Casos Clínicos

I.
Caso
HISTORIA CLNICA
DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombres y N.N. Sexo: Masculin Edad: 16 aos
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Salcedo, Estado Soltero
Nacimiento: 20/06/2000 Civil:
N. de 0 Grado de Secundaria
hijos: Instruccin:
Ocupaci Albail Domicilio: Sector El Beaterio
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 26 de abril del 2016
: Psicolgica entrevista:
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente afirma llevarse bien con todos los vecinos, nunca ha tenido
problemas con ninguna persona, que los vecinos lo llevan a trabajar en la
casa de ellos, el trabajo que desempea es en la construccin, sin
embargo, refiere tener miedo por su seguridad, ya que un seor le
amenaz de muerte por conflictos, que el seor tena con la familia, esto
fue hace ya casi un ao.
ENFERMEDAD ACTUAL (Historia de la enfermedad)
Molestia principal:
Le preocupa su estado de nerviosismo que surge al pensar en la amenaza
del seor, porque afirma que su conducta cambia ponindose muy
irritable.
Antecedentes y desarrollo de los sntomas:
El paciente comenta siempre miraba como mis padres se pelaban en la
calle con este seor, y hubo un da en que agredi fsicamente al padre,
al calificar las siguientes reas denota:
a) Esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresin, hostilidad,
inconstancia, excitabilidad y franqueza.
b) Esfera cognitiva y actividad escolar: Ideas irracionales, aumento
de perspicacia, falta de concentracin, sensacin de muerte; esta
sintomatologa se puede relacionar su origen con el suceso agravante que
es la conducta del seor.
c) Esfera somtica: fatiga, sensacin de nudo en la garganta,
palpitaciones, sudoracin
ANAMNESIS
De su desarrollo psicoevolutivo se desprende que fue normal, a la edad de
3 aos, ingres a la Guardera, porque los padres trabajaban en jornada
continua hasta las 5 de la tarde, fue al jardn y ah pas a la escuela, era
dedicado a los estudios, no perdi ningn ao lectivo y tena buenos
promedios, cuando cambiaron de ciudad desde Salcedo a la ciudad de
Quito, hubo un desfase en su aprovechamiento escolar y perdi el ao,
motivo por el cual no ingres nuevamente al colegio, manifestando que le
daba vergenza de sus compaeros. 41
La relacin entre el adolescente Jimmy y sus padres es muy buena,
especialmente con el pap, que es su confidente, su forma de castigarlo
por algo que no ha hecho bien es, quitndole lo que ms que le gusta,
refiere que alguna vez prob cannabis, porque los compaeros del colegio
le ofrecieron, pero que desde ah nunca ms, consume licor social, en las
fiestas familiares
El paciente proviene de un hogar nuclear, el padre de 44 aos, de
ocupacin construccin, la madre, de 48 aos, de ocupacin empleada
privada, ocupa el tercer lugar entre cuatro hermanos, con quienes
mantiene excelentes relaciones. Su familia es oriunda del Cantn Salcedo,
Provincia de Cotopaxi.
El paciente afirma haber sido dedicado a los estudios, no perdi ningn
ao lectivo y tena buenos promedios, cuando cambiaron de ciudad desde
Salcedo a la ciudad de Quito, hubo un desfase en su aprovechamiento
escolar y perdi el ao, motivo por el cual no ingres nuevamente al
colegio, manifestando que le daba vergenza de sus compaeros.
CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA:
El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, se muestra
colaborador, extrovertido y muy atento; se expresa correctamente,
exceptuando los lapsus que tiene al hablar del suceso
EVALUACIN PSICOMTRICA
Se aplican los siguientes reactivos psicolgicos:
Test proyectivo Sacks para adolescentes: se encuentra que sus
reas familiar, sexual, relaciones interpersonales y concepto de s mismo,
no presenta afectacin de importancia, salvo la manifestacin de cierta
ansiedad situacional.
Test proyectivo HTP (rbol, casa y persona), se encuentra que en

sus reas afectiva cognoscitiva y comportamental, no se encuentran
rasgos y sntomas psicopatolgicos, salvo un comportamiento paranoico,
relacionado a la vivencia amenazante que tuvo, optando por la utilizacin
de sus escasos sus recursos de defensa lo que se traduce en un
comportamiento instintivo; adjuntndose a esta situacin la presencia de
conductas normales de su propio estadio evolutivo que es la adolescencia.
IMPRESIN F 41.1 TRATAMIENTO Terapia Racional

DIAGNSTICA SUGERIDO de Beck
Terapia Asertiva
CONCLUSIONES:
El paciente se siente amenazado, en su integridad personal, denotando
desconfianza hacia los dems y temor de que algo malo le pueda suceder,
por las palabras, gestos y agresin fsica de las que supuestamente ha
recibido por personas mayores de edad. Factores que comprometen su
estabilidad emocional, convirtindose en factor coadyuvante a la
vulnerabilidad e indefensin del adolescente.
En el paciente encontramos una manifestacin de Ansiedad situacional.
RECOMENDACIONES:
Debe acceder a un proceso teraputico, a fin de disminuir la
sintomatologa presentada y adems, a travs de la misma, se pueda
fortalecer su proyecto de vida, entre ellos el de continuar con su
formacin acadmica.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Salcedo, 20/06/2000 Estado Soltero
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Albail Domicilio: Sector El Beaterio
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 24 de noviembre del
: Psicolgica entrevista: 2014
El paciente acude a consulta psicolgica por su estado de nerviosismo que
surge cuando piensa que su vecino va a cumplir la promesa amenazadora,
este problema se agrav tras observar la discusin del seor con sus
padres.
El proceso de evaluacin consisti en una entrevista con el paciente para
conocer los siguientes sntomas que manifiesta tener, irritabilidad,
agresin, hostilidad, inconstancia, excitabilidad y franqueza. Ideas
irracionales, aumento de perspicacia, falta de concentracin, sensacin de
muerte, fatiga, sensacin de nudo en la garganta, palpitaciones,
sudoracin. Esta sintomatologa es confirmada mediante el uso del test
proyectivo Sacks en el que se manifiesta el aparecimiento de una
ansiedad situacional; adems se registra una conducta paranoide e
instintiva en el test proyectivo HTP,
Este problema se genera tras el maltrato fsico que el seor propicio a una
figura de autoridad, adems por la estrecha relacin que existe entre los
miembros de su familia y por la forma en como el paciente asume los
problemas, le permite acrecentar dicha sintomatologa.
Como resultado de la evaluacin se concluye que con este problema se
gener una crisis de indefensin que se tradujo en un Trastorno de
Ansiedad Generalizada, siendo una sintomatologa que el paciente afirma
tener y casi un ao. Se recomienda que el paciente acceda a un proceso
teraputico, con el objetivo de modificar sus ideas irracionales, las
mismas que estn ocasionando malestar en las reas laborales sociales y
personales.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN
ETIOPATOGNIC Factores desencadenantes: amenaza directa de dao
A por un vecino
Factores predisponentes: sobredimensin de los
hechos
Factores mantenedores: ideas persecutorias por
parte del vecino
FORMULACIN Modificar las ideas irracionales que surgen

