EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
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CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
INDRODUCCI N periacueductal y los rganos paraventriculares.
E
l sistema nervioso autnomo (SNA) es
una extensa red neuronal que juega un
papel importante en el control de la
homeostasis y de las funciones viscerales. La
mayora de las funciones reguladas por el SNA
son inconscientes, sin embargo, las emociones
y los estmulos somato-sensoriales tienen
profunda influencia sobre su actividad.
Durante las dos ultimas dcadas, la
evaluacin clnica del SNA se ha convertido en
campo de investigacin biomdica que posee
amplias aplicaciones clnicas. Las pruebas de
funcin autonmica (PFA) se han validado
y estandarizado para su realizacin rutinaria
en la prctica clnica. Las PFA son utilizadas
por cardilogos, gastroenterlogos, urlogos,
neurlogos, especialistas en dolor y endocri-
nlogos.
Este artculo revisar algunos aspectos
generales de la anatoma del SNA, las PFA ms
frecuentemente utilizadas en la prctica clnica
y su interpretacin. La evaluacin, del SNA
cumple tres propsitos: definir si la funcin
autonmica es normal o anormal, definir la
severidad de la disfuncin as como el sitio
de la lesin y definir si la anormalidad es
primaria o secundaria e indicar el pronstico
y el tratamiento.
ANATOMIA DEL SISTEMA NERVIOSO
AUT NOMO
El SNA tiene componentes en cada nivel
del sistema nervioso: existe un componente
central conocido como la red autonmica
central (RAC) que incluye la nsula, la corteza
prefrontal medial, el hipotlamo, la amgdala,
la mdula ventrolateral, el ncleo del tracto
solitario (NTS), el ncleo parabraquial, la zona
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GUA
NEUROLGICA
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
La nsula, en conexin con el hipotlamo, el
tlamo, el ncleo parabraquial y el NTS, forman
un rea sensomotora visceral importante. La
activacin de la corteza insular induce hiper-
tensin, taquicardia, piloereccin, dilatacin
pupilar y aumento de la salivacin as como
alteraciones en la funcin gastrointestinal. La
estimulacin de la corteza prefrontal medial,
que tiene conexiones con la amgdala, el
hipocampo, el tlamo, hipotlamo, los ncleos
parabraquiales y el NTS, producen efectos
contarios como bradicardia, hipotensin
y modulacin de la secrecin gstrica. El
hipotlamo es el rgano ms importante de
la RAC porque controla las funciones vitales
integrando el sistema neuroendocrino con
el SNA. La amgdala permite la integracin
de las emociones, los estmulos internos
y externos y la generacin de respuestas
efectoras autonmicas. En el mesencfalo, el
ncleo parabraquial y la zona periacudectal
son reas de integracin central. La zona
periacudectal tambin juega un papel crucial
en la modulacin del dolor. Las zonas del tallo
cerebral de la mdula oblongata que modulan la
mayora de los reflejos cardiorrespiratorios son
la mdula ventrolateral y el NTS. Finalmente,
los rganos circunventriculares sensan los
cambios humorales que participan en la
modulacin de la funcin autonmica.
A nivel perifrico, el SNA se divide
en sistema nervioso simptico (SNS) y
parasimptico (SNP) con funcin antagnica
especifica. Las neuronas preganglionares del
SNS se encuentran localizadas en la columna
intermediolateral de la mdula espinal. Sus
axones realizan sinpsis en los ganglios
prevertebrales y paravertebrales desde donde
las fibras post-sinpticas viajan largas distancias
inervando los diferentes rganos. El SNS es
un sistema difuso, capaz de generar respuestas
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NEUROLGICA
masivas a la liberacin de epinefrina por
parte de la glndula suprarrenal. De otro
lado, las neuronas preganglionares del SNP
corresponden a grupos de pares craneales
y neuronas sacras. El SNP acta de manera
selectiva pues sus axones preganglionares
realizan sinapsis en ganglios que se encuentran
cerca al rgano efector.
Neurotransmisores del SNA
La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor
clsico de las neuronas preganglionares en los
SNS y SNP. Las neuronas postganglionares
del SNS liberan norepinefrina (NE) con la
excepcin de las fibras sudomotoras que liberan
Ach. As mismo, las neuronas parasimpticas
postganglionares liberan Ach en la sinapsis.
Existen adems, algunos neuropptidos y
otros neurotransmisores que intervienen en
la actividad del SNA en el sistema nervioso
central y visceral que modulan la integracin
de funciones mltiples como la cognicin,
el dolor y la locomocin. Los ms comunes
son la colecistoquinina, la sustancia p, la
somatostatina, encefalinas, neuroquininas,
oxido ntrico, pptido intestinal vasoactivo,
el neuropptido y la serotonina y el pptido
relacionado con el gen de la calcitonina. A
nivel visceral las purinas, las prostaglandinas y
otros pptidos como las dinorfinas participan
en la modulacin autonmica
PRUEBAS DE FUNCI N AUTON MICA
Generalidades
Debido a que las fibras postganglionares
del SNA no son mielinizadas estas no se
pueden evaluar de manera directa con tcnicas
neurofisiolgicas convencionales con estudios
de conduccin y electromiografa. Por la tanto
la nica forma de evaluar la funcin autonmica
es de manera indirecta cuantificando las
respuestas a estmulos externos.
A continuacin se describen algunas
PFA que se utilizan frecuentemente en la
prctica clnica (Tabla 1). Las indicaciones
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EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
para la realizacin de las PFAs se describen
en la tabla 2.
Pruebas clnicas
Las PFA clnicas permiten demostrar
la presencia y distribucin de la falla auton-
mica. La realizacin de una buena historia
clinica y examen fsico deben orientar a la
sospecha diagnstica de disautonomia. Existen
diferentes perfiles estandarizados de sntomas
autonmicos que aumentan el rendimiento
diagnostico de las pruebas, entre los ms
utilizados y validados se encuentra el perfil de
sntomas autonmicos y la escala compuesta
de sntomas autonmicos de la clinica Mayo.
El objetivo especfico de las PFA clnicas es
diagnosticar la falla autonmica y definir la
severidad y distribucin de sta, localizando el
sitio probable de la lesin.
Preparacin del paciente
Para realizar las PFA se requiere que los
pacientes tengan un ayuno mnimo de cuatro
horas. De la misma manera se recomienda evitar
el consumo de bebidas alcohlicas, xantinas o
nicotina 24 horas antes de los procedimientos.
Tambin es aconsejable suspender algunos
medicamentos que acten sobre la funcin
autonmica para garantizar la confiabilidad de
los resultados y/o evitar enmascaramientos
diagnsticos. Los medicamentos que pueden
interferir en la respuesta del SNA se resumen
en la tabla 3. El paciente no debe presentar
ninguna enfermedad aguda durante las 48
horas previas y se debe evitar el ejercicio fsico
exagerado 24 horas antes de las PFA.
Pruebas de funcin cardiovascular
Las PFA que evalan la funcin auto-
nmica cardiovascular estn basadas en
la medicin de las repuestas a estmulos
especficos de los arcos reflejos que se originan
en los mecanoreceptores de pulmonares
estiramiento y los mecanoreceptores de presin
localizados en las aurculas y los grandes
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NEUROLGICA
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Tabla 1. Pruebas de funcin autonmica.

