Sei sulla pagina 1di 67

GUA DE TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO EN LA

COMUNIDAD DE LA RIOJA

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
1
INDICE

1. Justificacin ................................................................................................................................................... 4
1.1 Definicin de ictus ........................................................................................................................... 5
1.2 mbito de la gua.5
1.3 Qu quiere conseguir esta gua? ............................................................................................. 6
1.4 Niveles de evidencia ....................................................................................................................... 6
2. Bases Cientficas ........................................................................................................................................... 6
Recomendaciones ESO........................................................................................................................ 9
Recomendaciones AHA ....................................................................................................................... 10
Recomendaciones SEN ........................................................................................................................ 11
3. Protocolo asistencial................................................................................................................................... 12
3.1 Etapa prehospitalaria. Cdigo Ictus Extrahospitalario ...................................................... 12
3.1.1 Definicin y objetivos .......................................................................................................... 12
3.1.2 Actuacin en el centro de coordinacin ..................................................................... 12
3.1.2.1 Recepcin de llamada ................................................................................. 12
3.1.2.2 Derivacin de llamada al mdico coordinador ................................. 13
3.1.3 Actuacin in situ .................................................................................................................... 13
3.1.3.1 Anamnesis y exploracin ................................................................................ 13
3.1.3.2 Confirmacin del Cdigo Ictus ..................................................................... 14
3.1.3.3 Activacin de traslado de paciente candidato a UI............................. 15
3.1.3.4 Paciente con criterios de exclusin para la priorizacin ................... 16
3.1.3.5 Tratamiento inicial prehospitalario ............................................................. 16
3.1.4 Traslado a centro hospitalario.......................................................................................... 18
3.1.5 Algoritmo asistencial prehospitalario ............................................................................ 20
3.2. Etapa hospitalaria. Atencin en Urgencias .......................................................................... 21
3.2.1 Decisin de Ubicacin ......................................................................................................... 21
3.2.2. Prioridad I: Cdigo Ictus intrahospitalario ................................................................. 21
3.2.3 Prioridad II: Criterios de ingreso UI .............................................................................. 24
3.2.4 Prioridad III ............................................................................................................................... 25
3.2.5 Algoritmo asistencial hospitalario................................................................................... 26
4. Indicaciones de pruebas de imagen durante la fase aguda del ictus .................................. 27
5. Criterios de ingreso .................................................................................................................................... 27
5.1 Criterios de ingreso hospitalario ............................................................................................... 27
5.2 Criterios de ingreso en Unidad de Ictus................................................................................ 27
5.3 Criterios de ingreso en UMI ....................................................................................................... 28
6. Tratamiento fibrinoltico ........................................................................................................................... 28
6.1 Pauta de administracin de rt-PA IV ...................................................................................... 28
6.2 Cuidados durante el tratamiento tromboltico ................................................................... 28
6.3 Protocolo mdico-enfermera en Unidad de ictus tras rt-PA ....................................... 29
6.4 Tratamiento de la hemorragia intracraneal postfibrinolisis ........................................... 29
6.5 Sonotrombolisis................................................................................................................................ 29
6.6 Eleccin de tratamiento ................................................................................................................ 29
6.6.1 Tratamiento oclusiones proximales de la arteria cerebral media o
oclusin aguda de la arteria cartida interna intracraneal y arteria basilar .......... 30

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
2
6.6.2 Actuacin ante oclusin del resto de arterias intracraneales y en
ausencia de oclusin de gran arteria ....................................................................................... 30
6.6.3 Actuacin ante isquemia cerebral de inicio incierto e ictus del despertar ... 30
6.7 Algoritmo de tratamiento tromboltico.................................................................................. 31
7. Medidas generales y prevencin de complicaciones ................................................................... 31
8. Tratamiento Antitrombtico en fase aguda ..................................................................................... 34
9. Protocolo de derivacin a Neurociruga en el infarto cerebral ............................................... 34
9.1 Infarto maligno de arteria cerebral media............................................................................ 34
9.2 Infarto cerebeloso ........................................................................................................................... 35
10. Anexos
Anexo 1. Escala de Rankin modificada .......................................................................................... 37
Anexo 2. Escala de Glasgow ............................................................................................................... 37
Anexo 3. Escala NIHSS .......................................................................................................................... 38
Anexo 4. Escala Canadiense ............................................................................................................... 39
Anexo 5. Escala ABCD2......................................................................................................................... 40
Anexo 6. Dosis y volmenes de Actylise....................................................................................... 41
Anexo 7. Criterios de inclusin y exclusin administracin rt-PA IV ................................ 42
Anexo 8. Hoja de informacin sobre la administracin de rt-PA ...................................... 43
Anexo 9. Consentimiento informado para la administracin de rt-PA ............................ 44
Anexo 10. Escala ASPECTS .................................................................................................................. 45
Anexo 11. Algoritmo de derivacin a Neurociruga del infarto maligno de arteria
cerebral media.......................................................................................................................................... 46
Anexo 12. Algoritmo de medidas generales en el ictus agudo. ......................................... 47
Anexo 13. Tratamiento antitrombtico en fase aguda ........................................................... 62
Bibliografa ........................................................................................................................................................... 63

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
3
1. JUSTIFICACIN

El ictus o la enfermedad cerebrovascular es una enfermedad causada por un trastorno


circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de una
o varias partes del encfalo. En funcin de su naturaleza se divide en isquemia cerebral y
hemorragia cerebral.

En el momento actual no existen dudas de que el ictus es una urgencia neurolgica debido
a que el periodo durante el que los tratamientos aplicados pueden tener eficacia es muy limitado.
La disponibilidad de tratamientos especficos altamente eficaces, pero con un margen
riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuacin de los sistemas de organizacin asistencial
y la dotacin de los centros hospitalarios capacitados para atender pacientes con ictus.

Adems de las consecuencias catastrficas que para la persona puede acarrear un ictus,
consume unos recursos personales, materiales y econmicos muy importantes por lo que se hace
imprescindible el diseo de un plan de atencin especfico para el ictus agudo que permita
mejorar la atencin sanitaria, disminuir la carga de mortalidad e invalidez y mejorar la equidad y
eficiencia del sistema, coordinando todos los recursos sanitarios disponibles. Este plan debe
recoger los objetivos que para el ao 2015 propone la Declaracin Helsingborg de una estrategia
europea para el tratamiento del ictus realizada por la delegacin europea de la Organizacin
Mundial de Salud, donde todos los pacientes con ictus debern tener acceso a una atencin
especfica en la fase aguda del ictus en Unidades de Ictus, iniciando la rehabilitacin apropiada y
las medidas de prevencin secundaria adecuadas. Adems establece la recomendacin de que
todos los pacientes con ictus deben tener fcil acceso a las tcnicas diagnsticas y tratamientos
con eficacia demostrada durante la fase aguda de la enfermedad y en concreto a la atencin por
neurlogos y a los cuidados aplicables en unidades de ictus.

La demostracin de que cuanto antes se apliquen tanto las medidas generales como los
tratamientos especficos mejores resultados se obtienen y de que el tiempo constituye un factor
decisivo en la respuesta a los mismos, obliga a coordinar los diferentes niveles asistenciales para
asegurar el mnimo tiempo de respuesta que permita la rpida evaluacin y tratamiento del
paciente en medio hospitalario por especialistas en neurologa. En este sentido se ha mostrado
til la implantacin del llamado Cdigo Ictus (CI) que hace referencia a la actuacin coordinada
de los servicios de urgencias extrahospitalarios con los centros hospitalarios que atendern al
paciente. El procedimiento de actuacin prehospitalaria mediante la aplicacin de protocolos
consensuados, reconocimiento de la urgencia y organizacin del transporte a centros capacitados
(dotados con neurlogo de guardia, unidad de ictus (UI) y posibilidad de aplicar tratamientos
especficos como la trombolisis) con preaviso a los mismos, es lo que se denomina CI
extrahospitalario.

Est demostrado que el CI extrahospitalario reduce los tiempos de atencin y la demora en


la aplicacin del tratamiento. Tambin las urgencias hospitalarias deben organizar la atencin a
estos pacientes con el objeto de reducir las demoras al mximo. Los protocolos de actuacin
dirigidos a este objetivo se denominan CI intrahospitalario y, de la misma manera, son muy
eficaces.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
4
El plan de asistencia sanitaria al ICTUS II, elaborado por la Sociedad Espaola de Neurologa
(SEN), establece el CI como primer eslabn en la asistencia de todo cuadro compatible con un
ictus, y ha de cumplir una serie de caractersticas:

1) Consideracin de ictus como emergencia mdica: con el CI se da prioridad a aquellos


pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de
recanalizacin y que por extensin, aqullos que finalmente no lo sean, puedan beneficiarse
de otros tratamientos especficos en una UI.
2).Reconocimiento precoz de un posible ictus: mediante formacin especfica del personal
sanitario.
3) Cuidados especficos en la atencin del ictus manteniendo al paciente en una situacin
clnica adecuada que haga posible el tratamiento ms idneo a su llegada al hospital.
4) Priorizacin en el traslado, poniendo a disposicin el recurso ms avanzado y rpido
posible.
5) Coordinacin con el resto de los eslabones de la cadena asistencial, segn el
procedimiento operativo de los servicios de emergencias extrahospitalarios.

Dentro de los tratamientos especficos, en la actualidad existen evidencias slidas de la


eficacia de la trombolisis precoz en el tratamiento del infarto cerebral agudo en las primeras
cuatro horas y media, y la aprobacin por la FDA y la EMEA del tratamiento con el activador
tisular del plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) en las tres primeras horas desde el inicio de
la sintomatologa, ha hecho que la isquemia cerebral pase de considerarse como una de las
enfermedades con peor pronstico, a una de las enfermedades neurolgicas con mayores
posibilidades teraputicas.

Pero, para que el tratamiento tromboltico sea exitoso, el tiempo transcurrido desde la
aparicin de los sntomas hasta la administracin del mismo no debe superar las cuatro horas y
media.

Este documento se ha desarrollado para el abordaje multidisciplinar del tratamiento del


ictus agudo en las primeras horas de evolucin con el objetivo de optimizar los recursos y acortar
el tiempo de respuesta y asistencia al paciente.

1.1. Definicin de ictus

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como un sndrome clnico,


presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rpido de signos de
afectacin neurolgica focal (algunas veces global) y que duran ms de 24 horas o llevan a la
muerte. La definicin clsica del ataque isqumico transitorio (AIT) como sndrome clnico que se
caracteriza por una prdida aguda de funciones cerebrales focales u oculares con sntomas que
duran menos de 24 horas ha sido debatida por la American TIA Working Group, que propone un
criterio temporal de menos de una hora (Alberts et al., 2002).

1.2. El mbito de la Gua

Esta Gua se ha desarrollado para el abordaje multidisciplinar del tratamiento del ictus
isqumico agudo en adultos dentro de la fase aguda

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
5
1.3. Qu quiere conseguir esta Gua?

Dar recomendaciones explcitas a los profesionales sobre la mejor atencin a los pacientes
con ictus segn la evidencia cientfica disponible actualmente y recomendaciones de buena
prctica basadas en la experiencia clnica, que abarquen todo el proceso de la enfermedad.
Facilitar elementos a los gestores sobre cules son los aspectos clnicos ms relevantes de la
enfermedad y la evidencia cientfica que da apoyo al uso de determinados recursos.
Evaluar peridicamente las recomendaciones ms importantes del proceso de atencin as
como los resultados para conseguir mejorar la salud en pacientes con ictus.
Ser una herramienta de referencia cientfica para ayudar a definir cules son los cambios
necesarios en la atencin a los pacientes con ictus en La Rioja, bajo una visin ms integral
de la atencin a la enfermedad.

1.4. Niveles de evidencia

2. BASES CIENTIFICAS

El ictus es un proceso patolgico que evoluciona rpidamente y se beneficia de una


atencin urgente y por personal sanitario especializado. Un estudio espaol ha evidenciado que la
evaluacin por un neurlogo de pacientes con ictus en las primeras 6 horas se asocia a 5 veces
menos riesgo de mala evolucin; estudios posteriores han confirmado que la atencin por parte
de neurlogos reduce de forma estadsticamente significativa la mortalidad y las complicaciones
intrahospitalarias de los pacientes con ictus, aumenta el porcentaje de pacientes independientes y
disminuye la probabilidad de sufrir una recurrencia vascular.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
6
Tambin han sido claramente demostradas las ventajas de organizar los cuidados mdicos y
de enfermera en una UI. La atencin en una UI se asocia con una disminucin en la probabilidad
de muerte o discapacidad en todos los subgrupos de pacientes, excepto en los pacientes con
disminucin del nivel de conciencia, beneficios que se mantienen a largo plazo.

A la luz de la evidencia cientfica expuesta anteriormente, se comprende que el objetivo


ideal en la atencin al ictus sea conseguir que todos los pacientes puedan ser atendidos
precozmente por un neurlogo con experiencia en enfermedades cerebrovasculares, y aquellos
que lo requieran puedan beneficiarse de ingresar en una UI.

Numerosos estudios han demostrado la importancia de los cuidados generales en la fase


aguda del ictus. La atencin mdica en la fase aguda debe centrarse tanto de la aplicacin de los
cuidados generales como en la aplicacin del tratamiento especfico, siendo la trombolisis uno de
los principales objetivos de esta gua.

Los agentes trombolticos ms estudiados en el tratamiento del infarto cerebral agudo son
la estreptokinasa (SK), urokinasa (UK), prourokinasa (pro-UK) y activador tisular del plasmingeno
recombinante (rt-PA), aunque hay otras molculas de sntesis modificadas para mejorar la
capacidad tromboltica y la afinidad y selectividad por el sustrato, que se encuentran en fase
experimental (E6010, reteplasa-rPA-, TNK-tPA...). Ms all de los primeros datos procedentes de
pequeas series o estudios, disponemos hoy en da de evidencias cientficas basadas en estudios
amplios aleatorizados controlados con placebo, que permiten hacer recomendaciones concretas
en lo que respecta al uso de trombolticos. Son mucho ms abundantes los datos referentes a
trombolisis por va intravenosa que intraarterial. La intravenosa es una va de abordaje mucho ms
sencilla lo cual es fundamental para poder administrar el tratamiento con premura.

Los ensayos que estudian los efectos de rt-PA, muestran resultados diferentes, aunque
complementarios y de gran inters. Todos ellos evalan la recuperacin neurolgica y funcional
como parmetros de eficacia y la mortalidad y aparicin de hemorragias como parmetros de
seguridad. En el ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study I) la administracin de 1,1
mg/Kg de rt-PA i.v. en infusin continua durante una hora, dentro de las seis primeras horas
desde el inicio de los sntomas se asoci a una mayor incidencia de hemorragia cerebral y a una
mayor mortalidad en el grupo tratado, aunque las diferencias no fueron significativas. La
mortalidad por hemorragia cerebral fue mayor tras tratamiento tromboltico, pero menor
atribuible al infarto. Se observ una tendencia no significativa a la mejora en el grupo tratado
frente al grupo control (nivel de evidencia II). En el estudio se hizo un anlisis paralelo en el que
se excluyeron aquellos pacientes ms severamente afectados y los que tenan signos precoces de
isquemia en el TC, datos que indicaban la existencia de dao cerebral extenso. Excluidos estos
casos, se observ un beneficio neto en los pacientes tratados con rt-PA en cuanto a menor
mortalidad y mejor recuperacin funcional (nivel de evidencia II).

Posteriormente fue publicado el National Institute for Neurological Disorders and Stroke rt-
PA Stroke Study (NINDS). En este estudio el rt-PA a dosis de 0,9 mg/kg i.v. en las tres primeras
horas desde el inicio de los sntomas produjo una significativa mejora en la evolucin funcional a
los tres meses y aunque asociaba una mayor incidencia de hemorragias cerebrales que el placebo,
esto no produjo un incremento en la mortalidad, debido a que en el grupo tratado haba menos

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
7
mortalidad por dao cerebral isqumico. Estos resultados indican un efecto beneficioso del rt-PA
cuando se administra siguiendo el protocolo NINDS (nivel de Evidencia I).

El estudio European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS II) realizado tras conocerse los
resultados del NINDS, evalu la eficacia y seguridad de 0.9 mg/kg de rt-PA i.v. en las seis primeras
horas. En este caso se excluyeron pacientes con datos clnicos y radiolgicos de lesin extensa.
Aunque se produjeron ms hemorragias en los pacientes que recibieron rt-PA, no se observ un
incremento de mortalidad. El porcentaje de hemorragias fue menor que en el ECASS-I. El estudio
se valor inicialmente como inefectivo puesto que no se demostraron diferencias significativas
frente a placebo en el objetivo primario (porcentaje de pacientes con puntuacin 0-1 en la escala
de Rankin modificada). Sin embargo en un anlisis post-hoc considerando el porcentaje de
pacientes con puntuacin < 2 (independientes), se observ una diferencia significativa a favor del
rt-PA. En pacientes adecuadamente seleccionados (sin signos clnicos ni radiolgicos de infarto
extenso) podra considerarse que usar rt-PA iv hasta 6 horas desde el inicio de los sntomas es
seguro y posiblemente reduce el riesgo de dependencia.

Del metaanlisis de los ensayos aleatorizados con rt-PA i.v. se desprenden algunas
conclusiones importantes: aumenta en tres veces el riesgo de hemorragia cerebral, pero no el
riesgo de muerte. Frente a esto, incrementa la probabilidad de los pacientes tratados de quedar
en una situacin funcional de independencia a los tres meses. El rt-PA administrado por va i.v.
puede ser muy til en el tratamiento del infarto cerebral agudo si se seleccionan adecuadamente
los pacientes, la dosis y el momento de la administracin, mientras que de no ser as se asociarn
efectos secundarios muy importantes derivados del riesgo del desarrollo de hemorragias y,
posiblemente, del dao por reperfusin. Actualmente disponemos de datos de pacientes tratados
con rt-PA iv en la prctica diaria siguiendo el mismo protocolo que en el estudio NINDS, que
demuestran cmo la trombolisis es un tratamiento eficaz si se administra siguiendo estrictamente
las recomendaciones de uso.

En base a estos estudios, el uso del tratamiento con alteplasa para ictus isqumico en las
primeras 3 horas, est aprobado en EE. UU. desde Junio de 1996; en 1999 se aprob en Canad y
en 2000 en Alemania; la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprob su uso para los
estados miembros de la Unin Europea en el 2002. Una de las condiciones impuestas para ello
fue el desarrollar un registro en el que se deban incluir todos los pacientes tratados: el SITS-
MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: a Multinational Multicenter Monitoring
Study of Safety and Efficacy of Thrombolysis in Stroke).Este estudio demostr que el uso de la
alteplasa en la prctica clnica es tan eficaz como en los ensayos clnicos.

En el ao 2008, se complet el estudio ECASS-III, un estudio prospectivo, multicntrico,


randomizado y controlado por placebo, de tratamiento con alteplasa en pacientes con ictus
isqumico entre las 3 y 4.5h del inicio de los sntomas. Este estudio ha demostrado que,
administrada entre las 3 y 4.5 h, la alteplasa mejora significativamente el pronstico de los
pacientes con ictus isqumico agudo cuando se compara con placebo, y aunque aumenta
significativamente el riesgo de hemorragia (2.4% vs 0.2%) no hay diferencias significativas en la
mortalidad por este motivo. El beneficio del tratamiento es de todas formas tiempo dependiente,
de forma que el NNT en los primeros 90 minutos es de 2, en las primeras 3 h de 7 y entre 3 y
4.5h de 14.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
8
Por otra parte, los investigadores SITS compararon un subgrupo de 664 pacientes tratados
entre 3 y 4.5h sin encontrar diferencias entre esta cohorte y la de los pacientes tratados en las
primeras 3h.

Los resultados del ECASS III y SITS-MOST han llevado a la modificacin de las guas de
tratamiento del ictus isqumico tanto americanas como europeas.