DE OBJETIVOS Procurar generar los recursos necesarios para su
confrontacin
SEALAMIENTO Terapia Racional de Beck

DE TCNICAS Terapia Asertiva
EVOLUCIN Y SEGUIMIENTO
N Terapia o tcnicas Objetivos Objetivos
de empleadas planteados cumplidos
sesi
n
1 Terapia Racional de Detectar Clasificacin de los
Beck pensamientos pensamientos
irracionales irracionales que
posee
2 Terapia Racional de Comprobar la validez Detectados los pro y
Beck de estos contras de los
pensamientos pensamientos
irracionales.
3 Terapia Racional de Concientizar los Identificadas las
Beck pensamientos caractersticas de
irracionales estos pensamientos
4 Terapia Racional de Manejar los Trabajados los
Beck supuestos personales problemas
cognitivos.
5 Terapia Asertiva Persuadir sobre la Auto-observadas las
necesidad de ser conductas asertivas
asertivo utilizadas durante la
terapia y en casa.
6 Terapia Asertiva Regular las tareas de Mejorado su nivel de
menor a mayor carga comunicacin y
de ansiedad expresin emocional
II. Caso
HISTORIA CLNICA
Nombres y N.N. Sexo: Femenin Edad: 14 aos
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 16/08/ 2002 Estado Soltera
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector el Batn
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 12 de julio del 2016
MOTIVO DE CONSULTA
La madre informa que el comportamiento de la paciente, tanto en el
colegio como en casa, ha empeorado considerablemente. Tal es el cambio
que desde el colegio han animado a la madre a buscar una solucin. En
casa las peleas son continuas: discusiones y desobediencia por parte de
su hija as como una mala relacin con el marido de la madre. Desde el
colegio informan que sta, siempre ha sido buena estudiante y nunca ha
tenido llamadas de atencin hasta el ltimo ao, en el cual se han venido
repitiendo continuos castigos y vindose una disminucin considerable del
rendimiento escolar.
La paciente presenta una serie de conductas disruptivas tanto en casa
como en el colegio y bajo rendimiento escolar. Estos comportamientos se
haban agudizado a lo largo de los ltimos meses y no informa de historia
previa de problemas en el rea escolar ni familiar.
ANAMNESIS
La madre informa que desde hace unos meses la paciente est teniendo
un comportamiento muy diferente tanto en casa como en el colegio.
Siempre est a la defensiva, discuten a menudo, reprocha cualquier
comportamiento de su madre y la desafa en multitud de ocasiones.
Segn la madre, la paciente ha sido una chica sensible, obediente y con
un rendimiento escolar bueno, siempre han mantenido una buena relacin
entre ambas as como confianza. Afirma que nunca ha exteriorizado los
sentimientos y que no mostr cambios ni actitudes negativas durante la
separacin de los padres. La relacin con el padre es difcil, ya que la
madre relata que la paciente no est de acuerdo en tener que irse con l
fines de semana alternos, puesto que segn le cuenta tienen dificultades
a la hora de comunicarse y que le da miedo hablarle sobre algunas cosas
y pedirle ayuda con las tareas escolares y el estudio, porque este se altera
y le grita, incluso en alguna ocasin ha tenido que ir a recogerla antes del
da previsto tras recibir una llamada de la nia pidindole irse de all. La
relacin entre ambos padres no es buena, mantienen continuas
discusiones sobre la manutencin y la situacin de su hija. Durante el
curso anterior la paciente empez a salir con un grupo nuevo de amigas
de clase y fue cuando empezaron los problemas, discusiones continas
con su madre, quejas y desobediencia. Posteriormente, tuvo problemas
con este grupo de amigas, que se metan con ella y le acosaban en el
colegio, hasta que la madre le prohibi verlas de nuevo. La paciente
continu quedando con el grupo de amigas a espaldas de la madre con
continuas mentiras. Actualmente, ha cambiado de grupo de amigas pero
las conductas problema y las discusiones en casa continan. Segn la
madre, tiene una actitud pasiva en casa y es maleducada: no saluda ni se
despide de los miembros de la familia, no recoge la habitacin ni hace las
tares correspondientes y que la comunicacin con ella es prcticamente
inexistente. En el colegio la paciente contina viendo a las antiguas
amigas, sigue con conductas problemticas, estudia poco y falta a la
entrega de trabajos y deberes. El tutor se puso en contacto con la madre
con quejas de varios profesores de mal comportamiento e interrupciones
en clase, peleas con compaeros, expulsiones de clase y mltiples
suspensos. Los profesores afirman que la paciente es una nia muy buena
y muy capaz de sacar el curso con buenas notas. Finalmente, animan a la
madre a pedir ayuda ante esta situacin.
Se mantuvo una entrevista con la paciente con el apoyo de una entrevista
clnica para adolescentes con el objetivo de obtener ms datos sobre su
vida. Se le pregunt si saba lo que era un psiclogo y qu cosas en su
vida diaria le gustara mejorar para estar ms contenta. Reconoci que le
gustara cambiar su comportamiento que en ocasiones, no era bueno y
esto le llevaba a continuas discusiones con su madre, tambin admiti
que le gustara mejorar la relacin con ella y aumentar las notas del
colegio. La paciente se mostr como una chica alegre, tranquila,
inteligente y un poco insegura.
Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo para nios (STAI-C; Spielberger,
1973).
El tiempo de aplicacin oscila entre 15 y 20 minutos. Tiene un coeficiente
de fiabilidad elevado (0.85-0.89). Las puntuaciones fueron 85 para
ansiedad estado y 70 para ansiedad rasgo, lo que significa que tiene un
elevado nivel de ansiedad.
Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg Self-Esteem Scale;

