FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA

AGUDA Y CRONICA
Dra. Ma. Cecilia Cabrera
FISIOPATOLOGIA
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida
Aumento de la frecuencia (generalmente 3
veces/da)

FISIOPATOLOGIA
- EJE
PARACRINO- INMUNE- NEURAL-ENDOCRINO
El TGI y la Absorcin de Agua

- La reabsorcin
de agua no es
activa.
- El agua sigue a
los solutos:
sodio ,
bicarbonato,
K..
- El TGI absorbe
el 99% del
agua que
recibe
 Fisiologa hidrosalina intestinal

Segmento Agua Na+ K+ Cl-

(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno 8000-10000 800 100 700

Colon (ciego) 1500 200 10 100

Deposicin 100 3 8 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal =

osmolalidad plasmtica =
290.
Gap osmtico fecal
Definicin: Diferencia de osmolalidad en la deposicin
entre el terico (plasmtico =290) y el real (medido en
la deposicin)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

Normal < 100

(Usualmente es < 50)
Enfoque Clsico
DIARREA AGUDA DIARREA CRNICA
Rpida instalacin Ms de 4 semanas de
Duracin hasta 15d duracin
Autolimitadas Acuosa
Mayor morbimortalidad Osmtica
en nios y ancianos secretora
Principalmente Inflamatoria (moco y
infecciosas. sangre)
Tambin venenos, alergia Esteatorrea
alimentaria, frmacos.
MECANISMOS FISIOPATOLOGICO DE
LA DIARREA (**)
DIARREA
OSMTICA

DIARREA
SECRETORA

DIARREA
INFLAMATORIA

DIARREA POR
DISMOTILIDAD

*La fisiopatologa de la diarrea suele ser compleja, e implica ms de un mecanismo

DIARREA OSMTICA
 Fisiopatologa de la diarrea osmtica
Presencia luminal de sustancias osmticas (no absorbidas).

Gradiente alterada. Salida de agua hacia el lumen intestinal

Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmtico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

 Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas
Exgenos
Iones (Mg+2, sulfato, fosfato)
Molculas: polietilenglicol
Azcares no absorbibles (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
Endgenos
Enfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas)
Eg: Dficit de disacaridasa (Intolerancia a lactosa)

Ojo: Diarrea cede con el ayuno

Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)
 Patofisiologa de Diarrea Osmtica
Paso 1:
Ingesta de sustancia
no absorbible: sorbitol 0 mV

Duodenum
-7 mV
150 mmoles of sorbitol
Lumen
250 mls of volume
= 600 mM concentration
= 600 mOsms/l H2O

Na=15 Gut
K=90 Epithelial
Cl=20 Cells

Interstitial fluid Na=145

Blood K=5 H2O
Cl=100
Osmolality ~ 300
 Patofisiologa de Diarrea Osmtica
Paso 2:
Sorbitol diluido hasta
ser isotonico mediante
Pasaje de agua a traves
del epitelio intestinal Jejunum

150 mmoles of sorbitol 150 mmoles sorbitol

250 mls of volume 500 ml volume
= 600 mM concentration H2O
= 600 mOsms/l =300 mM or mOsms/l

Na=15 Gut
K=90
Epithelial
Cl=20
Cells
Interstitial fluid Na=145
Blood K=5 H2O
Cl=100
Osmolality ~ 300
PASO 3: Patofisiologa de Diarrea Osmtica
Hay movimiento
de sales contra gradient
Acompaado de agua Jejunum
Para equilibrar las
Concentraciones
150 mmoles (150 mM) sorbitol
de iones.
75 mmoles (75 mM) Na
150 mmoles sorbitol 75 mmoles (75 mM) Cl

500 ml volume 1000 ml volume =300 mM

=300 mM
Na, Cl H2O

Na=15
K=90
Cl=20

H2O Na=145
K=5
Na, Cl
Cl=100
Paso 4:
Ileo (Menos permeable, mantiene
mejor gradient Na) reduce
NaCl y volumen.
Ileum

750 ml volume at 300 mM (mOsms/l):

150 mmoles sorbitol 150 mmoles (200 mM) sorbitol

75 mmoles Na 37.5 mmoles (50 mM) Na
75 mmoles Cl 37.5 mmoles (50 mM) Cl

1000 ml volume Na, Cl H2O

=300 mM

Na=145
H2O
K=5
Na, Cl Cl=100
Paso 5: Patofisiologa de Diarrea Osmtica
Colon (Menos permeable
Y mantiene gradient
adecuada de Na)
Y ademas reduce Colon
NaCL y volume.
600 ml volume at 300 mM (mOsms/l):

750 ml volume at 300 150 mmoles (250 mM) sorbitol

mM (mOsms/l): 15 mmoles (25 mM) Na
15 mmoles (25 mM) Cl
150 mmoles (200 mM)
sorbitol
Na, Cl H2O
37.5 mmoles (50 mM)
Na
37.5 mmoles (50 mM)
Cl