Cardiovasculares
Fisiolgicas
Estrs ortosttico (Mesa Basculante)
Ortostatismo activo (Indice 30:15)
Estimulo presor (Ejercicio isomtrico, fro en mano o cara y estrs mental)
Respiracin profunda controlada
Maniobra de valsalva
Masaje del seno carotdeo
Variabilidad de la frecuencia cardaca
Sensibilidad Barorreeja
Microneurografa de nervio peroneo
Innervacin autonmica cardaca
Bioqumicas
Noradrenalina plasmtica (En reposo y durante el estrs ortosttico)
Catecolaminas en orina
Actividad de renina plasmtica y aldosterona
Farmacolgicas
Noradrenalina (Respuesta vascular)
Isoproterenol (Sensibilidad beta-adrenrgica)
Tiramina (Repuesta presora y de noradrenalina)
Edrofonio (Respuesta de noradrenalina)
Atropina (Bloqueo parasimptico cardiaco)

Funcin sudomotora
Test cuantitativo del reejo axnico sudomotor (QSART)
Test de sudoracin termoregulatoria

Gastrointestinal
Estudios de bario, video uoroscopia, endoscopia, estudios de vaciamiento gstrico.

Funcin renal y del tracto urinario

Excrecin de sodio y potasio en 24 horas, estudios urodinmicos, urografa intravenosa,
ultrasonido, electromiografa del esfnter de la vejiga.

Funcin sexual
Pletismografa peneana y prueba de papaverina intracavernosa

Respiratorio
Laringoscopia y estudios de sueo

Pruebas oculares
Prueba de Schirmer
Funcin pupilar (Farmacolgica y siolgica)

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NEUROLGICA EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
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Tabla 2. Indicaciones para la realizacin de pruebas de funcin autonmica.

1. Cuando se sospecha falla autonmica generalizada

Neuropata autonmica
Atroa multisistmica
Falla autonmica pura
2. Para diagnosticar neuropatas autonmicas limitadas (Ej.: colinrgica, adrenrgica, regional o distal)
3. Cuando se sospecha neuropata de bras pequeas
4. Para diagnosticar sndromes de intolerancia ortosttica (Ej: taquicardia postural ortosttica, taquicardia sinusal
inapropiada, falla autonmica pura etc)
5. Para diagnosticar sncope neurocardiognico
6. Para monitorizar el curso clnico de una neuropata
7. Para evaluar respuesta a terapia
8. Para evaluar el compromiso autonmico en neuropatas perifricas
9. Para detectar compromiso autonmico en el sndrome de dolor simpticamente mediado
10. En estudios clnicos de intervencin

Tabla 3. Medicamentos que pueden afectar las pruebas de funcin autonmica.

