MANEJO FARMACOLGICO DEL PACIENTE CON IAM

Para diagnosticar un IAM con un EKG, se deben tener alteraciones (Segmento ST

elevado) en al menos dos de las tres derivaciones. Por ejemplo en la cara inferior DII, DIII
y AVF, debe haber alteracin en dos de ellas; una sola derivacin no es diagnostica.

Estreptoquinasa
Proviene de los Estreptococos de grupo C.
Es usada en Colombia para pacientes con IAM (elevacin del ST).
Es mejor que dar manejo convencional con aspirina, heparina, nitroglicerina, que
finalmente no va a modificar la evolucin inicial del cuadro
Su vida media es de 20 minutos aproximadamente
Dosis 1.5 millones de unidades (1 sola dosis, en 100cc de solucin salina/1 hora
o, 750mil unidades (1 dosis, en 20 minutos seguida de la otra dosis de 750 en 40 minutos)
Es costoso, a pesar de que es el tromboltico menos efectivo.

Puede presentarse hipotensin (No es una contraindicacin para dar el medicamento).

Para manejar esta hipotensin se debe dar volumen.

Tambin se da terapia antiagregante plaquetaria (aspirina 81-325mg) o con una tableta de

500mg. La idea es administrar de entrada 325mg porque la inhibicin de la COX si se da
de 81-100mg demora aprox 4 das entonces hay que lograr una inhibicin mas pronto.
La aspirina se debe continuar de por vida cuando ya ha habido un IAM.
Se da anticoagulacin posterior a la trombolisis (HBPM: enoxaparina, dalteparina,
fondaparinux, nadroparina, tinzaparina, etc).

Anteriormente se daba ticlopidina, actualmente se da clopidogrel o prasugrel

(Contraindicado en en pacientes de edad avanzada, bajo peso y ACV isqumico).
Ticagrerol Antiagregante plaquetario que actua a nivel del PsY12.

Dabigatran Actua a nivel del factor II

Apixaba, rivaroxaban Actuan a nivel del factor X
Utilizados inicialmente en pacientes para ciruga ortopdica, para profilaxis de TVP.
Actualmente se aprobaron para la FA no valvular (no se origina por estenosis mitral).

Enoxaparina: Dosis de 1mg/kg cada 12 horas, luego se ajusta de acuerdo a la funcin

renal.
En paciente posterior a IAM se da una dosis de 30 mg y luego se mantiene la dosis de
1mg/fg cada 12 horas.

Continuando con la Estreptoquinasa:

Selectividad por el coagulo baja
Sangrado +
Hipotension ++
Reacciones alrgicas ++
% Reoclusin 5-20% (alto).
Hay teoras que afirman que pacientes con infecciones por Campylobacter, pueden
desarrollar de forma secundaria una lesin en el endotelio intacto, produciendo que las
molculas de adhesin (V-CAM, I-CAM) se metan en dicha lesin, luego llegan los
monocitos y forman clulas espumosas lo que favorece que se de la formacin del
coagulo y se obstruya el vaso.

Alteplase
Activador del plasminogeno tisuar (TPA)
Se obtiene del DNA recombinante. Medicamento costoso
Dosis: 100mg, se pone una dosis bolo inicial de 15mg, posterior 50mg (30min) y el
restante (35mg en una hora).
Selectividad por el coagulo alta
Fibrinogenolisis +
Sangrado +
Hipotensin +
Reacciones alrgicas 0
% reoclusin 10-20%

Reteplase
Se obtiene de DNA recombinante. Medicamento costoso
Vida media de 20 minutos
Dosis: Inicial de 20U, 10U en 2 minutos, espera 30 min y pone as otras 10U.
Se debe sar aspirina y anticoagulacin post con heparina.
Selectividad por el coagulo alta.
Fibrinogenolisis +
Sangrado +
Hipotensin +
Reacciones alrgicas 0
% reoclusion No tiene.

Tenecteplase
Se obtiene de DNA recombinante
Vida media es de 20 minutos
Dosis: 0,5mg/kg sin pasar los 40mg. Se ajusta al peso.
Selectividad por el coagulo alta.
Fibrinogenolisis +
Sangrado + usual: 0,5mg/kg sin pasar
Hipotensin +
Reacciones alrgicas +

Se debe dar aspirina y anticoagulacin despus de dar los trombolticos.

En ACV isqumico el tiempo de tromblisis es de 2 a 3 horas, y se extender hasta 6

horas. En corazn y en cerebro el tiempo es primordial
En ACV isqumico para trombolizar se debe regular antes la presin, porque si la tiene
alta tiene probabilidad de que se de un sangrado.
Tambin se utilizan unos conceptos neuroradiolgicos.
Cuando la perfusin cerebral >50% cae por debajo de este valor (normal) se da infarto
cerebral.
Igualmente en el corazn la zona de infarto puede ser pequea, pero alrededor hay una
zona de penumbra que es una zona de isquemia hacia donde se puede extender el infarto
o que se puede rescatar.