Rosenberg, 1965).
Se administr en la segunda sesin de evaluacin. El cuestionario no
sugiere ningn rango de edad especfico pero el vocabulario de los tems
es apropiado para examinar autoconcepto de nios a partir de 12 aos. Se
puede administrar de forma individual o grupal. En esta escala la paciente
obtuvo una puntuacin de 22 que refleja baja autoestima.
Inventario de Depresin para nios (CDI; Kovacs, 1992)

es el cuestionario de depresin infantil ms utilizado. Su objetivo es
evaluar los sntomas de depresin infantil y adolescente. Su facilidad de
lectura permite su aplicacin a partir de los 7 aos. Puede administrarse
de manera individual o colectiva, oscilando el tiempo de aplicacin entre
10 y 20 minutos. Est compuesto por 27 elementos con tres alternativas
de respuesta. Su consistencia interna es de 0.94. Se administr a la nia
en la segunda sesin de evaluacin. En esta prueba obtuvo una
puntuacin de 22 lo que refleja cierta tristeza o depresin.
IMPRESIN F. 92 TRATAMIEN Economa de Fichas
DIAGNSTICA TO
SUGERIDO
CONCLUSIONES:
La tcnica que mejor aceptacin obtuvo fue la economa de fichas. Se
escogi esta tcnica y no el contrato conductual puesto que a la chica le
gustaba mucho decorar con dibujos y pegatinas y anotarse los objetivos y
logros conseguidos. Por lo que el empleo de la economa de ficha fue un
factor motivador para que la paciente se implicara en la intervencin.
Es importante comentar que a lo largo de todo el tratamiento se tuvo en
cuenta que la paciente estaba entrando en la etapa de la adolescencia y
este poda ser uno de los factores desencadenante de los
comportamientos problemticos por su parte y que probablemente sern
eliminados totalmente cuando finalice esta etapa de la vida.
RECOMENDACIONES:
Mantener el tratamiento, ya que se ha observado que las calificaciones
obtenidas por los exmenes eran mejores que al inicio del tratamiento y
la ejecucin de deberes, trabajos y tareas escolares mejor notablemente,
hasta el punto de no traer nota alguna semanal.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 16/08/ 2002 Estado Soltera
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector El Batn
n:
Esta es una intervencin clnica en un caso de problemas de conducta. La
paciente es una chica de 14 aos que presenta una serie de conductas
disruptivas tanto en casa como en el colegio y bajo rendimiento escolar.
Estos comportamientos se haban agudizado a lo largo de los ltimos
meses y no informa de historia previa de problemas en el rea escolar ni
familiar. La evaluacin y tratamiento de eleccin estuvieron basados en el
modelo de terapia cognitivo- conductual. La intervencin se estructur en
tres apartados principales que fueron: fase educativa, fase de
intervencin y fase de prevencin de recadas. La intervencin consisti
en una fase de entrenamiento a padres, entrenamiento en control de
contingencias y tratamiento psicopedaggico (tcnicas de estudio). La
intervencin consta de 6 sesiones distribuidas a lo largo de dos meses y
medio. Los resultados indicaron que el tratamiento fue eficaz para reducir
la frecuencia, intensidad y duracin de las conductas problema.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: conflicto con la madre,
ETIOPATOGNIC separacin de los padres.
A Factores predisponentes: falta de comunicacin
familiar
Factores mantenedores: Ausencia del padre
FORMULACIN Eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas

DE OBJETIVOS disruptivas e instaurar conductas adecuadas
SEALAMIENTO Tcnicas de resolucin de problemas
DE TCNICAS Tcnicas de modificacin de conducta
Economa de fichas.
sesi
n
1 Economa de Fichas Trabajar con la madre Se cumpli el
la tcnica de objetivo, la madre
economa de fichas. aprendi la tcnica y
se espera que la
aplique en su hija,
los resultados se
observaran en la
siguiente sesin.
2 Tcnicas de Demostrar, otras En esta sesin la
modificacin de la tcnicas de madre comento que
conducta modificacin de la la paciente no quiso
conducta. trabajar la anterior
tcnica por lo que se
implementaron
nuevas tcnicas.
3 Economa de fichas Trabajar Se logr un acuerdo
Tcnicas de conjuntamente con la entre ambas y se
modificacin de la madre y la paciente mantuvo la tcnica
conducta las tcnicas de economa de
mencionadas. fichas.
4 Economa de fichas Evaluar los progresos Se trabaj la idea de
de las tcnicas en recompensa y
cuestin. castigo con la
paciente, que se
demostr interesada
en el mismo.
5 Tcnica de Empoderar a la Se plantearon casos
resolucin de madre y a la paciente hipotticos en que
problemas en la dinmica ambas discutan y
Economa de Fichas familiar. se invit a utilizar la
tcnica de
resolucin de
conflictos.
6 Tcnica de Fomentar la unin En base al trabajo
resolucin de familiar realizado la paciente
problemas comento que
quisiera ahondar en
la tcnica anterior
para mejorar su
resiliencia con la
madre.
III. Caso
HISTORIA CLNICA
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Ambato, 13/02/2001 Estado Soltero
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Orqudeas
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 15 de junio del 2016
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por pedido de los padres para mejorar las relaciones
familiares, el paciente en cuestin no est muy de acuerdo con la idea por
lo que se va a trabajar con los padres bajo el motivo de trabajar los limites
en el hogar.
El paciente de 15 aos va a consulta por pedido de los padres, la madre
comenta lo siguiente: De un tiempo a esta parte nuestro hijo de 14 ya no
nos hace caso ni a su padre ni a m, se toma todo como imposiciones y no
quiere ayudar en casa. Simplemente pedimos que arregle su habitacin,
que estudie En definitiva, que nos respete. Ha llegado ya a un punto
que le decimos que venga a una hora y viene cuando a l le parece bien
sin importarle si estamos preocupados o no. La casa ha llegado a ser un
infierno".
El paciente presenta serios problemas de conducta, por la falta de lmites
en casa, motivo por el cual los padres no saben que pueden hacer con el
mismo, y acceden a entrar en terapia.
ANAMNESIS
La familia es recin llegada de provincia, motivo por el cual la falta de
sociabilizacin de los padres, ha hecho que los mismo se aslen del lugar
en el que fueron a vivir, el padre de 40 aos de profesin agricultor, y la
madre de 35 aos ama de casa, comentan que el cambio realmente ha
sido fuerte, ya que no estaban acostumbrados a la vida urbana de ciudad,
actualmente el padre consigui un trabajo como maestro albail, y la
madre un trabajo de medio tiempo cuidando a una seora ya mayor, con
lo que les deja poco tiempo para comunicarse con el hijo, motivo por el
cual l se ha apartado del lazo familiar. En casa, la comunicacin entre
ellos era entrecortada y los padres comentaron que en casa no haba
ningn tipo de relacin, nicamente para discutir. El grado de rebelda del
hijo pareca bastante grande. Cuanto ms se rebelaba l, ms sufran sus
padres. Era como si estuvieran metidos en un crculo vicioso en el que se
hacan dao mutuamente.
El paciente de 15 aos, logro entrar al colegio meses atrs, pero sus
notas, hacan que l corriera el riesgo de perder el ao, los padres
aseguran que antes esto no ocurra, se comenta que est empezando a
frecuentar a una chica que para ellos no es una buena opcin, por lo que
tratan de que l no la frecuente, pero hace caso omiso de la reprimenda
de los padres.
Por ultimo ellos acceden a entrar en terapia por motivo del personal del
DECE del colegio al que asiste ya que ese es una condicin para que l
pueda dar los exmenes supletorios del colegio.
Cuando llegaron a terapia se vea que el hijo estaba separado de los
padres. Su actitud era de no cooperar desde el primer momento. Cuando
los padres expusieron lo que les estaba ocurriendo en casa, el hijo, que
hasta entonces estaba distante, salt en su defensa.
No se realiz, ninguna evaluacin, fue ms un trabajo de asesoramiento
con enfoque sistmico familiar.
IMPRESIN Problemas TRATAMIEN Asesoramiento
DIAGNSTICA Familiares TO psicolgico con
SUGERIDO enfoque familiar-
Sistmico.
CONCLUSIONES:
Se trabaj con los padres por 4 sesiones en las cuales comentaron que el
paciente estaba dispuesto a reunirse con ellos, motivo por el cual se
aument dos sesiones ms.
Coment el enfado que sinti al principio, cuando vio que sus padres
asuman normas que hasta entonces no haban sido firmes, pero que
reconoca que le gustaba ver a sus padres con un poco de "autoridad" (y
utiliz esta palabra). Comentaba que le haba hecho gracia ver cmo su
madre ignoraba ciertas conductas de l que anteriormente le sacaban de
quicio.
RECOMENDACIONES:
Se deja abierta la posibilidad de que el chico me contacte nuevamente
para proseguir un tratamiento focalizado en l.
Realizar un seguimiento con los padres para observar los avances en la

