau IIIa colapso do semilunar
Grau IIIb colapso do semilunar com migrao carpal e subluxao rotacional do escafide
Grau IV degenerao da radiocarpica e mediocarpica e radioulnar, com diminuio do espao articular,ostefitos e

cistos subcondrais degenerativos
Tratamento:
Conservador
Enfoque mecnico
Enfoque biolgico
Procedimentos de salvao
Conservador (sem colapso) Grau I de Lichtman - gesso antebraquiopalmar at a revascularizao(alguns

anos).Fixao externa com aplicao de distrao para aliviar o semilunar das foras compressivas durante a
imobilizao(eficcia desta tcnica no comprovada)
Enfoque mecnico: Redirecionamento das foras compressivas melhores mtodos:
Fuses intercarpianas
Alongamento ulnar desvantagem de precisar de enxerto
Encurtamento radial mais fcil
Variana ulnar negativa osteotomia em cunha do rdio para inclinar a sup articular

MO
Tanto a encurtamento radial como alongamento ulnar podem causar alteraes artrticas na radioulnar distal
ou intercarpais.
Enfoque biolgico:Nova irrigao ao semilunar pedculo vascular implantado dirtetamente (enxerto sseo
transplantado num pedculo do pronador quadrado)

MO
Procedimentos de salvao: Colapso estabelecido
Exciso do semilunar alivia a dor denervectomia parcial do punho.Com o tempo ocorre migrao proximal do
carpo.Pode colocar material interposto, porm sofre extruso,compresso ou pode haver sinovite

MO
Conscientizar o paciente que a mecnica do corpo jamais ser toda restaurada.
Reabilitao cinesioterapia

MO
13. RIZARTROSE
(raiz + artrose artrose da raiz do polegar)
Conceito Rizartrose corresponde osteoartrite da art TM, sendo causada mais comumente pela frouxido
ligamentar e pelos estresses longitudinais( durante o movimento de oposio e pina) levando ao atrito
excessivo que culmina c/ a degenerao articular.
As primrias tem prevalncia em mulheres possivelmente por fatores hormonais ps menopausa.
Epidemiologia caucasianos.Raros em negros e amarelos.
Osteoartrose prevalente em mulheres idosas>50 anos(menopausa): 62% OA da IFD, 40% da IFP e

33% da TM(rizartrose)
mo dominante
tende a bilateralidade
10-15 M: 1 H
Fatores de risco idade,trauma,gentica, hipermobilidade da TM e movimento de pina lateral
Fisiopatologia: A cartilagem composta de condrcitos,colgeno,proteoglicanos e gua.A cartilagem no

tem suprimento vascular ou linftico e no tem terminaes nervosas.Os condrcitosso nutridos por
embebio semelhante a uma esponja que precisa de presso para liberar os nutrientes.O osso subcondral
pode deformar-se para aamortecer as foras aplicadas.A cartilagem doente cursa com necrose de
condrcitos e eroses,queda de proteoglicanos.Ocorre invaso vascular a partir do osso subcondral com
formao de ostefitos, mitose dos condrcitos (que normalmente no se divide).

MO
I ANATOMIA :
A base do polegar composta pelas articulaes:
TM / Trapzio-trapezide / trapzio-2 MTC / trapzio-escafide
A art TM mantida por uma cpsula resistente reforada pelos ligamentos : anterior oblquo
carpometacarpiano e o intermetacarpiano profundo e pela musculatura tenar.
I GENERALIDADES :
Os movimentos do polegar ocorrem atravs de trs articulaes : interfalangeana( IF),

metacarpofalangeana( MCF) e especialmente a trapziometacarpiana( TM ) que apresenta dois tipos de
articulaes :
- em sela de montar(antero-posterior):realiza movimentos simples( flexo-extenso ; aduo-

abduo)
- ovide(latero-medial):realiza os movimentos complexos(oposio e reposio) e os rotatrios. Para

conferir estabilidade neste movimento a cpsula e os ligamentos se contraem realizando assim a pina de
fora. Assemelha-se a uma enartrose (cndilo e fossa) a semelhana do quadril e ombro.Acredita-se que
esta articulao est ainda em evoluo.O movimento de pina lateral subluxa a TM e favorece a
osteoartrite.

MO
II QUADRO CLNICO : O diagnstico clnico sendo confirmado pelo Rx.
- Dor : localiza-se na base do polegar sendo exacerbada pelos movimentos ou palpao
- Creptao : em casos avanados de degenerao articular
- Diminuio de fora do polegar (pina)
- Limitao da mobilidade
- instabilidade
- Rx : AP,perfil,oblquas e Rx sob esforo.Deve ser bem feito com a unha em paralelo ao ecram com
supinao com a placa do RX e em perfil absoluto da unha aonde temos que observar os sesamides.
Rx esttico:
Ainda com Rx simples podemos fazer estudo dinmico avaliando a funcionalidade da articulao:
Rx dinmico:

MO
III CLASSIFICAO : ( Eaton 1973)
uma classificao radiogrfica( perfil absoluto sesamides vistos) baseada em alteraes degenerativas
na articulao trapeziometacarpiana c/ objetivo teraputico.No se correlaciona rx e sintomas :
- Estagio I : s/ alteraes radiogrficas, podendo haver dor(movimento de pina) + edema .Sinovite.Rx sob
esforo pode mostrar uma subluxao.
- Estagio II : diminuio do espao articular, esclerose mnima do osso subcondral , ocasionalmente

presena de ostefitos(< 02 mm) e creptao mnima.
- Estgio III : grande diminuio do espao articular, alteraes csticas do osso subcondral, subluxao
dorsal da TM, ostefitos (> 02 mm) , creptao freqente,artrose trapzio-metacarpiana,esclerose
subcondral,cistos .

MO
- Estgio IV(pan-artrose) : completa destruio da art TM c/ acometimento da art ESCAFIDE-

TRAPZIODAL(diminuio do espao articular, cistos sucondrais, esclerose)
( Estgio III + escafotrapezoidal comprometida )
Os achados radiogrficos nem sempre so compatveis c/ a sintomatologia.Estgios mais avanados podem

ter mais queixas que os iniciais.
IV TRATAMENTO :
O tratamento depende do quadro clnico pois a dor mais importante que qualquer alterao
radiogrfica.
Objetivos:alvio da dor,impedir evoluo da deformidade ou correo da mesma e retorno da funo.
- Conservador(estgio I e II de Eaton): Orientar bem o paciente sobre sua patologia para no realizar
determinadas tarefas. Imobilizao do polegar em oponncia por 02 semanas + AINES.Infiltrao de
corticides por no mximo 2-3 vezes(intervalos entre 2-4 sem), rteses.A maioria dos casos melhora com tto
conservador.As rteses so principalmente indicadas para melhora da dor em um aposio d econforto.
Fisioterapia - melhora da funo articular,recuperao da ADM e fora/alongamento e exerccios

isomtricos.
- Casos que no melhoram cirurgias

MO
Cirrgico : indicado em casos refratrios ao tratamento conservador c/ um quadro clnico e radiogrfico

importante(estgio III e IV de Eaton). Dor prolongada sem melhora.A melhor tcnica cirrgica depender do
grau de destruio articular, da idade e atividade do pcte .
Tipos :
1) Cirurgia de Gervis(trapeziectomia) : a resseco total do trapzio indicado em pcte idosos pois

apesar de eliminar a dor causa encurtamento do polegar c/ diminuio da fora de preenso e
instabilidade da base do 1o mtc. Pode ser no estgio III ou IV.Feita se o trapzio mantm seu
comprimento
Efeitos da trapeziectomia:
Elimina a dor
Melhora a mobilidade
Encurta o 1 raio
Boa para idosos
2) Artroplastia de suspenso tendinosa tipo Thompson : resseco do trapzio associado uma

sutura do abdutor longo do polegar no extensor radial curto do carpo(aps passar por um tnel sseo feito
na base do 1o mtc).O objetivo a no migrao do 1 raio que fica sustentado junto ao 2 .Pode ser usada
uma ncora.O pcte mantido em uma tala de punho por 04 semanas.