Angina Termina en infarto si no se le da manejo adecuado.

Warfarina: Evidencia Ia.
Dabigatran, apixaban, rivaroxaban: Evidencia Ib.

El -bloqueador ms cardioselectivo es nebivolol, despus del nebivolol Bisoprolol.

En casos de dolor precordial, tener en cuenta primero las patologas letales IAM. TEP,
diseccin de aorta.

Ordenes mdicas para un paciente con IAM:

1. Debe estar hospitalizado en unidad de cuidado intensivo o cuidado coronario (para

monitorizar). El paciente esta crtico. En las primeras 48-72h el factor de muerte
principal es una arritmia ventricular.
Puede haber un infarto tan severo que rompa la pared libre del ventrculo
(complicacin de tipo mecnico).
No se ponen AINES en el dolor precordial, porque puede favorecer la ruptura, a
menos de que despus del infarto se de una pericarditis de dressler.
Se puede dar ruptura de la cuerda tendinosa en el IAM, lo cual lleva a un edema
agudo de pulmn.

*Baln de contrapulsacin Dispositivo de asistencia ventricular que acta como un

corazn suplente, en sstole se desinfla y en distole se infla (porque en esta las
coronarias hacen perfusin). Se implanta en la aorta.

2. Trombolizar al paciente
Estreptoquinasa amp 1.5millones U o 750.000 (2), para diluir en 100cc de solucin
salina, pasar en 1 hora por bomba de infusin.
Si hay angioplastia o cateterismo se hace primero, si no hay, se tromboliza.

3. Canalizar 2 o 3 venas con tapn venoso para mantenimiento con 50cc de solucin
salina/hora.
4. ASA 325mg/da, luego se continua con 81-100mg/da. Se da de por vida
5. Anticoagulacin con enoxaparina 30mg IV, posterior 1mg/kg c/12horas subcutneo (15
das o el tiempo de hospitalizacin del paciente).
6. Si el paciente tiene edema pulmonar Nitroglicerina (amp tiene 50mg o 50.000ug)
Dosis se puede calcular: Dosis usual: 10-15ug/min 200mg/kg/min

15ug x 60min= 900ug

O sea que por hora son 900ug
Usualmente se diluye en dextrosa

50.000/125cc Dextrosa con AD= 400ug (simplificacin)

ICC 400ug =2,5cc/hora aproximadamente No se utiliza por ms de 24h.

X 900ug

7. Furosemida (paciente con congestin pulmonar con estertores) 20mg IV dosis nica
8. Atorvastatina 80mg/da. Se da de por vida
9. IECA o ARAII (paciente congestivo). Enalapril 5mg/da. Si la fraccin de eyeccin fue
<40 (Se da por mucho tiempo, al menos 2 aos). Tambin se soporta el uso de la
espironolactona o eplerenone.
10. Si el paciente no est en edema pulmonar ni esta congestionado -bloqueador
(metoprolol 50mg/12h), si la presin lo permite.
En un paciente con IAM se busca que la frecuencia cardiaca este entre 50-60lpm,
para que no sea mucho el consumo de oxgeno.

11. Clopidogrel, si se va a hacer angioplastia se usa de 300-600mg/da (8 tabs- 75mg),

para mantener despus con 75mg/da.
O darle una dosis de 300mg/da (4 tabs) y continuar con los 75mg/da.
Si al paciente le implantan stent, el uso de clopidogrel debe ser hasta 1 ao.
Si el paciente no tiene stent, pero tuvo IAM se da de 14 das a 1 ao.

12. Benzodiacepina, para que el paciente este ms tranquilo. El que usted maneje mejor
(diazepam, lorazepam, midazolam, etc.)
13. Laxante o ablandador fecal, porque durante el proceso el paciente puede tener
estreimiento, y no es conveniente hacer fuerza al haber tenido un IAM.
14. Proteccin gstrica. El clopidogrel tiene interaccin con el omeprazol entonces si el
paciente tiene enfermedad coronaria de alto riesgo con bajo riesgo de sangrado y
toma clopidogrel entonces se da ranitidina para evitar la interaccin con el omeprazol.
Por el contrario si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, posiblemente toca utilizar
un inhibidor de bomba.
15. Manejo del dolor:
Dependiendo del tipo de infarto se utiliza morfina o meperidina
Los infartos de cara anterior (v1-v2-v3-v4) producen taquicardia, los de cara inferior
producen bradicardia.
La morfina es un simpaticoltico, sea que si tengo IAM de cara anterior el
medicamento de eleccin es mrfica. Si tengo un IAM de cara inferior la morfina
puede empeorar el cuadro pro su efecto vagomimtico, en este caso se usa
meperidina.
Las dosis de morfina son entre 3 a 7 mg cada 4 horas (ampollas de 10mg diluidas a
10: 1 mg por cc)
Meperidina entre 3 a 4 cc hasta 6-7 mg (ampollas de 100mg-diluidas a 10: 10 mg por
cc)

independiente de que el paciente este congestivo o no si se tiene un IAM de cara

anterior y la fraccin de eyeccin es igual o menos del 40% es mandatorio q tenga un
IECA o ARA 2. Existen estudios sobre uso de espironolactona post IAM o
principalmente el eplerenone.

