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QUEJA / RECLAMACIN

OFICINA DE PRESENTACIN: FECHA DE PRESENTACION:

RECLAMANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL: N.I.F. / C.I.F.:

DOMICILIO: TELFONO:

CDIGO POSTAL Y POBLACIN: PROVINCIA:

OFICINA / DEPARTAMENTO DONDE SE HAN PRODUCIDO LOS HECHOS OBJETO DE LA RECLAMACIN: NM. CUENTA DE REFERENCIA:

REPRESENTANTE (deber aportar la documentacin que acredite dicha representacin)

NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE: N.I.F./ C.I.F.:

DOMICILIO: TELFONO:

MOTIVO DE LA QUEJA / RECLAMACIN (Con especificacin clara de las cuestiones sobre las que se solicita un IMPORTE RECLAMADO:
pronunciamiento)

El reclamante abajo firmante, declara que no tiene conocimiento de que la materia objeto de la queja o reclamacin, est siendo sustanciada a travs de un procedimiento
administrativo, arbitral o judicial. Segn el vigente reglamento para el tratamiento de quejas y reclamaciones, el reclamante deber aportar, junto al presente, las pruebas
documentales que obren en su poder en que fundamente su queja o reclamacin.

En ,a de de

EL RECLAMANTE EL REPRESENTANTE

A los efectos de lo previsto en la Ley Orgnica 15/1999 de Proteccin de Datos de Carcter personal, CajaSur informa que los datos de carcter personal recogidos en el
presente, as como la informacin contenida en los documentos aportados por el/los interesado/s y la informacin que se genere como consecuencia de la reclamacin
planteada, sern objeto de uso por CajaSur para el exclusivo tratamiento de dicha reclamacin.
El/los reclamante/-s podrn en cualquier momento ejercer el derecho de informacin, acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en los trminos establecidos en la Ley
Orgnica 15/1999. El/los reclamante/-s autorizan expresamente a CajaSur para que, en relacin con esta reclamacin, pueda conservar dichos datos personales hasta que
hayan prescrito todas las posibles acciones judiciales que pudieran derivarse de esta relacin.