Na=145
H2O
K=5
Na, Cl Cl=100
 Patofisiologa de Diarrea Osmtica

Paso 6:
Resultado final

Ingesta oral:
Excreta fecal:
600 ml volume
150 mmoles of sorbitol
150 mmoles sorbitol
250 mls of volume
15 mmoles Na
= 600 mM concentration
15 mmoles Cl
DIARREA SECRETORA
D. Secretora:Exceso de input NaCl + H2O

MANIFESTACIONES

- Diarrea abundante y acuosa

- No cede con el ayuno
- Composicin de las heces
similar al plasma
- Deshidratacin y desbalance
electroltico
- No sangrado ni moco
Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin
Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina)
Local
Sistmica
AMPc intracelular del enterocito
Abertura de canales de cloro
Secrecin de H20 hacia el lumen
Inhibicin de la absorcin.
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin.

NaCl CL-
Agonistas de la NaCl HCO3-
secrecin
Vellosidad

AMPc
CL-
HCO3-

Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:
Mecanismos de secrecin .
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles
Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas Secrecin
Abertura de
canales de Cl

Sistema GMPc
Nervioso Ca+2
Clula
Entrico
Enterocromafin Enterocito
 Fisiopatologa de la diarrea secretora:

GAP osmtico fecal

(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)

290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

Ayuno : No cede la diarrea

Diarreas acuosas
 Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas
segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP
Mediado por sustancias neuroendocrinas
Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.
Otros
Adenoma velloso, medicamentos, etc
Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas
segn el tipo de agente clnico
Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin

Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Cholera Vibrios
Lumen

Tissue
side
Signos de Diarrea Secretora: Electrolitos fecales
Na elevado en heces , hipokalemia en sangre

Secretory
Normal Diarrhea
Na+ (mEq/l) ~20-40 ~80-110
K+ ~90 ~40
Cl- ~15 ~60
HCO3- ~30 ~50
Anions (SO4-2, ~85 ~30
PO4-3, fatty acids)
Other (Mg+2) <15-20 <10
Volume (liters/day) <1 5-10
La Diarrea secretora se observa en
varias entidades. Su estudio es difcil y
se superpone a otros mecanismos
Sindromes congnitos de dficit de transportadores
(cloridorrea)
Toxinas bacterianas
Malabsorcin de cidos biliares
Enfermedad inflamatoria intestinal
Vasculitis
Resecciones gstricas o intestinales
Frmacos
Abuso de laxantes
Sindromes de dismotilidad (Sd post vagotomia, post
gastrectoma).
Diarrea endocrina/ neuroendocrina
Tumores: adenoma vellosos, linfoma
DIARREA INFLAMATORIA
Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria
Dao del enterocito e inflamacin asociada de
grado variable.
Tpico infecciosa
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.
Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica
 Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria
secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
disacaridasas, proteasas, transportadores
Alteracin de la permeabilidad: exudacin desde vasos.
Atrofia vellositaria-cel. inmaduras e hiperplasia criptas
Efectos locales y sistmicos
Fiebre , malestar general
Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:
causas

Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)
inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Cierto tipo de hongos
Vasculares
Isquemia mesenterica
DIARREA POR DISMOTILIDAD
ALTERACIN DE
MOTILIDAD
INTESTINAL
La motilidad acelerada
disminuye el tiempo de
contacto entre los
Componentes del lumen
y la mucosa.

Ejemplos:
- Neuropata diabtica
disautonomica
- Hipertiroidismo
- Posterior a vagotomia
- Sindrome de Intestino
Irritable
 DISMOTILIDAD: ALTERACION
MULTIFACTORIAL
LESIONES DEL TUBO
ENDOCRINAS DIGESTIVO
Hipertiroidismo Gastrectomias
Sd carcinode Resescciones
Colecistectomia

DISMOTILIDAD

NEUROLOGICAS
Vagotomias tronculares
diabetes SINDROME DE INTESTINO
Amiloidosis IRRITABLE
Afectaciones medulares
Casos Clnicos
 Varn de 55 aos , alcohlicom referido por diarrea
de ms de 4 semanas, acuosa , sin moco ni sangre.
Diarrea lo despierta en la noche
Reseccin de 50cm de ileum debido a tumor
carcinoide del ileon
Ha bajado 5 kg de peso
No fiebre, no dolor abdominal
 Varn de 28 aos que se queja de distensin
abdominal y flatos de olor muy desagradable.
Tiene diarrea intermitente luego de tomar helado .
Antes no tena molestias.
 Mujer de 62 aos quien se queja de heces que flotan
sobre el agua y dejan un halo de grasa.
Antecedente de Diabetes y usuaria de Metformina de
larga data
Ha bajado 8kg de peso
Distensin abdominal y flatulencia. Niega dolor
abdominal.
Gracias