La utilizacin de rt-PA en el tratamiento del ictus ha sido limitada por numerosas alertas y
contraindicaciones que provenan de los criterios de seleccin de los distintos trabajos o por
opinin de expertos. Cada vez es mayor el nmero de estudios que evalan especficamente los
distintos criterios de exclusin, lo que ha dado lugar a modificaciones en las guas europeas,
americanas y espaolas.

Diferentes trabajos que han estudiado de manera conjunta los riesgos y los beneficios del
tratamiento tromboltico en pacientes que cumplan una o ms contraindicaciones para el mismo,
han demostrado obtenerse mejores resultados en los pacientes tratados que los pacientes frente a
los que no se les aplicaba este tratamiento.

Dos trabajos han evaluado el uso de rt-PA en pacientes con ictus del despertar, no
encontrando diferencias en la evolucin de estos pacientes frente al grupo de pacientes con hora
de inicio conocida, en los que el tratamiento tromboltico se ha realizado respetando los criterios
de seleccin. Cuando se compara el tratamiento con rt-PA en pacientes con ictus del despertar
con pacientes en los que no se les realizaba tratamiento, los primeros tenan mejor evolucin
aunque no alcanzaba significacin estadstica. En este sentido, pruebas como el TAC de perfusin
o RMN perfusin-difusin pueden mejorar la seleccin de los pacientes.

Otras contraindicaciones como la presencia de diabetes mellitus, tensin arterial elevada,


tumores, aneurismas cerebrales previos, ictus previo o ms de cuatro horas y media de evolucin,
tambin han sido investigadas de manera independiente, demostrndose la trombolisis
intravenosa en la mayora de los trabajos como un tratamiento seguro, siendo actualmente
necesarios nuevos trabajos que corroboren estos resultados.

El efecto de los ultrasonidos como potenciador de la recanalizacin arterial inducida por


trombolisis se ha mostrado como una terapia prometedora en el ictus agudo. La ltima revisin
sistemtica del uso de la sonotrombolisis data de 2012 e incluye 6 estudios (233 pacientes). En
esta se concluye que la aplicacin de ultrasonidos aumenta las tasas de recanalizacin y muestra
una tendencia a mejor pronstico con un aumento no significativo de hemorragias intracraneales
(HIC) En este metanlisis se incluyeron estudios en los que se incluy cualquier frecuencia,
duracin y asociado o no a la administracin intravenosa de microburbujas. La mayor parte de
pacientes (126) proviene del estudio CLOTBUST en el que se aplicaron los ultrasonidos a
frecuencias diagnsticas (2 MHz) durante dos horas y en el que no se observ aumento de las
hemorragias intracraneales. El estudio TRUMBI a frecuencias ms bajas result en un aumento
significativo de HIC. La administracin de microburbujas (Perflutren lipid micros) parece segura a
determinadas dosis aunque se requieren estudios ms amplios para su recomendacin.

Recomendaciones European Stroke Association (ESO 2009)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
9
1. Se recomienda la administracin de rt-PA iv (0.9 mg/kg, mximo 90 mg), el 10% en bolo
seguido del resto de dosis en infusin en 1h en paciente con ictus isqumico dentro de las
primeras 4.5 horas desde el inicio de los sntomas (Clase I, nivel A), aunque actualmente el
tratamiento entre las 3 y 4.5h no est incluido en ficha tcnica.
2. El uso de los criterios basados en imagen multimodal puede ser til para la seleccin de
pacientes candidatos a trombolisis pero no se recomienda en la prctica clnica rutinaria (Clase
III, Nivel C).
3. Se recomienda que se reduzca la PA de 185/110 o superior, antes del inicio del tratamiento
(Clase IV; GCP).
4. Se recomienda que se use el rt-PA iv en pacientes con crisis al inicio del ictus si el dficit
neurolgico se relaciona con la isquemia cerebral (Clase IV, GCP).
5. Se recomienda el uso de rt-PA iv en pacientes seleccionados de edades inferiores a 18 aos y
superiores a 80 aos, aunque esta indicacin no est incluida por ahora en ficha tcnica (Clase
III, nivel C).
6. Se recomienda como una opcin el tratamiento intraarterial para la oclusin de la arteria
cerebral media en las primeras 6 horas (Clase II, nivel B).
7. Se recomienda la trombolisis intraarterial para la oclusin aguda de la arteria basilar en
pacientes seleccionados (Clase III, nivel B). Se trata de una alternativa aceptable incluso por
encima de las 3 horas (Clase III, nivel B).
8. Se recomienda la administracin de AAS (160-325 mg) en las primeras 24 h tras el ictus (Clase
I, nivel A).
9. Se recomienda que no se administre AAS u otros antitrombticos en las primeras 24 h en
aquellos pacientes en los que vaya a administrar o se haya administrado tratamiento
tromboltico (Clase IV; GCP).
10. El uso de otros agentes antiplaquetarios (solos o combinados) no se recomiendan en el ictus
agudo (Clase III, Nivel C).
11. No se recomienda el uso de inhibidores de la glicoprotena IIbIIIa (Clase I, Nivel A).
12. No est recomendada la administracin precoz de heparina no fraccionada, HBPM ni
heparinoides para el tratamiento de pacientes con ictus isqumico agudo (Clase I, Nivel A).
13. Actualmente no hay recomendacin para tratar el ictus isqumico con sustancias
neuroprotectoras (Clase I, Nivel A).

Recomendaciones American Heart Association (AHA 2013)

1. Se recomienda la administracin de rt-PA iv (0.9 mg/kg, max 90 mg) para pacientes


seleccionados en las 3 primeras horas del inicio del ictus isqumico.
2. En pacientes candidatos para la administracin de rt-PA iv, el beneficio del tratamiento es
dependiente del tiempo y debera ser iniciado lo antes posible. El tiempo puerta-aguja debera
ser menor de 60 minutos desde la llegada al hospital.
3. Se recomienda la administracin de rt-PA iv (0.9 mg/kg, mximo 90 mg) para pacientes
concretos entre las 3 y 4.5 horas tras el inicio del ictus. Se aadirn los siguientes criterios de
exclusin: pacientes mayores de 80 aos, pacientes que tomen anticoagulantes
independientemente de su INR, pacientes con NIHSS mayor de 25, aquellos con un rea de
lesin superior a un tercio del territorio de la arteria cerebral media y pacientes con historia
previa de diabetes mellitus e ictus.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
10
4. El rt-PA iv es razonable en pacientes cuya tensin arterial pueda ser bajada a cifras inferiores a
185/110 de manera razonable, con comprobacin de cifras estables antes del inicio del
tratamiento.
5. En pacientes en que se realice tratamiento fibrinoltico, el personal mdico debera estar alerta
y preparado para el tratamiento de potenciales efectos secundarios, incluyendo complicaciones
hemorrgicas y angioedema que pueda producir obstruccin de la va area.
6. El tratamiento con rt-PA es razonable en pacientes con crisis en el momento del inicio del ictus
si la evidencia indica que los dficits residuales son secundarios al ictus y no un fenmeno
postictal.
7. La efectividad de la sonotrombolisis para el tratamiento de pacientes con ictus agudo no est
bien establecida
8. La utilidad del tratamiento con tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa, urokinasa u otros
agentes fibrinolticos y la administracin iv de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no
est bien establecida y solo deberan ser usados en estudios clnicos.
9. La efectividad del tratamiento iv con rt-PA no est bien establecida y precisa de estudios
posteriores en pacientes tratados en el periodo entre 3 y 4.5 horas tras el inicio de los
sntomas si tienen uno o ms de los siguientes criterios de exclusin: pacientes mayores de 80
aos, pacientes que toman anticoagulantes orales incluso con INR inferior a 1.7, pacientes con
NIHSS superior a 25 o pacientes con antecedentes de diabetes mellitus e ictus previo.
10. El uso de fibrinolisis intravenosa en pacientes con ictus menores, sntomas que mejoran
rpidamente, ciruga mayor en los tres meses previos e infarto agudo de miocardio reciente,
podra considerarse en virtud de un beneficio potencial.
11. No se recomienda el uso de estreptoquinasa iv en el tratamiento del ictus
12. El uso de rt-PA intravenoso en pacientes que toman inhibidores directos de trombina o
inhibidores directos del factor Xa puede ser peligrosa y no se recomienda a menos que test de
laboratorio sensibles como aPTT, INR, recuento plaquetario, ECT, TT o test apropiados para la
actividad del factor Xa sean normales o el paciente no haya recibido estos tratamientos en los
dos das previos.

Recomendaciones Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) 2011

1. Se recomienda el tratamiento tromboltico con rt-PA iv a dosis de 0,9 mg/kg para el


tratamiento del infarto cerebral agudo de menos de 4 horas y media de evolucin. La
administracin se realizar lo antes posible. La seleccin debe ser cuidadosa siguiendo
estrictamente los criterios establecidos.
2. La indicacin debe hacerse por neurlogos expertos en el manejo del paciente con ictus y en
centros con medios suficientes para el cuidado especfico de estos pacientes, preferiblemente
UI, as como para el tratamiento de las posibles complicaciones.
3. En pacientes tratados con trombolisis iv se recomienda no utilizar antitrombticos (heparina o
aspirina) en 24 horas.
4. La trombolisis intraarterial puede ser til en pacientes no elegibles para trombolisis intravenosa
en infartos con oclusin de gran vaso hasta las 6 horas de evolucin.
5. La utilidad de la terapia intraarterial combinada con intravenosa no est aun bien establecida,
pero puede considerarse una opcin en pacientes que no responden a terapia intravenosa y
que presentan una oclusin de gran vaso.
6. La trombectoma mecnica es una opcin en pacientes no elegibles para trombolisis
intravenosa o cuando ha fracasado sta, hasta 8 horas de evolucin.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
11
7. Por el momento, slo se puede recomendar el tratamiento endovascular en centros con
experiencia en neurointervencionismo y con UI y, preferiblemente bajo protocolo de registro de
casos o ensayo clnico.

3. PROTOCOLO ASISTENCIAL

3.1 ETAPA PREHOSPITALARIA. CODIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO.

3.1.1 Definicin y objetivos

La etapa prehospitalaria del ictus abarca desde el inicio de los sntomas hasta la llegada del
paciente al Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro.

Se recomienda que la puerta de entrada de todos los pacientes que sufren un ictus sea a
travs del contacto con el sistema de emergencias sanitarias extrahospitalarias 061 La Rioja,
mediante llamada a los telfonos de emergencias 112 061.

Por ello, desde el primer escaln asistencial que representa la Atencin Primaria (Servicios
de Urgencias en Atencin Primaria, -SUAP-, Centros de Salud, etc), se contactar con el Centro de
Coordinacin Operativa SOS-Rioja, mediante los nmeros telefnicos mencionados.

En la misma lnea, se hacen necesarias campaas de informacin al ciudadano para


reconocimiento precoz de los sntomas que orientan a la aparicin de un ictus que les encaminen
a avisar con urgencia a los telfonos de asistencia 112/061.

Para que la atencin al ictus agudo sea lo ms rpida posible se ha establecido un sistema
de alarma conocido como Cdigo Ictus (CI) que se inicia en el momento del aviso del paciente
hasta la entrada del mismo y que asegura una coordinacin urgente y eficaz entre los diferentes
eslabones asistenciales. As pues:
Es recomendable que la etapa prehospitalaria (inicio sntomas-llegada al servicio de
urgencias hospitalarias) se complete antes de dos horas.
En todo caso, debe completarse de la forma ms rpida posible.

3.1.2 Actuacin en el centro de coordinacin:

3.1.2.1 Recepcin de llamada al 112/061 por personal de teleoperacin:

La llamada de solicitud de asistencia en caso de ictus puede llegar al Centro de


Coordinacin efectuada desde varios orgenes:
- Por el propio paciente, o lo que es ms frecuente, por familiares o acompaantes.
- Por personal sanitario actuando en medio extrahospitalario. En esta situacin, la
sospecha diagnstica estar prcticamente confirmada y la llamada se habr efectuado
para solicitar un medio de asistencia y/o traslado al hospital.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
12
En el primer caso, el personal de teleoperacin identificar que el motivo de la llamada se
corresponde con sntomas sugestivos de ictus por el lenguaje de los pacientes o de sus familiares
en caso de que sean ellos quien llamen al 112/061, que pueden utilizar trminos similares a los
siguientes:

Prdida de fuerza o torpeza de la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara).


Acorchamiento u hormigueo en la mitad del cuerpo (brazo/pierna/cara).
Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan.
Prdida de visin en uno o en ambos ojos.
Desorientacin o confusin.
Dificultad para mantener el equilibrio o la coordinacin de movimientos.
Dolor de cabeza y/o tendencia al sueo.

3.1.2.2 Derivacin de la llamada al mdico regulador y envo de recurso al lugar.

Ante la sospecha de ictus el personal de teleoperacin derivar la llamada al mdico


regulador quien confirmar la sospecha de ictus agudo y enviar al lugar el recurso ms
apropiado para la asistencia y/o traslado del paciente, teniendo presente las siguientes
prioridades:

Prioridad I: CI (menos de 6 horas de evolucin).


Prioridad II: Paciente candidato a UI (menos de 48 horas de evolucin).
Prioridad III: Paciente con criterios de exclusin para la priorizacin (ms de 48 horas de
evolucin, discapacidad previa, enfermedad terminal o mortal).

En casos de sospecha de prioridad I: se activar una USVA para asistencia y traslado.


En sospecha de prioridad II se activar preferiblemente una USVA.
En el resto de casos, la decisin de movilizar recurso y tipo quedar a criterio del mdico
regulador.

Ante dudas diagnsticas u ocupacin de recursos, el mdico regulador, en funcin de la


situacin clnica del paciente y/o la ganancia de tiempo, contar con la posibilidad de activar un
MAP al lugar o indicar directamente el traslado del paciente en ambulancia al hospital.

En el caso de que la llamada la hubiera efectuado un MAP, sera recomendable que ste
indicara la prioridad para poder asignar el recurso ms apropiado a enviar segn se ha
comentado y se expone en el punto 3.1.4.

3.1.3 Actuacin in situ

A la llegada del equipo de emergencias (o en su defecto el MAP) al lugar donde se


encuentre el paciente se realizarn las siguientes acciones:

3.1.3.1 Anamnesis y exploracin.

El mdico realizar una rpida anamnesis del paciente y/o sus acompaantes. Puntos clave
para registrar en la historia clnica:

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
13
Estado neurolgico previo (Escala de Rankin modificada, anexo 1).
Hora de inicio de los sntomas (o si es desconocido, la ltima vez que fue visto en su
situacin basal).
Hora de llamada al sistema sanitario.
Hora de primera atencin.
Sntomas actuales y frmacos (especialmente uso de anticoagulantes).
Enfermedades recientes, ciruga o traumatismos.
Rpida exploracin fsica general comprobando la funcin ABC (va area permeable,
ventilacin apropiada, circulacin adecuada), actuando en consecuencia, valorando la necesidad de
proteger la va area y previsin de soporte ventilatorio en pacientes con bajo nivel de conciencia
y viabilidad clnica.

La exploracin neurolgica deber buscar los signos y sntomas sugestivos de ictus:


Hemiparesia.
Paresia facial.
Hemihipoestesia.
Afasia / disartria.
Ceguera mono o binocular.
Hemianopsia.
Alteracin de las funciones cognitivas superiores.
Vrtigo.
Diplopia.
Ataxia.
Cefalea y/o disminucin del nivel de conciencia acompaado de alguno de los
sntomas previos.
Escala de Glasgow (tabla 2).
Una vez comprobado el ictus y estabilizado paciente (ver medidas), el mdico de la UME
optar por una de las siguientes opciones:
I. Mantener activacin de CI (pacientes que pueden ser candidatos a medidas de
reperfusin).
II. Activacin de traslado de paciente candidato a UI
III. Traslado no prioritario en paciente de ms de 48 horas de evolucin o tiene criterios de
exclusin para la priorizacin (escala de Rankin alta, enfermedad terminal o mortal).

3.1.3.2 Confirmacin de activacin de CI:

La confirmacin de que se trata de un CI por el mdico de emergencias, o en su ausencia,


por el MAP que se encuentre en el lugar, viene dada por las siguientes condiciones:
Sospecha clnica de ictus.
Tiempo de inicio de los sntomas menor de 6 horas o inicio desconocido.
Ictus del despertar.
Paciente independiente (es decir capaz de caminar, asearse y vestirse).
Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta
esperanza de vida (6 meses).
Edad: indiferente.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
14
Si se confirman las anteriores premisas, el mdico en el lugar activar el CI que supone las
siguientes actuaciones:

Tratamiento inicial prehospitalario, segn se describe ms adelante.


Se pondr en contacto mediante una llamada telefnica con el Servicio de Urgencias
del Hospital San Pedro y con el neurlogo responsable, llamando a un telfono de
guardia de neurologa (disponible las 24 horas del da) para comunicar la asistencia y
posterior traslado de un paciente que padece un ictus y es candidato a trombolisis. Si
la asistencia la proporcionara el MAP est contemplado que fuera l quien pudiera
efectuar estas llamadas telefnicas al hospital, lo que sera lo ms recomendable.
Si la asistencia la proporcionara el MAP, deber llamar al Centro de Coordinacin para
solicitar el recurso apropiado para el traslado.

En determinadas circunstancias de traslado directo al hospital, segn se ha comentado antes


en el apartado 3.1.2.2, el mdico regulador podr activar el CI y, en ese caso, se encargar de
efectuar las llamadas de activacin al hospital.

Se facilitar al neurlogo
Nombre del paciente.
Edad del paciente.
Hora de inicio de los sntomas.
Tiempo estimado de llegada al hospital y recurso de traslado.
Antecedentes de relevancia.

El mdico en el lugar mantendr informado al paciente y/o familiares, teniendo en cuenta el


pronstico, el nerviosismo existente y la capacidad de comprensin.
Se comunicar la posibilidad de tratamiento tromboltico.
Se realizar el traslado al Servicio de Urgencias del Hospital en USVA.

3.1.3.3 Activacin de traslado de paciente candidato a UI:

Las condiciones para activar este traslado prioritario por el mdico de emergencias , o por
el mdico que se encuentre en el lugar, sern:
Sospecha clnica de ictus.
Menos de 48 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas. Paciente con criterios
de ingreso en UI (ver criterios de ingreso UI ms adelante).
Paciente independiente (es decir capaz de caminar, asearse y vestirse).
Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta
esperanza de vida (6 meses).
No se cumplen criterios para fibrinolisis o existen contraindicaciones absolutas.
El AIT se considerar en este escaln.
Edad: indiferente.

Si se confirman las anteriores premisas, el mdico en el lugar, activar el transporte


prioritario que supone las siguientes actuaciones:
Tratamiento inicial prehospitalario, segn se describe ms adelante.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
15
El mdico en el lugar se pondr en contacto mediante una llamada telefnica con el
neurlogo responsable, llamando a un telfono de guardia de neurologa (disponible
las 24 horas del da) para comunicar la asistencia y posterior traslado de un paciente
que padece un ictus y que cumple criterios de ingreso en la UI. Si la asistencia la
proporcionara el MAP est contemplado que fuera l quien pudiera efectuar estas
llamadas telefnicas al hospital, lo que sera lo ms recomendable.
Si la asistencia la proporcionara el MAP, deber llamar al Centro de Coordinacin para
solicitar el recurso apropiado para el traslado.

En determinadas circunstancias de traslado directo al hospital, segn se ha comentado antes


en el apartado 3.1.2.2, el mdico regulador podr activar la prioridad II y, en ese caso, se
encargar de efectuar las llamadas de activacin al hospital.

Se realizar el traslado al Servicio de Urgencias del Hospital preferiblemente en USVA.

Especial atencin merecen pacientes con AIT, siendo candidatos a este nivel de priorizacin
aunque se encuentren asintomticos en el momento de la asistencia.

