Enfermedades Autoinmunes en

el Embarazo

Gina Paucar Espinal

MIR Ginecologa y Obstetricia
CHUA- 2012
 xito de la gestacin:

-Cambios inmunolgicos (Tolerancia)

- Actividad de la enfermedad.
- Anticuerpos circulantes.
- Gravedad.
- Tratamiento.
 Enfermedades autoinmunes y efectos fetales
Enfermedad Aborto Muerte fetal Parto pretrmino RCIU/PEG

LES ++ ++ +++ ++
APS +++ +++ +++ ++
Sndrome de Sjogren + + - +
Esclerosis sistmica + + ++ ++

Artritis reumatoide, - - + ++
otros.
Vasculitis:
-A.takayasu ++ ++ ++ ++
-PAN ++ ++ +++ NA
-GW ++ + ++ NA
-Sd Churg Straus. + + +++ NA
-PSH. + + + +
-Sd Behcet - - - -

Miositis inflamatoria ++ +++ ++ ++

(+++ muy alto riesgo), (++ alto riesgo), (+ bajo riesgo), (- no diferencia ),( NA no datos disponibles
Se puede decir

Alto riesgo Bajo riesgo

- Sndrome antifosfolpido. - Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistmico - Espondiloartropatias
- Vasculitis.
Lupus eritematoso sistmico y embarazo

Enfermedad Embarazo
- # brotes? Aumenta incidencia:
- Exacerbaciones ms Preeclampsia.
graves? Perdida fetal
- Cuando? Prematurirad
RCIU
IMPORTANTE:
BROTE

NEFRITIS LUPICA
 Nefritis Lpica Activa Preeclampsia

Hipertension < 20 sem > 20 sem

Proteinuria 300mg/dl 300mg/dl

Sedimento urinario Activa Inactiva

Acido rico de 5.5mg/dl > 5.5mg/dl

Anti -DNA creciente Estable o negativo

Ca urico de 24h 195mg/dl < 195mg/dl

complemento 25% bajo Normal

FMS like tirosin Normal Elevado

kinasa 1
Manejo y monitorizacin del LES en el embarazo

Mujer con LES en Edad reproductiva

Desea embarazo No desea embarazo

Embarazo?

Si No

Terminacin electiva Consejo planificacin familiar

 Desea embarazo

Valoracin de riesgos y asesoramiento:

-Delinear complicaciones del embarazo anterior
-Actividad de la enfermedad y compromiso de rganos
-Ajuste de medicacin.
-Anti- Ro/ La, aPL

Alto riesgo Obsttrico Bajo riesgo obsttrico

 Contraindicar embarazo si:
- Enfermedad pulmonar severa CVF< 1l.
- Fallo cardiaco.
- Insuf renal creat > 2,8
- HTP PASp > 50mmHg
- Eclampsia severa anterior.
- Nefritis lupica activa o ACV.
- Hist de exacerbacion dentro de 6
meses anteriores
 Alto riesgo Obsttrico Bajo riesgo obsttrico

-Nefritis Lupica Activa -Estable.

o reciente exacerbacin severa -Baja actividad.
-Ac antifosfolipido con perdida fetal -No dao de rganos
o trombosis.
-Anti Ro/ La
o historia de Lupus Neonatal

Manejo por el equipo obsttrico

Alto riesgo Obsttrico
Tipo de Momento durante la Pruebas
monitorizacin gestacin

Visita clnica Concepcin-20sem:mensual Visita estandar prenatal

obsttrica 20-28sem: c/ 2s Visita y lab estnd
28s-parto Valoracin de Sx y sint de LES
Visita reumatologo mensual Evaluacin clnica

laboratorio inicial Hemograma, Bq, Ac urico,

urianalisis,prot 24h,
complemento,Ac DNAds,
AcRo,La, aPL,
ecografia 7-13sem LCR
16-20sem Anatomia fetal
20c/4sem Crecimiento fetal y LA
Test de vigilancia 26-28 sem y luego c/ sem MNE: 28sem
fetal Perfil Biofisico: 26sem
Doppler: 26sem
Ecocardiografia 16 sem y c/ sem Evaluacin de Bloqueo
fetal cardiaco
 Si ac anti Ro/la Si Ac antifosfolipido