MO
3) Cirurgia de Zancoli ancora no flexor radial do carpo. Com esta tcnica o flexor radial do
carpo(ao fletir o punho) traz a base do 1o mtc de encontro ao escafide melhorando a estabilidade e
a fora de preenso.Retira-se o trapzio.Na flexo afrouxa e na extenso mantm mais tenso sendo
nesta posio a melhor fora do polegar.cuidado para no lesar o radial.Inciso em S itlico,dorsal
iniciado na base do polegar at o tendo do FRC.Abre-se a cpsula em T e faz a trapiezectomia.Uma
fita do ALP retirada proximalmente deixando a fixao distal e passa por um orifcio na poro
dorso-proximal do MTC.A fita passada pela poro do tnel osteofibroso sendo fixada no FRC com
tenso adequada.
4) Cirurgia de Muller(artrodese trapzio-metacarpiana) : Geralmente estgio III (artrose limitada a

trapzio-metacarpiana).No faz no estgio IV. feita c/ fios de kirschner,parafusos de Herbert ou banda de
tenso ela reestabelece a fora e estabilidade articular porm limita a circundao. Indicado em adultos
jovens e trabalhadores braais que necessitam de fora.

MO
4) prtese de substituio- Swanson : aps ressecar o trapzio coloca-se uma prtese(silicone) cuja
a haste introduzida no canal medular do 1o mtc e seu corpo mantido em contato c/ o escafide. Ocorre
luxao em 20 % dos casos. Evolui com siliconite inclusive sistmica sendo abandonada e tem possibilidade
de deslocamento.Para estgios III e IV de Eaton.
Elimina a dor
Boa mobilidade
Conserva a fora
No encurta o raio
Conserva a fora
5) prtese total de Caffniere : Estgios III e IV.A condio que o trapzio tenha um tamanho
adequado.Substitui a articulao s/ ressecar o trapzio, preservando tanto comprimento como a amplitude
de movimentos composta de uma cpula de polietileno cimentada no trapzio e uma haste dentro do
canal medular .Transforma a articulao em sela numa articulao esfrica.Altera apenas a TM no sendo
indicada na pan-artrose.

MO
Resumo:
Estgio I preveno com reforo ligamentar e adequao de

trabalho / troca de funo
Estgio II bloqueio do processo degenerativo
Estgio III ver tipo de paciente
Artroplastias biolgicas / prteses
Artrodese total ou parcial
Trapiezectomia com suspenso ou sem suspenso
Estgio IV trapiezectomia total com suspenso.
As diferentes tcnicas levam a resultados semelhantes sendo preferidas as tcnicas mais simples.
Complicaes:
Artrodese pseudartrose e limitao da mobilidade

Infeco
Rigidez e perda da funo
Exciso trapzio perda de fora,encurtamento da coluna,instabilidade
Exciso trapzio + interposio partes moles encurtamento coluna, instabilidade
Exciso trapzio por substituio por prtese falncia do material

MO
14. CONTRATURA DE DUPUYTREM

Conceito:
A enfermidade consiste basicamente em uma doena fibro-proliferativa da

fscia palmar, caracterizada pela degenerao de fibras elsticas,
espessamento e hialinizao do feixe de fibras de colgeno da fscia
palmar, com formao de ndulos e contrao.
Epidemiologia :
Afeco hereditria,autossmica dominante
10 homens : 1 mulher
5 e 7 dcadas de vida
Comum no norte da Europa rara na ndia,frica e sia.Indianos que vivem em Birmingham(Inglaterra) esto
comeando a contrair a doena fator ambiental
Presente em 25 % populao com origem cltica ou escandinava >60 anos
Alta incidncia em epilpticos,alcolatra,diabticos(25%)e pacientes que ficaram grandes perodos confinados

ao leito(razo desconhecida).Neurossfilis,AIDS,tuberculose pulmonar e radicais livres .No diabetes ocorre uma
variao com dedos radiais mais acometidos
Locais mais acometidos 5,4 dedo e 1 espao interdigital
Maioria bilateral(predomnio na mo dominante).Casos unilaterais predomina na mo dominante.
10% dos doentes tem acometimento da fscia plantar(Ledderhose) e 1-3% da fscia peniana(Peyronie).Ocorre
diminuio da vascularizao dos MMII.
Etiologia desconhecida.Acredita-se que seja o resultado de vrios fatores agindo em fatores predisponentes como
idade,sexo,raa e hereditariedade.Algumas teorias:
A) Teoria intrnseca: Na qual a enfermidade tem sua origem em segmentos bem definidos da aponeurose normal
preexistente
B) Teoria extrnseca: Refere a metaplasia do tecido fibroadiposo como causa da enfermidade, autores acreditam
ainda que a sntese das duas teorias seria uma abordagem mais aceitvel.

MO
C) Teoria histoqumica: Estabelece a adiposidade palmar como stio de origem da enfermidade, sendo que
alteraes na composio e distribuio de cidos graxos levem a hipxia na pele e tecido adiposo dos pacientes
(Rabinowitz; Ostermann; Bora apud Almeida; Barros; Barros, 1997). Estudos recentes indicam grande potencial para
isquemia induzida pela gerao de radicais livres, os quais poderiam estimular a proliferao de fibroblastos, desse
modo a relao entre a idade, o diabetes, o uso de lcool e o fumo com a doena estariam relacionados gerao de
radicais livres (Paletta, 1978 ). Foram tambm observadas alteraes profundas que imitam as que ocorrem durante o
processo de cicatrizao, como aumento da atividade da enzima lisiloxidase, do colgeno total e do colgeno do tipo
III, encontrado no tecido cicatricial e de granulao, bem como em pacientes portadores desta enfermidade.
D) Teoria histolgica: Ocorre a participao dos fibroblastos, sendo que alguns estudos recentes, demonstraram
que os fibroblastos encontrados nos pacientes com enfermidade de Dupuytren so idnticos aos da fscia normal,
apenas em maior nmero e situados em torno de microvasos estenosados (Almeida, Barros e Barros, 1997), e,
miofibroblastos que pareciam participar de forma preponderante no estabelecimento da enfermidade esto presentes
apenas nos ndulos e ausentes nas cordas, no sendo, portanto, responsveis pela retrao e contratura da
aponeurose palmar enferma (Gosset, 1985 apud Almeida, Barros e Barros, 1997).
Fases evolutivas(Luck)
Inicial depresses ou invaginaes da pele palmar.Mais raramente pode acontecer em um dos

dedos.
Proliferativa - Progresso da doena com nodulaes de maior tamanho localizados na palma,mais
especificamente na prega palmar distal e com maior freqncia em ralao ao anular.Costumam ser
indolores.Tendem a coalescer e surgirem novos ndulos no mesmo trajeto do ndulo inicial.Ao
coalescerem, tornam-se mais endurecidos e aderidos.Estes ndulos podem permanecer estticos ou
progredirem.Nesta fase observa-se as cordas retrao da fscia palmar abaixo da pele.Quando
atingem as projees digitais (camadas suoerficial e profunda) , atingem as MCF e IFP que passa a
adotar uma postura de flexo irredutvel.Em raros casos acontece a contrao isolada da IFP e nestes
casos no 5 dedo.
Microscopicamente acentuada proliferao fibroblstica /acmulo de tecido inflamatrio(maioria linfcitos)
/pigmentao de hemossiderina nos ndulos(indica sangramentos prvios) /diminuio da vascularizao e
predominncia de colgeno.

MO
Residual s observamos cordas contradas e a palpao destas pode determinar a pequenas

nodulaes.A quantidade de ndulos diminui.
-O acometimento das fibras transversais s ocorrem quando as MCF atingidas, o que significa que s acontece
aps total comprometimento das fibras longitudinais.Essa contratura costuma acontecer no bordo ulnar.
- Toda contratura vem do interior das nodulaes enquanto o aparecimento das cordas deve-se a uma hipertrofia
das fibras longitudinais da fscia.
- A fscia retrada apresenta 2 componentes: bandas fibrosas(colgeno) e ndulos(clulas).
Anatomia da fscia palmar:
As fibras longitudinais constituem as bandas pr

tendneas e tendinosas.Vo desde a prega de flexo do punho
(insero do palmar longo) at a MCF onde comeam a se
conectar com o lig natatrio.A fscia palmar tem 3
camadas:superficial,profunda e inseres profundas(parte mais
profundas das fibras longitudinais de cada lado do
t.flexor.Mais profundamente tem o lig transverso superficial que se estende at o polegar.Basicamente os trs
componentes so:
- bandas pr-tendnosas
- lig natatrio fibras cruzam espaos interdigitais at o polegar.
- lig transverso superficial
Estes podem estar atingidos individualmente ou combinados.