3.1.3.4 Paciente con criterios de exclusin para la priorizacin

Entrarn en este nivel de priorizacin los pacientes con:


Sospecha clnica de ictus.
Ms de 48 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas.
Paciente dependiente (es decir incapaz de caminar, asearse o vestirse).
Presencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta
esperanza de vida (6 meses).
Se evaluar por el mdico de emergencias, o por el mdico que se encuentre en el lugar,
la necesidad o no de traslado hospitalario en funcin de sus necesidades de atencin, necesidad
de nutricin, hidratacin o situacin de dependencia existente.
Se trasladar en ambulancia convencional o de soporte vital bsico.

3.1.3.5 Tratamiento inicial prehospitalario

El tratamiento inicial del paciente con ictus va encaminado a conseguir la estabilidad


hemodinmica y a iniciar las medidas teraputicas para optimizar la su situacin clnica del
paciente, facilitando as la continuidad asistencial.

Medidas iniciales y durante el traslado de enfermera:

Colocar al paciente en decbito supino salvo sospecha de hipertensin intracraneal o


compromiso de va area, que se colocar a 15-30.
Retirar prtesis dentales si fuera preciso.
Glucemia capilar.
Temperatura axilar o timpnica.
Monitorizacin electrocardiogrfica as como de frecuencia respiratoria, tensin arterial
no invasiva, saturacin de oxgeno. Atencin y registro de arritmias cardiacas,
especialmente fibrilacin auricular.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
16
Va venosa perifrica con un catter de 16 18 G evitando el brazo partico si es
posible. Se mantendr con solucin salina o heparinizada.
Extraccin de analtica: hemograma, bioqumica (incluidas enzimas cardiacas) y
coagulacin en caso de CI. La obtencin de esta muestra nunca debe retrasar el
traslado del paciente al centro hospitalario, por lo que se recomienda su extraccin
durante el transporte.
Cumplimentar registro de enfermera que debe incluir grfica de constantes,
comentarios de la evolucin e incidencias.

En funcin de la saturacin de oxgeno (SaO2) medida:

Si SaO2 <95%:O2 mediante gafas nasales a 2-4 litros/min.


Si SaO2 <90%: mascarilla venturi a 35-50% de FiO2 si no tiene patologa respiratoria
previa o a 24% si la tiene) y avisar al mdico de guardia.
Si cifras 95%, no administar O2 salvo orden expresa (patologas cardiacas o
respiratorias que cursan con hipoxia).
Se valorar IOT y ventilacin si GCG <8, patrn respiratorio amenazante o insuficiencia
respiratoria que lo justifique, siempre tras considerar el pronstico general y situacin
individual del paciente.

Tratamiento de la hipoglucemia: administrar glucosa iv hasta conseguir glucemias de 70-


120 mg/dl.

Tratamiento de la hiperglucemia, las cifras de glucosa superiores a 150 mg/dl se


corregirn con insulina actrapid segn la siguiente pauta:
150-199: 4 UI actrapid sc.
200-249.:6 UI actrapid sc.
250-299 :8 UI actrapid sc.
300-349: 10 UI actrapid sc.
350: 12 UI actrapid sc.

Tratamiento de la hipertermia: siempre que la temperatura sea igual o mayor de 37,5 C,


se administrar 1g. I.V. de paracetamol. Cuando la temperatura sea superior a 38 C, se
deber mencionar en el Servicio de Urgencias que quedan pendientes de realizar
hemocultivos seriados y recogida de muestra para sistemtico, y cultivo de orina, si procede,
para posterior antibioterapia emprica segn protocolo.

Tratamiento de Presin Arterial (PA) 220/120: (185/110 si el paciente cumple


criterios de fibrinolisis)

Labetalol (trandate 5mg/ml amp de 100mg en 20ml):


a. Dosis inicial: 20mg (4ml) en inyeccin lenta (2-3minutos). Si no se obtiene
respuesta satisfactoria, se puede repetir a los 5 minutos aumentando la
dosis a 50mg (10ml) en inyeccin iv lenta.
b. Precauciones: durante el tratamiento la PA y frecuencia cardiaca deben ser
controladas de forma estricta (cada 15 minutos)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
17
c. Contraindicaciones: en pacientes con antecedentes de asma bronquial,
bronquitis crnica, arritmias cardiacas, bradicardia, bloqueos auriculo-
ventriculares, insuficiencia cardiaca u otras contraindicaciones de los beta-
bloqueantes, embarazo.

Urapidil (Elgadil 5mg/ml amp de 50mg en 10ml):


a. Dosis inicial: 25mg (5ml) en inyeccin iv (en unos 20 segundos). Si no se
obtiene respuesta adecuada, se puede repetir la misma dosis tras 5
minutos.
b. Precauciones: ancianos, insuficiencia renal, hepatopata.
c. Contraindicaciones: estenosis artica. Falta de experiencia en embarazo.

Tratamiento de la hipotensin arterial: cifras de TA inferiores 100 mm Hg de sistlica y 70


mm Hg de diastlica se asocian con peor evolucin clnica y mayor mortalidad. Si se
producen, descartar hemorragia, sepsis, infarto agudo de miocardio, arritmias, embolia
pulmonar, diseccin artica...
Iniciar las medidas de tratamiento adecuadas a cada caso:
En ausencia de otras causas o mientras se despistan stas: Infundir fluidos intravenosos
en bolos de 250 ml en 15-20 min
a. Cristaloides: SSF al 0.9%; evitar Ringer lactato
b. Coloides (Gelafundina, Hemoc).
Si no es suficiente con la expansin de volumen endovenoso y/o con el tratamiento de
la causa desencadenante puede ser necesario usar drogas vasopresoras:
a. Dopamina (Dopamina Fides ampollas 10 ml, 200 mg): 2 amp en 500 cc
de SG 5% a pasar a 2-10 microgramos/Kg/min (aprox. 10-20
ml/h=microg/min).
b. Noradrenalina (Noradrenalina ampollas 10 ml, 10mg): 1 amp en 100 cc
de SG 5% a pasar a 8-12 microgramos/min (4.5-6 ml/h).

Elaborar informe completo para el facultativo receptor, sobre la asistencia prestada,


incluyendo: hora de inicio de los sntomas y hora de inicio de la atencin sanitaria, datos del
paciente de filiacin y clnicos, evolucin del proceso durante la asistencia y tratamiento
instaurado.

En cualquier caso, es importante tener en cuenta unas medidas a evitar:

Tratamiento excesivo de la hipertensin arterial.


Soluciones glucosadas (excepto en casos de hipoglucemia).
Punciones arteriales y sondajes (vesical y nasogstrico).
Administracin de antiagregantes plaquetarios.

3.1.4 TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO.

El criterio y modo de traslado del paciente ser decisin del mdico que lo haya asistido in
situ. En la toma de esta decisin ser asesorado si lo precisa por el neurlogo de guardia a travs
del telfono habilitado de guardia.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
18
La solicitud de un recurso para traslado se efectuar al Centro de Coordinacin, donde el
mdico regulador asesorar sobre su disponibilidad.
En ausencia de este facultativo en el lugar, el criterio para el traslado ser asumido por el
mdico regulador.
El mdico que atienda al paciente in situ o bien el mdico regulador si as lo considera por
la informacin proporcionada durante la llamada de los familiares, en ausencia de riesgo vital y si
no est indicado activar el CI, decidir si el traslado se puede efectuar en ambulancia de Soporte
Vital Bsico (SVB) o convencional, sin mdico ni enfermero en ambos casos.
Se realizar traslado en ambulancia de soporte vital avanzado del 061 (USVA) en las
siguientes situaciones:

Paciente candidato a fibrinolisis: CI activado.


Situacin crtica del paciente o cuando precise tratamiento por:
a. Bajo nivel de conciencia.
b. Inestabilidad hemodinmica.
c. Dficit funcional neurolgico grave.
d. Crisis convulsiva.
e. Vmitos con trastorno deglutorio.
f. Alteraciones de la presin arterial, alteraciones glucmicas,
g. Etc,

En pacientes candidatos a ingreso en UI el traslado se realizar preferiblemente en USVA.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
19
3.1.5 ALGORITMO ASISTENCIAL EXTRAHOSPITALARIO

ETAPA PREHOSPITALARIA

Urgencias Centro de Salud Usuario Mdicos de


Urgencias FHC particular Atencin Primaria

-Prdida de fuerza o torpeza


de la mitad del cuerpo
-Acorchamiento u hormigueo

061 en la mitad del cuerpo


-Dificultad para hablar, para
entender o para que le
entiendan.
-Prdida de visin en uno o en
ambos ojos.
Personal -Desorientacin o confusin.
teleoperacin -Dificultad para mantener el
equilibrio o la coordinacin de
movimientos
-Dolor de cabeza y/o tendencia
al sueo.
Mdico
-Sospecha clnica de ictus.
-Menos de 6 horas de regulador -Sospecha clnica de ictus.
evolucin desde el inicio de -Menos de 48 horas de
los sntomas. evolucin desde el inicio de los
-Ictus del despertar sntomas.
-Ictus de inicio desconocido - Paciente independiente (capaz
-Paciente independiente de caminar, asearse y vestirse)
(capaz de caminar, asearse y -Ausencia de enfermedades
vestirse) graves, demencia incapacitante
-Ausencia de enfermedades o enfermedad con corta
graves, demencia Traslado esperanza de vida (6 meses).
incapacitante o enfermedad no prioritario -No se cumplen criterios para
con corta esperanza de vida fibrinolisis o existen
(6 meses). contraindicaciones absolutas

Activacin Traslado
cdigo ictus U.M.E. prioritario

TRATAMIENTO INICIAL PREHOSPITALARIO CONTACTO TELFONICO CON


NEURLOGO DE GUARDIA/MDICO URGENCIAS HOSPITALARIAS
TRASLADO AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL EN UME

URGENCIAS
HOSPITALARIAS

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
20
3.2. ETAPA HOSPITALARIA. Atencin en Urgencias.

3.2.1 Decisin de ubicacin:

La llegada al Servicio de Urgencias Hospitalarias, previa comunicacin o no desde los


diferentes niveles asistenciales (AP, SUAP, 112/061) de un paciente con dficit neurolgico focal,
de inicio brusco, no convulsivo y de posible etiologa vascular, debe condicionar actitudes
urgentes para completar el diagnstico e iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible.
Es por ello, que desde la consulta de clasificacin debe reconocerse lo ms rpidamente
posible la presencia de un ictus cuando el paciente llega por su propio pie y con sntomas de
dficit neurolgico.
Una vez evaluada y asegurada la situacin vital del paciente, se ubicar en el rea de
reanimacin o de boxes. Los niveles de priorizacin ante un paciente con Ictus son los siguientes:
Prioridad I: Incluye a los pacientes con sospecha de ictus de menos de 6 horas de
evolucin, con una situacin vital previa independiente y cuyos sntomas neurolgicos
persistan en el momento de la evaluacin por el mdico de urgencias. Estos pacientes
se ubicarn en un box que disponga de monitorizacin.
Tambin se incluirn en este nivel de priorizacin los ictus del despertar e ictus de
inicio desconocido siempre y cuando no existan datos de que el inicio de la clnica
supere las seis horas y pacientes de menos de 6 horas que tengan contraindicacin
para fibrinolisis IV
Prioridad II: Incluye ictus con un tiempo de evolucin entre 6 y 48 horas, siempre que
su situacin vital previa fuese independiente. Se incluirn tambin en este grupo todos
los pacientes con ictus cuyos sntomas y signos de alteracin neurolgica hubiesen
desaparecido o estn en clara regresin en el momento de la valoracin
permaneciendo nicamente sntomas mnimos. Estos pacientes pueden ubicarse en un
box que disponga de monitorizacin. Dentro de este nivel de priorizacin se
encuentran los AITs.
Prioridad III: Los pacientes con Ictus de ms de 48 horas de evolucin y/o con situacin
vital previa independiente y todos los pacientes con situacin vital previa dependiente
o con elevada comorbilidad. Estos pacientes pueden ubicarse en un box convencional.
En los pacientes con prioridad I se activar el CI intrahospitalario, en los
pacientes con prioridad II, aunque no se active el CI intrahospitalario, se notificar al
neurlogo de guardia.

3.2.2. Pacientes con prioridad I: CI INTRAHOSPITALARIO

Mdico de urgencias en pacientes con prioridad I:


rea de primera atencin:
Historia y exploracin: comprobar si se mantiene la sospecha de ictus.
Confirmar de nuevo:
a. Menos de 6 horas de evolucin (anotar la hora de inicio de los sntomas en la
historia), ictus del despertar o ictus de inicio desconocido.
b. Paciente independiente (es decir capaz de caminar, asearse y vestirse).
c. Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta
esperanza de vida (6 meses).
d. Si no se confirma desactivar CI pasa a enfermo con prioridad II.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
21
e. Si se confirman mantener activacin de CI intrahospitalario.
Avisar a Radiologa telefnicamente de la presencia del enfermo y asegurar la
disponibilidad del mismo.
Avisar a neurlogo
Iniciar protocolo mdico-enfermera:
1. Asegurar el ABC. Se proceder a instaurar medidas de soporte vital avanzado si es
necesario.
2. Se colocar al paciente en decbito supino o con elevacin de la cabeza 15-30 si
se sospecha hipertensin intracraneal.
3. Determinar SaO2 (mediante pulsioximetra, evitar realizacin de gasometra arterial),
glucemia capilar, temperatura axilar y presin arterial.
4. Se trataran las hipoxemias, hiper o hipoglucemias, hiper o hipotensin arterial,
hipertermia, agitacin, crisis epilpticas, hipertensin intracraneal o dolor segn
figura en protocolo de medidas generales (Anexo 12).
5. Activar un monitor para registrar: ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensin arterial no invasiva, y saturacin de oxgeno.
6. Si la PA permanece 185/110: no administrar rt-PA.
7. Extraer muestra de sangre para: hemograma, bioqumica bsica (iones, urea,
creatinina, glucosa y enzimas cardiacas) y coagulacin (INR, TTPa,TP, fibringeno)
en caso de que no se hubiera extrado por los Servicios de Emergencias
Extrahospitalarias.
8. Mantener la va venosa con soluciones de cristaloides o heparinizada. Las
soluciones glucosadas estn contraindicadas salvo situaciones de hipoglucemia.
9. Evitar punciones arteriales y sondajes, vesical y nasogstrico (salvo vmitos
repetidos con riego de aspiracin o bajo nivel de conciencia).
10. Electrocardiograma (ECG) con tira de ritmo (si no demora la realizacin de
fibrinolisis).
11. Cursar TAC craneal urgente.
12. Solicitar radiografa de trax, siempre que no retrase innecesariamente el proceso
diagnstico y teraputico.
13. DUE de urgencias: cursar analtica urgente y avisar a laboratorio de que es un CI.
Se avisar al Neurlogo de guardia de la existencia del enfermo y de la realizacin
inmediata de la TAC, antes de trasladar al enfermo a radiologa.
El mdico de urgencias acompaa al enfermo a radiologa, en donde lo transfieren al
neurlogo de guardia quien, a partir de ese momento, decide la pauta a seguir.
Realizacin de TAC: minuto 25-45.
Caso de TAC craneal que demuestre hemorragia o contraindicacin para fibrinolisis
pasar el enfermo a prioridad II.

El CI intrahospitalario se desactivar en cualquiera de los pasos anteriores si se excluye la


indicacin del tratamiento tromboltico.

Neurlogo en rea de urgencias en pacientes con prioridad I:


Habr un neurlogo para la indicacin del tratamiento tromboltico y valoracin de las
complicaciones neurolgicas tras el mismo. Para su localizacin se llamar al mvil
especfico del neurlogo de cdigo ictus.
El neurlogo deber cerciorarse de que todos los pasos anteriores se hayan cumplido.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
22
En los casos en los que se prevea administracin de rtPA IV, avisar a el/la enfermero/a
de la UI para que acuda directamente a la sala de rayos donde se realice el TC craneal.
Determinar de nuevo el tiempo exacto del comienzo de la clnica.
Proceder a la exploracin fsica general y neurolgica.
Rankin modificado (anexo 1).Escala de Glasgow (anexo 2).Escala NIHSS (anexo 3).
Verificar los criterios de inclusin y exclusin de tratamiento tromboltico con los
datos de la exploracin (anexo 7). Realizar valoracin especfica de la posibilidad de:

a. Trombolisis intraarterial.
b. Ictus-mimics.
c. Ictus del despertar.
d. Situaciones especiales off-label.

Valorar la necesidad o no de pruebas complementarias para la decisin de fibrinolisis


(TAC perfusin, AngioTC).
Si es posible realizar doppler transcraneal.
Informar a la familia de las posibilidades teraputicas y se obtendr el consentimiento
informado (no obligado) en los casos incluidos en el periodo entre 3 y 4.5 h, siempre y
cuando esto no demore el tratamiento y siempre que exista una contraindicacin
relativa para fibrinolisis IV.
Tras los resultados radiolgicos, el neurlogo verificar los criterios de inclusin y
exclusin.
Tras la realizacin del TAC craneal y en la misma sala de radiologa el neurlogo
valorar si el paciente cumple criterios de imagen para la administracin de rt-PA.
Si es as, siempre que sea posible la enfermera de la UI que haya acudido, o en su
defecto el mismo neurlogo, pondr el bolo iv de alteplasa. Acto seguido se trasladar
al paciente a la UI salvo en casos que el paciente sea candidato a rescate mediante
trombolisis intrarterial farmacolgica o mecnica (oclusin M1, arteria cartida interna
distal, oclusiones en tndem, oclusin de arteria basilar o vertebral) en cuyo caso se
trasladar de nuevo al box de monitorizacin de urgencias donde la enfermera de la UI
le pondr la perfusin de rtPA. La monitorizacin a partir de entonces se llevar a cabo
por la enfermera de urgencias hasta que se produzca el traslado a centro de referencia
de tratamiento endovascular..
En ictus del despertar, ictus de inicio desconocido o situaciones especiales en las que
existan dudas razonables acerca de la indicacin o no de tratamiento fibrinoltico IV o
intraarterial, solicitar la realizacin de TAC de perfusin y/o AngioTC.
En ltimo trmino ser quien decida o no la realizacin de tratamiento fibrinoltico.
El paciente que cumpla criterios de trombolisis intraarterial primaria ser trasladado de
nuevo a urgencias y tramitado el traslado. En casos especficos en los que se plantee
fibrinolisis intrarterial de rescate, puede ser que la fibrinoslisis iv se realice en el Servicio
de Urgencias en un box monitorizado siempre bajo la estricta supervisin del
neurlogo.

Traslado a unidad de ictus.


En pacientes candidatos a trombolisis se procurar completar el proceso puerta-infusin en
un mximo de 1 hora!

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
23
3.2.3. Pacientes con prioridad II: paciente con criterios de ingreso en unidad de ictus
Mdico de urgencias:

rea de primera atencin:


Historia y exploracin: comprobar si se mantiene la sospecha de ictus.
Confirmar de nuevo:
a. Menos de 48 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas.
b. Paciente independiente (capaz de caminar, asearse y vestirse).
c. Ausencia de enfermedades graves, demencia incapacitante o enfermedad con corta
esperanza de vida (6 meses).
d. No cumple criterios de realizacin de fibrinolisis intravenosa (fuera de tiempo, ictus
recuperado, contraindicaciones, contraindicacin de realizacin de fibrinolisis).
El paciente pasar a box convencional con monitorizacin cardiorrespiratoria.
Iniciar protocolo mdico-enfermera:
1. Asegurar el ABC. Se proceder a instaurar medidas de soporte vital avanzado si es
necesario.
2. Se colocar al paciente en decbito supino o con elevacin de la cabeza 15-30 si
se sospecha hipertensin intracraneal.
3. Determinar SaO2 (mediante pulsioximetra, evitar realizacin de gasometra arterial),
glucemia capilar, temperatura axilar y presin arterial.
4. Activar un monitor para registrar: ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensin arterial no invasiva, y saturacin de oxgeno.
5. Se trataran las hipoxemias, hiper o hipoglucemias, hiper o hipotensin arterial,
hipertermia, agitacin, crisis epilpticas, hipertensin intracraneal o dolor segn
figura en protocolo de medidas generales.
6. Extraer muestra de sangre para: hemograma, bioqumica bsica (iones, urea,
creatinina, glucosa y enzimas cardiacas) y coagulacin (INR, TTPa,TP, fibringeno)
en caso de que no se hubiera extrado por los Servicios de Emergencias
Extrahospitalarias.
7. Mantener la va venosa con soluciones de cristaloides o heparinizada. Las
soluciones glucosadas estn contraindicadas salvo situaciones de hipoglucemia.
8. Evitar punciones arteriales y sondajes, vesical y nasogstrico (salvo vmitos
repetidos con riego de aspiracin o bajo nivel de conciencia).
9. Electrocardiograma (ECG) con tira de ritmo.
10. Solicitar radiografa de trax.
Se avisar telefnicamente a neurlogo de guardia.
Cursar TAC craneal urgente sin prioridad de cdigo ictus.
Tras la realizacin de las medidas generales, el neurlogo valorar si cumple criterios
de ingreso en la UI.

