CUIDADOS

Revisin integral del tratamiento de

la diabetes tipo 2 en atencin primaria.
Aspectos higienicodietticos,
educacionales y farmacolgicos
MARIA VIOLETA FERNA NDEZ-DUQUEa, CARMEN MACI-BOBESb, EVA PRIDA-VILLAc
Y ARA NZAZU RONZO N-FERNA NDEZc
a
Centro de Salud La Era. Oviedo. Espaa. bSeccin de Endocrinologa. Hospital San Agustn. Avils. Espaa. crea III. Servicio
de Salud del Principado de Asturias. Espaa.

Resumen
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad de alta prevalencia, cuyo tratamiento depende bsicamente de
atencin primaria. En este trabajo se propone una visin integral (desde el punto de vista enfermero) del tratamiento del
paciente diabtico, muy sencilla y basada en la experiencia asistencial de los autores.
Los pilares del tratamiento de la DM2 son 5: la dieta, el ejercicio, el autoanlisis glucmico, los frmacos y el control de los
factores de riesgo vascular (cuestin fundamental que no se aborda). La dieta antidiabtica es necesaria siempre, en todas
las fases de la enfermedad. Una actividad aerbica regular, de mediana intensidad, ha demostrado beneficios en el
tratamiento de la diabetes. El autoanlisis glucmico se recomienda para ciertos subgrupos de pacientes. A lo largo de la
historia natural de la DM2, el tratamiento farmacolgico se estructura en escalones, que se analizan detalladamente en este
trabajo.

Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2. Tratamiento. Dieta. Ejercicio. Autoanlisis glucmico. Antidiabticos orales. Insulina. Educacin.
Fernndez-Duque MV, Maci-Bobes, C, Prida-Villa E, y Ronzn-Fernndez A. Revisin integral del tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencin
primaria. Aspectos higienicodietticos, educacionales y farmacolgicos. Enferm Clin. 2008;18(1):39-43.

Abstract
Comprehensive review of type 2 diabetes treatment in primary health care. Hygienic, dietetic,
educational and pharmacological aspects
Type 2 diabetes is a highly prevalent disease and its management is performed mainly in primary health care. In the present
article, focused on the nursing point of view, we propose a comprehensive and very simple approach to the treatment of
patients with diabetes, based on the authors broad clinical experience.
There are 5 pillars of type 2 diabetes treatment: diet, exercise, blood glucose autoanalysis, drugs, and control of vascular risk
Correspondencia:
factors (an important question that is not dealt with in this article). A diabetic diet is always required at all phases of the C. Maci-Bobes.
disease. Regular, moderate-intensity aerobic exercise has demonstrated benefits in the treatment of diabetes. Blood glucose Pablo Laloux, 13, esc. Sur, 6.o A.
autoanalysis is recommended in certain subgroups of patients. Throughout the natural history of type 2 diabetes, drug 33405 Salinas. Asturias.

therapy is structured in stages, which are analyzed in depth in the present article. Correo electrnico:
cmacb@arrakis.es

Key words: Diabetes mellitus type 2. Therapeutics. Diet. Exercise. Blood glucose autoanalysis. Oral hypoglycemic agents. Insulin. Education. Aceptado para su publicacin el
31-10-2007.