Ecocradiografia fetal: Previa trombosis o perdida fetal

Desde las 16 sem hasta el parto

Si No

Aspirina ms HBPM Aspirina

 Sindrome Antifosfolipido y embarazo

Trombosis venosa y
En presencia de Ac Antifosolpido
arterial + morbilidad (aPL)
obsttrica

Los aPL son:

Morbilidad obsttrica:
- Anticoagulate Lpico.
- Muerte fetal anteparto.
- Anticardiolipina.
- abortos de repeticin.
- Anti b2- glicoproteina1
- CIR o preeclampsia
severa precoces.
Clnica del sndrome antifosfolpido

Frecuente:
Frecuente > 20%
- tromboembolismo venoso.
- trombocitopenia.
- Abortos o perdida fetal.
- ACV- AIT.
- Migraa.
- Livedo Reticularis

Menos comn: 10-20%

-Enfermedad vavular
cardiaca.
- Preeclampsia o eclampsia.
- Parto prematuro.
-Anemia hemolitica
-Enfemedad arterial coronaria
 Sndrome Antifosfolpido y embarazo

Enfermedad Embarazo
Puede aumentar el riesgo de Aborto temprano
trombosis. Muerte fetal (compl + frecuente)
Preeclampsia temprana.
RCIU
DPP
Parto prematuro
Manejo y monitoreo del sndrome
antifosfolpido en el embarazo
Posponer el embarazo:
HTA no controlada
Reciente evento trombtico especialmente un ACV.

Desaconsejar el embarazo:
HTP severa.
trombosis repetida a pesar de tto.
no fetos vivos a pesar de tto
 Mujer con sospecha sndrome antifosfolpido

aPL a ttulos bajos y aPL positivos sin clnica:

prdida gestacional HBPM profilctica en gestacin
recurrente: y puerperio.
Observacin estricta Ttulos bajos de aPL sin clnica:
o AAS a bajas dosis abstencin teraputica
durante la gestacin o AAS a bajas dosis.
 Mujer con sndrome antifosfolpido

Consejo preconcepcional
Manejo durante la gestacin

A) revisar el riesgo del embarazo ( abortos, Objetivo del tratamiento

muerte fetal,preeclampsia,RCIU,
insuficiencia uteroplacentaria,
y parto pretrmino).
B) Evaluar la seguridad del DX,
Supervivencia embrionaria y fetal
confirmar la presencia de anticuerpos Identificacin precoz de insuficiencia placentaria
antifosfolpido si necesario. Prevencin de la trombosis
 Identificacin precoz
Vigilancia embrionaria y fetal Prevencin de la trombosis
de insuficiencia placentaria

1.Estrecha observacin de HTA, Proteinuria

2. Ecografas seriadas evaluando el crecimiento

fetal y LA
3. Doppler de Arteria uterina y umbilical despus
de las 20 sem para valorar el riesgo de Preclampsia,
RCIU, Insuficiencia placentaria( Alto VPN)
4.-MNE: iniciando a las 32 sem o antes si
sospecha de Insuficiencia Placentaria
 Prevencin de la trombosis

APS sin antec de trombosis: APS con antec de trombosis:

AAS+ HBPM profilactica AAS+ HBPM terapeutica

Hist de fracaso reproductivo a pesar de tto estandar:

AAS+ HBPM terapeutica+ IG

 Indicaciones de corticoides:

- Trombopenia.
- Brote de anemia hemoltica.
- Brote de LES en pacientes con APS
asociado.
- Sndrome antifosfolpido catastrfico.
Artritis Reumatoide y embarazo

Es frecuente la mejora de sntomas durante la

gestacin (Hench 1938).
Los mecanismo permanecen aun por definirse.
Mecanismos potenciales de mejora clnica
de la Artritis Reumatoide en el embarazo

- Aumento de estrgenos y progesterona

- Efecto combinado del aumento de cortisol,
estrgeno y vitamina D han sido implicados en la
bajada de citocinas proinflamatorias, IL 12 y FNT-.
- Incremento de la galactosilacion de IgG se
correlaciona con la remisin de la enfermedad (FR).
- hCG juega un papel importante en la modulacin
inmunolgica.
Hiptesis sobre brotes de Artritis
Reumatoide en el postparto

-El brote posparto ha sido relacionado con una subida

de prolactina. La prolactina tiene efecto
inmunomodulador.