MO
As estruturas quando sadias bandas e quando patolgicas cordas.
- A contratura da corda pr-tendinosa a principal causa da art MCF
- O lig natatrio atingido limita a abertura espao interdigital e contribui na contratura das IFP
Por estarem superficial ao fx vasculonervoso, a contratura destas bandas no afeta suprimento nervoso ou vascular
dos dedos.
Quando acomete a fscia digital podemos observar contratura das IFP e IFD e nesta regio pode trazer riscos ao fx
vasculonervoso no ato operatrio pois o torna vulnervel( no lesa o fx vasculonervoso)
A fscia digital:
Banda digital lateral condensao da fscia superficial em ambos os lados do dedo.Recebe contribuio de fibras do
lig natatrio e da banda espiral
Banda espiral continuao da banda pr-tendnea que fixa-se na pele distal MCF bifurcando-se para formar as
bandas espirais.A banda espiral passa profundamente ao fx vasculonervoso e contribui para formao da banda digital
lateral,juntamente com fibras do lig natatrio.
Lig de Grayson e Lig de Cleland servem de suporte para a pele na flexo-extenso do dedo.

MO
Lig de Grayson estrutura fina e pouco diferenciada que vai das fibras do t.flexor at a pele superficial e situa-
se volarmente ao fx vasculonervoso.Esse lig frequentemente acometido pela doena.
- Lig de Cleland uma firme estrutura fascial que passa ao lado das falanges,indo at a pele e profundamente
(dorsal ) ao fx vasculonervos No est envolvido na enfermidade de Dupuytrem
Trs fatores associam-se a contratura da IFP:
- Corda central origina-se da fscia fibrogordurosa superficialo digital situada entre os dosi fx
vasculonervosos. uma continuao da banda pr-tendinosa.
- Corda lateral origina-se da banda digital lateral e encontra-se aderida a pele e a bainha do t.flexor pelo lig
Grayson
- Corda espiral continuao da banda pr-tendinosa atravs da banda espiral ou contribuio das fibras
miotendneas de insero muscular como do abdutor do 5. responsvel pelo desvio medial do fx vasculonervoso.
*corda espiral e lateral causam a contrao da IFP
- Corda retrovascular - Associa-se ao lig Cleland.No responsvel pela contrao da IFP mas causa recidiva
desta se deixada na cirurgia.
A corda fixa-se distalmente ao osso e bainha do t.flexor na falange mdia.Tem origem nas estruturas:
- banda pr-tendinosa
- banda espiral
- banda digital lateral
- lig Grayson

MO
As
contraturas em
extenso dos dedos
no se devem ao
comprometimento
do lig
Landsmeae,mas
secundria e
compensatria a
fleso das IFP este
ligamento na verdade
se hiperextende
Quadro clnico invaginaes ou deprsses na pele,ndulos(prega palmar distal) atindindo 4 e 5

dedos,indolores,cordas.Skoog demosntrou que 70% casos acomete dedos ulnares e mais comum acometimento
bilateral.
Diagnstico clnico contraturas,ndulos e cordas(coalescncia dos ndulos)
Classificao de Tubiana
-considera a contrao:

MO
- Solicita-se ao paciente que estenda ativamente os dedos da mo e mensura-se as angulaes das MCF e IFP e
IFD.
Tratamento
- Antes de iniciar qualquer tratamento explicar ao paciente que trata-se de uma condio de etiologia
desconhecida e com componente gentico cujo comportamento biolgico no pode ser mudado por qualquer
tratamento!
Conservador : Os casos mais leves so tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura articulares
secundarias, por meio de exerccios de extenso forada e aumento da extensibilidade da fscia atravs do uso de
correntes ultrassnicas ou outra modalidade de calor profundo (Lech, 2004). A utilizao da radioterapia, a ingesto de
vitamina E, e o uso de corticoterapia tambm indicado na fase nodular da doena, associados imobilizao da mo
afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura
de Dupuytren, aliviando a dor e diminuindo a retrao cicatricial. Para Machado (2000), outra tcnica fisioteraputica
que tem se mostrado eficaz o uso do banho de parafina no segmento acometido.
Cirrgico:O nico tto efetivo com exciso da aponeurose palmar doente.A presena de ndulos no indica a
cirurgia.Raramente pacientes procuram tto pela dor ( presena de dor deve pesquisar outras causas)
Indicao: presena de contratura flexo IFP e MCF

ou contratura entre polegar e indicador (1
comissura).Se contratura IFP, cirurgia precoce antes
da rigidez fixa (somente o 5 dedo pode
desenvolver isto)e se da MCF no tem urgncia pois
sempre possvel corrigir as contraturas(no entra
em jogo os elementos articulares)
Teste de Hueston ou sinal da mesa solicita-se ao paciente que coloque a mo em uma superfcie plana quanto
maior a deformidade maior a distncia das pregas da mesa.

MO
Tcnicas : todas so precedidas de planejamento cirrgico visando via de acesso,fechamento sem tenso,enxerto de
pele ou cicatrizao por 2 intenso.Usar microscopia para evitar leso do fx vasculo-nervoso que pode estar desviado
e garrote no membro.
Vias de acesso :
- Bruner (zigue-zague) no cruza as pregas de flexo.Excelente visualizao da fscia.
- Mltiplos Y-V possibilitam uma Z-plastia ( de 60 ) a cada uma das pontas.Boa visualizao da fscia.
Incises transversas vantagem de acompanhar sentido das pregas palmares e desvantagem a exposio
incompleta da
fscia doente e
dificulta a
disseco dos fx
vasculonervosos.
A anestesia:

MO
-Tcnica da palma aberta ou McCash comprometimento de 2 ou mais dedos nos estgios 3-4 de Tubiana
para evitar necrose da pele.Consiste em inciso das pregas palmares transversas permitindo que cada seguimento de
pele tenha um suprimento sanguneo seguro,evitando necroses e outras complicaes para melhor cicatrizao..Pele
suturada sem tenso pois a inciso da prega palmar distal est aberta..Isto permite uma drenagem contnua evitando
hematomas e infeco.Ohara modificou as incises tornando-as oblquas nos dedos e utiliza uma pelcula de
celulose(biofill) para ocluir a ferida.
- Fasciotomia corda contraturada seccionada subcutnea sob viso direta,reservada para idosos que
impedem procedimentos maiores ou em deformidades mais graves como 1 tempo para melhora antes da
resseco.Deve ficar limitada a regio palmar pois a digital tem o risco de lesar o fx vasculonervoso.
Fasciectomia com enxerto de pele de Gonzales

- indicada quando a doena atinge a palma e os dedos
fazendo exciso da fscia por incises pequenas
tansversais e defeito criado corrigido com enxerto de
pele total.

MO
- Tratamentos de salvao:
- Artrodese deformidade grave da IFP com correo temida pela rigidez articular.
- Amputao
No ps op hemostasia rigorosa /dreno retirado aps 2 dias/ mo operada elevada nas 1as
24hs/analgesia/imobilizao com tala gessada ou rtese em extenso nos 1os dias quando se retira o gesso e enfaixa
para a mobilidade precoce.Fisioterapia da mo.

MO
Prognstico Melhor em idoso que em jovens evoluo menor.
Pior se histria familiar ou epilepsia coexistindo
Deformidades ps op decorrentes da cirurgia ou de reabilitao mal feita.Tem ocorrido em 50% casos

aps 5-10 anos de ps op / recidivas
Complicaes recidiva,seco do n.digital,artrias digitais,edema residual,distrofia simptico-reflexa,necrose de

pele,formao de hematomas e infeco.Sofrimento de pele o aspecto mais grave.A complicao imediata mais
freqente e temvel o edema,infeco e rigidez secundria.
Tto das recidivas:
- Dermofasciectomia de Hueston - retirar a fscia doente e usa enxerto de pele total para diminuir a
possibilidade de recidiva.O autor atribui a deformidade ao tecido subcutneo e o retira.A indicao restringe-se aos
casos de recidiva ou pacientes com fatores de recidiva epilpticos,diabticos,...Este problema deve ser resolvido
em 3 fases distintas durante o ato operatrio segundo McFarlane:

MO
Diagnsticos diferenciais artrites, enfermidades congnitas(camptodactilia) e retraes cicatriciais.

MO
15. SINDROMES COMPRESSIVAS MMSS
NERVO ULNAR 1. ramo para o m.flexor ulnar do carpo; 2. Ramo da metade ulnar do flexor profundo dos
dedos; 3. Ramo cutneo dorsal; 4. Ramo superficial ou sensitivo para a face palmar do 5o e metade ulnar
palmar do 4o; 5. Ramo profundo para musculatura intrnseca;

MO
NERVO MEDIANO 1. PR; 2. PL; 3. FRC; 4. FSD; 5. Nervo interosseo anterior; 6. Metade
radial do FP dos dedos; 7. FLP; 8. PQ; 9. Ramo cutneo palmar; 10. Ramo motor do
msculo tnar; 11. Ramo para o 1o msculo lumbrical; 12. Ramo para o segundo msculo
lumbrical.
NERVO RADIAL 1. Msculo braquiorradial; 2. ERLC; 3. ERCC; 4. Supinador curto; 5.