Neurlogo en rea de urgencias en pacientes con prioridad II:

Habr un neurlogo de guardia de presencia fsica, disponible las 24 horas para la


indicacin de ingreso en unidad de ictus.
El neurlogo deber cerciorarse de que todos los pasos anteriores se hayan cumplido.
Determinar de nuevo el tiempo exacto del comienzo de la clnica.
Proceder a la exploracin fsica general y neurolgica.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
24
Rankin modificado (anexo 1). Escala de Glasgow (anexo 2).Escala NIHSS (anexo 3).
Verificar los criterios de inclusin y exclusin de tratamiento tromboltico con los
datos de la exploracin (anexo 7).
Actuacin del neurlogo en urgencias con posibilidad de reactivar cdigo ictus:
a. Valoracin de trombolisis intraarterial.
b. Valoracin de ictus-mimics.
c. Valoracin de ictus del despertar.
d. Valoracin de situaciones especiales off-label.
Si es posible realizar doppler transcraneal.
Informar a la familia de las posibilidades teraputicas.
Tras la realizacin del TAC craneal verificar si cumple criterios o no de ingreso en
unidad de ictus (ver criterios de ingreso UI ms adelante) y ser trasladado a la misma
si procede. Si el paciente no cumple criterios, permanecer en zona de observacin de
urgencias hasta ubicacin en zona de hospitalizacin.
Se realizar historia clnica, exploracin, se solicitarn las pruebas pertinentes y se
indicar el tratamiento a seguir.
Traslado a la UI.

3.2.4. Pacientes con prioridad III

Mdico de urgencias:
rea de primera atencin:
Historia y exploracin: comprobar si se mantiene la sospecha de ictus.
Confirmar que no se encuentra en ventana teraputica (ictus de ms de 48 horas de
evolucin con situacin vital previa independiente) o que el paciente tiene una
situacin vital previa dependiente o con elevada comorbilidad.
El paciente pasar a box convencional sin monitorizacin.
No precisan la realizacin de las medidas generales (control de glucemia, PA,
temperatura) pero s el control de las complicaciones que puedan presentarse
(broncoaspiraciones, infecciones).
Paciente con dficit severo residual de ms de 48 horas de evolucin, enfermedad
terminal, situacin de dependencia previa, o paciente que hayan expresado con
anterioridad su deseo de no recibir tratamiento hospitalario, no precisan ingreso en
hospital de agudos. Se valorar la posibilidad de traslado a hospital de convalecencia o
traslado a domicilio en funcin de las posibilidades de sus cuidadores o se valorar la
necesidad de ingreso para asegurar alimentacin o porque su necesidad de cuidados
as lo aconseje.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
25
3.2.5 Algoritmo asistencial hospitalario

ETAPA HOSPITALARIA

URGENCIAS HOSPITALARIAS

PRIORIDAD I PRIORIDAD II PRIORIDAD III

-Sospecha clnica de ictus. - Sospecha clnica de ictus. -Ictus de ms de 48 horas de


-Menos de 6 horas de -Menos de 48 horas de evolucin con situacin vital
evolucin desde el inicio de evolucin desde el inicio de previa independiente
los sntomas. los sntomas. -Situacin de dependencia
-Ictus del despertar - Paciente independiente previa
-Ictus de inicio desconocido (capaz de caminar, asearse y -Presencia de enfermedades
-Paciente independiente vestirse) graves, demencia
(capaz de caminar, asearse y -Ausencia de enfermedades incapacitante o enfermedad
vestirse) graves, demencia con corta esperanza de vida
-Ausencia de enfermedades incapacitante o enfermedad (6 meses).
graves, demencia con corta esperanza de vida
incapacitante o enfermedad (6 meses).
con corta esperanza de vida -No se cumplen criterios
(6 meses). para fibrinolisis o existen
contraindicaciones absolutas

-Box convencional
-Valorar necesidad de
ingreso, alta domiciliaria
CDIGO ICTUS -Avisar a neurlogo de
o traslado a hospital de
INTRAHOSPITALARIOO guardia
convalecencia
-Iniciar protocolo mdico-
enfermera

-Avisar a Radiologa
-Avisar a neurlogo de guardia
-Iniciar protocolo mdico- TAC CRANEAL
enfermera

TAC CRANEAL UNIDAD DE


ICTUS
FIBRINOLISIS IV PRUEBAS
PROTOCOLOS DE DIAGNSTICAS
TRATAMIENTO Y
VIGILANCIA

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
26
4. INDICACIONES DE PRUEBAS DE IMAGEN DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS

Se realizar TAC craneal sin contraste previo al inicio de cualquier terapia especfica para tratar
el ictus. En caso de paciente candidato a fibrinolisis, su realizacin se considerar prioritaria a
cualquier otra prueba o intervencin no vital y antes del minuto 45 tras su entrada en
urgencias. En los casos en los que se precise demostrar la oclusin arterial se realizar en el
mismo tiempo angioTAC.
En caso de no disponerse de TAC se recomienda la realizacin de RMN craneal.
Se considerar la realizacin de TAC de perfusin en las siguientes circunstancias:
o Ictus del despertar.
o Ictus de inicio desconocido donde se presuponga inicio reciente.
o En pacientes seleccionados donde se valore la posibilidad de realizacin de medidas de
reperfusin ms all de las 4.5 horas del inicio del ictus.
o Ictus con presentacin clnica en forma de crisis comicial, si existen dudas de la
existencia de un ictus isqumico.
Siempre que se pueda se realizar estudio vascular intracraneal a los pacientes en fase aguda
mediante doppler transcraneal

5. CRITERIOS DE INGRESO

5.1 Criterios de Ingreso Hospitalario

Se considera que cumplen los criterios de ingreso hospitalario los pacientes con ictus en
fase aguda (< 48 horas de evolucin), con dficit neurolgico leve, moderado o grave, o con AIT,
sin lmite de edad.

5.2 Criterios de Ingreso en Unidad de Ictus

Ictus isqumico o hemorrgico agudo (menos de 48h de evolucin).


Dficit neurolgico leve o moderado (NIHSS25).
Accidente isqumico transitorio reciente (en las ltimas 24h antes del ingreso).
Sin lmite de edad.

Priorizacin
En caso de que haya que priorizar por necesidad de camas, se har en el siguiente orden:
1. ictus isqumicos tratados con rt-PA iv en las ltimas 24h.
2. ictus isqumicos establecidos o hemorrgicos con menos tiempo de evolucin.
3. dficits neurolgicos moderados: NIHSS 5-25.
4. dficits leves: NIHSS <5.
5. Accidentes isqumicos transitorios (dentro de ellos, segn riesgo de recurrencia medido
por ABCD2*: ver anexo 5 .

Contraindicaciones para ingreso en unidad de ictus


Dao cerebral irreversible.
Demencia o dependencia previa.
Enfermedades concurrentes graves o mortales.
Trauma craneal agudo.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
27
Necesidad de ingreso en UMI (pej, necesidad de intubacin orotraqueal, infarto agudo de
miocardio concomitante, necesidad de medicin de presin venosa central).
Hemorragia subaracnoidea (salvo excepciones).

5.3 Criterios de consulta/ingreso en UMI

Pacientes con Rankin previo 3, no susceptibles de derivacin inicial a neurociruga y con


alguna de las siguientes:

GCS 8
Deterioro de nivel de consciencia: 2 o ms puntos en la GCS
Dificultad/imposibilidad para control de Presin arterial con el protocolo establecido.
Estatus epilptico convulsivo o no convulsivo si precisa sedacin /anestesia
Donante de rganos potencia (no susceptible de ciruga, GCS 6

6. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO

El tratamiento fibrinoltico se realizar preferentemente en la UI. En pacientes con PA estable


y bien controlada, en los que se cumplan todos los requisitos y que pueda demorarse el traslado
a la UI, se podr poner el bolo inicial en la sala de TAC tras su realizacin (a tener en cuenta que
no se realizar sonotrombolisis).
Tras la llegada del paciente a la UI se realizarn con urgencias los siguientes
procedimientos:
Reevaluar la situacin neurolgica del paciente (especialmente descartar regresin de
sntomas y signos neurolgicos).
Comprobar de nuevo PA.
Revisar los resultados de las analticas.
Verificar de nuevo criterios de inclusin y exclusin de tratamiento con rt-PA (Actilyse).
En caso de que se cumplan todas las condiciones se iniciar el tratamiento con rt-PA
(Actilyse).

6.1 Pauta de administracin de rt-PA IV

Se administrarn 0,9 mg/Kg, siendo la dosis mxima 90 mg.


El 10% de la dosis total se administrar en bolo durante un minuto.
El resto de la dosis se administrar en infusin continua durante una hora en suero salino
fisiolgico.
No se administrar heparina, aspirina o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas.
Existen viales de 50 y 20 mg, a reconstituir con 50 y 20 ml de agua respectivamente
(concentracin 1mg/ml). Habitualmente el val de 20 mg se emplea para ajustar dosis.
Se aplicarn las diluciones y pautas que figuran en el anexo 6..

6.2 Cuidados durante el tratamiento tromboltico:

Evaluar la funcin neurolgica mediante la escala NIHSS (anexo 3) y Canadiense (anexo 4).
En caso de cefalea grave, hipertensin arterial aguda, nuseas y vmitos, o disminucin
del nivel de conciencia (descenso de 1 punto o ms en la escala Canadiense y/o de dos

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
28
puntos en la escala de Glasgow y/o aumento de 4 puntos o ms en la NIHSS), detener la
infusin y solicitar una TAC craneal urgente.
Medir la PA cada 15 minutos durante las dos primeras horas de iniciar la trombolisis, cada
30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas del inicio
de la trombolisis, luego cada 4 horas. El manguito de PA debe colocarse en brazo donde
no se realice la infusin.
La tensin arterial sistlica deber mantenerse por debajo de 185 mm Hg y la diastlica
por debajo de 105 mm Hg. Caso de TA lbil con difcil control se suspender perfusin de
rt-PA.
Vigilar presencia de angioedema durante el tratamiento tromboltico y hasta dos horas
despus. Generalmente se manifiesta como edema orolingual (puede ser ispilateral al lado
de la paresia) y es ms frecuente en pacientes que toman IECAs. En caso de que aparezca:
a. Asegurar va area
b. Hidrocortisona (Actocortina): 100-200 mg en 100 cc de SF iv (puede repetirse cada
8h)
c. Dexclorefeniramina maleato (Polaramine) 1 amp iv
d. Si precisa: Adrenalina im o sc: 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 ml de adrenalina al 1 por 1000)
No pueden utilizarse anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios durante las
veinticuatro horas posteriores al inicio del tratamiento tromboltico, salvo en situaciones
excepcionales (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar).

6.3 Protocolo mdico-enfermera en Unidad de ictus tras rt-PA

Se realizarn medidas segn figura en protocolo de medidas generales (ver Anexo 12).

6.4 Tratamiento de la hemorragia intracraneal postfibrinolisis

Su definicin, controles y tratamiento figuran dentro del protocolo de hemorragia


intracraneal.

6.5 Sonotrombolisis

En los pacientes con ictus isquemico agudo candidatos a ser tratados con trombolisis se
realizara doppler o dplex transcraneal (DTC/DxTC) diagnstico siempre que sea posible (ventana
ptima) con el fin de detectar la existencia de oclusin arterial. En caso de requerir trombolisis
intravenosa, se continuara la monitorizacin neurosonologica durante toda la infusin del frmaco
y durante la siguiente hora si es posible (total 2 horas) a la profundidad en la que se detecte la
oclusin, a ser posible con la sonda fijada mediante casco, a frecuencia de 2 MHz, con doppler
pulsado, y a la potencia adecuada para obtener un buen registro segn la profundidad de
insonacion, con un limite de 750 mW. Se anotarn los patrones TIBI observados durante y tras la
infusin as como el tiempo exacto y el tipo de recanalizacion (sbita, progresiva o lenta).
El uso de ecocontrastes se limitara a la obtencin de un diagnstico fiable del estado de la
circulacin intracraneal en el caso de ventana sea insuficiente. No se administrarn ecocontrastes
con fines teraputicos durante la infusin del alteplasa hasta obtener una mayor evidencia de su
eficacia y seguridad mediante estudios controlados.

6.6. Eleccin de tratamiento

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
29
6.6.1 Tratamiento de las oclusiones proximales de la arteria cerebral media u oclusin aguda
de la arteria cartida interna intracraneal y arteria basilar
Este apartado se centra en las oclusiones del tronco de la arteria cerebral media (ACM),
detectadas bien mediante el DTC/DxTC por la presencia de los patrones TIBI 0, 1 y 2 (el patrn
TIBI 3 puede verse tanto en oclusiones de M1 como en oclusiones de ramas distales) a
profundidades de insonacion mayores de 45 mm (ventana temporal) o se demuestra la oclusin
mediante AngioTC craneal .
Protocolo:
Iniciar trombolisis intravenosa con 0,9 mg/kg de rt-PA endovenoso. En caso de
contraindicacin para trombolisis sistmica se plantear derivacin para tratamiento
endovascular electivo.
Asociar, siempre que el paciente tenga buena ventana acstica, sonotrombolisis.
En pacientes que puedan ser candidatos a tratamiento endovascular de rescate, se avisar
a centro de referencia y se cursar el traslado desde el inicio de la trombolisis iv. En estos
casos ser obligada la demostracin de oclusin arterial, preferiblemente con angioTC y se
valorarn los criterios de puntuacion de ASPECTS (anexo 10).
Si durante este proceso se comprobara un patrn de recanalizacin, se anular la orden
de traslado.

6.6.2 Actuacin ante la oclusin del resto de arterias intracraneales y en ausencia de oclusin
de gran arteria
En el resto de los casos se realizara trombolisis intravenosa con 0,9 mg/ kg de rt-PA,
asociada a monitorizacin con ultrasonidos cuando sea posible localizar la oclusin arterial.

6.6.3 Actuacin ante la isquemia cerebral de inicio incierto e ictus del despertar

Estos pacientes sern seleccionados de forma individualizada a criterio del neurlogo para
recibir tratamiento trombolitico por va sistmica o neurointervencionista (trombolisis intrarterial
mecnica y/o farmacolgica). La seleccin se realizara siempre mediante criterios de TAC
multimodal (TC basal y angioTAC con o sin TAC de perfusin). Los criterios principales son los
siguientes:
Presencia de tejido de penumbra isqumica superior al 30% en el TC de perfusin.
Ausencia de hipodensidades francas y extensas en TAC sin contraste.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
30
Algoritmo de tratamiento tromboltico

7. MEDIDAS GENERALES EN EL ICTUS AGUDO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

El tratamiento general consiste en la estabilizacin del paciente, mantenimiento de la


homeostasis y en la deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones tanto neurolgicas
como extraneurolgicas. Todo ello se asocia a menor mortalidad y morbilidad a medio plazo.
Va area, soporte ventilatorio y oxigenoterapia: El mantenimiento de una adecuada
oxigenacin tisular es de gran importancia durante los periodos de isquemia aguda con el fin
de prevenir la hipoxia y el aumento del dao neurolgico. Durante la fase aguda del ictus se
debe monitorizar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, preferiblemente durante
72h. En los pacientes sin hipoxemia no est indicada la oxigenoterapia.
Las causas ms frecuentes de hipoxemia son: obstruccin parcial de va area, hipoventilacin,
neumona por aspiracin o atelectasias.
Aunque existe un consenso general de que los pacientes con amenaza de la va area sean
intubados, el 50% de los que precisan IOT fallecen a los 30 das, por lo que la decisin debe
ser individualizada en cada caso, atendiendo al pronstico general, comorbilidad y deseo
expreso del paciente y/o sus familiares.
Monitorizacin neurolgica: Dado el alto riesgo de deterioro neurolgico precoz tanto en el
ictus isqumico como en el hemorrgico, se recomienda la monitorizacin neurolgica durante

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
31
al menos 72h mediante escalas validadas como la NIHSS, Canadiense y la escala de coma de
Glasgow.
Monitorizacin cardiaca: Se debe monitorizar la funcin cardiaca al menos durante las
primeras horas, preferiblemente, 72h. Las arritmias, el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca y la muerte sbita son complicaciones conocidas del ictus.
Fluidoterapia: La mayora de los pacientes con ictus agudos se presentarn hipo o
euvolmicos. En el caso de pacientes deshidratados es razonable una reposicin rpida de la
depleccin y continuar con sueroterapia de mantenimiento. En caso de insuficiencia cardiaca o
lesiones extensas con edema cerebral se restringir el aporte de lquidos.
Los sueros glucosados (salvo en hipoglucemia) y los sueros hipotnicos estn contraindicados.
Temperatura: La hipertermia se relaciona con mal pronstico en los pacientes con ictus por lo
que se debe monitorizar la temperatura, tratar la e investigar su causa (ms frecuentemente
infecciones respiratorias y urinarias). No se recomienda la profilaxis antibitica.
Glucemia: La hiperglucemia tanto en la fase aguda como la hiperglucemia mantenida 48-72h,
se asocia a mal pronstico y progresin del infarto, por lo que debe monitorizar durante las
primeras 72h. Las cifras elevadas de glucemia al ingreso tambin se han relacionado con peor
pronstico y mayor mortalidad en pacientes con hemorragias cerebrales. Se recomienda evitar
la administracin de sueros glucosados salvo en pacientes diabticos o hipoglucemia durante
24-48h.
Presin arterial: Pese a la prevalencia de la hipertensin arterial en la fase aguda del ictus, no
se ha podido establecer el manejo ms ptimo de la misma .Algunos estudios muestran una
relacin en U entre las cifras de presin arterial y pronstico funcional y mortalidad, que son
mayores con cifras ms bajas o ms altas.
Parece que las cifras ms adecuadas segn unos estudios oscilan entre 110/180 mm de
Hg de sistlica y 70-105 mm de Hg de diastlico y segn otros entre 121-200 mm de Hg de
sistlica y 81-110 mm de Hg de diastlica en el ictus isqumico. Por otra parte, las cifras de
presin arterial en ste, tienden a descender de forma espontnea en las primeras 24h.
En los ltimos aos las publicaciones de los estudios INTERACT y ATACH han demostrado
que la reduccin rpida de la hipertensin arterial en pacientes con hemorragia cerebral y
cifras de entre 150-220 mm de Hg de sistlica hasta cifras de 140 mm de Hg es segura, sin
embargo no se sabe con exactitud las cifras diana ptimas.
La mayora de las gua internacionales recomienda mantener las cifras de presin arterial
por debajo de 180 mm de Hg de sistlica y/o 130 mm de hg de presin arterial media en la
hemorragia cerebral.
Cuando sea posible se usarn frmacos por va oral con poco efecto sobre el flujo
sanguneo cerebral como los ARA-II, IECAs y betabloqueantes. Se deben evitar con calcio
antagonistas y el diazxido. En caso de que se precise la va intravenosa se usar el labetalol o
urapidilo segn las caractersticas del paciente y en caso de emergencia hipertensiva el
nitroprusiato iv, con monitorizacin estrecha de la presin arterial.