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 Fernndez-Duque MV et al. Revisin integral del tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencin primaria. Aspectos higienicodietticos, educacionales y farmacolgicos
Introduccin
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfer-
medades estrella en atencin primaria de salud, tan-
to por su prevalencia1, como porque su tratamiento
depende bsicamente de los equipos sanitarios de los
centros de salud2. Aunque abunda la bibliografa acer-
ca del tema, y los recursos gratuitos disponibles en la
red, lo que se va a proponer en este trabajo es una vi-
sin integral, particular (la de los autores) y como
tal, discutible del tratamiento de la DM2. Los pun-
tos fuertes de la propuesta son su extremada sencillez,
y que est basada en una experiencia amplia en la
asistencia diabetolgica.
Los pilares del tratamiento de la DM2 son 5: la die-
ta, el ejercicio, el autoanlisis glucmico, los frmacos
y el control de los factores de riesgo vascular (cues-
tin fundamental que no se va a abordar porque me-
recera una revisin en s misma). Tampoco se va a
plantear en este trabajo el tratamiento o la preven-
cin de las complicaciones, agudas o crnicas, de la
DM2. La educacin no se considera un elemento te-
raputico diferenciado, sino el soporte imprescindible
para el resto. Un paciente no va a cumplir la dieta ni
a manejar un glucmetro si no se le ha informado y
motivado (es decir, educado) para ello3,4.
Desarrollo
La dieta antidiabtica
La dieta antidiabtica es necesaria siempre para todos
los pacientes y en todas las fases de la enfermedad. La
dieta debe explicarse con detalle a cada paciente, pre-
ferentemente en la consulta de enfermera, debe en-
tregarse por escrito, y luego se debe reforzar cada cier-
to tiempo. Es un error menospreciar su efecto, y ms
en la primera fase de la enfermedad, en la que se con-
siguen fcilmente glucemias normales o buenas gra-
cias exclusivamente a la dieta.
Hay muchos tipos de dietas antidiabticas. Lo ms
prctico es atenerse al tipo de dieta vigente en cada
rea sanitaria, que habrn confeccionado los mdicos
y las enfermeras de la unidad de nutricin del hospital
de referencia. Esto permite una homogeneidad en las
recomendaciones dietticas a los pacientes.
El objetivo es mantener o recuperar un peso acep-
table (ndice de masa corporal entre 20 y 25 kg/m2),
aunque puede ser difcil o imposible conseguirlo. Co-
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mo norma general, las mujeres necesitarn una dieta
entre 1.400 y 1.500 kcal/da, salvo que tengan un pe-
so normal o realicen una actividad fsica notable, en
cuyo caso ser preferible una dieta de 1.800 kcal/da.
En el caso de los varones, se recomienda seguir una
dieta de 1.800 o 2.200 kcal/da, respectivamente. La
restriccin de sal no es necesaria, pero la de alcohol
s, puesto que se trata de dietas de control calrico.
El ejercicio fsico
El punto de vista de los autores es que el ejercicio est
sobrevalorado como arma teraputica. Una actividad
aerbica de mediana intensidad, practicada con regu-
laridad ha demostrado beneficios en la prevencin de
la DM2, y se sabe que reduce la glucemia, pero no es
potente para disminuir las concentraciones de hemo-
globina glicosilada (HbA1c), que constituye el objeti-
vo intermedio ms importante en cuanto al control
glucmico de la DM2.
Otra limitacin del ejercicio es que no hay garan-
ta de continuidad en el tiempo, en funcin de la con-
dicin fsica del paciente, la indicacin de reposo por
otros motivos, el horario laboral, las obligaciones fa-
miliares, las intercurrencias de salud, etc. Pero se pue-
de y se debe estimular su prctica, aunque slo sea por
los beneficios que ejerce sobre el peso y el estado de
nimo de las personas diabticas5.
Autoanlisis glucmico
La eficacia del autoanlisis glucmico tambin est
sobrevalorada. El hecho de que su realizacin contri-
buya a mejorar el control de la DM2 carece de apoyos
slidos, aunque puede servir como terapia conductual
para los pacientes6. Por otra parte, las tiras reactivas
son caras, pero no demasiado dentro del conjunto del
gasto farmacutico que genera la diabetes.
Nuestra opinin y la de la Sociedad Espaola de
Diabetes y la Federacin Espaola de Asociaciones de
Educadores en Diabetes es que todos los pacientes
que estn en tratamiento con insulina (para ajustar la
dosis), as como los menores de 50-60 aos (por lo de
la mentalizacin) o los que estn con dosis mximas
de antidiabticos orales (ADO) (en rampa de lanza-
miento hacia la insulina), deberan hacer algn anli-
sis de este tipo. Pero hay que tener presente que mu-
chos diabticos tienen problemas tcnicos con el au-
toanlisis (no calibran el glucmetro, ponen poca
sangre, etc.), y que muchos mienten o sesgan los re-
