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(VLL)
Dr. V. Artigas 20/4/2017
Los ligamentos peritoneales: El ligamento falciforme se divide en dos hojas dando lugar al ligamento
coronario. Cada una de estas hojas se dirige hacia los respectivos bordes derecha e izquierda del hgado,
donde se une a la hoja peritoneal de la cara visceral del hgado, que se refleja sobre el diafragma
formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo.
El epipln menor: Se trata de la unin del peritoneo visceral heptico al peritoneo del diafragma, esfago
abdominal, estmago y duodeno. Fija el hgado por la parte posterior.
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El hgado derecho corresponde a la zona de parnquima irrigada por la rama derecha de la vena porta (V -
VIII) y el hgado izquierdo a la zona irrigada por la rama izquierda (I - IV). Esta divisin no se correlaciona con
el ligamento falciforme, sino con la lnea de Cantlie (fisura portal
principal): va desde la vena cava inferior hasta la fosa de implantacin
de la vescula biliar.
HGADO DERECHO (segmentos V-VIII): la rama derecha de la vena porta da una rama anterior y una
posterior, que se dividirn en una caudal y una craneal, marcando as los 4 segmentos derechos: V y VI
(anteriores) y VII y VIII (posteriores).
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Eje porto-mesentrico: VENA PORTA, que transporta toda la sangre del territorio abdominal inferior.
Va arterial: ARTERIA HEPTICA, que viene de la arteria heptica comn que sale del tronco celaco.
Un 80% de la sangre que llega al hgado lo hace por la vena porta y es por tanto sangre venosa, el otro 20%
corresponde a la arteria heptica con sangre oxigenada que hace posible la vida de los hepatocitos.
La vena porta y la arteria heptica derechas irrigan hgado derecho y las ramas izquierdas de las mismas
irrigan el hgado izquierdo.
o Las dos ramas de la vena porta quedan entre las tres ramas de las venas suprahepticas determinado
as, los segmentos hepticos.
o La va biliar corre en paralelo con la circulacin arterial.
o El segmento I o lbulo caudado drena directamente a la VCI a travs de unas venas retrohepticas
sin pasar por las venas suprahepticas.
o La vescula biliar est entre el segmento IV y V, adherida a la parte inferior. Sirve de referencia para
diferenciar el hgado izquierdo del derecho.
Si vamos a operar el hgado izquierdo, el paciente tiene que estar colocado en decbito supino, con
el brazo derecho recogido para que el cirujano tenga fcil acceso al hgado.
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Material:
Ecgrafo intraoperatorio. Hay muchas lesiones que no se ven en escner o resonancias, pero s se
detectan con la ECO, por ello es obligatorio para la operacin.
Torniquetes por si hay la maniobra de Pringle, un clampaje completo y en bloque del
hilio heptico: arteria heptica, vena porta y va biliar. Se realiza cuando se produce
una hemorragia incontrolable del hgado para poder cortar el flujo de sangre heptica
y lograr la hemostasia de las heridas. Aunque es una maniobra muy til en
determinadas ocasiones, tambin tiene sus riesgos ya que puede provocar posibles trombosis o
isquemia en el hgado por lo que se aconseja hacer clampajes de mximo 10 minutos con descansos
de 5 minutos.
Bistur elctrico monopolar o bipolar.
Aspirador ultrasnico (CUSA, SONOCA). Corta el hgado aspirando el parnquima al mismo tiempo,
permitiendo una perfecta hemostasia. Otra ventaja de este aspirador es que rompe tejidos rgidos
(parnquima heptico) respetando los tejidos flexibles (venas hepticas, por ejemplo).
Disectores, ligaduras, clips, etc.
Tissulink, Martin
Incisin:
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A la izquierda de la vena supraheptica izquierda nos queda el lbulo izquierdo que lo forman los
segmentos II (superior) y III (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
Entre la vena supraheptica izquierda y la media nos queda el segmento IV que se divide en: IVa
(superior) y IVb (inferior), diferenciados igualmente por la vena porta.
Entre la vena supraheptica media y la derecha nos queda el segmento VIII (superior) y el segmento
V (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
A la derecha de la vena supraheptica derecha nos queda el segmento VII (superior) y el segmento
VI (inferior), separados por el plano horizontal de la vena porta.
El segmento I o lbulo caudado queda a nivel posterior, entre la vena cava inferior y el hilio heptico.
Este segmento, al quedar tan cerca del hilio ser muy complicado de resecar. Para quitarlo
normalmente se asocia a una lobectoma izquierda (II, III + I).
Una vez hecha la divisin de los segmentos podremos decidir el tipo de reseccin que vamos a realizar:
Se pueden hacer mltiples variantes siempre y cuando se respete la vascularizacin de los segmentos de
hgado que se van a dejar. Como norma general, cuanto ms perifrico el segmento ms fcil ser de cortar.
Por ejemplo, es ms viable sacar el segmento II/III o el V/VI que el I, el IV o el VIII, que son ms centrales y se
relacionan con la vena cava. Aunque se puedan sacar segmentos aislados, hay ciertos segmentos que se
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suelen sacar juntos, como el II y el III (lbulo izquierdo), ya que facilita la operacin. Aun as, si un paciente
se le tiene que resecar el hgado derecho y, por ejemplo, tuviese otra metstasis localizada en el segmento
III, se le puede extraer solo este segmento. En este caso es de suma importancia dejarle el mximo hgado
posible.
Sacado de la comi del ao pasado: Quin s el lmit de resecci heptica per no entrar en insuficincia
heptica?
Fetge sa: preservar un 30% de fetge sa s suficient per viure (es valora mitjanant una TC).
Fetge amb alteraci funcional (cirrtic, disfunci heptica prvia, fibrosi ...): com a mnim, un 40%.
Se conocen varias maniobras bsicas que combinadas nos ayudan casi cualquier tipo de reseccin:
El IVb es uno de los segmentos ms difciles de seccionar, pero resulta necesario de cara a realizar casi
cualquier reseccin heptica. Hay que tener precaucin de no lesionar el hilio heptico (margen posterior).
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Reseccin de VIII
Es el ms difcil de resecar. Hay que llegar al centro del hgado, que es una zona muy vascularizada y donde
hay difcil control de los vasos. Sus lmites son: por la izquierda la supraheptica media con el segmento IV,
por el lado derecho la supraheptica derecha y por el lado inferior la vena porta. Es por eso que normalmente
su reseccin es bastante sangrienta.
Reseccin de IV y V
2.3. Hepatectomas
Hepatectoma derecha: Se extraern los segmentos V, VI, VII y VIII respetando los lmites del segmento
IV, y haciendo la transeccin siguiendo la fisura de la supraheptica media. Hay dos maneras de abordar
esta hepatectoma:
1. Mediante la ligadura y seccin de los vasos intrahepticos, es decir, ir disecando el hgado hasta
encontrar la vena porta, la arteria heptica y el conducto heptico.
2. Identificar el hilio heptico y clampar (sin cortarla) la vena porta derecha y la arteria heptica.
Una vez se ha clampado se ver como el hgado derecho cambia su color granate a un color ms
oscuro. A continuacin, procedes con la transeccin.
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