Extensor comum dos dedos; 6. Extensor prprio do 5o; 7. EUC; 8. Abdutor longo do
polegar; 9. ECP; 10. ELP; 11. Extensor prprio do indicador; 12. Ramo sensitivo da face
dorsorradial da mo.
SNDROMES COMPRESSIVAS BAIXAS OU DISTAIS (MO)
PARDINI
1) MEDIANO
a) STC
Compresso ao nvel carpo (tnel inelstico)
Mais freqente
Limites:
-assoalho: ossos carpo

MO
-parede radial: tubrculo escafide e tubrculo trapzio
-parede ulnar: hamulo hamato e pisiforme
-teto: retinaculo flexor (espessamento fibroso inelstico)
Componentes:
-flexores sup e prof do 2o 3o 4o e 5o
-flexor longo polegar
-nervo mediano
-estruturas anmalas: art mediana, mm palmares profundos (anomalos), lumbrical

extenso,
Mais freqente mulheres (70%)

4a a 6a dcada
SINTOMAS:
DOR
Alterao sensibilidade
Noturna ou amanhecer
Melhora com massagem
Dedo mdio: 1o e mais envolvido
Irradiao proximal at o ombro
Unilateral (66%)
Mo dominante mais freqente (51%)
FISIPATOLOGIA
Aumento de presso e volume no tnel associado ao aumento do prprio nervo

ETIOLOGIA
Inmeros fatores: AR, gota , amiloidose, anomalias congnitas, metabolilcos,

endcrinos (DM),fraturas, tumores, trauma
Exame fsico: alt. Da musculatura intrnseca, alt. Sensitiva, disestesias e parestesias na

regio do mediano, mas pode ter queixa sensitiva em toda mo, mas as queixas noturnas
confirmam a localizao

MO
Phalen por 1 minuto, phalen invertido, phalen modificado(flexo forcada do polegar, 2 e 3

dedo com o punho em flexo, Tinel, Torniquete( por 1 minuto), discriminacao entre dois
pontos, Durcan ( digito pressao por 30 segundos)
EMG latncia motora acima de 4ms, sensitiva acima de 3,5 ms confirmara a leso do
mediano
2/3 tem alteracao motora, 85 a 90% tem altera;ao sensitiva (alteracao antidromica)
RX em tnel view
Dcs sitemicas: VHS, curva glicemica, ac rico ,t3, t4
Tto conservador repouso, imobilizao neutra ou extenso, alguns infiltram, outros

diurticos, Ft com estimulao eltrica e uma opcao. Na gestante, regride aps
nascimento da criana
Dcs sistmicas devem ser controladas
30 a 50 % dos casos melhoram
cirurgia: falha do tto conservador ou atrofia da musculatura tnar. Anestesia

local(Beer)Deve se evitar a leso do ramo cutneo palmar do mediano. Sinovectomia total
ou parcial, se necessrio. Estruturas anmalas so mantidas intactas, o que no ocorre
com as leses pseudotumorais e tumorais como SChwanoma
COMPLICACOES: no so freqentes, ocorrem de 2 a 15% dos casos. As mais freq:

incompleto alivio dos sintomas devido a incompleta liberao do retinaculo. Outras:
leses do s ramos cutneo palmar e sensitivos, distrofia, hiperssensibilidade na cicatriz,
rigidez dos dedos. A parestesia do 3o e hiperssensibilidade cicatricial passam em ate 6
meses
b) Sd pronador: freq confundida com sd tnel do carpo.

i. Causas (geralmente dinmica, em determinadas posies):
1. fx cominutivas cabea do radio
2. traumas diretos
3. hematomas
4. anomalias anatmicas
5. atividades que do hipertrof pronador redondo
6. outras anomalias (banda fibrosa pronador red)
7. desvio do curso do n mediano (para posterior ao m pr red)

MO
8. espessamento dos fex sup ou lacertus fibrosus
ii. QC:
1. semelhante ao STC
2. dor vaga, atb, punho e mo
3. alt sensibilidade na mo na rea do mediano
4. se avanado: atrofia musculatura tnar
5. phallen negativo
6. tinel no tero proximal antebrao
7. alterao sensibilidade no triangulo palmar
8. pode estar junto com STC
9. ENMG tem que ser dinmica?
iii. DIAGNOSTICO
1. clinico, avaliaes repetidas sn
2. pronacao contra resist com cotov em ext (Poe cabea
umeral do musc pronador)
iv. TRATAMENTO:
1. inicialmente conservador: imobilizao em pronacao e
flexo do punho 2 a 3 sem
2. ainh e relaxantes
3. fisioterapia
4. cirurgia: so na falha do trat conservador. Explorao do
mediano e dos locais de possveis compresses, seccionando
locais de compresso. Resseco da cabea umeral do pr red
(no encontrou diminuio de forca). Se duvida, entre STC,
explorao dupla.
v. COMPLICACOES
2) ULNAR
Sndrome do canal ulnar
E a sndrome compressiva mais comum ao nvel do cotovelo e a segunda no

MS (STC e a primeira), habitualmente causando desconforto ao paciente, podendo
levar a diminuio da forca.
ANATOMIA RELEVANTE: desce no brao pelo compartimento anterior,

geralmente medial a artria braquial no tero mdio do brao. Nesta regio ele
aproxima-se da cabea medial do trceps, passa pelo septo intermuscular atravs
da arcada de Struthers, que e uma banda musculofascial de 1,5 a 2,0 cm de
largura, e aproximadamente 08 cm acima do epicndilo medial.

MO
Apos deixar o canal penetra no antebrao entre as duas pores do flexor

ulnar do carpo, onde passapor uma espessa banda fibrosa descrita como ligamento
de Osborne.
Existem varias causas:
Hipertrofia da cabea medial do trceps (atletas)
Ressalto do nervo sobre o epicndilo medial (neurite por atrito)
Deformidade em valgo acentuada
Apresentao Clinica:
Parestesia ou hiperestesia na mo, localizada na regio hipotnar e nos

dedos mnimos e metade medial do anular, dificuldade para abrir garrafas, que
sugerem diminuio de forca muscular. As alteraes sensitivas ocorrem mais
precocemente que as musculares, embora ocasionalmente a incapacidade de
aduzir o dedo mnimo (Sinal de Wartenberg) possa estar presente.
CLASSIFICACAO DE McGOWAN:
Grau I: parestesia ou hiperestesia
Grau II: sintomas do Grau I mais fraqueza muscular de grau leve ou

moderado de atrofia de msculos interosseos
Grau III: alteraes sensitivas e atrofia intensa dos interosseos e fraqueza

muscular.
EXAME FISICO:
Deve ser iniciado pela coluna cervical (hrnia, radiculopatias, desfiladeiro torcico)
O n. Ulnar deve ser completamente palpado (doena de hansen), alem do Tinel em

seu trajeto.
Deve-se avaliar o ADM do cotovelo, lembrando-se que a manutensao da flexo

pode desencadear alterao neurologia, semelhante a manobra de Phalen par a
STC.
Rx complementar

MO
ENMG e VCN (velocidade de conduo nervosa) mostraro tanto o nvel de leso

como o grau de acometimento. VCN menor que 50 m/s e muito sugestivo.
TRATAMENTO
O tratamento conservador esta indicado nos casos iniciais (AINH, mudana na

posio do cotovelo, tala mantendo a articulao ao redor dos 40 graus de flexo).
Entre as opes cirrgicas (Graus II e III), destacam-se:
NEUROLISE: simples exposio e liberao do nervo na regio do septo

intermuscular, preservando sua circulao, e na regio do canal ulnar o ligamento de
Osborne e seccionado longitudinalmente, deixando livre sua penetrao nas duas pores
do flexor ulnar do carpo. E indispensvel que apos a neurolise seja pesquisado se existe
estabilidade do nervo no canal.
TRANSPOSICAO SUBCUTANEA: inciso de aprox. 12 cm (8 cm proximais ao

epicndilo medial) na face medial do brao. Apos sua liberao completa, ele e transposto
anteriormente ao epicndilo medial, onde e estabilizado com sutura do retalho de pele
anterior ao epicndilo medial. Tala por 10 a 14 dias. Geralmente bons resultados.
TRANSPOSICAO SUBMUSCULAR: o nervo e liberado como descrito anteriormente,

entretanto ocorre fibrose acentuada em torno do nervo transposto, sendo muito
trabalhosa sua liberao por estar envolta pelo grupo muscular.
TRANSPOSICAO INTRAMUSCULAR: principalmente para os casos de reviso quando

ha tecido cicatricial ao redor do nervo.
DESCOMPRESSAO (NEUROLISE) E EPICONDILECTOMIA: liberao do nervo mais

resseco do epicndilo medial, deixando que o nervo procure seu prprio leito (cuidado
para no ressecar o ligamento colateral medial, instabilizando o cotovelo)
SINDROME DO CANAL DE GUYON
i. Coberto pelo lig piso-hamato e musc palmar curto

ii. Entre hmulo do hamato e pisiforme
iii. Aps canal divide-se em
1. superficial (sensitivo)
2. produndo (motor) todos os intrnsecos
iv. ETIOLOGIA:

MO
1. 5x menos comum que compresso no cotovelo (nenhuma

das poucas extr do canal de guyon tem sinovial (nervo
artria e veia)
2. TRAUMA DIRETO: fraturas e uso repetitivo
3. cisto sinovial, aneurismas artrias regionais, tumores do n
ulnar, m palmaris brevis (variao)
v. QC
1. teste de ALLEN tem que ser feito sempre para ver
permeabilidade arterial
2. pode ter comprometimento sensitivo e/ou sensitivo, mas o
mais comum e o APENAS MOTOR
3. inicialmente garra, e depois enfraquecimento da pina
4. EMG: velocidade diminuda
vi. TRATAMENTO:
1. cirrgico (no responde a tratamento conservador). Liberar
nervo a brindo teto do canal, e extruturas anmalas se
presentes. Via volar na borda ulnar do punho. Imob pos 2
sem.
3) RADIAL
Inerva o trceps, o ancneo, o braquirradial, o supinador e o extensor radial do

carpo. Seus ramos terminais incluem o NIP e o nervo radial superficial que e
exclusivamente sensitivo.
Este nervo e puramente motor, inerva os extensores dos dedos e o extensor ulnar
do carpo. Ele e mais vulnervel ao nvel do msculo supinador.
Causas: AR, trauma, fraturas, TU.
Clinicamente a queixa e de dor na face lateral do cotovelo. A dor e progressiva,

fraqueza muscular NAO e comum, confundindo com epicondilite lateral. Entretanto a
dor e mais distal sobre o braquiorradial ou extensor curto do carpo (6 a 7 cm do
epicndilo). Com o cotovelo em extenso e solicitado que estenda o terceiro dedo
contra resistncia, provocando dor no trajeto do nervo.
Leso do nervo ao passar sob o supinador pela arcada de Frohse e chamada de

Sndrome do canal do supinador ou do tnel radial. Geralmente e comprimido por
tumores (benignos ou malignos)

MO
O tratamento conservador consiste em uso de talas mantendo os dedos em

extenso. Se a clinica persistir por mais ou menos 06 meses indica-se a cirurgia por
uma via de acesso entre o BR e o ECCR e o ECD. Cortando a origem do supinador
estabelece um relaxamento da arcada de Frohse.
Sndromes Compressivas do Membro Superior
QC: diminuicao da forca, alteracao da sensibilidade, dor noturna e localizacao em

alguns pontos especiais.
O desenvolvimento do quadro esta asociado a crise isquemica do epi e pperineuro, por

tanto nao ha necessidade de grandes cimpressoes para provocar alteracao na conducto
nervosa.
COMPRESSOES AGUDAS
Paralisia do sabado a noite. A compressao leva a neuropraxia do radial. Se a

isquemia for prolongada, ocorre a fraqueza e perda da sensibilidade ocorrendo primeiro
nas fibras mais largas e depois nas menores. A isquemia sendo retirada, a funcao volta ao
normal.
COMPRESSAO NERVOSA CRONICA
Sao as compressoes mais comuns. No MS e a STC e a neuropata do n. Lunar no

cotobelo.Varios mecanismos sao descritos, compressao em um tunel osteofibroso,
excesiva angulacao, estiramento ou compressao por forcas externas. Edema e fibrose sao
comuns.
CONDICOES PREDISPONENTES
Pac. Com neuropata generalizada, que pode ser genetica, inflamatoria ou de

origen toxico-metabolica, doenca tireoidiana, diabetes melito e acromegalia sao
particularmente sensiveis a sndromes compressivas.

MO
ELETRONEURO
E indicada para identificar a instabilidade da membrana e pode ser util para estabelecer a
gravidade da lesao bem como perceber o Grau de recuperacao
SINDROME DO PRONADOR REDONDO
E resultante da compressao do nervo mediano entre as duas cabecas do pronador

redondo e sob o arco do flexor superficial dos dedos e pode resultar de trauma, fratura ou
hipertrofia do pronador redondo. E atribuido tambem a uma anomala brida fibrosa entre
o pronador e o flexor superficial. Algumas vezes o nervo pode ser comprimido pelo
lacertus fibrosus, uma banda facial que vai do bceps a fascia do antebraco.
Suas caracteristicas sao difusas no antebraco, sinal de Tinel e positivo em 50% dos
casos, parestesias no territorio do mediano, fraqueza do flexor do polegar e do abdutor,
com funcao normal do pronador. Diminuicao da flexao da IFD do indicador e polegar.
ENMG geralmente normal
Geralmente o tratamento e conservador (tala, AINH). Caso nao responda, a cirurgia

deve explorar o mediano desde o lacertus fibrosus ate a entrada no tunel do flexor
superficial.
A compressao pelo ligamento de Struthers ou pelo processo supracondilar e muito

rara.
Piora dos sntomas quando o cotobelo e estendido
SINDROME DO N. INTEROSSEO ANTERIOR
E vista quando o nervo e comprimido distalmente ao pronador redondo. O

paciente queixa-se de dor no antebraco e no cotovelo, mas nenhum sintoma sensitivo. A
fraqueza e limitada ao flexor longo do polegar, flexor profundo do indicador e pronador
quadrado. Quando existe anastomose de Martin Gruber entre o mediano e o ulnar existira
tambem fraqueza dos intrinsecos.

MO
Nos estudos rotineiros, os estudos da velocidade de conducto nervosa e

eletroneuromiografia sao normais.
As causas incluem brida fibrosa, ligamento arqueado de fearn e Goodfellow, a

cabeca do pronador redondo, ou a cabeca accesoria do flexor longo do polegar (msculo
de Gantzer)
Manobra de Kiloh-Nevin serve para verificar a presenca ou nao do flexor longo do

polegar e do flexor profundo do indicador.
SINDROME DE DUPLA COMPRESSAO (OSTEMANN)
Cexistencia de duas compressoes ao longo de um mesmo nervo. A mais comum

relacionada ao cotobelo sao a sndrome do pronador com o tunel do carpo e a
radiculopatia cervical com o tunel do lunar. No tto cirurgico os dois sitios de compressao
devem ser liberados.

MO
16. CISTOS SINOVIAIS
So tumores de partes moles que podem se apresentar em vrios locais do organismo,

sendo encontrados principalmente na mo e punho..Variam em tamanho,forma e consistncia e
podem surgir rpido ou lentamente.Surgem como uma massa firme, indolor,localizada prxima a
articulao ou a um tendo.Corresponde a mais de 50% dos tumores de partes moles do punho e
mo.
Mais freqente em na 2 a 4 dcadas de vida.Podem acometer qualquer idade e sexo.
A questo esttica e incerteza da benignidade que levam o paciente ao mdico.Pode

acontecer dor, mas geralmente a esttica que preocupa.
Etiopatogenia:
No bem definidas.Antecedente traumtico em 10% casos.Trauma de repetio.A

correlao com doena ocupacional no pode ser inferida.
Muitas teoris foram citadas, como formao de hrnia sinovial,modificao e/ ou

degenerao de tecidos,entre outras.A concepo mais aceita a degenerao
mucide,embasada na presena de fibrose e acmulo de mucina intra e exrtacelular e no
decrscimo de fibras colgenas.Acredita-se que o fator estimulante para produo do cido
hialurnico o trauma.A mucina formada, desenha ductus tortuosos atravs da cpsula e
legementos.Esses ductos promovem a comunicao entre articulao e cisto em sentido
nico.Esse fenmeno chamado vlvula ou nica via.Contraste n articulao entra no cisto mas se
colocado no cisto, no entra na articulao.
Os termos cisto sinovial e gnglio so usados como sinnimos, porm :Cisto sinovial(tem
comunicao e gnglio(no comunica-se) com espao articular
Anatomia patolgica:
Macroscopia:
Cisto formao sacular lisa e esbranquiada,de consistncia elstica,no aderida a planos

adjacentes,com pedculo em sua base,contendo substncia gelatinosa,clara e mais viscosa que o
fluido articular