La hipotensin arterial es muy infrecuente en el ictus agudo por lo que nos obliga a
descartar complicaciones como hemorragia digestiva, infarto agudo de miocardio, fallo
cardiaco, diseccin artica, sepsis, tromboembolismo pulmonar, etc.

Cifras inferiores 100 mm Hg de sistlica y 70 mm Hg de diastlica se asocian con peor


evolucin clnica y mayor mortalidad. Adems de corregir la causa se debe corregir mediante
expansores de volumen y slo en algunos casos mediante la administracin de inotropos.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
32
Alimentacin: El paciente se mantendr en dieta absoluta durante las primeras 24h, salvo
excepciones (AIT nico).La desnutricin favorece las complicaciones tras el ictus. Por otra parte,
la disfagia est presente en el 50% de los pacientes con ictus agudo.
Antes de iniciar la ingesta de lquidos y slidos se valorar la deglucin mediante un test de
disfagia. Se valorar igualmente el estado nutricional del paciente. En los pacientes que no se
puedan alimentar por va oral, se iniciar a las 24h-48h nutricin por sonda nasogstrica.
Movilizacin: Los pacientes permanecern en reposo absoluto durante las primeras 24h. A
partir de las 24h, si el paciente se mantiene neurolgicamente estable se valorar segn la
situacin iniciar la sedestacin y movilizacin, dado que iniciada precozmente, reduce el riesgo
de complicaciones. La fisioterapia pasiva debe instaurarse precozmente, pero la rehabilitacin
activa debe demorarse hasta que el paciente est estable y sin riesgo de desestabilizacin
hemodinmica.
Prevencin de complicaciones infecciosas Las complicaciones infecciosas ms frecuentes tras
el ictus son las infecciones respiratorias, muchas veces causadas por aspiracin y las
infecciones urinarias. Los factores que favorecen la broncoaspiracin son el bajo nivel de
consciencia, la inmovilizacin y los problemas de deglucin. Los cambios posturales frecuentes
y la terapia respiratoria (clapping) ayudan a su prevencin.

En caso de incontinencia urinaria se usarn paales o colectores externos evitando en la


medida de lo posible el sondaje urinario. En caso de que fuera imprescindible se mantendr el
menor tiempo posible.
Prevencin y tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo
pulmonar (TEP): El TEP constituye el 10% de las causas de muerte en los pacientes con ictus
agudo. La prevencin de las complicaciones trombticas venosas y el TEP, se basan en la
movilizacin precoz, el uso de anticoagulantes y los mecanismos de compresin externa
neumtica intermitente.

Edema cerebral e hipertensin endocraneal: El edema cerebral tras isquemia aguda puede ser
causa precoz de muerte especialmente, en gente joven con infartos extensos o cerebelosos. La
mortalidad en estos casos, e incluso con tratamiento agresivo es del 80% por lo que debemos
estar atentos a los signos clnicos y radiolgicos que predicen esta situacin de cara a detectar
precozmente el deterioro neurolgico y establecer las medidas oportunas. Los corticoides estn
contraindicados e esta situacin.
Puede estar indicado el tratamiento quirrgico en el infarto maligno de la arteria cerebral
media (hemicraniectoma descompresiva), infartos cerebelosos y tambin en algunas
hemorragias cerebrales. La hiperventilacin tras IOT en el infarto con edema maligno puede
reducir la presin intracraneal pero nicamente de forma transitoria, y slo est indicado en el
caso de que se vaya a realizar tratamiento quirrgico descompresivo.
Crisis epilpticas: La incidencia de las crisis epilpticas tras un infarto cerebral es menor del
10%. Las crisis precoces (primera semana) deben tratarse si son recurrentes, siempre tras
descartar situaciones desencadenantes (trastornos metablicos, fiebre, frmacos
proconvulsivantes.). En el caso de las hemorragias, se recomienda su inicio tras una primera
crisis. No est indicado el uso de antiepilpticos de forma profilctica.

Dados los pocos datos existentes, se recomienda la seleccin del frmaco dependiendo de las
caractersticas del paciente.
(Anexo 12).

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
33
8. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN FASE AGUDA

La AAS es el nico antiagregante establecido como efectivo en fase aguda del ictus.
Basndonos en un metnalisis de 12 ensayos clnicos, se recomienda el uso en las primeras 48h
de AAS a dosis entre 160-325 mg/da. El beneficio a estas dosis se mantiene de varias semanas a
6 meses. El clopidogrel puede utilizarse como alternativa.
No se recomienda en general el uso de doble terapia antiagregante., aunque en pacientes
con AITs con alto riesgo de recurrencia (ABCD24) o ictus menores (NIHSS3), puede ser
beneficiosa.
No se recomienda en general la anticoagulacin parenteral en fase aguda del ictus, ni
siquiera en los ictus cardioemblicos. Aunque en un tiempo se utiliz ampliamente la heparina en
los infartos progresivos, los resultados de diferentes ensayos clnicos no apoyan su uso en este
grupo.
Aunque la literatura no apoya el uso de anticoagulantes en fase aguda en el caso de
disecciones arteriales o enfermedad de grandes vasos, algunos expertos la prefieren a la
antiagregacin en estos casos. Se desconoce si es mejor la anticoagulacin o la antiagregacin en
el caso de la presencia de trombo intracardiaco asociado a prtesis valvulares mecnicas o
biolgicas.
Se recomienda que en los infartos cardioemblicos se inicie la anticoagulacin oral como
prevencin secundaria en cuanto se pueda y que hasta ese momento, se use la antiagregacin.
(Anexo 13).

9. PROTOCOLO DE DERIVACION A NEUROCIRUGIA EN EL INFARTO CEREBRAL

9.1 Infarto maligno de arteria cerebral media

El trmino infarto maligno de arteria cerebral media (IMACM), hace referencia al infarto
secundario a una oclusin completa del tronco principal de la arteria cerebral media (ACM) o de
la arteria cartida interna distal intracraneal, que generalmente en pacientes jvenes, origina un
edema cerebral severo que conduce en los primeros das a la herniacin cerebral y muerte en el
80% de los casos, con tratamiento mdico agresivo (incluida intubacin orotraqueal y medias
antiedema).

Clnicamente cursan con un sndrome completo de circulacin anterior y deterioro


progresivo del nivel de consciencia y radiolgicamente se manifiestan inicialmente por signos de
isquemia en >50% del territorio de la ACM y ms adelante por edema cerebral y desplazamiento
de lnea media.

La craniectoma descompresiva ha demostrado disminuir la mortalidad y en algunos casos


las secuelas de los IMACM, cuando no hay datos clnicos de herniacin o situaciones que puedan
aumentar las complicaciones (cardiopata, inestabildad hemodinmica, riesgo de sangrado). La
craniectoma debe ser extensa (al menos 12 cm) y asociar apertura dural. Los estudios realizados
hace referencia a la hemicraniectoma en las primeras 48h, y aunque se ha probado
fundamentalmente en menores de 60 aos, los resultados del estudio DESTINY II muestran
similares resultados en pacientes mayor de 60 aos.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
34
La clnica y los datos radiolgicos (TC o RM) nos permiten predecir qu pacientes
evolucionarn probablemente a un IMACM en las prximas horas y por lo tanto cules se podran
considerar candidatos de derivacin a Neurociruga para craniectoma descompresiva.

Indicaciones de hemicraniectoma descompresiva

Rankin 2
Signos clnicos y radiolgicos y de infarto total de circulacin anterior (TACI):
o NIHSS al ingreso 15
o Deterioro neurolgico: aumento de 4 puntos en la NIHSS y/o deterioro del nivel
de consciencia (aumento de 1 o ms puntos en el primer tem de la NIHSS)
habiendo descartado otras causas de deterioro
o Volumen del infarto 145 cm3 en RM-DWI en las primeras 12h o mayor de 84
cm3 en las primeras 6h o
o Signos de afectacin 50% de ACM, especialmente si hay efecto de masa.
o Aumento del efecto masa respecto al TC basal.
Situacin hemodinmicamente estable
Consentimiento informado firmado por familiar o representante

*En casos muy seleccionados en que exista un deterioro neurolgico tardo (mximo 96 h del
inicio), pero bien delimitado y objetivado, se podra considerar el tratamiento quirrgico.

Contraindicaciones de hemicraniectoma descompresiva

Edad > 60 aos


Rankin previo >2
Deterioro neurolgico atribuible a otras causas tratables
Coma establecido (puntuacin de Escala de Coma de Glasgow <8)
Midriasis arreactiva bilateral
Datos clnicos o radiolgicos de herniacin cerebral
Coagulopatas o riesgo elevado de sangrado
Enfermedades concomitantes graves y/o con mal pronstico vital.
Transformacin hemorrgica del infarto tipo hematoma (mayor del 50% del territorio de la
ACM)
Contraindicacin para anestesia.
Tratamiento con r-tpa en las 12 h previas a la intervencin (relativo)
Negativa del familiar o representante
Deseo expreso previo del paciente en manifestaciones previas o testamento vital a no recibir
cuidados que le permitan sobrevivir en situacin de dependencia.
(Anexo 11)

9.2 Infarto cerebeloso

Dado que los infartos cerebelosos extensos pueden originar hidrocefalia obstructiva y/o
sufrimiento de tronco cerebral por edema, se debe plantear el tratamiento quirrgico en estos
casos.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
35
Los criterios son en general menos restrictivos que en el IMACM, dado que la
descompresin quirrgica urgente de fosa posterior mejora la supervivencia con una
razonablemente buena calidad de vida.
Generalmente es preferible la craniectoma suboccipital sobre el drenaje ventricular
externo, aunque se debe individualizar en cada caso.

Indicaciones
Rankin 2
Infarto cerebeloso extenso con signos de compresin de tronco y/o hidrocefalia aguda
Deterioro del nivel de consciencia

Contraindicaciones

Coma establecido (puntuacin de Escala de Coma de Glasgow <8)


Midriasis arreactiva bilateral
Coagulopatas o riesgo elevado de sangrado
Enfermedades concomitantes graves y/o con mal pronstico vital.
Tratamiento con r-tPA en las 12 h previas a la intervencin (relativa)
Negativa del familiar o representante
Deseo expreso previo del paciente en manifestaciones previas o testamento vital a no recibir
cuidados que le permitan sobrevivir en situacin de dependencia.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
36
10. ANEXOS

ANEXO 1. Escala de Rankin modificada (mRS)

0 Sin sntomas
1 Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y obligaciones
habituales
2 Incapacidad leve Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas,
pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin
ayuda.
3 Incapacidad moderada Sntomas que restringen significativamente su estilo de
vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p.
ej. Necesitando alguna ayuda).
4 Incapacidad moderadamente severa Sntomas que impiden claramente su subsistencia
independiente aunque sin necesidad de atencin
continua (p. ej. Incapaz para atender sus necesidades
personales sin asistencia).
5 Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia
constante da y noche
6 Muerte

ANEXO 2. ESCALA DE GLASGOW

Apertura de ojos Puntos


Espontnea 4
A la orden verbal 3
Al dolor 2
Nula 1
Respuesta verbal
Conversacin orientada 5
Conversacin confusa 4
Emisin de palabras 3
Emisin de sonidos incomprensible 3
Nula 1
Respuesta motora
Obedece rdenes 6
Localiza 5
Retirada 4
Flexin anormal (decorticacin) 3
Respuesta extensora (descerebracin) 2
Nula 1

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
37
ANEXO 3. ESCALA NIHSS

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
38
ANEXO 4. ESCALA CANADIENSE

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
39
ANEXO 5. ESCALA ABCD2. Estratificacin de riesgo de infarto tras accidente isqumico
transitorio

Edad >60 aos: 1 punto

Presin arterial: PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg: 1 punto

Caractersticas clnicas: Debilidad focal: 2 puntos

Alteraciones en el habla sin debilidad focal: 1 punto

Duracin 60 minutos:2 puntos

<60 minutos: 1 punto

Diabetes 1 punto

Puntuacin 0-3: riesgo bajo (riesgo de recurrencia a 2 das 1%, a 7 das 1.2% a 90 das 3.1%)
Puntuacin 4-5: riesgo moderado (riesgo de recurrencia a 2 das 4.1%, a 7 das 5.9%, a 90 das
9.8%)
Puntuacin 6-7: riesgo alto (riesgo de recurrencia a 2 das 8.1%, a 7 das 12% a 90 das 18%)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
40
ANEXO 6. DOSIS Y VOLUMENES DE ACTILYSE

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
41
ANEXO 7. CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN DE ADMINISTRACIN DE rt-PA IV
CRITERIOS DE INCLUSION
Edad >18 aos.
Inicio de los sntomas < 4.5 horas.
Diagnstico clnico de ictus isqumico que produce un dficit neurolgico cuantificable.

CRITERIOS DE EXCLUSION ABSOLUTOS


Comienzo de los sntomas superior a 4.5 h antes de empezar el tratamiento.
Demencia previa incapacitante o enfermedad grave que suponga una esperanza de vida inferior a 6
meses.
Sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea, incluso con TAC normal.
Presencia de una hemorragia intracraneal en la TAC cerebral sin contraste.
Hipodensidad franca en TAC craneal en un territorio superior al 33% de la arteria cerebral media.
Ditesis hemorrgica: Recuento de plaquetas < 100.000 mm3; paciente que haya recibido heparina
en las ltimas 48 horas y que tiene un TTPA prolongado (>39 segundos); uso reciente de
anticoagulantes del tipo antivitamina K y un INR >1,7; el tratamiento con nuevos anticoagulantes
independientemente de los resultados de coagulacin.
Puncin lumbar o puncin arterial en sitio no compresible en los ltimos 7 das.
Traumatismo grave o ciruga mayor en los ltimos 14 das.
Presin arterial sistlica >185 mmHg, presin arterial diastlica >105 mmHg o TA lbil a pesar de
usar medidas agresivas para su control.
Glucosa < 50mg/dl > 400 mg/dl que no se corrige.
Hemorragia interna activa o hemorragia interna reciente (p. ej. hemorragia gastrointestinal o urinaria
en los ltimos 21 das).
Endocarditis bacteriana, pericarditis.
Pancreatitis aguda.
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los tres meses previos. Varices esofgicas.
Malformaciones vasculares intestinales conocidas.
Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado.
Enfermedad hepatica severa (insuficiencia hepatica, cirrosis, hipertension portal, hepatitis activa).
Historia de hemorragia intracraneal, malformacin arteriovenosa intracraneal.
Trauma craneal grave o ciruga intracraneal en los ltimos tres meses.

CRITERIOS DE EXCLUSION RELATIVOS


Rankin >2.
Sntomas solo leves. Se considerarn sntomas severos la alteracin de la marcha, afasia severa y los
trastornos masivos de campo visual.
Mejora franca de los sntomas antes del inicio de la infusin siempre que los sntomas que
permanezcan sean solo leves.
NIHSS>25.
Ictus previo. El AIT previo no se considerar contraindicacin.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
42
Aneurisma de arteria intracraneal no roto.
Crisis convulsiva al comienzo del ictus. La realizacin de fibrinolisis IV es razonable si la evidencia
indica que el dficit neurolgico es secundario al ictus y no a un fenmeno postictal.
Embarazo.
Infarto agudo de miocardio en los ltimos tres meses.

En el caso de contraindicacin relativa es necesaria la firma de consentimiento informado donde el


paciente o su familia entiende los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento fibrinoltico y lo aceptan.

ANEXO 8. HOJA DE INFORMACIN SOBRE LA ADMINISTRACIN DE rt-PA EN PACIENTES


CON ICTUS ISQUMICO

Usted o su familiar ha sufrido un infarto cerebral. Esta situacin consiste en la detencin del
aporte sanguneo a una regin de su cerebro.

Esta situacin supone un problema grave que puede producir secuelas graves e incluso el
fallecimiento del paciente.

En el momento actual, se puede administrar un frmaco, el activador tisular del


plasmingeno (rt-PA) que puede romper el cogulo formado y restablecer el aporte sanguneo.
Este frmaco para ser eficaz debe ser administrado en las primeras cuatro horas y media desde
el comienzo de los sntomas.

Su uso ha sido aprobado por las Autoridades Sanitarias en las primeas tres horas.
Administrado entre las 3 y 4.5h del inicio de los sntomas tambin ha demostrado su eficacia
aunque todava no ha sido aprobada su indicacin en este caso por las Autoridades Sanitarias.

En estudios previos realizados con un alto nmero de pacientes se ha demostrado que la


administracin de este frmaco disminuye las secuelas a los tres meses, pero puede aumentar el
riesgo de hemorragias cerebrales sintomticas (aproximadamente 6 de cada 100 pacientes
tratados) con el empeoramiento del paciente.

En algunas circunstancias como en pacientes con infartos extensos con focalidad muy
importante, pacientes con ictus previo, hallazgos de aneurisma intracraneal no roto, embarazo o
infarto agudo de miocardio en los ltimos tres meses, el tratamiento fibrinoltico ha demostrado
mayor riesgo de complicaciones, pero los estudios actuales demuestran que el beneficio podra
superar estos riesgos potenciales, pudindose considerar su realizacin en casos seleccionados.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
43
ANEXO 9 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ADMINISTRACIN DE rt-P

Al firmar este documento, usted afirma haber ledo y comprendido la informacin que arriba consta, as como
las explicaciones recibidas. Tambin conoce la posibilidad que tiene de revocar el consentimiento que ahora presta
en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin.

DECLARO:
Que he sido informado por el mdico de las ventajas e inconvenientes de recibir tratamiento tromboltico, y que en
cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.He comprendido la informacin recibida y he podido formular
todas las preguntas que he credo oportunas.
DOY MI CONSENTIMIENTO

Firma del paciente: Firma del mdico:

Logroo a

NO DOY MI CONSENTIMIENTO

Firma del paciente: Firma del mdico:

REPRESENTANTE LEGAL (En caso de incapacidad del


paciente):_____________________________________________________________________________________________
D./Da.:__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Parentesco (padre, madre,
tutor):____________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________

DECLARO: Que he sido informado por el mdico de las ventajas e inconvenientes de la intervencin.
He comprendido la informacin recibida y he podido formular todas las preguntas que he necesitado.

Firma:______________________________________________________________________________________________________________

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO:


He decidido REVOCAR mi anterior autorizacin

Firma del paciente:_________________________________________________________________________


Fecha:___________________________________________

Firma del representante legal________________________ Fecha:___________________________________________

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
44
ANEXO 10. ESCALA ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Score)

En los dos planos, el territorio de la arteria cerebral media se divide en 10 regiones, valorando
cada una en 1 punto.

M1 : regin cortical anterior de la ACM


M2: regin cortical lateral al ribete insular.
M3 : regin cortical posterior de la ACM
M4, M5, M6 : regin cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente
2 cm. por encima de M1, M2, M3, respectivamente.( Plano B)
M7 : Ncleo lenticular
M8 : Ncleo caudado
M9 : cpsula interna
M10: ribete insular

Se sustrae un punto por cada regin donde se aprecia un cambios isqumico precoz (Hipo-
atenuacin o efecto de masa local). Una puntuacin ASPECTS de 10 significa que el TAC es
normal. Una puntuacin de 0 implica una afectacin difusa de todo el territorio de la ACM

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
45
ANEXO 11. ALGORITMO DE DERIVACIN A NEUROCIRUGA DEL INFARTO MALIGNO DE
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Infarto completo de ACM

Deterioro neurolgico en las primeras 48h no atribuible otras causas


60 aos
Rankin previo 2
Hemodinmicamente estable y GCS>8

TC/RM-DWI

afectacin 50% de ACM (ASPECTS 4) o


aumento del efecto masa respecto al TC basal o
ausencia de transformacin hemorrgica PH

Datos clnicos o radiolgicos de herniacin


Coagulopatas o riesgo elevado de sangrado
Enfermedades concomitantes graves NO
Contraindicacin para anestesia
no obtencin de consentimiento
Avisar Neurocirujano de guardia
Avisar a Neurocirujano de guardia/Neurlogo de
SI Inicio medidas farmacolgicas antiedema*
Hospital de referencia
Segn NQ
situacin clnica IOT previa traslado
Inicio de medidas farmacolgicas antiedema
STOP derivacin NQ
Segn situacin, IOT previa a traslado

ACM: arteria cerebral media; NQ: neurociruga; IOT: intubacin orotraqueal; *ver protocolo de
tratamiento general del ictus isqumico-complicaciones neurolgicas; ASPECTS: ver anexo 2.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
46
ANEXO 12. ALGORITMO DE MEDIDAS GENERALES EN EL ICTUS AGUDO.