Anticolinrgicos
Incluidos antidepresivos triciclicos, antisicoticos (clorpormazina), antinauseosos antihistamnicos (dimenhidranato),
relajantes musculares y medicamentos para resfriado comn
Simpaticomimticos
Alfa y beta agonistas perifricos y centrales
Analgsicos (Barbitricos, opiodes y AINES)
Inhibidores de recaptacion de serotonina tipo mixto (velafaxina y trazadona)
Calcioantagonistas
Capsaicina

vasos (aorta y cartidas). Para la realizacin el estrs ortosttico, identificar la presencia

de las PFA cardiovasculares se requiere un
monitoreo no invasivo latido a latido de
electrocardiograma y presin arterial mediante
la tcnica de servo pletismografa (Figura
1). A continuacin se describen las PFA
cardiovascular mas frecuentemente utilizadas
en la prctica clinica.
Prueba de mesa basculante (PBM)
Se realiza con dos propsitos: definir el
tipo de respuestas cardio-vasculares durante
de reflejos neuralmente mediados que llevan a
sncope recurrente tales como el sncope neu-
rocardiognico y los sndromes de taquicardia
postural ortosttica. La PMB usualmente se
realiza en el laboratorio de fisiologa autonmica
utilizando una mesa motorizada y llevando a los
pacientes a una inclinacin de 60 a 70 (Figura
2). La respuesta normal al estrs ortosttico se
caracteriza por una disminucin de la presin
arterial con recuperacin despus del primer
minuto de la prueba y mantenimiento de las
variables hemodinmicas a largo plazo.

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EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
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NEUROLGICA
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Figura 1. Monitor no invasivo de presin arterial y frecuencia cardiaca.

Figura 2. Prueba de mesa basculante.

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NEUROLGICA
La respuesta a la PMB identifica diferentes
tipos de anomalas: la falla adrenrgica pura,
que se caracteriza por una reduccin progresiva
en la presin arterial y presin de pulso
sin cambios en la frecuencia cardaca. Esta
respuesta es frecuente en adultos mayores
de sexo masculino. Otra manifestacin
relativamente frecuente, particularmente en
pacientes jvenes que se quejan de mltiple
sntomas como fatiga, e hiperactividad con
aumento de la sudoracin y presncope es
una respuesta marcadamente exagerada de la
frecuencia cardaca ante el estrs ortosttico
denominado taquicardia postural. Por ltimo
la respuesta ms frecuentemente observada
es la induccin de sncope neurocardiognico
(vasovagal) caracterizada por la aparicin
abrupta de hipotensin y bradicardia asociada
con perdida del conocimiento.
La PMB se divide en dos fases: una fase
inicial pasiva durante los primeros 15 minutos
donde no se utilizan medicamentos inductores
de respuesta vasovagal; s el paciente permanece
conciente despus de los 15 minutos de
la fase pasiva se procede a administrar un
medicamento inductor. Estudios previos
sugieren la administracin de nitroglicerina
(dosis ajustada de 400 g.) va sublingual o
isoproterenol a una taza de infusin de 1-3
g. min va endovenosa hasta alcanzar un
incremento de la frecuencia cardaca mayor al
20%. La respuesta a la PMB es considerada
positiva si los sntomas de sncope o presncope
se asocian con una presin arterial sistlica
menor de 70 mmHg con o sin bradicardia
menor a 60 latidos por minuto (lpm) (Figura
3). Las respuestas neurocardiognicas durante
la PMB se caracterizan de acuerdo a la
clasificacin de VASIS-2 como: respuesta mixta
[Tipo 1]; hipotensin con bradicardia, respuesta
cardioinhibitoria [Tipo 2-A-B]; bradicardia
menos de 40 latidos con o sin asistolia mayor de
tres segundos y respuesta vasodilatadora [Tipo
3]; hipotensin sin bradicardia la frecuencia
cardaca disminuye menos del 10% en el
momento de la presentacin del sncope.
La capacidad diagnostica de la PMB es de
aproximadamente 75%, con una especificidad
cercana al 90%
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EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
Ortostatismo activo (ndice 30:15). Al asumir
la bipedestacin, el volumen sanguneo se
concentra en los miembros inferiores causando
una disminucin del gasto cardaco. Lo anterior
lleva al aumento del trfico simptico y a la
retirada de la eferencia cardiovagal debido a la
activacin del barorreflejo. Esto se refleja en un
aumento inmediato de la FC a los tres segundos
del cambio de posicin con un incremento
posterior a los 12 segundos y una disminucin
de la FC de manera refleja a los 20 segundos
de adaptacin ortosttica. Bajo monitoreo
continuo de ECG y en condiciones de reposo
se le pide al paciente que se asuma la posicin
erecta de manera rpida. Se debe grabar y
almacenar la seal de ECG para posterior
anlisis. La respuesta de esta prueba cardiovagal
se evala mediante l calculo del ndice 30:15
que corresponde a la relacin entre el intervalo
RR ms largo (latido 30) y el intervalo RR
mas corto (latido 15) despus de asumir la
bipedestacin. Una respuesta disminuida en
el ndice 30:15 (<1.0) indica una alteracin
parasimptica en la modulacin barorefleja.
Respuesta al estmulo presor. Al estimular
las vas aferentes simpticas se produce un
aumento de la presin arterial. El ejercicio
isomtrico y la estimulacin cutnea al fri
producen activacin de receptores perifricos
con el subsiguiente incremento de la presin
arterial reflejando la integridad simptica
vascular.
La prueba presora de ejercicio isomtrico
se realiza bajo monitoreo continuo de presin
arterial y frecuencia cardaca. Utilizando un
dinammetro de mano (Handgrip) se le pide
al sujeto que comprima el dispositivo con el
mximo de fuerza posible durante 2-3 minutos
midindose los parmetros cardiovasculares
durante el estmulo y durante la recuperacin
posterior inmediata. La diferencia entre la
presin arterial diastlica antes de liberacin
de la fuerza y la presin arterial diastlica basal
se utiliza como ndice de medicin de esta
prueba. Una diferencia menor de 10 mmHg se
considera anormal y representa una alteracin
en la rama eferente del SNS.
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
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Figura 3. Respuesta vasovagal durante la prueba de mesa basculante.
De manera similar la prueba presora
de respuesta cutnea al fro permite evaluar
la respuesta eferente simptica mediante la
activacin de receptores perifricos de dolor
con integracin central. Bajo monitoreo no
invasivo de presin arterial se le pide al paciente
que introduzca la mano en una cubeta con
hielo, usualmente a una temperatura menor de
4C grados centgrados, durante dos minutos.
Se mide la presin arterial en reposo y al
final de la estimulacin con frio. El clculo
de la diferencia de presin arterial sistlica
es la medida mas confiable para determinar
la respuesta de la prueba. Una respuesta
disminuida indica alteracin en las ramas
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GUA
NEUROLGICA
eferentes simpticas. Por el contrario respuestas
exageradas pueden corresponder a alteraciones
en el componente aferente del barorreflejo.
Respiracin profunda controlada. La
frecuencia respiratoria tiene una influencia
profunda en la variacin del intervalo RR
y es modulada casi en su totalidad por el
tono vagal. Para la realizacin de la prueba
se le pide al paciente que respire con una
frecuencia controlada de seis ciclos por
minuto. El registro continuo de la frecuencia
cardaca (FC) permite calcular la diferencia
entre la FC mxima y la FC mnima de
GUA 7
NEUROLGICA
cada ciclo respiratorio relacionadas con la
inspiracin y expiracin respectivamente.
Se promedian los resultados en los seis
ciclos respiratorios y se obtiene el ndice de
diferencia inspiracin-expiracin (DIE) en
latidos por minuto cuyo valor normal debe
estar por encima de 15. Esta prueba evala el
reflejo parasimptico mediado por activacin
e inhibicin mecnica de la caja torcica sobre
el nervio vago. Se pueden encontrar resultados
anormales en diferentes disautonomas como
la diabtica y en pacientes con enfermedad
coronaria e infarto agudo de miocardio.
Una DIE <15 indica que hay compromiso
de la modulacin vagal tnica. Para la
interpretacin de esta prueba es importante
tener en cuenta variables como edad, sexo,
volmenes respiratorios y obesidad entre
otras. Se recomienda estandarizar la prueba en
cada laboratorio de acuerdo a los protocolos
y poblacin local.
Figura 4. Maniobra de Valsalva.
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EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
Maniobra de valsalva. La maniobra de
valsalva evala la integridad de los arcos
reflejos arteriales y cardiopulmonares pudiendo
identificar alteraciones simpticas como
parasimpticos. La presin abdominal e
intratorcica media se incrementa de manera
voluntaria mediante un pujo fuerte contra
resistencia durante 15 segundos soplando a
travs de un tubo conectado a un manmetro
de mercurio manteniendo una presin de 40
mmHg. La respuesta al estmulo se produce
en cuatro fases (Figura 4). 1) Aumento
de la presin arterial y disminucin de la
frecuencia cardaca inmediatamente despus
de iniciado el pujo por aumento de la presin
intratoracica y estmulo vagal mecnico, 2)
cada y recuperacin parcial de la presin
arterial y aumento de la frecuencia cardaca
por activacin del barorreflejo 3) despus de la
liberacin del pujo se produce una disminucin
sbita en la presin arterial como consecuencia
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
7
GUA
NEUROLGICA
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a la cada de la presin intratoracica y un la posicin erecta y se recomienda de rutina