MO
Microscopia: parede composta de fibras colgenas densas,dispostas em linhas esparsas

com clulas achatadas.O contedo de globulina,albulmina, glicosamina e alta concentrao de
cido hialurnico.
Os cistos no causam eroso da cartilagem hialina e no ocorre processo inflamatrio em

seu interior ou mitose.Tambm inexiste degenerao maligna em seu interior.
Diagnstico clnico.Massa palpvel de consistncia elstica,endurecida,bordas definidas e

indolor.Dor quando existe se deve a inflamao de tecidos adjacentes e no ao cisto.O 1 sinal
pode ser a compresso de nervo perifrico, como n.ulnar(canal de Guyon) ou mediano( tnel do
carpo).
Exames - USG confirma diagnstico.Em muitos casos a dor no punho no especificada

pode se dever a um cisto sinovial oculto.Nesses caso, tanto USG como RM podem ser usadas para
disgnstico.A RM principalmente indicada para distino entre sinovite e cisto sinovial..Quando se
suspeita de cinto intra-sseo como origem dos sintomas, TC e RX simples podem ser usados.
Tipos de Angelides:

MO
Os cistos podem ainda estarem intratendneos,intra-

sseos,carpometacarpais,interfalngicos,entre outras.
Em crianas <10anos, a localizao palmar mais comum que a dorsal sendo de 1,6 a 4,7 : 1 .Os
cistos dorsais em crianas tm evoluo semelhante ao dos adultos, uma vez que tm maior
probabilidade de resoluo espontnea.
Diagnstico diferencial:
Tenossinovite
Infeco
Plo proximal escafide em flexo dorsal
Plo proximal semilunar em flexo palmar
Artrose carpometacarpal do polegar / artrose do carpo
Bossa carpometacarpal
MO
Aneurisma venoso / malformao arteriovenosa / aneurisma art radial

Lipoma / neuroma / hamartoma / sarcoma
Cisto intraneural
Cistos retinaculares palmares palma da mo e proximidade do retinculo dos t.flexores e podem

ser confundidos com cisto de incluso epidermide,TCG da bainha tendinosa,granuloma de corpo
estraho ,lipoma,dedo em gatilho e neurelinoma.
Cistos mucosos extremidade dos dedos,devem ser diferenciados dos ndulos de

Heberden,ndulos da gota e TCG da bainha tendinosa.
Cistos intra-sseos mais comum nos ossos do carpo.semilunar e escafide .Dor em face dorsal
do punho.Deve diferenciar de cisto sseo simples, cisto sseo aneurismtico,osteoma-
osteide,osteoblastoma,encondroma,condroblastoma,TCG ,fibroma no ossificante e fibroma
condromixide.

MO
Tratamento:
Baseia-se na observao do seu comportamento.Os cistos dorsais tem 30% de resoluo

espontnea em 1 ano de observao clnica.Nenhuma terapia invasiva deve ser feita antes de 6
meses de observao.
Aspirao com ou sem injao de substncia:
Em geral ,feita no ambulatrio com antissepsia e nestesia local percutneamente.Sugere-

se injeo de esteride com USG para evitar injeo na articulao,tendo ou nervo adjacente.
Cistos dorsais aspirao sozinha(alta recidiva) e com injeo de esteride(27-67%

recidiva).Alguns autores sugerem injetar previamente hialuronidase para dissolver o contedo e
facilitar a aspirao(77% sucesso).Esterdes e hialuronidase(89% sucesso).Outros agentes como
fenol e soluo salina hipertnica so usados, ms sem comprovao cientfica de sua efetividade.
Cistos palmares mais cuidado pela proximidade da art.radial .A alta recidiva orienta que o tto
seja cirrgico.
Cistos retinaculares tambm podem ser aspirados.Cuidados com fx vasculo-nervosos.70% bons

resultados.
Resseco cirrgica
Via aberta O ato operatrio deve ser feito em centro cirrgico, sob anestesia adequada e
garrote.Magnificao do campo operatrio com lupa aconselhvel

MO
Inciso transversa sobre cisto dorsal em geral, cisto sob ligamento escafolunar e
conectado a ele por um pedculo.Torna-se superficial entre extensor longo do polegar e t.extensor
dos dedos.Separar as ligaes com estruturas capsuloligamentares.No fechar a cpsula.
Inciso longitudinal sobre cisto palmar em virtude da artria radial e melhor

visualizao do acesso cirrgico.Geralmente tambm tem comunicao com cpsula palmar.TTo
semelhante ao dorsal devendoseu pedculo ser excisado e desvinculado de suas relaes e a
cpsula no fechada.
Recomenda-se a liberao do garrote e hemostasia adequada, seguidas de curativo e

enfaixamento.Pode ser usada tala ps-op, sem comprovao cientfica.
Inciso em L ou H para cistos mucosos extremidade distal dos

dedos.Cuidado com matriz ungueal e insero do t.extensor.
Inciso transversa para cistos retinaculares palmares A inciso sobre a prega de

flexo ou em forma de Z, na palma da mo.Aps isolar os n.digitais, resseca-se a leso e sutura-
se somente a pele.
Cistos tendneos devem ser ressecados preservando-se o tendo.
Cistos intra-sseos curetagem e enxertia com osso esponjoso.
Via atroscpica menor agresso e e retorno mais rpido as atividades.Recidiva em 5%.
omplicaes aps resseco: A maior parte vem de resseco mal feita.
Dor articular persistente alterao ligamentar

Recidiva
Cicatrizes hipertrficas
Limitao da mobilidade do punho
Leso neurolgica / vascular ou tendnea
Instabilidade ligamentar conseqncia ou causa?
Resumo: O tratamento deve seguir uma seqncia de complexidade:
Orientao sobre a benignidade observao por 1

ano aspirao/infiltrao cirurgia

MO
17. DISTROFIA SIMPTICO

REFLEXA (DSR)
A distrofia simptico-reflexa (DSR) um distrbio doloroso complexo, que se apresenta
com uma dor intensa e persistente, em um dos braos. A dor associada queimao,
disestesia, parestesia e hiperalgesia ao frio e sinais clnicos de disfuno do sistema nervoso
autonmo (cianose, edema, frio e alterao de transpirao local).
Esta doena complexa vem recebendo diversas denominaes, tais como, algodistrofia,
causalgia, atrofia de Sudeck, sndrome ombro-mo, neuroalgodistrofia, distrofia simptica
ps-traumtica ou sndrome dolorosa regional complexa tipo 1.
Atualmente, h grande controvrsia a respeito da origem da DSR. Alguns autores acreditam

que esta doena decorrente de um mecanismo neuronal reflexo aps um evento de trauma
fsico (batida, acidente etc), levando percepo anormal da dor. Em mais de 60% dos
casos, descritos em adultos, h histria efetiva de um trauma. Mas a DSR ocorre tambm
mais freqentemente em adultos, que sofrem um trauma psicolgico, mas j tinham uma
instabilidade emocional, depresso, mania e insegurana. Esse quadro de DSR pode surgir
em crianas que apresentam um perfil de perfeccionista e empreendedora, e o quadro pode
ser precedido ou agravado por fatores estressantes, prprios da idade, como desavenas
entre os pais ou morte de familiares, incio na escola, etc.
O quadro de DSR pode no vir sozinho, mas, pode estar associado a outras dores com
disfuno do sistema nervoso autnomo, tais como: enxaqueca, sncope, fibromialgia e dor
abdominal. O envolvimento de membros inferiores se bem que mais raro, tambm pode
ocorrer com as mesmas caractersticas dos membros superiores associado, porm,
incapacitao de deambulao. Tambm existe o trauma fsico e o emocional e a presena
de um inchao que dificulta o diagnstico vasomotor, que se manifestou como aumento de
temperatura em dois membros acometidos, diminuio de temperatura em um, eritema fixo
em dois, cianose e sudorese em um. Trs pacientes apresentavam tambm dormncia e
parestesia no local afetado. Assim, como na maioria das sndromes dolorosas os exames
laboratoriais geralmente so normais. O tratamento feito com antiinflamatrios no-
hormonais (AINH) (cido acetilsaliclico, endometacina, ibuprofeno ou naproxeno)
associados a sesses de fisioterapia. Quando necessrio recomendado o uso de anti-
depressivo para aliviar a dor que muito semelhante fibromialgia.
I. Karacan e colaboradores, fisiatras, da Universidade de Istanbul, Turquia, estudaram 32

pacientes adultos, com a DSR, sendo que 20 pacientes (62,5%) tinham perda de massa
ssea na mo afetada e 11 pacientes (34,4%) somente na mo afetada do lado da dor e 9
pacientes (28,1%) nos dois lados. Os autores observaram que no lado no afetado o grau de