INDICE

Monitorizacin
Medidas generales
Prevencin y tratamiento de complicaciones mdicas
o Prevencin y tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.
o Manejo de la presin arterial
o Manejo de la hipertermia e infecciones
o Manejo de las complicaciones metablicas
o Manejo de las complicaciones cardiolgicas
o Prevencin y manejo de la hemorragia digestiva
Prevencin y tratamiento de complicaciones neurolgicas.
o Manejo del edema cerebral /hipertensin endocraneal
o Manejo de la agitacin psicomotriz
o Manejo del dolor
o Manejo de las crisis epilpticas
Antitrombticos en fase aguda

MONITORIZACIN:

Al ingreso en la UI se medirn y recogern las cifras de presin arterial (PA), frecuencia


respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC), temperatura axilar y saturacin de O2 (SaO2)
mediante pulsioximetra y se realizar ECG.
Se conectar al paciente al sistema de monitorizacin durante un mnimo de 24 h (24-72h)
Monitorizacin cardiaca: Continua
o ECG al ingreso y si se detecta trastorno del ritmo o alerta en el monitor
Monitorizacin de SaO2: continua
Monitorizacin de la presin arterial
Cada hora las primeras 24h; cada 4h hasta las 72h
En pacientes en tratamiento tromboltico cada 15 min durante la infusin y hasta 2 horas
despus del inicio de la misma; cada 30 minutos durante 6 h y cada hora hasta completar
las 24h. A partir de entonces, cada 4h hasta las 72h.
Escala Canadiense (por enfermera):
Al ingreso; cada 4h durante 48h; cada 8h entre 48-72h.
En pacientes lisados: Cada 15 min durante infusin rtPA. Cada hora durante 6h. A partir de
entonces como en el caso anterior.
Se considera deterioro, la reduccin en un punto o ms (exceptuando el tem de
orientacin). En ese caso, avisar a mdico de guardia
Escala de Glasgow: cada 8h
Escala NIHSS (neurlogo):
Al ingreso; cada 12h durante 24h, cada 24h hasta las 72 y al alta hospitalaria.
Se considerar deterioro neurolgico el aumento de 4 o ms puntos.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
47
MEDIDAS GENERALES
Posicin:
o Decbito supino
o Las extremidades particas se deben mantener en extensin
o Si disminucin del nivel de consciencia, lesin extensa, comorbilidad respiratoria o compromiso
ventilatorio: cabecera elevada 15-30.
o En pacientes con estenosis arteriales significativas es de especial inters que permanezcan
entre 0-15.
o En pacientes con hemorragia intracraneal: Cabecera elevada 30-45.

Oxigenoterapia:
- Si SaO2 <95%:O2 mediante gafas nasales a 2-4 litros/min
- Si SaO2 <90%: mascarilla venturi a 35-50% de FiO2 si no tiene patologa respiratoria previa o a
24% si la tiene) y avisar al mdico de guardia.
- Si cifras 95%, no administrar O2 salvo orden expresa (patologas cardiacas o respiratorias que
cursan con hipoxia)
- Se valorar IOT y ventilacin si GCG <8, patrn respiratorio amenazante o insuficiencia
respiratoria que lo justifique, siempre tras considerar el pronstico general y situacin
individual del paciente.

Fluidoterapia:
No diabticos:
- SSF 0.9%: 2000-2500 ml/24h (30 ml/kg peso) con 10 meq de ClK en cada 500 cc de suero
durante las primeras 24h. Posteriormente, segn evolucin y posibilidad de alimentacin
oral.
o En el caso de pacientes deshidratados reposicin rpida de la deplecin y continuar con
sueroterapia de mantenimiento
o Si insuficiencia cardiaca o lesiones extensas con edema cerebral: SSF 0.9% 1000-1500 ml
de SSF al da.

Diabticos tipo II:


o Administrar al menos 75 gr/da de glucosa en los sueros: 1500 mL de glucosado al 5%. El
resto de sueros en Y.

Diabticos tipo I:
o Administrar al menos 150 gr/da de glucosa en los sueros: 1500 mL de suero glucosado al
10%
o Si el paciente est en pauta de inicio de nutricin enteral sin completar requerimientos
nutricionales se mantendr con 1000 cc de SSF 0.9%.

Nutricin
Dieta absoluta salvo otra indicacin expresa durante 24h
Todos los pacientes deben ser sometidos a un cribado nutricional al ingreso y se debe
repetir semanalmente (ver protocolo nutricin enfermera)
Se har test de disfagia al ingreso y controles de deglucin por turnos ( ver protocolo
nutricin enfermera )

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
48
Si tolera la va oral, a partir de 24h se iniciar dieta oral normal o modificada segn
deglucin y caractersticas del paciente.
En el caso de que la ingesta sea insuficiente: Hacer ITC a UN (Unidad de Nutricin)
En caso de que no tolere va oral en las primeras 24-48h:
o Iniciar nutricin por Sonda Nasogstrica (SNG) de 12 Frenchs.
a. No DM: nutrison estndar 1000 ml/24h: en bomba continua, iniciar a ritmo de
20ml/h y aumentar velocidad a ritmo de 10 ml/h cada 8h, hasta velocidad de 40
ml/h. Segn hidratacin aadir 250 cc de agua en bolos cada 6-8h.
b. DM: novosource diabet (similar pauta que en el caso anterior)
o Hacer ITC a UN (Unidad de Nutricin)

Paciente con Ictus

Valoracin del estado nutricional


Valoracin de la deglucin

Disfagia. Ingesta oral


Incapacidad para la insuficiente Ingesta oral normal
ingesta: 24-48h
ITC UN

NE por SNG Adaptacin de la dieta


Suplementacin oral
>4-6
semanas ITC UN
ITC UN
NE por PEG

REEVALUACIN

Transicin a dieta oral


ITC UN: Interconsulta unidad de nutricin

Movilizacin precoz :
Indicacin de reposo absoluto las primeras 24h salvo orden diferente
A partir de la 24h se debe iniciar la sedestacin salvo orden diferente (pacientes muy
graves).
En las hemorragias cerebrales se plantear movilizacin a partir de 24h si son pequeas y
estables clnicamente. En caso contrario, esperar al menos 4 das tras estabilizacin clnica.
Se debe iniciar la movilizacin pasiva en las primeras 24h y realizar cambios posturales
frecuentes (cada 2h durante el da y cada 4h durante la noche)
En las primeras 24-48h del ingreso se solicitar interconsulta al Servicio de Rehabilitacin
(salvo pacientes muy graves).

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES MDICAS


TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
Prevencin:
o Movilizacin segn apartado previo

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
49
o Clapping por turnos en pacientes inmovilizados
o Administracin de heparina de bajo peso molecular sc:
o Enoxaparina (Clexane): 40 UI sc/24h o
o Bemiparina sdica (Hibor): 2500 3500 UI/24h (segn riesgo moderado o alto)
o Dalteparina (Fragmin): 2500 5000 UI/2h (segn riesgo moderado o alto)
o En pacientes fibrinolisados no se administrarn en las primeras 24h.
o En caso de hemorragias cerebrales: Fundas neumticas de compresin intermitente
asociadas a medias elsticas de compresin fuerte. Administracin de heparina de bajo
peso molecular sc: tras la comprobacin de cese de sangrado y a partir del segundo da.

Tratamiento de la TVP/TEP:
o HBPM: Clexane 1 mg/kg/12 horas. controlar la antifactor Xa cada 3 das, modificando
las dosis para obtener un rango de 0.4-0.8 UI/ml.
o Valorar Heparina Na iv en caso de insuficiencia renal que requiera monitorizacin estrecha.
o En caso de hemorragia cerebral:
- Contraindicada la anticoagulacin en los primeros 4 das tras el cese del sangrado
- Se recomienda el tratamiento con Heparina Na, HBPM o heparinoides a partir del 4
da de la hemorragia cerebral si TVP proximal o TEP no mortal
- Si TEP: ITC a Neumologa
- Si TVP:ITC a Ciruga vascular

MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL:


Control:
Isqumicos No lisados y hemorragias: cada hora las primeras 24h, cada 4 h hasta
las 72h
Isqumicos Lisados: cada 15 min durante la infusin y hasta una hora despus de
la misma. Cada 30 min las primeras 6 horas. Cada hora hasta las 24h; cada 4 h
hasta las 72h.

Hipertensin arterial:
Indicaciones de tratamiento de ictus isqumico
o Si la PAS 220 y/o PAD >120 mmHg en dos medidas separadas 15 minutos.
o SI la PAS 185/105 en pacientes fibrinolisados
o Si la PAS >185 y/o PAD > 105 mmHg en pacientes con: diseccin artica, infarto agudo
de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, necesidad de
tratamiento anticoagulante.
Indicaciones de tratamiento en la hemorragia cerebral
o Si la PAS 180 y/o PAM de 130 mmHg en dos medidas separadas 15 minutos. (objetivo
mantener PA inferior a 160/90 o PAM<110 m de Hg)
o Si PAS >200 o PAM>150: reduccin agresiva con infusin iv continua de urapidil o
labetalol y monitorizacin de PA cada 5 minutos:valorar UMI segn respuesta
o Si PAS 180-200 o PAS 130-150:
a. Evidencia de hipertensin intracraneal: similar a pauta previa
b. No evidencia de hipertensin intracraneal: reduccin modesta (por ejemplo para PAM
de 110 o PA de 160/90) mediante bolos intermitentes: urapidilo o labetalol
Si PAD >140 o ausencia de respuesta a los anteriores tratamientos: Nitroprusiato
sdico: valorar UMI

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
50
Frmacos
Labetalol (trandate 5mg/ml amp de 100mg en 20ml)
Dosis inicial: 20mg (4ml) en inyeccin lenta (2-3minutos). Si no se obtiene respuesta
satisfactoria, se puede repetir a los 5 minutos aumentando la dosis a 50mg (10ml) en
inyeccin iv lenta. El efecto mximo aparece aproximadamente a los 5 minutos de la
administracin, y su duracin es de unas 6 horas. En caso de que no se consiga objetivo,
iniciar perfusin iv.
Perfusin continua iv: 250 mg(2.5 ampollas) en 200 cc de Suero Glucosalino o Suero
Glucosado al 5% (concentracin 1mg/ml): 60-180 ml/h. Mantener la perfusin continua
hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria. Despus se interrumpir la perfusin
(nota: entre los dos bolos iniciales y la perfusin completa se completaran 300 mg)
Dosis mxima total en 24h: 300mg (3 ampollas).
Dosis de mantenimiento: 25-50 mg iv lento cada 6-8h.
Precauciones: durante el tratamiento la PA y frecuencia cardiaca deben ser controladas de
forma estricta (cada 15 minutos)
Contraindicaciones: en pacientes con antecedentes de asma bronquial, bronquitis crnica,
arritmias cardiacas, bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, insuficiencia cardiaca u
otras contraindicaciones de los beta-bloqueantes, embarazo.

Urapidil (Elgadil 5mg/ml amp de 50mg en 10ml)


Dosis inicial: 25mg (5ml) en inyeccin iv (en unos 20 segundos). Si no se obtiene
respuesta adecuada, se puede repetir la misma dosis tras 5 minutos, y si persiste la HTA se
puede administrar 50mg (1 amp) al cabo de otros 10 minutos. En caso de no respuesta,
iniciar perfusin iv.
Perfusin continua iv: 5 ampollas en 200cc de Suero Fisiolgico a pasar a 10-30 ml/h.
Una vez controlada la PA, pasar a dosis de mantenimiento como sigue:
Dosis de mantenimiento en perfusin continua: 100mg (2 amp) en 480ml
(concentracin: 0.2mg/ml) de SF a pasar a 45-150ml/h (9-30mg/h).
Precauciones: ancianos, insuficiencia renal, hepatopata.
Contraindicaciones: estenosis artica. Falta de experiencia en embarazo.

Nitroprusiato sdico (Nitroprusiato 10mg/ml amp de 50mg en 5ml) Si PAD>140 en dos o


ms ocasiones separadas 10 minutos.
Perfusin continua: 1 amp (50mg) en 250ml de SG 5% a pasar a 3-90 ml/h (0,25-10
microgramos/kg/minuto). El efecto se inicia en segundos, y se mantiene 1-2 minutos tras
suspender la infusin. Es fotosensible (cubrir el suero).
Dosis mxima: 10 microgramos/kg/min (10 min a la velocidad de perfusin mxima)
Precauciones: no suspender bruscamente (riesgo de HTA de rebote)
Efectos secundarios: nuseas, vmitos, temblores, hipotensin, intoxicacin por
tiocianatos.
Contraindicaciones: embarazo.

Reinicio de antihipertensivos va oral:

a partir de las 24h si tolera v.o y estable neurolgicamente (especialmente si tomaban


betabloqueantes, dado el potencia efecto de rebote que puede tener su retirada)
excepciones segn caractersticas del paciente y frmacos previos (evitar vasodilatadores)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
51
Hipotensin arterial:
- Descartar: Hemorragia, sepsis, IAM, arritmias, embolia pulmonar, diseccin
artica...
- iniciar las medidas de tratamiento adecuadas a cada caso.
- Realizar exploracin general, hemograma, bioqumica (iones, creatinina, perfil
heptico, enzimas miocrdicas), gasometra (arterial o venosa si slo se
necesita valorar pH y bicarbonato), sistemtico de orina (segn cuadro clnico
puede no ser necesario), Rx trax y ECG de 12 derivaciones.
- En ausencia de otras causas o mientras se despistan stas:
o Infundir fluidos intravenosos en bolos de 250 ml en 15-20 min:
Cristaloides: SSF al 0.9%; evitar Ringer lactato
Coloides (almidn: Voluven, gelatinas: Gelafundina,
Hemoc).
NOTA: Los coloides pueden favorecer trastornos de la coagulacin,
sobre todo los almidones;
Precaucin en i. renal moderada
Evitar hemoc en: hiperpotasemia, intoxicacin digitlica y
administrar junto con sangre
Dosis mxima recomendable: 20 ml/K/da.
o Si no es suficiente con la expansin de volumen endovenoso y/o con
el tratamiento de la causa desencadenante puede ser necesario usar
frmacos vasopresores:
Dopamina (Dopamina Fides ampollas 10 ml, 200 mg): 2 amp
en 500 cc de SG 5% a pasar a 2-10 microgramos/Kg/min (aprox.
10-20 ml/h=microg/min).
Noradrenalina (Noradrenalina ampollas 10 ml, 10mg): 1 amp
en 100 cc de SG 5% a pasar a 8-12 microgramos/min (4.5-6
ml/h).

MANEJO DE LAS INFECCIONES E HIPERTERMIA:

Infecciones:

Control de temperatura: cada 4h las primeras 24h, cada 6h hasta las 72h.
Si la temperatura es 37.5 C se administar:
o Primera opcin: Paracetamol: 1 gramo / 8 horas iv. o vo. (dosis mxima: 4 g/da o
60 mg/kg/da) o
o Metamizol (Nolotil ampollas de 2 g de Metamizol): 1 amp / 8 h iv. lenta
(precaucin en pacientes con TA < 160/80) (dosis mxima: 6 g/da) y/0
o Medidas fsicas: paos de agua fra o alcohol en cabez, tronco y extremidades o
hielo seco en ingles y axilas.
o Se tomar la temperatura a las 2h y se manendrn medidas fsicas y/o frmacos
para mantener temperatura menor de 37.5c.
Si la temperatura es 38C
o Hemocultivos x 2
o Sedimento de orina y urocultivo

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
52
o Otros cultivos/Rx segn sospecha de foco
o Inicio de antibioterapia emprica

Antibioterapia emprica:
Sospecha neumona aspirativa:

o Amoxicilina-Clavulmico: 1-2g/200mg/8 h iv
o Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g / 8 h iv
o Alternativa: Cefotaxima 2g/8h iv o Ceftriaxona 2g/24h iv + Clindamicina 600 mg /
6 h iv
o Ciprofloxacino 400 mg/12 h o levofloxacino 500 mg iv/vo +Clidamicina 600 mg / 6
h iv (ALRGICOS A PENICILINAS)

Duracin: 7-14 das


o Sobreinfeccin secreciones respiratorias:

o Amoxicilina-Clavulmico 1/200 g / 8 h iv
o Levofloxacino 500 mg / 24 h iv o Ciprofloxacino 400 mg iv/vo/12h (ALRGICOS A
PENICILINAS)

Duracin 7-10 das

o Infeccin urinaria:
o Siempre que sea posible se evitarn los sondajes urinarios o se mantendrn el
menor tiempo posible.
o Leve y grave: dado el alto porcentaje de infecciones por E. coli BLEE hasta conocer
el resultado del urocultivo Ertapenem 1 gr IV cada 24h. Posteriormente desescalar
al antibitico de menor espectro y toxicidad.
o En el caso de que existan factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas
aeruginosa (colonizaciones previas, uso previo de antibioterapia, sondaje
prolongado, DM no controlada, etc) comenzar con Meropenem 1 gr/8h con
posterior desescale.
o Si alergia a B-lactmicos, en casos leves valorar fosfomicina 2 gr/8h y en casos
graves Ciprofloxacino 400 mg/12h IV + Amikacina 15-20 mg/Kg/da en una dosis.
o Si sonda urinaria:
a. Reitrar o cambiar sonda
b. Si sonda>2 semanas:
ampicilina 2 g/8h iv + levofloxacino 500 mg/24h
Si alergia a betalactmicos:
1. Vancomicina 1g/12h iv + aztreonam 1 g/8h iv
2. Vancomicina 1g/12h iv + levofloxacino 500 iv/24h

Duracin: 7-14 das

Hipertermia (origen central): Largactil: 25-50 mg/8h iv (vigilar hipotensin y tendencia a


somnolencia)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
53
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES METABLICAS:

Manejo de la glucemia
Control: cada 6h durante las primeras 24h; De 24 a 72h: cada 8h si no ha precisado correccin o
cada 6h si ha precisado correccin.
Hiperglucemia:
o Se monitorizarn de forma general los niveles de glucemia capilar cada 6h
durante las primeras 72h, ms estrechamente si las cifras son elevadas
o En pacientes que han sido tratados con trombolisis, se medir cada hora durante 2
horas, cada 4h durante 24h y cada 6h hasta completar las 72h.
o En caso de que alguna de las cifras sea superior a 150 mg/dl, se monitorizar
durante dos das ms.
o Las cifras de glucosa superiores a 150 mg/dl se corregirn con insulina actrapid
segn la siguiente pauta
150-199: 4 UI actrapid sc
200-249.: 6 UI actrapid sc
250-299:8 UI actrapid sc
300-349: 10 UI actrapid sc
350: 12 UI actrapid sc
No diabticos conocidos:
A dieta absoluta:
o Se harn correcciones con insulina rpida segn la pauta indicada arriba
Seguimiento (iniciada alimentacin)
o Dieta de diabtico si ha presentado cifras e glucemia superiores a 120 mg/dl.
o Si precisa insulina de forma habitual (> 20 UI/d):pasar a insulina basal (lantus o
levemir): dosis matutina del 50% de las necesidades de insulina
o Si precisa insulina pero menos de 20 UI/da, est estable y la ingesta es adecuada
se har interconsulta a Endocrinologa para valorar inicio de antidiabticos orales

Diabtico tipo II con antidiabticos orales:
A dieta absoluta:
o Suspender ADOs y tener en cuenta cando fue la ltima dosis.
o Administrar insulina basal (lantus o levemir) al menos transcurridas 12h de la
administracin ltima de ADOs, en dosis matutina teniendo en cuenta la glucemia
al ingreso:
Si glucemia < 150 mg/dl: 0.2 U/kg peso/da
Si 151-250 mg/dl: 0.3 U/kg peso/da
Si >250 mg/dl: 0.4/kg peso/da
o Administrar al menos 75 g de glucosa en los sueros: 1500 ml SG 5% y resto en Y
cada 24h.
o Corregir cada 6h con insulina actrapid segn pauta indicada arriba.