aumento de la frecuencia cardaca reflejo realizar el masaje en la posicin erecta mediante
por retirada de la eferencia parasimptica, una mesa basculante si el masaje en la posicin
4) finalmente se produce recuperacin de la supina es negativo.
presin arterial por activacin del barorreflejo
Esta prueba est contraindicada en
simptico y cada de la frecuencia cardaca a
pacientes con alteraciones del pulso carotdeo
valores normales por aumento en la actividad
sugestivas de obstruccin o con soplo en
vagal eferente. La respuesta a la prueba se
alguna de las dos cartidas o con antecedentes
cuantifica por medio del ndice de valsalva
de accidente cerebrovascular.
que corresponde a la frecuencia cardaca
mxima generada por la maniobra divida
por la frecuencia cardaca mnima despus
Variabilidad de la frecuencia cardaca.
de 30 segundos del pico mximo. Valores
El SNA controla las respuestas rpidas de
menores de 1.2 se consideran anormales
la frecuencia cardaca a estmulos internos
y representan una alteracin en las vas
y externos, el anlisis matemtico de estas
aferentes y eferentes vagales. De otro lado,
variaciones permite obtener una imagen del
el anlisis de la recuperacin de la presin
control autonmico cardaco en grabaciones
arterial sistlica durante el incremento de la
de EKG Holter de 24 horas y grabaciones
presin intratoracica permite evaluar el reflejo
cortas de cinco minutos. El incremento en la
vasoconstrictor simptico. Cuando la presin
eferencia vagal se caracteriza por una reduccin
arterial disminuye o no aumenta se considera
en la frecuencia cardaca y un aumento en
una falla simptica vasoconstrictora perifrica.
la variabilidad de sta. Por el contrario, el
El anlisis de la relacin entre la presin arterial
aumento de la frecuencia cardaca mediado
sistlica latido a latido y la frecuencia cardaca
por incremento en la actividad simptica
provee adems informacin importante para
produce una disminucin de la variabilidad de
evaluar el barorreflejo cardiovagal durante
la frecuencia cardaca (VFC). Se han diseado
l estmulo.
numerosos modelos matemticos para el
anlisis de la VFC. En la actualidad se utilizan
dos modelos estandarizados por las sociedades
Masaje del seno carotdeo. Esta prueba se
americana y europea de cardiologa que
realiza en pacientes mayores de 50 aos con
utilizan en dominio de tiempo y el dominio
historia clnica de sincope que permanece
de frecuencia como base de anlisis. Para el
inexplicado. Ocasionalmente se asocia a
anlisis el dominio de tiempo se utiliza el
cambios bruscos de posicin del cuello o
RMSSD que es la raz cuadrada de la media
presin directa dada por collares, corbatas
de los cuadrados de las diferencias entre
o cuellos de camisa. Bajo monitoreo no
intervalos RR sucesivos. El anlisis en dominio
invasivo de presin arterial y EKG se presiona
de frecuencia se realiza anlisis de poder
delicadamente el seno carotideo de cada lado
espectral total mediante la transformada de
contra el proceso transverso de las vrtebras
Fourier (RRI-TPS) discriminando las bandas de
cervicales superiores y se correlacionan los
baja y alta frecuencia en unidades normalizadas
cambios en las variables hemodinmicas con la
que representan tanto la actividad simptica
sintomatologa que manifiesta el paciente. En
(RRI-LF) como parasimptica (RRI-HF)
sujetos susceptibles con hipersensibilidad se
modulada por el barorreflejo. Adems se
produce una respuesta vagal exagerada y retiro
puede calcular el balance simpatovagal (RRI-
de la actividad simptica perifrica asociada a
LF/HF).
hipotensin o bradicardia-asistolia que puede
llevar a perdida sbita de la conciencia. En Las mediciones de la VFC son una
40% de los casos de sincope inexplicado el herramienta til para evaluar la funcin
masaje de seno carotideo induce sncope en autonmica cardaca en diferentes patologas. Al