familia.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Ambato, 13/02/2001 Estado Soltero
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Orqudeas
n:
El paciente de 15 aos, logro entrar al colegio meses atrs, pero sus
notas, hacan que l corriera el riesgo de perder el ao, los padres
aseguran que antes esto no ocurra, se comenta que est empezando a
frecuentar a una chica que para ellos no es una buena opcin, por lo que
tratan de que l no la frecuente, pero hace caso omiso de la reprimenda
de los padres. Presenta problema de conducta por la falta de
comunicacin en el hogar, el cambio de provincia, y la ausencia de los
padres.
Por ultimo ellos acceden a entrar en terapia por motivo del personal del
DECE del colegio al que asiste ya que ese es una condicin para que l
pueda dar los exmenes supletorios del colegio.
El trabajo consisti en un asesoramiento psicolgico con enfoque
sistmico familiar, primeramente, se trabaj con los padres, pero despus
debido a peticin de los padres se trabaj con el paciente con tcnicas de
resiliencia, y con los padres tcnicas de comunicacin asertiva.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: Cambio de vivienda.
ETIOPATOGNIC Factores predisponentes: Falta de comunicacin
A familiar
Factores mantenedores: Ausencia de los padres.
FORMULACIN Modificar la conducta del paciente
DE OBJETIVOS Fortalecer el vnculo familiar
SEALAMIENTO Asesoramiento Psicolgico Sistmico-Familiar.

DE TCNICAS
sesi
n
1 Asesoramiento Conocer el contexto El paciente rehus el
Psicolgico familiar, as como su trabajo teraputico y
Sistmico-Familiar. dinmica. se decidi solo
trabajar con los
padres.
2 Asesoramiento Usar psicoeducacin Los padres
Psicolgico en la funcin de los reconocieron que no
Sistmico-Familiar. lmites en el contexto haba limites en
familiar casa por lo que
pidieron trabajar en
los mismos la
siguiente sesin.
3 Asesoramiento Utilizar tcnicas de Se trabaj la idea de
Psicolgico comunicacin lmites con la
Sistmico-Familiar. asertiva para poner tcnica de inversin
lmites en el hogar de roles
4 Asesoramiento Trabajar el concepto Los padres
Psicolgico de resiliencia. comentaron que el
Sistmico-Familiar. paciente quera ir a
consulta.
5 Tcnicas de Utilizar la tcnica de Se trabaj con el
comunicacin inversin de roles con paciente la tcnica
Asertiva el paciente y la de inversin de roles
familia. por lo cual este
mismo reconoci la
falta del mismo en el
hogar.
6 Tcnicas de Utilizar la tcnica del El paciente quiso
comunicacin disco rayado. trabajar el concepto
Asertiva de resiliencia y
asertividad en el
hogar.
IV. Caso
HISTORIA CLNICA
Nombres y N.N. Sexo Masculino Edad: 18 aos
Apellidos: :
Lugar y Fecha de Ambato, Estado Civil: Solter
Nacimiento: 27/07/1998 o
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector El Camal
n:
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere que lo ayuden, creo que me voy a volver loco, tengo
ataques de pnico, me pierdo en el tiempo, cuando nio viv en un hogar
lleno de violencia, cuando nio mi abuelito me llev a un psiclogo y me
dijo que necesitaba un neurlogo, el lunes tuve ataques de nervios, no
pude respirar.
Molestia principal:
Le preocupa los ataques de pnico que se ha presentado cuando surgen
ideas que tienen relacionan con el suceso traumtico que experiment
que fue golpearse con un seor por la calle.
El paciente comenta que tiene miedo a las personas cuando estas le
alzan la voz o se comportan agresivamente, tiene miedo a las personas
y que tartamudea, le da vergenza ganas de hacer pip, al calificar las
siguientes reas denota:
a) Esfera afectiva y conductual: timidez, irritabilidad, introversin,
apata y nerviosismo con personas mayores.
b) Esfera cognitiva y actividad escolar: aumento de perspicacia,
ideas recurrentes, falta de concentracin, se siente con mucha vergenza.
c) Esfera somtica: temblores, fatiga, taquicardia, aumento de
sudoracin y cambios drsticos de temperatura.
ANAMNESIS
El paciente refiere no conocer informacin al respecto de su desarrollo
psicoevolutivo, cuando era nio presento un tipo de tartamudez tnica, la
cual sigue teniendo sus repercusiones actualmente; se describe como una
persona tmida, receloso, sin embargo relata que su infancia fue muy
difcil por los constantes maltratos por parte de su madre, quin le pegaba
con palos o con lo que encontraba, situacin que se ha complicado
cuando ha adquirido un nuevo compromiso con un seor, quien tambin
dice, le propinaba golpes, patas y siempre lo estaba haciendo llorar, por lo
que ha optado por huir de la casa.
Esto le hizo optar por una vida deplorable, establecindose la idea de
sobrevivir en el da a da; viv en la calle hasta que su abuelo lo recogi y
le llevo a vivir con l, pero estuvo un tiempo porque despus opto por
salirse. Consumo de sustancias mltiples.
El paciente de un hogar nuclear disfuncional, marcado por la violencia, las
edades de su padre y madre no son conocidas; referente a la madre dice
que trabaja en el mercado vendiendo carne y que tiene una hermana de
16 aos y que se encuentra estudiando, refiere que cuando tena 10 aos,
sus padres se separaron debido a que su progenitor consuma drogas,
alcohol, era muy celoso y los maltrataba.
A la edad de 12 aos, ha empezado a vender chicles y helados en los
carros, y con lo que venda destinaba para el consumo de drogas como
alcohol, polvo de coca, cemento de contacto, marihuana y pepas, junto a
otros compaeros, dice adems, que lleg a mendigar, a vivir en la calle,
a dormir debajo de un puente, en parques, en quebradas o donde poda,
dice que nunca lleg a robar.
colaborador, introvertido y muy perspicaz; se expresa correctamente,
exceptuando los lapsus que tiene al hablar del suceso.
Examen Mnimo del Estado Mental
Orientacin espacio temporal-8
Capacidad de atencin, concentracin y memoria-4
Capacidad de abstraccin (clculo)- 5
Capacidad de lenguaje y percepcin viso-espacial-6
Capacidad para seguir instrucciones bsicas-3
Puntuacin obtenida 26, equivalente a Dudoso o posible