-Es controversial si la lactancia materna afecta la

exacerbacin de la AR, varios estudios observan un
efecto protector de la lactancia sobre un riesgo futuro
de padecer AR.
Artritis Reumatoide y embarazo

Enfermedad Embarazo
Mejora dolor Riesgo bajo de aborto.
Mejora de la RCIU/PEG.
inflamacin
Disminucin de brotes
Mayor riesgo de brotes
despus del parto.
Manejo y monitoreo de la Artritis
reumatoide en el embarazo
El periodo mas crtico es el previo a
embarazarse. En este periodo deben ser
detenidos los frmacos con potencial
teratognico.

Objetivo del preservar la baja actividad

tratamiento de la enfermedad
 Frmacos

Frmaco FDA Recomendaciones clnicas

AINES (AR) B Primera parte del embarazo
C >30sem riesgo incrementado de cierre prematuro del ductus arterioso.
CSs (AR)
No fluorados (prednisona B Riesgo bajo de paladar hedido. Uso en brote severo de AR .
Metilprednisolona)
Fluorados (betametasona, DXM) C El uso durante el I trim esta asociado a un riesgo incrementado
de paladar hedido, de insuficiencia adrenal. Uso
solo si se intenta tratar al feto.

DMARDS
SSZ (AR) B No incrementa el riesgo de malformaciones congnitas
Combinar con suplementos de folatos
AZA (AR. LES) C,D Se puede continuar para mantener la remisin durante el embarazo.
Puede estar asociado a RCIU.
MTX (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 3-6 meses antes del embarazo
LEF (AR) X Contraindicado en el embarazo. Suspender 2 aos antes del embarazo , o
usar colestiramina como lavado hasta conseguir niveles en plasma
<0.002ug/ml en 2 medidas separadas por lo menos en 2 semanas
Frmaco FDA Recomendaciones clnicas

Antimalricos
HCQ (AR, LES) C Segura en dosis de tto para LES, es compatible con el
embarazo. Continuar para prevenir brote lpico
Mayor riesgo de retinopata y ototoxicidad con cloroquina que HCQ
Biolgicos
Anti-TNF (AR) B Los anticuerpos Anti TNF no se transfieren al embrin/ feto en el
primer trimestre de la gestacin.
Abatacept (AR) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del
embarazo.
Rituximab (AR, LES) C Deplecin reversible de linfocitos B o linfopenia en los neonatos
Larga vida media. Suspender 1 ao antes de la gestacin.
Tocilizumab (AR. LES) C No hay datos en mujeres embarazadas. Suspender 10 sem antes del
embarazo.
Frmaco FDA Recomendaciones clnicas
Inmunoglobulina C Estudios no han revelado riesgos sobre el feto. Se puede usar para
intravenosa (SM, SAP ) ciertas manifestaciones de LES
Warfarina X Contraindicado, teratognico, cambiar a heparina antes de concepcin
Bifosfonatos C Cruzan la placenta, efectos en el feto desconocido, suspender antes de la
concepcin.
Ciclofosfamida D Uso en el 1 trimestre se asocia con malformaciones fetales y aborto, uso en
el 2 y 3 trimestre se asocia a RCIU, dao en el desarrollo neurolgico,
supresin hematopoytica. Usar slo si la vida de la madre est en riesgo y
no otras opciones.
Ciclosporina C No incremento del riesgo de malformaciones hematopoyticas, puede estar
asociado con un incremento de parto pretrmino, usado frecuentemente en
mujeres embarazadas con rganos transplantados. Talvez puede usarse en el
tratamiento del Lupus.
Micofenonalto mofetilo D Contraindicado. Aumenta el riesgo de malformaciones (dismorfia facial y oidos)
 Conclusiones
El consejo materno es el punto clave

Para en buen resultado materno fetal se requiere:

- Tiempo ptimo
- Retirada de frmacos txicos.
- Estudio completo de autoanticuerpos .
- Evaluar adecuadamente el riesgo obsttrico.
- Monitorizacin estrecha si alto riesgo
- Prevencin de complicaciones
Finalmente.

Que las mujeres con enfermedades autoinmunes

(LES y APS) lleguen a ser madreses un gran
logro de un equipo multidisciplinar!!!!!
GRACIAS