Conversatorio Clnico.

Cabeza y Cuello
Fecha de HC: 11.02.17. 15 horas
HC: directa, confiable.
I.- Anamnesis
Filiacin
Nombres: DUR
Edad: 59 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: casada
Ocupacin: Ama de casa
Grado de Instruccin: Primaria completa
Direccin: Cascajal izquierdo.
Religin: Evanglica.

Historia Social
Paciente vive con 02 hijos y esposo. Realiza labores en casa y su chacra.
Alimentacin variada.
Vivienda:
Material esteras, compartimientos 04: 02 cuartos, 01 cocina, 01 corral.
Cuenta con agua, luz y pozo ciego
Crianza de animales: patos, gallinas, cuyes, perro y gato.

Enfermedad actual
Sntoma principal: Palpitaciones

Te: 2 meses TI: insidioso C: progresivo

Paciente refiere que hace ms o menos 2 meses presenta ligero malestar en

hemitrax en la zona media y en cuello no da importancia, hace 1.5 meses refiere la
presencia de palpitaciones que se presentaban de manera interdiaria en reposo o
con el esfuerzo. A su vez nota nerviosismo, temblor en manos y prdida de peso
que no cuantifica, Simultneamente refiere dificultad para respirar que se va
acentuando a travs del tiempo. Hace ms o menos 15 das las palpitaciones y la
dificultad respiratoria se acentan, por lo que busca atencin mdica.

Antecedentes Personales
1. MEDICOS: No refiere.
2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No de importancia
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Hbitos nocivos:
No alcohol
No tabaco
No Drogas

Antecedentes familiares:
No de importancia

Funciones biolgicas:
Apetito: Aumentado
Sueo: Conservado.
Sed: Conservada
Orina: Normal
Deposicin: Diarreas frecuentes desde hace 1.5 meses.

Signos vitales:
PA: 160/50 mm Hg
FR: 18 x minuto
 FC: 130 x minuto
P: 130 x minuto
T: 37 C

Examen General:
AREG, AREH, AREN, LOTEP, ventilando espontneamente, tolera decbito dorsal.
No ictericia

1. Sistema tegumentario: Piel tibia, no lesiones, vello de distribucin regular y

ginecoide, se palpa pulso radial amplio irregular y con taquifigmea
2. Sistema linftico: No linfoadenomegalias

3. Cabeza:
Crneo normocfalo.
Cabello: negro, buena implantacin
Ojos: No alteraciones.
Nariz: No alteraciones
Boca: piezas dentarias en regular estado de conservacin.

4. Cuello: mvil, se hacen visibles latidos arteriales, se palpa aumento de

volumen de glndula tiroides de forma difusa, no dolorabilidad a palpacin.
IY (-)

5. Trax:

Aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax mvil a la respiracin, patrn respiratorio, no tirajes, no
cianosis.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas.
Percusin: Resonancia pulmonar conservada.
Auscultacin: MV pasa en ACP, no rales.

Sistema Cardiovascular:
Inspeccin: Se ve IVI. IY 45 (-).
Palpacin: No thrill. Se palpa IVI. No dolorabilidad
Auscultacin: RC rtmicos, soplo sistlico 3-4/6 en foco pulmonar
Percusin: rea precordial no evaluada
Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, no circulacin colateral.
Palpacin B/d no doloroso a la palpacin profunda, ni superficial, no
visceromegalia
Percusin Matidez conservada
Auscultacin: RHA (+)

Neurolgico: EG: 15pts, ROT (+), Signos menngeos ausentes.

DATOS PRINCIPALES

1) Palpitaciones
2) Disnea
4) Nerviosismo
5) Hiperexia
6) Diarreas frecuentes desde hace 1.5 mes
7) HTA160/50
8) Taquicardia (130 latidos por minuto)
9) Aumento difuso del volumen de glandula tiroides
10) Soplo sistolico 3-4/6 en foco pulmonar
11) Pulso radial amplio e irregular
PROBLEMAS DE SALUD
1) Sindrome Hipertiroideo
2) Sindrome diarreico crnico
3) HTA descontrolada
4) Valvulopata pulmonar
5) Sindrome ansioso depresivodepresivo

HIPOTESIS DX

1) Hipertiroidismo
2) Dc Estenosis pulmonar