deterioro.
Entre 30 y 27: Sin deterioro. Entre 26 y 25: Dudoso o posible deterioro.
Entre 24 y 10: Demencia leve a moderada. Entre 9 y 6: Demencia
Moderada o Severa: Menos de 6: Demencia severa
IMPRESIN F TRATAMIENTO Terapia en un centro de

DIAGNSTICA 1x.1 SUGERIDO adicciones
Terapia Racional de
Beck
CONCLUSIONES:
El examinado presenta conductas adictivas al cemento de contacto,
cannabis, pepas, pepas y alcohol; por ser consumidor frecuente al no
acceder a estos elementos, se manifiesta el sndrome de abstinencia.
Las conductas adictivas del examinado obedecen a un proceso de
aprendizaje, refuerzo y mantenimiento, que parten de sus
vulnerabilidades emocionales en la adolescencia a merced de poderosas
fuerzas biolgicas, psicolgicas, familiares y socioculturales lo llevan al
descubrimiento, uso, abuso y dependencia de drogas.
RECOMENDACIONES:
Que el paciente reciba atencin en un centro de adicciones, previa
desintoxicacin a fin de disminuir la sintomatologa presentada y adems,
a travs de la misma, se pueda fortalecer su proyecto de vida, entre ellos
el de continuar con su formacin acadmica.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Ambato, 27/07/1998 Estado
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Camal
n:
El paciente acude a consulta psicolgica manifestando que tiene ataque
de pnico cuando surgen pensamientos sobre un incidente que gener
una carga elevada de estrs.
conocer los siguientes sntomas que manifiesta tener, irritabilidad,
introversin, apata, nerviosismo con personas mayores, aumento de
perspicacia, ideas recurrentes, falta de concentracin, se siente con
mucha vergenza, temblores, fatiga, taquicardia, aumento de sudoracin
y cambios drsticos en su temperatura corporal. Esta sintomatologa es
adolece al consumo de sustancias que puede estar generando un posible
sndrome de abstinencia; se recurri a usar el Examen Mnimo del Estado
Mental, en mismo que registra la existencia de un posible deterioro
cognitivo el mismo que tiene relacin con las sustancias consumidas.
La sintomatologa que el paciente alude tener est relacionada
directamente con el consumo de sustancias, consumiendo desde la edad
de 12 aos, siendo 10 aos el tiempo de consumo, tiempo que consumi
una amplia variedad de drogas; la presencia de violencia en suma con un
hogar disfuncional, fueron los factores que permitieron el acceso a esta
situacin.
Como resultado de la evaluacin se concluye que el paciente tiene
Trastorno de Abuso de sustancias, el mismo que puede estar generando el
aparecimiento de un sndrome de abstinencia que se da tras el corte
abrupto del consumo de sustancias. Se recomienda que el paciente
acceda a un proceso de desintoxicacin, el mismo que permita establecer
un proceso de rehabilitacin seguido de un proceso psicoteraputico, con
el fin de fortalecer sus proyectos de vida.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN
ETIOPATOGNIC Factores desencadenantes: conflicto violento con un
A seor
Factores predisponentes: consumo de sustancias
Factores mantenedores: consumo de sustancias