MO
osteoporose menor e a osteoporose nos ossos da bacia e da coluna desses pacientes tem
perdas sseas correspondentes ao tempo de queixas da dor da DSR.
Os autores chamam a DSR como sndrome de Sudeck ou como recomenda a Associao

Internacional de Estudo da Dor de sndrome dolorosa regional complexa tipo 1.
Mecanismo da distrofia simptico-reflexa (DSR) da perna direita com cirurgia de bloqueio

da cadeia simptica lombar. O caminho da dor da DSR se origina aqui na perna,
percorrendo o nervo citico para a medula espinhal at o crebro, ativando uma resposta
inflamatria simptica na perna, resultando em dor e inchao. Tambm exibido o
gnglio da cadeia simptica na regio da espinha lombar e do saco, com anestsico
sendo injetado na regio de L1 e S1 para interromper o ciclo de dor

MO
A distrofia simptico reflexa (DSR) ou sndrome dolorosa regional complexa tipo I uma sndrome
dolorosa descrita com uma resposta exagerada de uma extremidade a uma injria. Manifesta-se
como dor intensa e prolongada, distrbios vasomotores, recuperao funcional tardia e alteraes
trficas.
No estdio I (0-20 semanas do incio dos sintomas) observa-se um aumento nas trs fases da
cintilografia ssea, principalmente nas regies peri-articulares. No estdio II (aps 20-60 semanas)
o fluxo sanguneo e a permeabilidade capilar so normais e ainda se observa hipercaptao do
traador principalmente nas regies peri-articulares. No estdio III (aps 60-100 semanas) as trs
fases encontram-se normais.
Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo da
cintilografia ssea trifsica na avaliao da DSR so respectivamente 54-100%, 85-98%, 67-95% e
61-100%.
Os resultados mostram que os recursos utilizados no tratamento so a mobilizao precoce,

as atividades funcionais, as rteses, o stress loading, entre outros, que tm a finalidade de
promover o restabelecimento da funo do membro superior e buscar a autonomia e
independncia do indivduo. Por meio da pesquisa conclui-se que a precocidade da
interveno multiprofissional assegura bons resultados ao tratamento e evita a evoluo
para os estgios seguintes e, conseqentemente, o prolongamento dos sinais e sintomas.

MO
Conclui-se ainda que o terapeuta de mo desempenha um papel importante desde a

preveno at o estgio final do tratamento de pacientes com sndrome dolorosa regional
complexa do tipo I, j que esta pode levar a uma grande limitao funcional do membro
superior
Distrofia Simptico Reflexa e Causalgia esto classificadas dentro das chamadas Sndromes da
Dor Ps Traumtica
Traumtica - uma das entidades clnicas menos compreendidas na medicina.

MO
A falha no diagnstico dessas entidades cria dificuldade na instituio do tratamento apropriado.
A confuso gerada em virtude de existirem na literatura mdica mais de 30 termos para designar
pequenas variaes destas sndromes (DISTROFIA SIMPTICO REFLEXA, SNDROME DA DOR
PS TRAUMTICA, OSTEOPOROSE DOLOROSA PS TRAUMTICA, DISTROFIA SIMPATICO
PS TRAUMTICA, NEURALGIA TRAUMTICA, CAUSALGIA, SNDROME DE SUDECK,
SNDROME OMBRO-MO, ETC.)
Todas estas denominaes tm em comum a dor desproporcional, disfuno simptica,
recuperao funcional tardia e alteraes trficas.

trficas
A partir de 1994, de acordo com a classificao de dor crnica da IASP (ASSOCIAO
INTERNACIONAL PARA ESTUDO DA DOR) classificou-se em SNDROME COMPLEXA DE DOR
REGIONAL - SCDR tipo I (DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA) e SCDR tipo II (CAUSALGIA).
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA - SCDR TIPO I
Na DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA, leses leves a moderada das extremidades ou em reas
distantes da zona de distrofia precedem o aparecimento dos sintomas, no apresentando
distribuio metamrica. No se verifica leso de um nervo especfico nos estudos
eletrofisiolgicos e o quadro clnico caracteriza-se por uma gama de sintomas sensoriais motores
motores e
disautonmicos, acompanhados de processo inflamatrio.

inflamatrio A SCDR normalmente apresenta-se
com sintomas paradoxalmente mais severos que a intensidade do trauma causador. A distrofia
simptico reflexa pode aparecer em virtude de leses de partes moles, articulaes ou ossos em
qualquer localizao, incluindo face e tronco. A leso ortopdica das extremidades parece ser o
fator causal mais importante. A leso precipitante pode ser leve ou moderada, dificultando o seu
relacionamento com a sndrome. No existir um intervalo mdio entre a leso e o incio dos
sintomas, podendo variar de imediatamente aps o trauma at meses aps, o que s vezes torna a
identificao do agente causal difcil.

MO
CAUSALGIA - SCDR TIPO II
Os primeiros relatos de causalgia foram feitos por Mitchell durante a guerra civil americana. O
quadro clnico se caracterizava por dor em queimao muito intensa, com intensa
hipersensibilidade cutnea ao tato leve, sendo que a dor podia ser desencadeada por movimentos,
rudos ou at sustos. Sintomas autonmicos podiam estar presentes. Curiosamente, os sintomas
da causalgia s aparecem aps leses parciais dos nervos acometidos e, nunca em leses
completas. A apresentao clnica da causalgia e da distrofia simptico reflexa muito semelhante
e o que as diferencia o fato de na causalgia existir leso associado de um nervo perifrico
especfico.
Deve-se diferenciar de neuropatias ps traumticas, as quais tambm apresentam quadro
extremamente doloroso, porm sem a intensidade da distrofia simptico reflexa e da causalgia e
sem componente inflamatrio e disautonmico to importante.
SINAIS E SINTOMAS DE SCDR TIPO I E II
A clssica leso que leva ao aparecimento de causalgia a de leso por projtil de alta velocidade
que causa leso parcial
Dano aos tecidos das extremidades, com ou sem evidncia de leso nervosa, algumas vezes
seguido de dor difusa em queimao e hiperalgesia em disparidade com o trauma, quando houver,
e que pode ser aliviada pelo bloqueio da atividade simptica eferente da extremidade afetada. A
dor espontnea e hiperalgesia podem estar associadas diminuio da temperatura, hiperidrose
e a alteraes trficas (atrofia muscular, desmineralizao ssea).
A disestesia e a dor no so necessariamente restritas ao nervo afetado e podem ser to intensas
que o paciente no tolere qualquer contato com roupas. Qualquer estmulo ao membro produz dor
lancinante. A extremidade protegida deixando o membro numa posio que previne congesto
venosa, normalmente deixando o membro superior fletido e aduzido junto ao tronco.

MO
Disfuno vasomotora pode ocorrer na forma de vasoconstrio ou vasolidalatao.
Vasoconstrio mais comum e as extremidades das palmas das mos ou plantas dos ps se
tornam brilhantes, edemaciados, midos, cianticos e frios a palpao.
Sintomas autnomos como edema distal generalizado, extremidade extremamente sensvel ao
calor ou frio e hiperidrose podem estar presentes em graus variados.
As alteraes trficas esto quase sempre presentes, em graus variados. Se no tratadas a tempo,
tornam-se irreversveis a atrofia do membro e a desmineralizao ssea que evidenciada ao RX.
Outras alteraes trficas como crescimento de unhas, pelos, fibrose palmar ou plantar, pele fina e
hiperqueratose podem estar presentes.
Na maioria das vezes a DISTROFIA SIMPTICO REFLEXA precedida por algum tipo de evento
como trauma menor, fratura, leso nervosa parcial ou outros (trauma no ombro, infarto do
miocrdio ou mesmo leso crebro-vascular contralateral).
O diagnstico diferencial deve ser feito com neuropatia ps traumtica, fascete, osteomielite,
neurite perifrica, compresso radicular e artrite.
O objetivo principal o alvio da dor e o restabelecimento da funo normal ou o mximo possvel
do potencial funcional remanescente do membro acometido cortando-se o mais rpido possvel o
ciclo dor-
dor-imobilizao-
imobilizao-edema-
edema-alteraes neurovegetativas-
neurovegetativas-desuso-
desuso-dor.
dor