sultados. Como norma general, es preferible recomen-
dar un autoanlisis rotatorio, a distintas horas del da,
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y, desde luego, conviene revisar los resultados, y su
confiabilidad, en las consultas de enfermera. Una
pauta sencilla, y adecuada para la mayora de los pa-
cientes que precisen autoanlisis, consiste en hacer 2
determinaciones diarias, antes y 2 h despus del desa-
yuno, la comida o la cena y, adems, siempre que pre-
senten sntomas de hipoglucemia.
Frmacos antiadiabticos
El captulo de los frmacos antidiabticos suele con-
siderarse superficialmente en las revisiones acerca
del tratamiento antidiabtico que van destinadas a
un pblico enfermero. Se acepta que el mdico o el
farmacutico son los profesionales sanitarios que se
ocupan de los frmacos. Sin embargo, ste va a ser el
captulo ms extenso de este trabajo: los profesiona-
les de enfermera deben actualizar a fondo sus cono-
cimientos acerca de la farmacologa de la DM2 pues-
to que ensean continuamente a los pacientes sobre
este particular (efectos deseables, efectos secunda-
rios, incompatibilidades con otros medicamentos,
etc.).
A lo largo de la historia natural de la DM2, el tra-
tamiento se estructura en escalones: al principio slo
es necesaria la dieta, luego se asocian uno o ms
ADO y, finalmente, se recurre a la insulina (con o
sin ADO). No obstante, el paciente puede acudir a
la consulta en cualquier punto del recorrido, no for-
zosamente al principio. Y tambin puede ocurrir que
alguna enfermedad o medicacin intercurrente ha-
gan necesaria una insulinoterapia transitoria. Pero
en este trabajo se va a exponer el caso lineal, no in-
terferido.
Una premisa bsica del tratamiento es que resulta
necesario cambiar de escaln teraputico, es decir, in-
troducir el primer ADO, el segundo ADO, la insuli-
na, etc. en cuanto el control glucmico no sea bueno
para ese paciente en particular, es decir cuando su
HbA1c sea inadecuada.
Si no hay contraindicacin para optimizar el con-
trol se debe perseguir una HbA1c en torno al 7% o
menor7. Pero si el paciente es muy anciano o la DM2
es un problema menor en el conjunto de sus patolo-
gas, incluso puede no haber un objetivo de HbA1c.
Adems, entre estos extremos hay muchas situacio-
nes intermedias que habr que valorar individual-
mente, teniendo en cuenta los problemas sociales, el
apoyo familiar, el alcoholismo, el retraso mental, la
prdida de funciones superiores, las hipoglucemias
severas, etc.
En la actualidad, hay una tendencia creciente a
utilizar siempre la metformina como primer ADO,
aunque no haya sobrepeso-obesidad, salvo contrain-
dicacin (creatinina srica > 1,5 mg/dl, hepatopata
activa o episodios recurrentes de fallo cardaco). Es
potente, es barata, no hace ganar peso y no ocasio-
na hipoglucemias. La acidosis lctica, el temido
efecto secundario de este frmaco, no ocurre nunca
en ausencia de enfermedad renal, heptica o carda-
ca8.
As que se puede recurrir al aumento paulatino
de las dosis y a la persuasin para que el paciente su-
pere las posibles (y casi siempre transitorias) molestias
digestivas. La dosis de entrada y de mantenimiento es
de 850 mg 2 veces al da (1-0-1). Cuando se produce
flatulencia, clicos o diarreas, se puede bajar para vol-
ver a subir lentamente y en pacientes muy obesos se
puede forzar hasta 3 veces al da (1-1-1).
Cuando con metformina sola ya no es suficiente,
es conveniente asociar una sulfonilurea de accin
prolongada, como por ejemplo la glimepirida que es
la ms potente 9. Una combinacin de metformina
850 mg (1-0-1) y glimepirida 4 mg (0-1-0) es la me-
jor pauta disponible actualmente en atencin prima-
ria en cuanto a eficacia y nmero de comprimidos al
da.
Si la metformina est contraindicada por el cora-
zn, se puede iniciar el tratamiento con glimepirida.
Si est contraindicada por la insuficiencia renal (le-
ve), la repaglinida es una buena opcin (1-1-1 de 0,5-
1-2 mg)10. Si la metformina est contraindicada por el
hgado o por una creatinina srica > 3 mg/dl, lo mejor
es empezar directamente con la insulina.
Excepcionalmente, se pueden combinar 3 antidia-
bticos (aunque es una opcin cara y poco avalada
por estudios) y slo en pacientes muy reacios a la
insulinoterapia. Otras posibilidades son la acarbosa o
el miglitol que inhiben la absorcin intestinal de disa-
cridos pero son muy poco potentes. Tambin se de-
ben tener en cuenta las llamadas glitazonas, de poten-
cia intermedia, y que ocasionan ganancia de peso.
Cualquiera de estas 2 familias podra asociarse a la re-
paglinida en la insuficiencia renal leve.
Las glitazonas tambin pueden darse si se produ-
ce intolerancia digestiva irremediable a la metfor-
mina. Por el momento, el Servicio de Salud del
Principado de Asturias (y hasta agosto de 2007 los