confrontacin
SEALAMIENTO Terapia Racional de Beck

DE TCNICAS
sesi
n
1 Terapia Racional de Detectar Clasificacin de los
Beck pensamientos pensamientos
irracionales irracionales que
posee
2 Terapia Racional de Comprobar la validez Detectados los pro y
Beck de estos contras de los
pensamientos pensamientos
irracionales.
3 Terapia Racional de Concientizar los Identificadas las
Beck pensamientos caractersticas de
irracionales estos pensamientos
4 Terapia Racional de Manejar los Trabajados los
Beck supuestos personales problemas
cognitivos.
V. Caso
HISTORIA CLNICA
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 17 /09/ 2001 Estado Soltera
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector San Blas
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 28 de mayo del 2016
MOTIVO DE CONSULTA
Riesgo autolesivo por ideacin suicida.
Fuente de informacin: los padres
Desde los 10 aos de edad comienza con preocupacin por su peso, as
como su imagen corporal, ya que ella refiere que no quiere estar gorda,
sino que quiere ser como las modelos, por lo que adems del ejercicio que
le imponan los padres, observa que puede usar los productos naturistas
que venda la madre, posteriormente en farmacias adquiere pastillas con
extracto de ciruela que funcionan como laxantes, y adems al referir que
cursa con "ansiedad" producto de rabietas con sus padres, comienza a
realizar episodios de comer rpido y en demasa, posterior a ello se
provoca el vmito, mediante los cuales ella trata de regular su peso as
como la esttica de su cuerpo. Los episodios de ansiedad y sobreingesta
de alimentos, as como el posterior vmito sucedan menos de una vez
por semana, al comienzo. Posteriormente para los 12 aos de edad ella
los llegaba a realizar hasta 4 veces a la semana. Los alimentos que
prefera eran las comidas de la casa.
Sus padres hubieron realizado dietas, ellos trataban de bajar de peso,
aunque su complexin siempre ha sido robusta. Desde el ltimo ao de la
primaria y el primero de secundaria cursa con problemas con sus dems
compaeras ya que ella les quitaba a sus novios, trataba de mantener
una imagen esttica (referido a que quera ser como las modelos, Ximena
Navarrete), as como tambin mantena actitudes negativistas y
desafiantes hacia los padres (como son quitarles los celulares, mentir,
ocultar cosas, no seguir sus reglas y salir con sus amigos a altas horas y
sin el permiso de los padres). Inmediatamente al entrar a la secundaria
tiene problemas graves con sus compaeras, ya que comienza a provocar
la envidia de stas, saliendo con los chicos, siendo atractiva, viendo como
rivales a stas.
En septiembre del ao 2015 tiene una discusin con su padre, ya que la
paciente se encontraba en la calle con sus amigos, a altas horas de la
noche y su padre la reprende, por lo que ella de inmediato acude a su
casa y realiza sobreingesta de "papas", lo cual su padre la toma del cuello
y hace que los vomite en el bote de la basura, argumentando que no eran
suyos, sino de su abuela. En enero del presente ao, presenta una rabieta
con los padres por lo que decide realizar sobreingesta de frmacos
hipoglicemiantes, en su casa, pero este evento pasa desapercibido para
los padres y no se atiende en medio intrahospitalario, al parecer no hubo
dao fsico, en abril vuelve a presentar rabietas con los padres, adems
refiere que tiene conflictos en la escuela con sus compaeras, porque "les
estaba quitando a los muchachos", as como tambin haba publicado
fotos de ella semidesnuda en una red social, por lo que sus padres
estaban muy enojados con ella y ella amenaza con hacerse dao y
suicidarse con sobreingesta de frmacos, sin llegar a realizarlo. Motivo por
el cual acude a valoracin e internamiento el da 28 de mayo del 2016.
ANAMNESIS
El abuelo paterno se describe que tuvo un carcter fuerte y agresivo, la
madre de 43 aos cursa con sndrome metablico (HTAS, DM 2,
Obesidad), el padre de la misma edad (Obesidad) cuenta con 2 hermanos,
de 18 y 12 aos, los cuales se refieren como sanos. La paciente presenta
rasgos personales patolgicos negados al igual que rasgos personales no
patolgicos: Uso dietas para bajar de peso, as como productos para bajar
de peso como son metaboltonis, herbalife las cuales le aumentaban la
diuresis, laxantes (ciruelas), as como tambin llego a usar cremas que se
aplicaban en el abdomen. Desde hace 3 aos.
Femenino de edades concordantes, integra, bien conformada, constitucin
meso mrfica, sin fascies caracterstica, cosmesis moderada, conciente,
conciencia clara, orientada globalmente, normocinetica, normoproxesica,
actitud cooperadora (en momentos seductora), regular contacto visual,
con hipergesticulaciones (levantaba la ceja, hacia muecas), se comunica
mediante un lenguaje verbal en tono y velocidad moderados, coherente y
congruente, afecto eutmico, humor "bien" sic, pensamiento: curso:
velocidad; normal, forma llegando a metas, contenido; ideas de seguir
adelante, querer estar con su familia, sin alteraciones sensoperceptivas,
capacidades cognitivas conservadas; evidenciado por analogas refranes,
operaciones aritmticas, juicio conservado, nula conciencia de
enfermedad.
Cuestionario de tamizaje del IMSS para trastornos de la conducta
alimentaria. Con 14 puntos (punto de corte 10).
Cuestionario de la imagen corporal de Gandner.
ndice de distorsin: 2. ndice de insatisfaccin: - 2.
Inventario de trastornos de conducta alimentaria. 208 ptos.
IMPRESIN F50.0 TRATAMIEN Terapia Grupal
DIAGNSTICA TO
SUGERIDO
CONCLUSIONES:
En la experiencia de nuestro caso podemos observar que la paciente en el
desempeo que tenido en la terapia de grupo con adolescentes le ha
ayudado a mejorar su desenvolvimiento en su entorno social (tanto
familia, como escuela, amigos), ya que si bien cuenta con que es una
adolescente que cursa por procesos de crisis inherentes a las etapas de la
adolescencia, adjuntado a su patologa psiquitrica, ha mostrado un
adecuado apego al tratamiento (tanto farmacolgico, psicoterapia), junto
con sus padres ha mostrado una buena alianza con los terapeutas, as
como tambin una capacidad para fomentar su insight (auto-observacin,
conciencia de enfermedad, control de impulsos).
RECOMENDACIONES:
Seguir con la psicoterapia de grupo ya que est indicada en estos
pacientes y ha mostrado resultados eficaces. En la cual se maneja un
enfoque psicodinmico y cognitivo conductual. La terapia de grupo ayuda
a los pacientes a mejorar su desenvolvimiento en su entorno social por
medio del apoyo y la retroalimentacin que proporciona el grupo.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 17 /09/ 2001 Estado Soltera
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector San Blas
n:
Servicio Evaluacin Fecha de la 28 de mayo del 2016
La paciente presente un caso severo de anorexia esto se presenta desde
septiembre del ao 2015 ya que esta tiene una discusin con su padre, ya
que la paciente se encontraba en la calle con sus amigos, a altas horas de
la noche y su padre la reprende, por lo que ella de inmediato acude a su
casa y realiza sobreingesta de "papas", lo cual su padre la toma del cuello
y hace que los vomite en el bote de la basura, argumentando que no eran
suyos, sino de su abuela. En enero del presente ao, presenta una rabieta
con los padres por lo que decide realizar sobreingesta de frmacos
hipoglicemiantes, en su casa, pero este evento pasa desapercibido para
los padres y no se atiende en medio intrahospitalario, al parecer no hubo
dao fsico, en abril vuelve a presentar rabietas con los padres, adems
refiere que tiene conflictos en la escuela con sus compaeras, porque "les
estaba quitando a los muchachos", as como tambin haba publicado
fotos de ella semidesnuda en una red social, por lo que sus padres
estaban muy enojados con ella y ella amenaza con hacerse dao y
suicidarse con sobreingesta de frmacos, sin llegar a realizarlo. Motivo por
el cual acude a valoracin e internamiento el da 28 de mayo del 2016.
Bajo este punto se recomienda una terapia grupal en la que la paciente se
va a sentir integrada y protegida por el grupo, este mismo duro 5
sesiones, pero se pide que ella siga en el mismo.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: conflicto de identidad
ETIOPATOGNIC Factores predisponentes: modelos inapropiados
A Factores mantenedores: falta de informacin, y
apoyo familiar.
FORMULACIN Mejorar la imagen personal de la paciente.