229
GUA 7
NEUROLGICA
mismo tiempo se utiliza como factor pronstico
para evaluar mortalidad y coomorbilidad de
entidades como el infarto agudo de miocardio,
la diabetes mellitus y la falla cardaca entre
otras.
Sensibilidad barorrefleja. La disminucin
de la presin arterial produce la activacin
de los barorecptores localizados en el arco
artico y en el seno carotdeo resultando en el
aumento del trfico simptico y la disminucin
de la eferencia parasimptica cardiovagal.
El mtodo ms confiable que se utiliza en
la actualidad para evaluar este reflejo es la
infusin de fenilefrina y nitroprusiato de
sodio, sustancias vasoactivas que aumentan y
disminuyen la presin arterial respectivamente.
Bajo condiciones de monitorio no invasivo
latido a latido de la presin arterial y la
frecuencia cardaca se administra un bolo
endovenoso de fenilefrina 150 g, seguido
por un bolo de nitroprusiato de sodio (100g)
despus de 60 segundos. Posteriormente se
calcula la ganancia barorefleja correlacionando
el cambio de la presin arterial sistlica y el
cambio del intervalo RR subsiguiente. Los
valores normales se estandarizn de acuerdo a
la edad y gnero del paciente. Una disminucin
en la sensibilidad barorrefleja indica una
alteracin del arco barorreflejo. Estudios
complementarios de funcin autonmica
permiten identificar el nivel de la lesin y el
grado de compromiso de sta. La sensibilidad
barorrefleja es una herramienta til no solo en
investigacin experimental sino tambin en la
clnica como factor pronstico de mortalidad
en pacientes post infarto agudo de miocardio
(estudios ATRAMI, MAFALDA, UKHF).
Microneurografa. La actividad simptica
neuronal de axones no mielinizados puede
registrarse y grabarse en vivo en humanos utili-
zando la tcnica de microneurografa mediante
la insercin percutnea de microelectrodos de
tungsteno en un nervio perifrico accesible. Las
espigas de actividad son integradas, analizadas y
grabadas mediante un amplificador y analizador
230
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
de trfico simptico. Esta prueba se utiliza pare
determinar la integridad del arco barorreflejo
simptico y provee informacin patofisiolgica
relacionada con la integridad de este sistema
ante diferentes estmulos como taquicardias
ventriculares, estimulacin biventricular e
ICC.
Inervacin autonmica cardaca
La inervacin autonmica cardaca
postganglionar puede ser cuantificada utili-
zando istopos radioactivos y tomografa de
emisin de positrones computarizada (PET)
o tomografa computarizada de emisin de
fotones (SPECT). La captacin de yodo 123
meta-iodobenzilguanida es un anlogo de la
norepinefrina y se cuantifica utilizando las
tcnicas antes mencionadas obtenindose
una imagen de la innervacin postganglionar
simptica del corazn. Esta prueba se utiliza
para diferenciar atrofia multisistmica (con
captacin normal) y enfermedad de Parkinson
(con reduccin en la captacin en falla
autonmica asociada). La captacin tambin
esta reducida en la neuropata autonmica
diabtica sin embargo algunos estudios con
PET han mostrado regiones de hipercaptacin
o islas adrenrgicas que pueden ser las causantes
de arritmias malignas en esta entidad.
Determinaciones de niveles de
neurotransmisores
La noradrenalina es el principal neuro-
transmisor en las terminaciones de los nervios
simpticos. La evaluacin de las respuestas
neurohumorales ante el estrs ortosttico es
de gran utilidad para determinar el nivel de la
lesin y caracterizar el tipo de patologa que
conlleva a la disfuncin autonmica. Estmulos
como la prueba de mesa basculante producen
activacin simptica refleja que llevan a un
incremento en los niveles de noradrenalina
plasmtica. Es as como en pacientes que
presentan falla autonmica simptica pura no
se produce elevacin de los niveles plasmticos
de noradrenalina al estmulo ortosttico porque
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
estos pacientes tienen alteraciones en las
terminaciones distales. Tambin, se pueden
encontrar niveles reducidos de noradrenalina en
sujetos con deficiencia de la enzima dopamina
beta hidroxilaza necesaria para la produccin
del neurotransmisor. Por el contrario, sujetos
con diagnostico de atrofia multisistmica
presentan valores dentro de rango normal
debido a que las alteraciones son de origen
central.
Evaluacin farmacolgica
Mediante la administracin de drogas
agonistas y antagonistas se puede evaluar
la integridad de las vas autonmicas y la
sensibilidad de receptores en diferentes rganos
blanco. Las curvas de dosis respuesta as como
los bloqueos autonmicos son las pruebas mas
frecuentes utilizadas.
La prueba cronotrpica de sensibilidad
beta-adrenrgica es ampliamente utilizada para
evaluar la sensibilidad de los receptores beta
cardacos al estmulo de un agonista especifico.
Despus de medir la frecuencia cardaca
basal se administran dosis incrementales en
bolo de Isoproterenol (0.25, 0.5, 1.0, 2.0 y
4.0 g respectivamente) de manera sucesiva
en intervalos de dos minutos hasta que se
evidencie un aumento de la frecuencia de
cardaca de ms de 20 latidos por minuto. Es
indispensable que la frecuencia cardaca retorne