Servicios de Castilla-La Mancha y Extremadura) no
las ha autorizado para su prescripcin en atencin
primaria. Cuando se autoricen, una posibilidad in-
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 Fernndez-Duque MV et al. Revisin integral del tratamiento de la diabetes tipo 2 en atencin primaria. Aspectos higienicodietticos, educacionales y farmacolgicos
teresante ser sustituir la metformina sola por met-
formina ms rosiglitazona (1.000 + 4 mg) en el mis-
mo comprimido (1-0-1), manteniendo glimepirida
4 mg (0-1-0).
As, tras 2 o 3 ADO y con concentraciones ele-
vadas de HbA1c, se llega a las insulinas. La pauta
de actuacin a partir de ahora ser la siguiente: a)
en primer lugar no retirar los ADO, salvo las glita-
zonas (por el momento no estn autorizadas en tra-
tamiento combinado con insulina, aunque est pre-
vista su autorizacin en un futuro prximo)11, y b)
en segundo lugar, volver a ensear la tcnica del
autoanlisis glucmico y repasar la actitud ante las
hipoglucemias, que son ms frecuentes con la insu-
lina.
A continuacin se puede asociar una dosis de in-
sulina nocturna (entre las 21 y las 23 h, independien-
temente de la hora de la cena), ya sea glargina o de-
temir. Ambas son insulinas de las llamadas basales
o anlogos lentos: tienen un perfil de accin extre-
madamente plano, con efecto hipoglucemiante de
intensidad similar a lo largo del tiempo. El efecto de
la glargina dura 20-24 h y el de detemir entre 16 y 24,
segn las dosis (0,3 U/kg de peso del paciente, 0,5 y >
0,5 seran los puntos de corte para 16, 20 y 24 h de
efecto).
Cualquier pequea dosis de inicio es buena pero,
para no eternizarse en la subida, lo mejor es partir de
0,3 U/kg de peso (o sea, unas 20 U/da); luego se van
aumentando 2-4 U cada semana hasta conseguir
buenas glucemias basales o hasta llegar a 50-60
U/da. Si la HbA1c no es adecuada con esta dosis
mxima, resulta preferible pasar a la pauta clsica de
insulinoterapia, y retirar cualquier ADO que no sea
metformina.
La forma ms sencilla de la llamada insulinoterapia
clsica consiste en 2 dosis/da de NPH (neutral prota-
mine hagedor) en desayuno y merienda, o desayuno y
cena, empezando con 0,5 U/kg de peso, con el reparto
2/3-1/3. Habr que ver al paciente de modo semanal,
en consulta mdica o de enfermera, e ir subiendo la
dosis hasta 0,7 U/kg de peso, si es necesario. En esta
pauta, todos los puntos del autoanlisis glucmico de-
ben valorarse en conjunto.
Si la HbA1c es inadecuada se puede recurrir a una
mezcla de insulina rpida y NPH en proporcin
30/70, a la misma dosis. Si no es suficiente, se reparte
esa dosis en 3 pinchazos al da (desayunocomidace-
na). Si el paciente no responde bien, se puede aumen-
tar hasta 1 U/kg de peso. Y si todava no responde
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bien, siempre queda el recurso de derivar a endocrino-
loga o intentar aplicar pautas de insulinoterapia pro-
pias de la diabetes mellitus de tipo 1.
Discusin y conclusiones
Muchas veces el problema para conseguir un buen
ajuste es la alternancia de hiperglucemias e hipoglu-
cemias, que puede deberse a un comportamiento de la
DM2 de los llamados lbiles, o tambin a conductas
que tienden a evitar las hipoglucemias o a sobretratar-
las. Hay que asegurarse de que la ingesta de leche,
pan, fruta y fcula no es escasa. Es necesario posponer
la prctica de ejercicio fsico en perodos de ajuste se-
manal. No se debe suspender dosis enteras de insuli-
na, slo bajarlas. Incluso en el hospital, pueden escu-
charse comentarios como el siguiente: como tuvo
una glucemia de 40 mg/dl precena no se le puso insu-
lina a esa hora, y amaneci con 300. Una hipoglu-
cemia tiene solucin fcil, y no es necesario evitarla a
toda costa como prioridad nmero uno. Un cierto n-
mero de hipoglucemias es perfectamente admisible, y
adems inevitable.
Un buen consejo es dedicar tiempo al paciente con
control difcil y atender a los pequeos detalles (no es
lo mismo desayunar 3 galletas que 5, ni poner la insu-
lina 1 h antes del desayuno que 10 min). Por cierto,
en esta pauta clsica las insulinas se ponen 15 min an-
tes de la comida siguiente. Hay que comprobar, una
vez ms, que el glucmetro se maneja bien.
Por ltimo, cundo es necesario derivar a un pa-
ciente diabtico en seguimiento desde la consulta de
enfermera a la consulta mdica? Cuando tenga una
HbA1c o un autoanlisis inadecuados y no se sepa
qu hacer para mejorarlos. Es evidente que cada pro-
fesional de la salud tiene reas de especial inters y
competencia, en las que unas veces se incluir la
DM2 y otras no. Cada uno sabr hasta dnde quiere o
puede llegar en este campo. Lo importante es conse-
guir, de un modo u otro, el mejor control posible de
cada paciente diabtico en particular.
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