DE OBJETIVOS Fortalecer la autoestima de la misma
SEALAMIENTO Terapia Grupal

DE TCNICAS Tcnicas Grupales.
sesi
n
1 Terapia Grupal Introducir a la La paciente se
paciente a la lgica siente un poco
de la terapia grupal incomoda al revelar
sus problemticas
ante el grupo.
2 Terapia Grupal Fortalecer la Se siente ms
resiliencia cmoda y por tal
motivo quiere
trabajar con el
grupo.
3 Terapia Grupal Disminuir los Se siente ms a
pensamientos gusto consigo
negativos misma por lo que se
induce a que trabaje
su imagen personal.
4 Terapia Grupal Trabajar con la En esta sesin se
familia en trabaj con la
psicoeducacin familia, priorizando
el vnculo familiar y
la condicin de
enfermedad de la
paciente.
5 Terapia Grupal Introducir la nocin Se recomienda
de seguimiento seguir con el
proceso y la
paciente se
compromete a
seguir en el mismo.
VI. Caso
HISTORIA CLNICA
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 23/02/1998 Estado Soltera
Nacimiento: Civil:
N. de Embarazo Grado de Secundaria
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Vicentina
n:
MOTIVO DE CONSULTA
Acude a consulta por un embarazo, con sntomas de nuseas y vmitos
matutinos y una exploracin fsica normal para una gestante. Los
tratamientos prescritos inicialmente fueron yodo y cido flico. Durante la
consulta la adolescente refiere que se ha quedado embarazada porque su
pareja hizo agujeros en los preservativos.
Estructura familiar. Familia extensa (viven tres generaciones)
Ciclo Vital Familiar. Desestructurado.
Acontecimientos vitales estresantes. Enfermedad de un pariente
cercano. Embarazo. Discusiones con la pareja. Cambios importantes en las
condiciones de vida. Cambio de residencia. Cambio a una escuela nueva.
Cambios en los hbitos del sueo. Cambio en los hbitos alimentarios.
Red social y apoyo social.
Nmero de personas que forman la red: 2. No existe red extra
familiar.
ANAMNESIS
Paciente de 18 aos de edad (adolescencia media), que ha estudiado
hasta 3ero de bachillerato. Tiene antecedentes de neurofibromatosis. No
ha sufrido accidentes de trfico, no consume alcohol ni otras drogas. En
3ero de bachillerato dej de estudiar: no tena un gran inters por los
estudios, pero tampoco tena problemas con los compaeros. A raz de la
relacin complicada de pareja que inici a los 16 aos, cuando la
trasladaron a otra poblacin, empez a dejar ms de lado sus estudios lo
que provoc una serie de problemas acadmicos: empeor el fracaso
escolar y dio lugar al absentismo; despus lleg el embarazo y dej los
estudios definitivamente En la relacin familiar relata problemas con los
padres provocados por su relacin de pareja: al parecer lleg ms tarde
de la hora estipulada por sus padres por lo que su madre le dio una
bofetada tras lo cual ella se fue y la denunci. Estuvo en seguimiento por
asistentes sociales por el tema de la custodia y la mandaron a otra
poblacin durante un tiempo cautelar. En ese periodo se escap y se fue
con su pareja a otra ciudad, donde fue requerida por el cuerpo de polica,
llevada a calabozo durante una noche, antes de cortar con su pareja y
volver con sus padres. Actualmente la relacin con sus padres, aunque no
sea especialmente buena, es cordial.
Cuestionario MOS de apoyo social

DFICIT - INDICE GLOBAL: 46 PUNTOS
Tamao de la red social: 2 personas.
Apoyo emocional 18 (mnimo). Ayuda material o Instrumental 13 (media).
Relaciones de ocio y distraccin: 12 (media).
Apoyo afectivo referido a expresiones de amor y cario 3 (mnimo).
Test Apgar familiar

DSFUNCIN GRAVE - 2 PUNTOS
Indica una percepcin de una disfuncin grave en su familia
Escala de reajuste social

UCV: 241
enfermedad de un pariente cercano (44) embarazo (40)
discusiones con la pareja (35)
se Inicia O termina el ciclo de escolarizacin (26)
cambios importantes en las condiciones de vida (25)
cambio de residencia (20)
cambio a una escuela nueva (20)
cambios en los hbitos del sueo (16)
cambio en los hbitos alimentarios (15)
IMPRESIN Z35.0 TRATAMIEN Asesoramiento