Seguimiento (iniciada alimentacin):
o Ajustar de forma diaria la insulina basal aadiendo el 50% de las unidades con
que se corrigi el da anterior

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
54
o En caso de que precise <20 UI insulina al da, la situacin sea estable y la ingesta
adecuada, reiniciar antidiabticos orales (dosis 2/3 de lo que llevaba en domicilio
para evitar hipoglucemias)
o Si precisa > 20 UI insulina al da se har interconsulta a endocrinologa para
pautar insulina regular de cara al alta.

Diabtico tipo II con insulina
A dieta absoluta
o Tener en cuenta la vida media de la insulina administrada en casa
o Pautar insulina basal (detemir o glargina) una vez al da:
Si glucemia < 150 mg/dl: 0.2 U/kg peso/da
Si 151-250 mg/dl: 0.3 U/kg peso/da
Si >250 mg/dl: 0.4/kg peso/da
o Administrar al menos 75 g de glucosa en los sueros: 1500 ml SG 5% y resto rn Y
cada 24h.
o Corregir cada 6h con insulina Actrapid segn pauta indicada arriba.

Seguimiento (iniciada alimentacin)
o Ajustar de forma diaria la insulina basal aadiendo el 50% de las unidades con
que se corrigi el da anterior
o En caso de que precise <20 UI insulina al da, la situacin sea estable y la ingesta
adecuada, plantear volver a la pauta previa al ingreso si estaba bien controlado
(dosis 2/3 de lo que llevaba en domicilio para evitar hipoglucemias).

Diabtico tipo I
A dieta absoluta:
o Administrar al menos 150 g de glucosa en los sueros: 1500 ml SG 10% y resto en
Y cada 24h.
o Utiliza insulina iv y controlar glucemia cada 4h al menos (en caso de que sea igual
o superior a 300 mg/dl se har analtica gasometra venosa y cuerpos cetnicos)
o Bomba de insulina
Preparacin: 50 UI. en 500 ml de SF( 1 UI/10 ml) + Seroalbmina 0.5 cc
(evita la adherencia de la insulina a las paredes del recipiente):
Si glucemia <80 mg/dl: remontar
80-100: 5 ml/h
101-150: 10 ml/h
151-200: 15 ml/h
201-250: 20 ml/h
251-300: 25 ml/h
>300: 30 ml H si cuerpos cetnicos negativos.

Seguimiento (iniciada la alimentacin):


o Reinicio de insulina sc (dosis 2/3 de lo que llevaba en domicilio para evitar
hipoglucemias): mantener durante 2-3 horas la infusin de insulina iv tras la
primera dosis sc., para evitar la hiperglucemia de rebote
o Corregir cada 6h con insulina Actrapid segn pauta indicada arriba
o Se har interconsulta al Servicio de Endocrinologa si el control no es adecuado.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
55
Hiperglucemia mayor de 400 o cetoacidosis diabtica:

Glucemia>250 mg/dl, pH <7.30, bicarbonato en suero < 18, cetonemia y cetonuria positivas.
- Insulina rpida en perfusin iv: Diluir 50 UI de insulina actrapid o humulina regular en 500
cc de suero fisiolgico. Comenzar con un ritmo de 60 ml/hora.
- Si la glucemia no desciende adecuadamente (50 mg/dl en una hora), doblar el ritmo de
infusin de insulina.
- Glucemia y cetonemia capilar horaria hasta que la glucemia sea inferior a 250.
- Cuando la glucemia <250 mg/dl, glucemia y cetonemia capilar cada 4 horas:
Administrar al menos 150 gr de glucosa al da (1500 ml de suero glucosado al
10%). Pautar el resto de sueros en Y.
Ritmo de perfusin de insulina iv:
<80: suspender perfusin, administrar suero glucosado. Repetir glucemia
en 30 minutos y volver a comenzar si ha remontado.
80-99: 5 ml/h.
100-149: 10 ml/h.
150-199: 20 ml/h.
200-249: 30 ml/h.
250-299: 40 ml/h.
>300: 60 ml/h.
- No deben sobrepasarse descensos de 100 mg/dl en una hora. El edema cerebral es una
complicacin grave de la CAD. Se relaciona con intensa reposicin del volumen, cambios
bruscos en la osmolaridad y descensos rpidos de la glucemia.
- Suspender la insulina iv cuando la cetosis est corregida y la ingesta asegurada, pero
siempre despus de haber administrado insulina sc para evitar la reaparicin de la
hiperglucemia y la cetoacidosis.
- Para suspender la perfusin iv de insulina:
Pautar la insulina sc que llevaba en casa.
Administrar una dosis de insulina basal una hora antes de suspender la insulina iv.

En el tratamiento de la cetoacidosis, adems de la deficiencia de insulina existen otros trastornos


hidroelectrolticos que hay que tratar:
o Reposicin de volumen. Utilizar suero fisiolgico 0.9% y ajustar el volumen a la situacin
clnica y hemodinmica del paciente. Recomendacin estndar para un paciente sin
problemas cardiolgicos o renales:
Suero fisiolgico 1000 mL en la primera hora, 1000 mL en las dos horas siguientes,
1000 mL en las cuatro horas siguientes, 1000-2000 mL en las 24 horas siguientes.
Pasar en Y con el suero glucosado cuando la glucemia sea inferior a 250 o por
una va distinta.
o Bicarbonato. La acidosis marca la gravedad de la complicacin, pero se recupera
rpidamente en cuanto se instaura el tratamiento con insulina.
Slo usar si pH<7 o si hay hiperpotasemia grave.
Pautar 100 ml de bicarbonato 1 molar en 20 minutos. Repetir si contina pH
inferior a 7.
Pasar por una va distinta (coger dos vas en la cetoacidosis)

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
56
o Potasio. Existe una deficiencia corporal de potasio importante que no queda reflejada por
el nivel de potasemia inicial. La reposicin debe ser enrgica an con niveles normales de
potasio. Recomendacin estndar:
>5 mEq/L, esperar a que descienda.
4-5 mEq/L, 20 mEq/suero de ClK.
3-4 mEq/L, 30 mEq/suero de ClK.
<3 mEq/L, 40 mEq/suero (va central).

Hacer IC a Endocrinologa para control y seguimiento del tratamiento tanto iv como sc.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar:


Glucemia>500 mg/dl, pH >7.30, bicarbonato > 15, cetonemia y cetonuria insignificantes.
- Insulina rpida en perfusin iv. Diluir 50 UI de insulina actrapid o humulina regular en 500
cc de suero fisiolgico. Comenzar con un ritmo de 60 ml/hora.
- Si la glucemia no desciende adecuadamente (50 mg/dl en una hora), doblar el ritmo de
infusin de insulina.
- Glucemia horaria hasta que la glucemia sea inferior a 250.
- Cuando la glucemia <250 mg/dl, glucemia cada 6 horas:
Administrar al menos 75 gr de glucosa al da (1500 ml de suero glucosado al 5%).
Pautar el resto de sueros en Y.
Aadir 7 UI en cada 500 de suero glucosado al 5%.
Correcciones con insulina rpida segn la pauta indicada.
- Suspender la insulina iv cuando la ingesta asegurada.
- Para suspender la perfusin iv de insulina:
Insulina basal (lantus o levemir) en dosis matutina. Comenzar con una dosis de 0.3
UI/kg peso.
Administrar una dosis de insulina basal una hora antes de suspender la insulina iv.
Correcciones con insulina rpida segn la pauta indicada.
- Hacer IC a Endocrinologa para control y seguimiento del tratamiento tanto iv como sc.

Los mecanismos fisiopatolgicos por los que se produce esta complicacin son la deficiencia de
insulina relativa, pero fundamentalmente una intensa prdida de volumen (deficiencia media de 8-
10 litros).
- Reposicin de volumen. Utilizar suero fisiolgico 0.9% y ajustar el volumen a la situacin
del paciente. Suelen ser pacientes ancianos y pluripatolgicos y el estado hemodinmico
puede estar comprometido.
Suero fisiolgico 1000 mL en la primera hora, 1000 mL en las dos horas siguientes,
1000 mL en las cuatro horas siguientes, 1000-2000 mL en las 24 horas siguientes.
Pasar en Y con el suero glucosado cuando la glucemia sea inferior a 250 o por
una va distinta. Utilizar va central con medicin de presin venosa central si la
condicin hemodinmica lo exige.
Utilizar suero hipotnico si hipernatremia severa.
- Bicarbonato. Puede existir acidosis por fallo renal agudo asociado a la deshidratacin.
Calcular la deficiencia y administrar segn los criterios de la acidosis metablica.
- Potasio. Administrar con precaucin por el fallo renal asociado. Utilizar los mismos criterios
que en cualquier otro paciente.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
57
Hacer IC a Endocrinologa para control y seguimiento del tratamiento tanto iv como sc.

Hipoglucemia
o Paciente con posible correccin por va oral: administracin de hidratos de
carbono de absorcin rpida (zumo, agua con azcar)
o Paciente en dieta absoluta:
Glc 50-80 mg/dl: SG 5% 500 cc / 8 horas iv o
Glc<50 mg/dl: SG 50% (Glucosmn 0.5 g/m) 25 g. en 5-8 minutos

Manejo de la Hipo/hipernatremia
Sndrome de Secrecin Inadecuada de ADH: SSIADH
Diagnstico: hiponatremia con volemia normal (Na en sangre 130 meq/L; osmolaridad en
plasma 270 mosm/L, natriuresis 60 mel/l, y osmol urinaria 300 mosm/L y frecuente >500).
Tratamiento:
- casos leves e hiponatremia crnica: restriccin hdrica: 500 cc menos que el volumen de
diuresis o menos de 1 litro en 24 horas. Tener en cuenta TODOS los lquidos
administrados.
o Se puede asociar furosemida oral 40 mg/da
- Si hiponatremia aguda, severa (<115) y/o convulsiones o alteracin del nivel de
consciencia:
o suero salino hipertnico (SSF al 3%): (aumentar 1 mEq/l en dos horas. 1 ml/Kg
sube 1 mEq/l): 1 ml x peso del paciente cada 2 horas (70 Kg: 35 ml/hora).
Mximo a corregir en 24 horas: 10 mEq/l
mximo a pasar en 24 horas: 10 mlx peso del paciente.
Control de natremia cada hora: parar Suero salino al 3% cuando suban 10
meq/l la natremia o llegue a 120 meq/l o se resuelva el cuadro
neurolgico. Pasar entonces a suero glucosado al 5%.
o Si convulsiones o coma: 2 mEq/l/hora; 2 ml x peso del paciente/hora las 2-4
primeras hora. Se puede asociar furosemida 20-40 mg iv/24h.

Sndrome pierde-sal
Diagnstico: sospecha si poliuria, natriuresis aumentada, hiponatremia y balance hdrico negativo:
Na en sangre 130 meq/L; osmolaridad plasmtica con frecuneuca < 270 -280 mosml/l,
natriuresis 120 mel/l ; osmol urinaraia> 100 y frecuente >300 mosm/L; ).
Importante diferenciar del SSIADH. En la HSA es ms frecuente que el SSIADH!!
Tratamiento:
- Rehidratacin agresiva con SSF al 0.9% (isotnico).

- Si no se consigue objetivo: asociar fludrocortisona dosis: (0.1-0.4 mg /24h/SNG-vo ) e ITC


a Endocrinologa.

HIPERNATREMIA
Diabetes inspida: hipernatremia hipovolmica (Na > 150 mEq/L)
- Tratamiento: corregir el dficit de agua.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CARDIOLGICAS:


Fibrilacin auricular (y Flutter):

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
58
o En la fase aguda de ictus est CONTRAINDICADA la cardioversin.
o Iniciar digoxina SLO si compromiso hemodinmico: Digoxina 0.25-0.50 mg en
bolo (o vo) seguidos de 0.25 mg/4-6h (slo si se precisa para controlar la
frecuencia) hasta completar 0.75-1 mg en 24h. Seguir con 0.25 mg/da.
Contraindicacin: sme de Wolf-Parkinson-White.
o Si no se controla: aadir betaboqueante, verapamil o diltiazem.
o En casos de que hubiera que cardiovertir por compromiso hemodinmico serio, se
evaluar anticoagulacin urgente previa a la cardioversin.
Sndrome coronario agudo: ITC a cardiologa

PREVENCIN Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA


Prevencin: se administrarn inhibidores de la bomba de protones en caso de
antecedentes de lcera, uso de fibrinolticos, antiagregantes, anticoagulantes, AINEs,
infartos extensos de circulacin anterior y disminucin del nivel de consciencia.
Manejo de la hemorragia digestiva alta:
o Evaluacin de constantes vitales y diuresis cada hora durante 4 h y cada 2h hasta
las 8h.
o anlisis sanguneo, radiografa de trax
o Dieta absoluta
o Oxigenoterapia
o Reposicin de volemia mediante fluidoterapia (cristaloides y/o coloides) o
transfusin (si hematocrito < 24-20 o hipoxemia)
o Omeprazol: bolus de 40 mg en 100 ml de SF a pasar en 20 minutos iv, seguido de
40 mg/12 h iv.
o Sonda nasogstrica con aspiracin horaria.
o Una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente, ITC a Digestivo

PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NEUROLGICAS

EDEMA CEREBRAL /HIPERTENSIN ENDOCRANEAL


Sospecha si deterioro neurolgico (aumento en 4 o ms puntos NIHSS)
Medidas generales:
Elevar la cabecera de la cama 30 grados
Evitar la rotacin de cuello
o Correccin de hipoxia/hipercapnia
o Tratar el dolor, la hipertensin arterial y la agitacin
o Evitar hipotensores vasodilatadores
o Evitar sueros hiposmolares
o Restriccin hdrica (pej: 1000-1500 l SSF 0.9%/24h).
Agentes osmticos: en casos de IMACM si se prev intervencin quirrgica o en situacin
de emergencia
o Manitol 20% (viales 250 ml, 50 g): Dosis inicial de 250 cc a pasar en 15-20 minutos,
y continuar con 125 cc / 4-6 horas en perfusin durante 10 minutos.
o Mantener osmolaridad entre 280-320 mosm/l
o No usar ms de tres das. Reduccin progresiva de la dosis

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
59
o Furosemida (Seguril R ampollas 2 ml, 20 mg): administrar 1 ampolla de iv. de
Seguril unos 30 minutos despus de cada dosis de Manitol con estricto control de
la diuresis.

Derivacin a Neurociruga
- Infarto maligno de arteria cerebral media, valorar derivacin a Neurociruga segn
protocolo establecido con centro de referencia (ver Anexo 11)
- Infarto cerebeloso: se valorar derivacin a centro Neuroquirrgico en el caso de infartos
cerebelosos extensos o con signos de compresin de tronco y/o hidrocefalia obstructiva
(anexo 11)
- Hemorragia cerebral: segn protocolo establecido (ver protocolo de HIC)

MANEJO DE LA AGITACIN PSICOMOTRIZ

Investigar causas potenciales (fiebre, dolor, deplecin de volumen, retencin urinaria,


sueo).
No se deben emplear benzodiacepinas. Son preferibles los neurolpticos a la dosis
mnima posible y durante un perodo breve.
Va oral (cuadros leves):
o Haloperidol: 5-15 gotas/ 8 horas; mx 30 gotas / 8h.
o Clometiazol: 1-2 c/ noche. En casos de abstinencia alcohlica dar 2-4 c /8horas

Va Parenteral: (si no es posible vo o se precisa mayor sedacin):


o Intramuscular (no si ACO ni fibrinolisis en las ltimas12h):
o Haloperidol: -1 ampolla (5 mg)/30 minutos hasta sedacin (mx.
40mg/dia -8 amp)
o Clorpromacina: -1 amp (25 mg)/8h. (precaucin en pac ancianos por
efectos anticolinrgicos)
o Intravenoso:
Haloperidol: (misma dosis que en apartado anterior diluir en 100 ml a
pasar en bolo lento).
En UMI: opcin de sedar con Propofol al 1% manteniendo vigilancia
estrecha para evitar la hipoventilacin.

MANEJO DEL DOLOR

Analgesia pautada:
Primer escaln: paracetamol 1 g/ 6h iv
Segundo escaln: paracetamol 1 g/6h +metamizol 2 g/8h
Tercer escaln: tramadol 100 mg/8h+ metamizol 2 g/8h o tramadol 100
mg/8h +paracetamol 1 g/8h.
Cuarto escaln: cloruro mrfico 4-6 mg/6h sc.

MANEJO DE LAS CRISIS EPILPTICAS

o Detectar y tratar factores desencadenantes

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
60
o Iniciar tratamiento si recurrencia de las crisis o ante primera crisis si se debe a hemorragia
cerebral o a infarto pasadas las primeras dos semanas
o Siempre que sea posible se preferir la va oral
o Opciones
cido Valproico: 15-20 mg/kg de peso vo o iv.
Levetiracetam 500 mg/12h vo o iv. Posibilidad de ascenso progresivo de
250mg/12h (mximo 1500mg/12h).En el caso de que se precise admn por va iv,
la dosis es equivalente.
o Tratamiento del estatus:
Definicin de estatus:
Crisis convulsiva generalizada continua de duracin superior o igual a 5 minutos.
Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recuperacin de la conciencia entre
ellas.
Crisis seriadas: tres o ms crisis convulsivas generalizadas en una hora.
Estado epilptico no convulsivo: trastorno prolongado (30-60 min) del nivel de
conciencia asociado con descargas epileptiformes continuas en el EEG.

Tratamiento del estatus convulsivo
Diazepam , Clonazepam o midazolam iv: de choque segn tabla

Si a los 5 minutos no ceden las crisis, repetir la dosis


Al mismo tiempo, iniciar el tratamiento con cido Valproico (Depakine R ampollas
4ml,400 mg): 2-3 ampollas en 100 cc SF a pasar en 3-5 minutos (aproximadamente
15mg/kg), y despus perfusion continua a 1 mg/kg/h. (misma dosis que
administracin oral: 3-4ampollas en 500 cc SF a pasar a 21 ml/h). Est
contraindicado en hepatpatas y pacientes que padezcan ditesis hemorrgica
Como alternativa a valproico puede usarse:
Levetirazetam 1500 mg iv/12h
Difenilhidantona :3-5 ampollas de 250 mg en 250 cc SF a pasar en 60-90 minutos
(aproximadamente15-20 mg/kg, tras lo cual se alcanzan ya niveles terapeuticos), y
despues1/2 ampolla / 8 horas iv. Precisa monitorizacin cardiaca
Lacosamida 200 mg iv cada 12h.
Si no cede, avisar a UMI para tratamiento con midazolam y/o propofol:
Tratamiento del estatus refractario:

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
61
ANEXO 13. TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN FASE AGUDA

- Se administrara AAS 300 mg en las primeras 48h tras el inicio del infarto (cuanto antes,
mejor).En caso de intolerancia/alergia a AAS: clopidogrel 75 mg.
- En recurrencias de AITs o ictus menores (NIHSS3), y especialmente si tienen estenosis
intracraneales se plantear: AAS 300 mg+ clopidogrel 75 mg durante 3 meses seguido de
clopidogrel o AAS en monoterapia.
- Se plantear la anticoagulacin parenteral con heparina no fraccionada iv sin bolo previo o,
preferiblemente, HBPM(por ej: enoxaparina 1 U/k peso/12h), aunque no est demostrada su
eficacia) en los siguientes casos:
Presencia de trombo intracardiaco asociado a prtesis valvulares
Infartos secundarios a estenosis severa de ACI
Disecciones arteriales
Siempre y cuando sean AITs o infarto minor, con presin arterial controlada y sin
transformacin hemorrgica.
En el caso de que se indique heparina Na iv, se avisar a Hematologa. La tabla de
administracin es como sigue: infusin iv de 25000 u (5 ml) en 250 cc SF a pasar
perfusin de 10 ml/h.