a su estado basal antes de proseguir con la
siguiente infusin. La prueba se considera
positiva si se produce un incremento mayor
de 20 latidos por minuto con una dosis menor
de 0.5 mcg.
El bloqueo completo autonmico car-
daco del nodo sinusal permite evaluar la
frecuencia cardaca intrnseca (FCI) del
individuo. Mediante la administracin de
atropina (0.04 mg/Kg) durante dos minutos
y subsecuentemente propranolol (0.2 mg/kg)
durante tres minutos se produce un bloqueo
de la modulacin parasimptica y simptica
del nodo sinusal. Se registra la frecuencia
cardaca despus de un minuto de bloqueo
completo y se compara con la frecuencia
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GUA
NEUROLGICA
cardaca intrnseca esperada calculada mediante
la formula de Jos: 118-[0.54 X la edad
del paciente]. La respuesta depende de la
edad y se considera anormal s la respuesta
observada esta por encima o por debajo de
dos desviaciones estndar del valor esperado.
Una FCI intrnseca elevada indica un aumento
del automatismo del nodo sinusal que no esta
relacionada con una disautonomia, si por el
contrario la respuesta esta deprimida este
hallazgo indica la presencia de disfuncin del
nodo sinusal.
Para la evaluacin de la actividad simptica
vascular se puede utilizar la prueba de
sensibilidad vascular a fenilefrina y el bloqueo
simptico perifrico con fentolamina. Para
la realizacin de las pruebas se requiere de
un bloqueo autonmico cardaco previo con
atropina y propranolol La infusin endovenosa
de fenilefrina permite evaluar la sensibilidad
vascular de los receptores alfa perifricos.
Para tal fin se administra fenilefrina durante
cinco minutos a una tasa de infusin de 0.4
g/kg/min y se calcula el ndice de sensibilidad
vascular alfa 1 que representa la diferencia
entre la presin arterial sistlica despus de
30 segundos de terminada la infusin de
fenilefrina menos la presiona arterial sistlica
basal dividido todo por la tasa de infusin
(0.4). Valores por debajo de 107 mmHg/1
g/kg/min fenilefrina se considera anormales
indicando disminucin de la sensibilidad
de los receptores alfa. Posteriormente se
procede a realizar el bloqueo completo alfa-1
perifrico. Para tal fin despus de tres minutos
se administra fentolamina a una dosis de 0.2
g/kg durante 30 segundos. Se determina la
presin arterial sistlica mnima y se calcula la
diferencia entre esta y la presin sistlica basal
obtenindose el ndice de actividad intrnseca
alfa adrenergica. Valores menores de 21 mmHg
indican una respuesta disminuida de la actividad
simptica vascular perifrica.
Pruebas de funcin sudomotora
Test cuantitativo del reflejo axnico
sudomotor. Las glndulas sudorparas estn
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NEUROLGICA
inervadas por fibras simpticas postganglionares
colinrgicas. El test cuantitativo del reflejo
axnico sudomotor (QSART) evala la
integridad de los reflejos simpticos que
modulan la funcin de las glndulas sudorparas.
Utilizando la tcnica de iontoforesis se
activan las fibras simpticas postganglionares
que utilizan Ach como neurotransmisor. El
impulso viaja de manera antidrmica hasta
la primera ramificacin y regresa de manera
ortodrmica activando la glndula sudorpara
correspondiente mediante liberacin de Ach
(Figura 5). La Ach es iontoforizada en uno
de los comportamientos y el sudor excretado
en el siguiente comportamiento. Una solucin
de Ach al 10% se inyecta en el primer
compartimiento (c) y se aplica una corriente
constante de 2 miliamperios durante cinco
minutos. El sudor excretado se mide durante
cinco minutos ms, despus de la retirada del
estmulo. A continuacin se obtiene un registro
basal y se procede a realizar las mediciones en
cuatro sitios diferentes de manera simultnea:
antebrazo distal, regin proximal lateral
de la pierna, regin medial de la pierna y
el dorso del pie. Las anormalidades que
se pueden encontrar incluyen: excrecin
reducida o ausente, comnmente observadas
Figura 5. Reejo axonal sudomotor.
232
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
en neuropatas de fibras pequeas como
las causadas por toxinas (Medicamentos,
VIH etc.) y trastornos genticos, sudoracin
persistente despus de la retirada del estmulo
o excrecin excesiva de sudor basal que
indican hiperactividad de la glndula. Cuando
estas anormalidades se hallan asociadas a
neuropata dolorosa, el QSART evidencia
actividad excesiva de las fibras simpticas. La
prueba es sensible y reproducible en controles
y pacientes con esta disautonoma. Posee un
alto coeficiente de regresin de comparacin
en mediciones realizadas en dos das diferentes
con un coeficiente de variacin menor de
20%. No existe diferencia entre la evaluacin
del hemicuerpo izquierdo o el hemicuerpo
derecho.
Prueba de sudoracin
termorregulatoria
El test de sudoracin termorregulatoria
(TST) evala completamente la va termo-
moduladora sudomotora utilizando como
estmulo la elevacin de la temperatura corporal
a travs de la elevacin de la temperatura
ambiental. Es un complemento para el
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
7
GUA
NEUROLGICA
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN

QSART muy til para diferenciar trastornos
pre y postganglionares. La respuesta de
eferencia simptica esta mediada por centros
preganglionares que incluyen el hipotlamo,
vas bulbo-espinales y clulas de la columna
intermediolateral. De otro lado las vas
postganglionares incluyen la cadena simptica
cervical y los nervios sudomotores postgan-
glionares que se dirigen a las glndulas
sudorparas.
Para la realizacin de la prueba se
impregna al paciente con un polvo rojo
de alzarn. Esta sustancia al reaccionar
qumicamente con el sudor produce un cambio
de coloracin (prpura o naranja). El paciente
se introduce en una cmara de calor de rayos
infrarrojos con humedad controlada. Para
generar el mximo de respuesta sudomotora se
aumenta la temperatura corporal por encima
de 38C. Si ocurre sudoracin profusa a bajas
temperaturas la prueba debe suspenderse.
La distribucin de sudoracin es almacenada
en un microcomputador mediante la toma
de fotografas digitales. Utilizando anlisis
computarizado de procesamiento digital
se determinan las zonas de anhidrosis e
hiperhidrosis para calcular los porcentajes de
actividad de acuerdo a la superficie corporal
total. Los resultados anormales y las patologas
asociadas se describen en la tabla 4.
Pruebas autonmicas oculares
Es recomendable realizar un chequeo
oftalmolgico general que incluya evaluacin de
la agudeza visual, oftalmoscopia de luz indirecta,
examinacin con lmpara de hendidura,
tonometra por aplanacin y campimetra de
Goldmann con el fin de descartar alteraciones
intrnsecas del globo ocular y del nervio
ptico antes de realizar las pruebas de funcin
autonmica oculares.
Las variaciones en la excrecin lacrimal
pueden estar relacionadas con alteraciones
intrnsecas de la glndula, como en el sndrome
de Sjogren, o con alteraciones en la modulacin
autonmica de sta. Una disminucin en
la secrecin lacrimal puede causar abrasin
corneal y compromiso de la agudeza visual.
Para evaluar la produccin lacrimal se utiliza
la prueba de Schimer en la cual se cuantifica la
cantidad de lgrimas excretadas mediante un
papel absorbente especial. Se han documentado
alteraciones en la modulacin simptica