MO
18. MICROCIRURGIA
Tcnica microcirrgica
o Instrumento de aumento (lupa e microscpio)
o Fios especiais( 8-0 a 11-0)
o Treinamento intensivo por pelo menos seis meses
Tipos de anastomoses:
o Termino-terminais: quando os vasos so do mesmo tamanho e no
houver o prejuizo de irrigao sanguinea para o membro com o sacrifcio
para o vaso ecolhido
o Termino-laterais: indicado nos casos de desproporo entre os dimetro
dos vasos escolhidos ou no caso de no se poder sacrificar a ateria da
rea receptora
MEDIDAS PS-OPERATRIAS
o Repouso
o Ambiente aquecido
o Membro elevado
o No fumar
o Monitorizao do reimplante
o Analgsicos
o Anticoagulantes ( com critrios devido os efeitos colaterais)
Aspirina ( anti-adesivo plaquetario)
Dextran ( diminui a viscosidade sanguinea)
Heparina ( impede a formao de trombo)
o Vasodilatadores ( com critrios devido os efeitos colaterais)
o Fibrinoliticos ( com critrios devido os efeitos colaterais)
o Drogas que removem ou inibem a formao de radicais livres ( em
estudos)
CAUSAS DE TROMBOSE VASCULAR

o Causas de tcnicas

MO
Anastomose de ma qualidade
Anastomose em rea com leso vascular
Leso da intima no diagnosticada
Leso pelos clamps
o Causas sistmicas
Hipotenso
Hipovolemia
Ma oxigenao
Acidose metablica
Drogas vasoconstritoras
o Causas locais
Vasoespasmo
Hematoma
Infeco
Fenmeno no-perfusao: anastomose arterial pervio com o
retorno venoso prejudicado, levando a obstruo da anastomose
em algumas horas. A principal causa deste fenmeno a isquemia
pois leva a formao de radicais livres, leso do endotlio e
trombose do vaso

MO
19. DICAS MEMBRO SUPERIOR
COMPRESSAO DO NERVO MEDIANO

PROLASSU
Pronador redondo; lacertus fibrosus; struters, superficial dos dedos (flexor)
COMRESSAO DO NERVO RADIAL

FREAS
Fibrosas (bandas), Recorrentes (vasos da alca de Henry), Extensor curto radial do carpo, Supinador
(borda distal)
Parte supero-postero-lateral da cabea femoral e a regio menos vascularizada na criana, assim,

deve-se evitar colocar material de sntese nessa regial (CO, 109, epifisiolise)
Choque medular pode ocorrer em ate 72 horas.
INERVACAO DO MEDIANO
EXTRINSECOS
ORDEM
Pronador redondo
Frc
Palmar longo
Flex sup dedos
DO NIA
Fles prof 2 e 3

MO
EUC e do radial
FUC e do ulnar.
INTRINSECOS
Interosseo anterior:
Pronadro quadrado,
FLP
FP segundo e terceiro
(sinal de kilohneven)
abdutor curto polegar
oponente do polegar
cab sup flex curto polegar
lumbricais 1 e 2
INTEROSSEO ANT: FP2, FLP, PRON QUAD
zona autgena: segundo
pontas do 2,3 e 4(metade), dorsal
NERVO ULNAR
INTRINSECOS
Abdutor, flexor curto e oponente do 5
Lumbricais mediais
Interosseos

MO
Adutor do polegar
EXTRINSECOS
FUC
FP4e5
Cab prof flex curto pol
EGAWA
FROMANT
CRUZAR DEDOS
RADIAL
MOTOR
Trceps
Braquio-radial
Ancneo
Ext rad carpo L e C
RADIAL DO NIP:
Supinador
Ext dedos
Ext ulnar do carpo
Ext 2 d 5 proprios
Ext longo pol
Ext curto pol
Abd longo pol
SENS

MO
Autgena
1a comissura
ESPACOS ANATOMICOS
QUADRANGULAR POSTERIOR
Red maior
Red menor
Cab longa trceps
Umero
Dentro: n axilar e art circ post umero
ESPACO TRIANGULAR
Red maior
Red menor
Ca longa triceps
Dentro: a circunflexa da escapula
INTERVALO TRIANGULAR
Red maior
Umero
Cab longa triceps
Dentro: n radial, art braq profunda

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SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 2

A- Funcionalidade : observar se a mo utilizada facilmente ou se est protegida durante

B- Dedos : verificar o nmero, se todos esto integros e em posio anatmica ( semi-

=> prega distal(art mtf), prega mdia(art mtf), prega

Eminncia = tenar e hipotenar so protuberncias representando o

Arcos = transversos n'vel do carpo e metacarpo distal / =>

Art. Metacarpo - falangiana = Montes so protuberncias nvel das

Pregas interdigitais = avaliar a presena de sindactilia

II- PALPAO SSEA :

1 - Processo estilide radial

2 - Tabaqueira anatomica : distalmente 1

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 3

5 - Tuberculo de Lister : proeminncia ssea no 1/3 mdio de uma linha imaginria no

6 - Capitato : distal 5 ( melhor palpado com a flexo do punho )

7 - Semilunar : linearmente disposto c/ 6 e a base do 3o mtc ( melhor palpado com a

8 - Processo estilide ulnar : este no se articula com o carpo

10 - Pisiforme : situa - se anterior e lateral 9

11 - Hmulo do hamato : situa - se distal e radial 10 ( coloca-se o 1o qrd do examinador

12 - Metacarpo , as art mtc - falangeanas e as falanges ( 02 no 1o qrd e 03 nos demais )

III PALPAO DE PARTES MOLES :

- Zona I (processo estilide do rdio) :

1) tabaqueira anatmica: distal ao processo estilide radial sendo

2) tnel 1 : composto pelo abdutor longo do polegar e extensor curto do

- Zona II (tubrculo de Lister) :

1) tnel 2 : localizado na face radial do tuberculo de Lister composto pelo

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 4

2) tnel 3 : localizado na face ulnar do tuberculo de Lister composto pelo

3) tnel 4 : localizado ulnarmente ao tunel 3 e radial articulao radio ulnar

- Zona III (processo estilide da ulna) :

1) tnel 5 : localizado sobre a art radioulnar distal e lateral ao processo

2) tnel 6 : localizado no sulco formado entre o pice do processo estilide

rante a flexo palmar contra resistencia

2) tnel de Guyon : depresso existente entre o pisiforme e o hmulo do ha-

- Zona V(tnel do carpo) :

1) longo palmar : melhor palpado durante a flexo do punho com a unio

2) tnel do carpo: delimitado proximalmente pelo pisiforme e tubrculo do

3) flexor radial do carpo : palpado na flexo e desvio radial do punho

- Zona I(eminncia tenar) : localizada na base do polegar composta pelos

- Zona II(eminncia hipotenar) : localizada proximalmente ao dedo mnimo e

- Zona III(palma) : regio de difcil palpao pois encontra-se encobertas pelas

- Zona IV(dorso) : composta pelos tendes extensores

- Zona V(falanges): os dedos no contm msculos sendo movimentados pelos

- Zona VI(polpa digital) : procurar pela presena de paronquias, abscessos, etc.

IV GRAU DE MOBILIDADE ATIVA :

A) PUNHO : visto em cotovelo

B) MO : - Flexo : os dedos fecham-se juntos tocando no sulco palmar distal

- Extenso : os dedos so estendidos em conjunto alem da neutralidade

- Aduo/Abduo : afastar e aproximar os dedos uns dos outros

- Flexo do polegar( abduo transpalmar) : testa a MTF e a IF do polegar

o pcte toca na base do dedo mnimo

- Extenso do polegar( abduo radial): move o polegar lateralmente, p/

- Abduo palmar/Aduo do polegar: afasta o dedo anteriormente /

- Oponncia : toca-se a F3 de todos os quirodctilos c/ o polegar

V GRAU DE MOBILIDADE PASSIVA :

SULLIVAN GEORGE SAVARIS Pgina 6

A) PUNHO: uma das mos do examinador no AB distal e a outra na mo do pcte

B) MO: - MTF : uma mo do examinador na borda ulnar da mo e a outra nas art IF

- IFP : flexo 100o ; extenso 0o / - IFD : flexo 90o ; extenso 0o

- MTF do polegar : flexo 50o ; - extenso 0o

- IF do polegar : flexo 90o ; extenso 20o

- TRAPZIO-MTC do polegar : uma das mos no proc estilide radial e a