Exmenes
Troponinas
Hemoglobina
Glicemia
Electrolitos
Funcin renal
EKG
 Si est en UCI, placa de trax (para mirar el grado de congestin).
Conectado a saturador. Oxigeno Si no est saturando bien.

La nitroglicerina se usa alrededor de las 24 horas mximo porque despus de ese tiempo
los pacientes empiezan a experimentar taquifilaxia, sea que necesitan incremento en la
dosis para lograr el mismo efecto.

HBPM: se usan de 48 hasta 5 das o le tiempo de hospitalizacin.

Aspirina: de por vida
Estatinas: de por vida
IECA: si la FE 40% en las guas dice que al menos dos aos pero se recomienda ms
tiempo. Si se tiene FE 40% se dice que tiene falla cardiaca con FE disminuida.

Manejo del dolor:

Dependiendo del tipo de infarto se utiliza morfina o meperidina
Los infartos de cara anterior (v1-v2-v3-v4) producen taquicardia, los de cara inferior
producen bradicardia.
La morfina es un simpaticoltico, sea que si tengo IAM de cara anterior el medicamento
de eleccin es mrfica. Si tengo un IAM de cara inferior la morfina puede empeorar el
cuadro pro su efecto vagomimtico, en este caso se usa meperidina.
Las dosis de morfina son entre 3 a 7 mg cada 4 horas (ampollas de 10mg diluidas a 10:
1 mg por cc)
Meperidina entre 3 a 4 cc hasta 6-7 mg (ampollas de 100mg-diluidas a 10: 10 mg por cc)

La anticoagulacin se empieza despus de un periodo de aproximadamente 8 horas

despus de la trombolisis no inmediatamente.

*Nitroglicerina oral 1 tableta sublingual de 5 mg cada 5 minutos por 3 dosis, no se coloca

nitroglicerina si la TAS est por debajo de 100.

Si mi paciente esta hipotenso muy seguramente se utiliza norepinefrina que acta sobre
receptores 1 y 1.

Si esta hipotenso seguramente est en un killip avanzado o shock cardiognico donde la

indicacin seria cateterismo lo ms pronto posible. Pudiese requerir dobutamina aparte de
la norepinefrina.

Una de las indicaciones de que el paciente quedo bien trombolizado son arritmias de
reperfusin, el ritmo idioventricular acelerado, extrasstoles ventriculares frecuentes y
descenso del ST. A los 90 minutos de trombolisis se evala si el paciente reperfundi.

Indicacin de angioplastia:
- Trombolisis fallida: No disminucin del ST ni arritmias de reperfusin
El tiempo de angioplastia debe ser despus de 3 horas de la trombolisis
No se debe trombolizar e inmediatamente llevar a angioplastia.

Los otros son medicamentos que se utilizan cuando hay trombo intracoronario
Se puede utilizar inhibidores de las protenas 2b3a en el tiempo de procedimiento de
angioplastia, estos son Abciximab, tirofiban y ebtifibatide.

No olvidar:
Anticoagulantes: heparina, warfarina, dabigatran rivaroxaban apixaban
Antiagregantes plaquetarios: Aspirina, ticlopidina, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
Trombolticos: Estreptoquinasa, uroquinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase.

El manejo del edema pulmonar es mdico, debe estar con las piernas colgando para
disminuir el retorno venoso por gravedad. Esa es la explicacin de la ortopnea. El
paciente debe entonces estar sentado con las piernas colgando, bien oxigenado.

Si usted satura un 90% quiere decir que su presin arterial de O2 es de 60

Ese valor de 60 quiere decir que la hemoglobina todava se une al O 2 y lo entrega a los
tejidos, por debajo de ese valor se entra en una deuda de oxigeno que genera radicales
libres, acidosis, falla de rganos.

Entonces si mi paciente esta con presin alta y con edema pulmonar se debe dar: Isorbid
sublingual 1 cada 5 min mximo 3 dosis, Titular nitroglicerina gradualmente, Furosemida,
morfina y se va a instaurar el manejo de falla cardiaca, IECA.

Clopidogrel: se administra independiente de si vaya a intervencin o no, por 14 das o

hasta por 1 ao.
Con stent por 1 ao y si el stent es medicado por ms de un ao (18 meses o ms).

Atorvastatina y rosuvastatina tienen accin prolongada, se pueden administrar a cualquier

hora, las otras estatinas se den administrar con los alimentos.

Enalapril 5 mg dia

bloqueador carvedilol en IAM est indicado segn el estudio CAPRICORN

Se debe ajustar a cada paciente el medicamento que ms le puede servid

Obesidad + diabetes: controlar glicemia sin subir de peso
HTA + falla cardiaca: bloqueador
HTA + diabetes: IECA o ARA2