Tabla 4. Respuestas anormales a la prueba de sudoracin termorreguladora.

Hipo/anhidrosis
Distal: (Dedos de manos y pies, piernas, por debajo de las rodillas, abdomen y regin frontal de la cara)
asociada a neuropatas perifricas.
Focal: siguiendo patrn de dermatomas o distribucin de nervio perifrico. Tambin reconocida en
lesiones de piel aislada
Segmentaria: usualmente reas ms grandes que las focales siguiendo distribucin simptica. Patrn
documentado despus de simpatectomias
Regional: anhidrosis dispersa pero menor del 80% de la supercie corporal rodeada de zonas de
transicin entre hipohidrosis y sudoracin normal.
Global: difusa, mayor de 80%. Usualmente encontrada en estados avanzados de enfermedad vistos en la
atroa multisistmica y falla autonmica progresiva.
Mixto: patrn indeterminado no clasicado
Hiperhidrosis
Esencial
Compensatoria (perilesional) asociada con hyperreexia autonmica

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NEUROLGICA
lagrimal no solamente en disautonomas
perifricas como la diabtica si no tambin
asociadas a trastornos autoinmunes como el
lupus eritematoso sistmico y el sndrome de
Sjgren mismo.
La presin intraocular puede estar
disminuida en patologas autonmicas crnicas
que afecten la presin arterial sistmica
como la falla autonmica pura y la atrofia
multisistmica. De la misma manera se han
documentado reducciones en la presin
intraocular en lesiones autonmicas perifricas
como el sndrome de Horner.
Finalmente, las pruebas de funcin pupilar
autonmica permiten evaluar las respuestas de
la pupila a diferentes estmulos farmacolgicos
utilizando instrumentos especializados para la
medicin del dimetro pupilar en ambientes de
oscuridad completa. As, la cocana en gotas al
4% inhibe la recaptacin de norepinefrina en
la neurona presinptica permitiendo un mayor
contacto con el receptor posinptico. Lesiones
pre y postganglionares pueden atenuar la
reaccin pupilar a este estmulo. La epinefrina
en gotas al 1% permite evaluar indirectamente la
innervacin autonmica del msculo dilatador
de la pupila. Cuando hay una perdida de la
innervacin se evidencia una hipersensibilidad
del msculo del iris. La foledrina estimula la
liberacin de noradrenalina de las vesculas
presinpticas en la tercera neurona de la
eferencia pupilar simptica. Este efecto se
pierde cuando no hay un nmero adecuado de
vesculas o una disminucin en los receptores
postsinapticos evidenciando una reduccin
en la dilatacin pupilar cuando existen
lesiones postganglionares. Alteraciones en los
nervios parasimpticos no interfieren en la
Tabla 5. Resumen de las caractersticas epidemiolgicas de las pruebas de funcin autonmica.
Prueba Aplicacin
Reejos Cardiovagales Diagnstico y monitoreo clnico
Evaluacin Adrenrgica Diagnstico y monitoreo clnico
Sudomotor Diagnstico
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EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
respuesta pupilar causada por drogas simptico
mimticas.
Recomendaciones PFA
La academia americana de neurologa en
1996 public las guas de prctica clnica para
la evaluacin del sistema nerviosos autnomo
basadas en la evidencia cientfica. El nivel de
evidencia y el grado de recomendacin de las
PFA mas comnmente utilizadas en la prctica
clnica se describen en la tabla 5.
Conclusiones
Las PFA son una herramienta no invasiva
que evalan la actividad del SNA y determinan
el nivel de a lesin y el tipo de compromiso
del SNA. Estas pruebas deben hacerse de
manera sistemtica en pacientes que consultan
por alteraciones que sugieren compromiso del
SNA. En algunas patologas como la diabetes,
la enfermedad coronaria y la ICC la evaluacin
del SNA puede servir para estratificar el
riesgo de progresin de la enfermedad y
recurrencia de eventos cardiovasculares serios.
La validacin en cada laboratorio de las PFA es
indispensable para el entendimiento adecuado
de las alteraciones del SNA.
LECTURAS RECOMENDADAS
[1] LOW PA. Laboratory evaluation of autonomic
function in: Low PA. Ed. Clinical autonomic
disorders: Evaluation and Management; 1997:
179-208
[2] American Academy of Neurology. Clinical
Autonomic Testing Practice Guidelines.
Nivel de evidencia Grado de
recomendacin
I, II B
I, II B
III D
EVALUACIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO
CARLOS A. MORILLO, JUAN C. GUZMN
http://aan.com/professionals/practice/pdfs/
pdf_1995_thru_1998/ 1996.46.873.pdf
[3] HOHNLOSER S, K LINGENHEBEN T. Basic
Autonomic Test in: Malik M. Ed. Clinical
Guide to Cardiac Autonomic Tests. London
1998:52-65.
[4] Reports and recomendations of the San Antonio
Coference on Diabetic neuropathy. Consensus
statement. Diabetes 1988;37:1000-1004
[5] BRIGNOLE M, ALBONI P, BENDITT D, ET AL;
Task Force on Syncope, European Society
of Cardiology. Guidelines on Management
(diagnosis and treatment) of syncope - update
2004. Europace 2004; 6:467-537.
[6] BRIGNOLE M, MENOZZI C, DEL ROSSO A ET
AL. New classification of haemodynamics
of vasovagal syncope: beyond the VASIS
classification. Analysis of the pre-syncopal phase
of the tilt test without and with nitroglycerin
challenge. Vasovagal Syncope International Study.
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Europace 2000; 2:66-76.
[7] GRUBB BP. Pathophysiology and differential
diagnosis of neurocardiogenic syncope. Am J
Cardiol 1999; 84:3Q-9Q.
[8] GRUBB BP, VESGA BE, GUZMAN JC, S ILVA
FA, MORILLO CA. Sndromes de disfuncin
autonmica asociados con intolerancia ortosttica.
Biomedica 2003; 23:103-14.
[9] Heart rate variability: standards of measurement,
physiological interpretation and clinical use.
Task Force of the European Society of
Cardiology and the North American Society
of Pacing and Electrophysiology. Circulation
1996; 93:1043-65.
[10] RUDAS L, CROSSMAN AA, MORILLO CA,
HALLIWILL JR, TAHVANAINEN KU, K UUSELA TA,
ECKBERG DL. Human sympathetic and vagal
baroreflex responses to sequential nitroprusside
and phenylephrine. Am J Physiol 1999;
276:H1691-8.