TTPA 4 h
< 1.2 Bolus 80 u kg h infusin 4 u kg h TTPA 6 h
1.2-1.5 Bolus 40 u kg infusin 2 u kg h TTPA 6 h
h
1.5-2.3 No Sin cambios TTPA diario
2.3-3 infusin 2 u kg h TTPA 6 h
>3 Stpo infusin 1 infusin 3 u kg h TTPA 6 h
h

- Se iniciar la anticoagulacin oral como inicio de prevencin secundaria de ictus


cardioemblicos:
A las 24h en infartos con poco riesgo de transformacin hemorrgica
A las dos semanas en infartos extenso y/o con hipertensin arterial mal controlada
y/o transformacin hemorrgica sintomtica)
En los casos en que se inicie sintrom se har mediante peticin ordinaria en
SELENE los das laborables. En caso contrario se iniciar pauta de 2mg/da durante

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
62
tres das y se citar para control al tercer da en consulta de sintrom a travs de
Admisin de urgencias si el paciente va a ser dado de alta.
- En pacientes que hayan recibido tratamiento tromboltico no se administrar ningn tipo de
antitrombtico en las primeras 24h.

BIBLIOGRAFA

1. Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the three main challenges. Circulation 1999;99:1132-7.
2. Instituto Nacional de Estadsitica. Defunciones segn la causa de muerte 2003. www.ine.es. 24 Noviembre de 2005.
3. Previsiones de cambio en la poblacin. Organizacin Mundial de la Salud 2002. www.who.int/home-
page/index.es.shtml.
4. Multicenter Acute Stroke Trial-Italy Group. Randomised controlled trial of streptokinase aspirin, and combination of
both in treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1995; 346: 1509-1514.
5. Ciccone A, Motto C, Aritzu E, Piana A, Candelisse L on behalf of the MAST-I Collaborative Group. Risk of aspirin use
plus thrombolysis after acute ischemic stroke: a further MAST-I analyisis. Lancet 1998; 352: 880.
6. Hommel M, Boissel JP, Cornu C, Boutitie F, Lees KR, Besson G, Leys D, Amarenco P, Bogaert M, for the MAST study
group. Termination of trial of streptokinase in severe acute ischemic stroke. Lancet 1994; 345: 57.
7. Donnan GA, Davis SM, Chambers BR, Gates PC, Hankey GJ, McNeill JJ, Rosen D, Stewart-Wynne EG, Tuck RR. Trials of
streptokinase in severe acute ischemic stroke Lancet, 1995, 345: 578 579.
8. Donnan GA, Hommel M, Davis SM, McNeill JJ, for the steering comittees of the ASK and MAST E trials. Streptokinase
in acute ischemic stroke Lancet, 1995, 346: 56.
9. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boyse G, Bluhmki E, Hxter G, Mahagne MH, Hennerici
M for the ECASS Study Group. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute
hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995, 274: 1017 1025.
10. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke N Eng J Med, 1995, 333: 1581 1587.
11. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis S, Donnan G, Schneider D,
Diez Tejedor E, Trouillas P. Randomised double blind placebo controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998, 352(9136):1245 1251 .
12. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S for bthe ATLANTIS study investigators.
Recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The
ATLANTIS study: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 2019-2026.
13. Hacke W, Brott T, Caplan L, Meier D, Fieschi C, von Kummer R, Donnan G et al. Thrombolysis in acute ischemic stroke:
controlled trials and clinical experience. Neurology 1999; 53 (supp 4): S3-S14.
14. Schmulling S, Grond M, Rudolf J, Heiss WD. One-year follow-up in acute stroke patients trated with rt-PA in clinical
routine. Stroke 2000; 31: 1552-1554.
15. Adams HP, Brott T, Furlan AJ, Gmez CR, Grotta J, Helgason CM, Kwiatowski T et al. Guidelines for thrombolytic therapy
for acute stroke: A supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A
statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, AHA. Stroke 1996; 27: 1711-
1718.
16. Practice advisory: thrombolytic therapy for acute ischemic stroke--summary statement. Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996;47:835-839.
17. Lewandowsky CA, Frankel M, Tomsick TA, Broderick J, Frey J, Clark W, Starkman S et al. Combined intravenous and
intra-arterial rt-PA versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke. Emergency Management of Stroke (EMS)
Bridging Trial. Stroke 1999; 30: 2598-2605.
18. Davis SM, Donan GA, Gerraty RP et al. Australian Urokinase Stroke Trial. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 188.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
63
19. Wahlgren N, Ahmed N, Dvalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al, SITS-MOST investigators. Thrombolysis with
alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-
MOST): an observational study. Lancet 2007; 369: 275-82.
20. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dvalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider
D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after
Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359: 13171329.
21. Wahlgren N, Ahmed N, Dvalos A, Hacke W, Milln M, Muir K, Roine RO, Toni D, Lees KR. Thrombolysis with alteplase
34.5 h after acute ischaemic stroke (SITSISTR): an observational study. Lancet 2008; 372: 13031309.
22. Wahlgren N, Ahmed A, Eriksson N, Aichner F, Bluhmki E, Dvalos A, Eril T, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici M,
Kaste M, Khrmann M, Larrue V, Lees KR, Machnig T, Roine RO, Toni D, Vanhooren G, for the SITSMOST investigators.
Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in
randomized controlled trials; Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITSMOST). Stroke
2008; 39: 33163322.
23. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 The European Stroke
Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee.
24. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, Harold P. Adams, Jr, Askiel Bruno, J.J. (Buddy) Connors, Bart M. Demaerschalk, Pooja
Khatri, Paul W. McMullan, Jr, Adnan I. Qureshi, Kenneth Rosenfield, Phillip A. Scott, Debbie R. Summers, David Z. Wang,
Max Wintermark and Howard Yonas. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A
Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2013;
44: 870-947
25. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; American Heart Association Stroke Council. Expansion of the time
window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from
the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009 Aug;40(8):2945-8.
26. Kjellstrm T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis.
2007;23:23141
27. Alonso de Leciana M, et al. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. Neurologa. 2012.
doi:10.1016/j.nrl.2011.09.012
28. Masjuan J. et al. Plan de asistencia sanitaria al ICTUS II. 2010. Neurologa. 2011;26(7):383396
29. Dez-tejedor E (ed.). Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus. Guas oficiales de la Sociedad Espaola de
Neurologa. Barcelona: Prous Science 2006.
30. Magdy H. Selim, MD, PhD; Carlos A. Molina, MD, PhD. Thrombolysis in Stroke of an Undetermined Onset Time Is Plain
and Simple Good Enough? Stroke. 2013;44:1496-1497
31. Benedikt Frank, MD; James C. Grotta, MD; Andrei V. Alexandrov, MD; Erich Bluhmki, PhD; Patrick Lyden, MD; Atte
Meretoja, MD; Nishant K. Mishra, MBBS-PhD; Ashfaq Shuaib, MD; Nils G. Wahlgren, MD; Christian Weimar, MD;
Kennedy R. Lees, MD, for the VISTA Collaborators. Thrombolysis in Stroke Despite Contraindications or Warnings?
Stroke. 2013;44:727-733
32. The IST-3 collaborative group. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue
plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised
controlled trial. Lancet 2012; 379: 235263
33. Kvistad CE, Logallo N, Thomassen L, Waje-Andreassen U, Brgger J, Naess H. Safety of off-label stroke treatment with
tissue plasminogen activator. Acta Neurol Scand 2013: 128: 4853.
34. Atte Meretoja, MD, MSc(Stroke Med); Jukka Putaala, MD; Turgut Tatlisumak, MD, PhD; Sari Atula, MD, PhD; Ville Artto,
MD; Sami Curtze, MD, PhD; Olli Ha ppo la , MD, PhD; Perttu J. Lindsberg, MD, PhD; Satu Mustanoja, MD, PhD; Katja
Piironen, MD; Janne Pitka niemi, PhD(Stat); Kirsi Rantanen, MD; Tiina Sairanen, MD, PhD; Oili Salonen, MD, PhD; Heli
Silvennoinen, MD, PhD; Lauri Soinne, MD, PhD; Daniel Strbian, MD, PhD; Marjaana Tiainen, MD, PhD; Markku Kaste,
MD, PhD, FAHA, FESO. Off-Label Thrombolysis Is Not Associated With Poor Outcome in Patients With Stroke. Stroke.
2010;41:1450-1458

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
64
35. Carolyn A. Cronin, MD, PhD; Nikeith Shah; Tanya Morovati, MD, MPH; Lisa D. Hermann, MD; Kevin N. Sheth, MD. No
Increased Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Thrombolysis in Patients With European Cooperative
Acute Stroke Study (ECASS) Exclusion Criteria. Stroke. 2012;43:1684-1686.
36. Santosh B. Murthy, MD, MPH; Siddharth Karanth, MBBS, MPH; Shreyansh Shah, MD; Aditi Shastri, MD; Chethan P.
Venkatasubba Rao, MD; Eric M. Bershad, MD; Jose I. Suarez, MD. Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in Patients
With Cancer: A Population Study. Stroke.2013;44:3573-3576
37. Mohammed Alhazzaa, FRCPC; Mukul Sharma, MD, MSc, FRCPC; Dylan Blacquiere, MD, FRCPC; Grant Stotts, MD, FRCPC;
Matthew Hogan, MD, PhD, FRCPC; Dar Dowlatshahi, MD, PhD, FRCPC. Thrombolysis Despite Recent Stroke: A Case
Series. Stroke. 2013;44:1736-1738
38. Nancy J. Edwards, MD; Hooman Kamel, MD; S. Andrew Josephson, MD. The Safety of Intravenous Thrombolysis for
Ischemic Stroke in Patients With Pre-Existing Cerebral Aneurysms: A Case Series and Review of the Literature. Stroke.
2012;43:412-416
39. Kaoru Endo, MD; Kazuomi Kario, MD; Masatoshi Koga, MD; Jyoji Nakagawara, MD; Yoshiaki Shiokawa, MD; Hiroshi
Yamagami, MD; Eisuke Furui, MD; Kazumi Kimura, MD; Yasuhiro Hasegawa, MD; Yasushi Okada, MD; Satoshi Okuda,
MD; Michito Namekawa, MD; Tetsuya Miyagi, MD; Masato Osaki, MD; Kazuo Minematsu, MD; Kazunori Toyoda, MD.
Impact of Early Blood Pressure Variability on Stroke Outcomes After Thrombolysis: The SAMURAI rt-PA Registry.
Stroke. 2013;44:816-818.
40. Jean-Philippe Desilles, MD; Elena Meseguer, MD; Julien Labreuche, BST; Bertrand Lapergue, MD; Gaia Sirimarco, MD;
Jaime Gonzalez-Valcarcel, MD; Philippa Lavalle, MD; Lucie Cabrejo, MD; Celine Guidoux, MD; Isabelle Klein, MD, PhD;
Pierre Amarenco, MD; Mikael Mazighi, MD, PhD. Diabetes Mellitus, Admission Glucose, and Outcomes After Stroke
Thrombolysis A Registry and Systematic Review. Stroke. 2013;44:1915-1923
41. Dulka Manawadu, MRCP; Shankaranand Bodla, MBBS; Jeff Keep, MRCP; Jozef Jarosz, MRCP, FRCR; Lalit Kalra, PhD. An
Observational Study of Thrombolysis Outcomes in Wake-Up Ischemic Stroke Patients. Stroke. 2013;44: 427-431.
42. Dulka Manawadu, MRCP; Shankaranand Bodla, MD; Jozef Jarosz, MRCP, FRCR; Jeff Keep, FRCS; Lalit Kalra, PhD. A Case-
Controlled Comparison of Thrombolysis Outcomes Between Wake-Up and Known Time of Onset Ischemic Stroke
Patients. Stroke. 2013;44:2226-2231
43. Ona Wu, Ph. D., Lee H. Schwamm, M. D., and A. Gregory Sorensen, M. D. Imaging Stroke Patients with Unclear Onset
Times. Neuroimaging Clin N Am. 2011 May; 21(2): 327344.
44. Dvalos A, Castillo J, Martnez-Vila E. Delay in neurological attention and stroke outcome. Stroke. 1995;26:22337
45. lvarez-Sabn J, Rib M, Quintana M, Purroy F, Segura T, Aguilera JM, et al. In-hospital care of stroke patients: Impor-
tance of expert neurological care. Stroke. 2006;37:711.
46. Mitchell JB, Ballard DJ, Whisnant JP, Ammering CJ, Samsa GP, Matchar DB. What role do neurologists play in
determining the costs and outcomes of stroke patients? Stroke. 1996;27:193743.
47. Goldstein LB, Matchar DB, Hoff-Lindquist J, Samsa GP, Horner RD. VA Stroke Study: Neurologist care is associated with
increased testing but improved outcomes. Neurology. 2003;61:7926.
48. Seenan P, Long M, Langhorne P. Stroke Units in their natural habitat. Systematic review of observational studies. Stroke.
2007;38:188692.
49. Candelise L, Gattinoni M, Bersano A, Micieli G, Sterzi R, Morabito A, PROSIT Study Group. Stroke unit care for acute
stroke patients: and observational follow-up study. Lancet. 2007;369:299305.
50. Ricci S, Dinia L, Del Sette M, Anzola P, Mazzoli T, Cenciarelli S, Gandolfo C. Sonothrombolysis for acute ischaemic
stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD008348.
51. Dez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute Stroke treatment: stroke units are the key. Cerebrovasc
Disease; 2005;20(Suppl 2):S12934.
52. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for early management of patients with acute ischemic stroke: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 2013;
44:870.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
65
53. P. A. Ringleb, M. G. Bousser, G. Ford, P. Bath, M. Brainin, V. Caso, . Cervera,, A.l Chamorro, Charlotte Cordonnier, L.
Csiba, A. Davalos, H. - C. Diener, J. Ferro, W. Hacke, M. Hennerici, M. Kaste, P. Langhorne, K. Lees, D. Leys, J. Lodder,
H. S. Markus, J. - L. Mas, H. P. Mattle K. Muir, B. Norrving, V. Obach, S. Paolucci, E. B. Ringelstein, P. D. Schellinger, J.
Sivenius, V. Skvortsova, K. Stibrant Sunnerhagen, L. Thomassen, D. Toni, R.r von Kummer, N. Gunnar Wahlgren, M. F.
Walker, J. Wardlaw. Ischaemic stroke and transient ischaemic attack. European Handbook of Neurological
Management: Volume 1, 2nd Edition
54. Guas diagnsticas y teraputicas de la Sociedad Espaola de Neurologa 2012. 1. Gua oficial de prctica clnica en
epilepsia 2012. Sociedad Espaola de Neurologa
55. Cote R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski V. The Canadian Neurological Scale: Validation and
reliability assessment. Neurology. 1989;39:638.
56. J. Montaner, J Alvarez-Sabin. La escala de Ictus del National Institute of Health ( NIHSS) y su adaptacin al Espaol.
Neurologia, 2006 21(4) . 192 202.
57. Jttler E, Schwab S, Schmiedek P, Unterberg A, Hennerici M, Woitzik J, et al., DESTINY Study Group. Decompressive
Surgeryfor the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled
trial. Stroke 2007;38:251825.
58. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, Kurtz A, Orabi M, Guichard JP,et al.DECIMAL Investigators. Sequential-design, multicenter,
randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction
(DECIMAL Trial). Stroke 2007;38:250617.
59. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, et al., DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators.
Early decompressive surgery in malignan infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three
randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:21522.
60. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, J, Van der Worp HB. Surgical decompression for space-occupying cerebral
infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a
multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-33.
61. Staykov D, Gupta R. Hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. Stroke. 2011;42:513-6. Schwab S,
Aschoff A, Spranger M, Albert F, Hacke W. The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke.
Neurology 1996;47:393-8.
62. Eric Jttler, Andreas Unterberg, Johannes Woitzik, Julian Bsel, Hemasse Amiri, Oliver W. Sakowitz, M.D., Matthias
Gondan, Petra Schille, Ronald Limprecht, Steffen Luntz, Hauke Schneider, Thomas Pinzer, Carsten Hobohm, Jrgen
Meixensberger, Werner Hacke. for the DESTINY II Investigators. Hemicraniectomy in Older Patients with Extensive
Middle-Cerebral-Artery Stroke. N Engl J Med 2014; 370:1091-110
63. Van Gijn J. H. Warwick Pexmana, Philip A. Barbera, Michael D. Hilla, Robert J. Sevicka, Andrew M. Demchuka, Mark E.
Hudona, William Y. Hua and Alastair M. Buchana. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for
Assessing CT Scans in Patients with Acute Stroke. AJNR 2001 22: 1534-1542
64. Horwitz NH, Ludolph C. Acute obstructive hydrocephalus caused by cerebellar infarction: treatment alternatives. Surg
Neurol. 1983;20:1319.
65. Hornig CR, Rust DS, Busse O, Jauss M, Laun A. Space-occupying cerebellar infarction: clinical course and prognosis.
Stroke. 1994;25:372374.
66. Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy. Stroke.
1992;23:957961.
67. The International Stroke Triasl (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or either among 19345
patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997; 349: 1569.
68. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischaemic stroke. CAST
(Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997;349: 1641.
69. Sandercock PA, Counsell C, Gubitz GJ, Tseng MC. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database
Syst rev 2008; :CD000029.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
66
70. Lansberg MG, ODonell MJ, Khatri P, et al. Antithrombotic ant thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physiscians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest 2012.
71. Wang Y, Wang Y, Zao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemi attack. N Engl J med
2013; 369-11.
72. Sandercock PA, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulants for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev
2008;:CD000024.
73. Broderick, E et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke . Stroke 2010;41:2108-2129.
74. M. Rodrguez-Ynez et al. Guas de actuacin clnica en la hemorragia intracerebral. 2011 Sociedad Espaola de
Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
75. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, et al. Recommendations for the management of
intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing
Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2006;22:294316. Erratum
in:Cerebrovasc Dis. 2006;22:461
76. Lee M, Hong KS, Saver JL. Ef cacy of intra-arterial brinolysis For acute ischemic stroke: meta-analysis of randomized
controlled trials. Stroke. 2010;41:9327.
77. Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, Barnwell SL, Creager, MA, Gupta R, et al. American Heart Association.
Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scienti c statement from
th. American Heart Association. Circulation. 2009;119:223549. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela
M, Hppl O, et al. Long-term outcome after intravenousthrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA.
2004;292:182662.
78. Osephson SA, Saber JL, Smith WS, Merci and Merc Investigators. Comparison of mechanical embolectomy and
intraarterial thrombolysis in acute ischemic stroke within the MCA: MERCI and Multi MERCI compared to PROACT II.
NeurocritCare; 2009;10:439.
79. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new
generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke. 2009;40:2761
8.
80. The Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The Penumbra Pivotal Stroke Trial: safety and effectiveness of a new
generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009;40:2761
2768
81. Tarr R, Hsu D, Kulcsar Z, Bonvin C, Rufenacht D, Alfke K, Stingele R Jansen O, Frei D, Bellon R, Madison M, Struffert T,
Dorfler A, Grunwal IQ, Reith W, Haass A. The POST trial: initial post-market experience of the Penumbra system:
revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe [published
correction appears in J Neurointerv Surg. 2011;3:97]. J Neurointerv Surg.2010;2:341344.
82. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, Clark W, Budzik R, Zaidat OO; SWIFT Trialists. Solitaire flow
restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-
group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:12411249.
83. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, Liebeskind DS, Smith WS; TREVO 2 Trialists. Trevo
versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO
2): a randomized trial [published correction appears in Lancet. 2012;380:1230]. Lancet. 2012;380:12311240.

Piqueras 98 26006 Logroo La Rioja Tel.: 941 298 401 Fax.: 941 298 660 www.larioja.org
67

Potrebbero piacerti anche