DIAGNSTICA TO Psicolgico Sistmico-
SUGERIDO Familiar.
Psicoeducacin
CONCLUSIONES:
En la actualidad permanece con sus padres. La relacin con sus padres
parece que se ha suavizado un poco, aunque persisten las diferencias con
su hermano mayor.
El padre del nio sigue en la crcel, pero con ciertos permisos, en estos
das puede visitar al nio en presencia de los asistentes sociales sin la
madre (ya que tiene orden de alejamiento por maltrato). Existe riesgo de
fuga y de que se lleve al nio al pas de origen (Colombia), de ah que no
pueda verlo solo. Tiene pendiente el juicio por malos tratos y custodia
definitiva del hijo.
Ella est pendiente de reiniciar sus estudios para obtener al menos el
ttulo de bachillerato en el prximo curso. Contina en la escuela para
padres. Se desenvuelve bien en sus tareas diarias y en el cuidado del
nio, se encuentra preocupada porque l est bien. Y aunque parece
tener claro que la relacin con el padre del nio ha terminado, impresiona
que pudiera volver con l, pese al abordaje que se hace del maltrato y de
su situacin actual en consulta.
RECOMENDACIONES:
Seguir con el tratamiento, debido a que la paciente, est prxima a dar a
luz.
Realizar la denuncia al padre del bebe por malos tratos.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Nacimiento: Civil:
N. de Embarazo Grado de Secundaria
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Vicentina
n:
La paciente se presenta ya que tiene problemas en el embarazo, pero la
consulta psicolgica se da por motivos de la mala relacin con su pareja
por lo que l le dice que termine el embarazo, aunque ella desea
continuar con el embarazo. Se plantea terminar definitivamente con la
relacin de pareja, ya que la habla engaado para quedarse embarazada
y las relaciones con esta persona se estn complicando (la paciente sufre
maltrato por parte de l). Tambin indica que necesita una independencia
econmica que le permita dejar el hogar familiar: se plantea volver a
estudiar, buscar un trabajo tras el parto e incluso buscar una casa de
acogida para mujeres maltratadas.
Como recursos con los que cuenta, enumera el apoyo familiar (aunque no
se sienta querida, le facilitan permanecer en el domicilio y ayudar con el
nio que viene en camino) y por parte del sistema sanitario (ayuda de
trabajadores sociales, casa de acogida, apoyo mdico).
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: Falta de unin familiar.
ETIOPATOGNIC Factores predisponentes: malos tratos por parte de
A la pareja.
Factores mantenedores: los constantes insultos por
parte de su pareja.
FORMULACIN Fortalecer la autoestima de la paciente.
DE OBJETIVOS Trabajar con la paciente la idea de denuncia hacia la
pareja.
Mejorar el vinculo familiar.
SEALAMIENTO Asesoramiento Psicolgico Sistmico-Familiar.
DE TCNICAS Psicoeducacin
sesi
n
1 Asesoramiento Reiniciar los estudios La paciente presenta
Psicolgico de secundaria. dudas de continuar
sus estudios, se le
exhorta a que los
siga.
2 Psicoeducacin Acudir a los controles Tiene dudas acerca
de embarazo del embarazo por lo
acompaada de un que se utiliza la
familiar. tcnica de
psicoeducacin,
comentando que va
a ir a evaluaciones.
3 Asesoramiento Asistir a talleres para La paciente tiene
Psicolgico padres/madres dudas acerca de
Sistmico-Familiar. realizados por cmo ser buena
Psicoeducacin trabajador social. madre por lo que se
le invita a ir a
escuela para padres.
4 Asesoramiento Continuar viviendo Comenta que la
Psicolgico en casa de los relacin con ellos a
Sistmico-Familiar. padres. mejorado con lo que
decide seguir
viviendo con ellos.
5 Tcnicas en Romper La ruptura con la
resiliencia definitivamente la pareja le afecto, por
relacin con su lo que quiere
pareja. trabajar en tcnicas
de asertividad y
resiliencia para
mejorar sus
habilidades sociales.
VII. Caso
HISTORIA CLNICA
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 15/06/1999 Estado Unin
Nacimiento: Civil: Libre
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector Ciudadela
n: Ibarra
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente afirma pasar en el trabajo preocupado y pensativo, esa
situacin le ha afectado en el estudio, no puede concentrarse, no puedo
creer lo que ha pasado, siempre trata de no recordar y lo que busco es
trabajar ms para disipar todo.
Molestia principal:
EL paciente refiere sentirse la mayor parte del tiempo preocupado y
desconcentrado, tras ser vctima de un asalto; siente que le persiguen,
adems presiente que algo malo le va a ocurrir.
El paciente comenta fui vctima de un asalto pero no senta que este
episodio me causara tanto malestar, porque pas mucho ms atento a
todo lo que sucede en m alrededor, al calificar las siguientes reas
denota:
a) Esfera afectiva y conductual: excitabilidad, irritabilidad, impotencia
y nerviosismo.
b) Esfera cognitiva y actividad escolar: aumento de perspicacia,
ideas irracionales, falta de concentracin, evocacin recurrente del suceso
traumtico.
c) Esfera somtica: sudoracin y cambios bruscos en su temperatura
corporal.
ANAMNESIS
El paciente de sus datos de desarrollo psicoevolutivo, manifiesta que
conoce que naci por parto normal, atendido por galenos, tiene toda
inmunizacin, los dems procesos como inicio del desarrollo motor, de la
deglucin y del lenguaje no reporta datos, y que a la edad de tres aos, su
mam viaj para Italia en busca de un mejor futuro del hogar, lo nico que
recuerda es que cuando la madre lo llamaba al local del padre, era un
alegra inmensa y cuando le enviaba juguetes o cosas, mucho ms, esto
manifiesta entre lgrimas, que su madre le deca que estudie y que pronto
iba a llegar.
Asisti al jardn y a la escuela en las pocas que le correspondan,
mostrndose muy estudioso y preocupado por su autoeducacin. Dice ser
bebedor social y no sale mucho a fiestas, porque tiene que cuidar a su hija
y ser responsable con su esposa.
El paciente proviene de un hogar nuclear, en unin libre, desestructurado,
su padre, el fallecido hace tres aos de un ataque cardiaco, quien se
dedicaba al comercio informal, y su madre, tambin fallecida por cncer al
estmago, es el ltimo de tres hermanos, por lo que sus hermanos
mayores asumieron la responsabilidad de cuidarlo y apoyarle en todo. Tras
la muerte de ambos padres la unin entre los hermanos se hace mucho
ms fuerte, llegando a tal punto de entre los tres construir una casa para
convivir todos juntos.
El paciente que siempre que llegaba del jardn pasaba en el local de su
padre, donde se diverta y se senta bien; referente a la escuela, hubo un
tiempo en que la economa era muy baja por lo que estudiaba en
instituciones fiscales y trabajaba, es ah donde se dio cuenta que la vida
ya no era solo jugar, consigue trabajo en un restaurante en el Ipiales,
cargando un charol para almuerzos, refiere nicamente que para esa
poca su padre lo saco del colegio porque ya no tena para darle los
estudios. Esto no le impidi acomodarse despus para poder trabajar y
estudiar.
colaborador, extrovertido, perspicaz; se expresa correctamente, adems
de identificarse sus ideas paranoides y estado de sobresalto.
Escala de Depresin y Ansiedad de Goldber.
Resultados: Se obtiene 8 puntos de un total de 9 en Ansiedad
Moderada.
La escala de Depresin punta 3 de 9.
Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno de Estrs

Postraumtico.
Reexperimentacin- (rango de 0-15) =13

Evitacin= (Rango de 1-15) = 11
Aumento de la activacin (Rango de 0 a15) =13
Escala global (Rango 0-51) = 37, de acuerdo al tiempo en que se
presentaron los hechos que fue hace 2 semanas se diagnostica como
Estrs Postraumtico Agudo.
IMPRESIN F 43.1 TRATAMIEN Terapia Racional

DIAGNSTICA TO Emotiva.
SUGERIDO
CONCLUSIONES:
El paciente se encuentra en un proceso de revocacin cognitiva por el
suceso experimentado, el cual tuvo el carcter de amenazar su integridad
personal, denotando desconfianza en su alrededor y generando temores
irreales sobre que algo malo le pueda suceder, esto explica porque su
perspicacia ha aumentado considerablemente.
RECOMENDACIONES:
Que el paciente acceda a un proceso psicoteraputico, a fin de disminuir
la sintomatologa presentada y adems, a travs de la misma, se pueda
evitar la evocacin de recuerdos y de ideas innecesarias
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 15/06/1999 Estado Unin
Nacimiento: Civil: Libre
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Ciudadela Ibarra
n:
El paciente acude a consulta psicolgica manifestando que tiene una
preocupacin constante por su bienestar y presiente que algo malo le va a
suceder, sea en el trabajo o en las vas pblicas.
conocer los siguientes sntomas que manifiesta tener excitabilidad,
irritabilidad, impotencia, nerviosismo, aumento de perspicacia, ideas
irracionales, falta de concentracin, evocacin recurrente del suceso
traumtico, sudoracin y cambios bruscos en su temperatura corporal.
Esta sintomatologa es comprobada mediante la Escala de Depresin y
Ansiedad de Goldber en la que se registra la presencia de ansiedad y
depresin; adems en la Escala de Gravedad de Sntomas de Trastorno de
Estrs Postraumtico, denota la existencia del trastorno.
El suceso traumtico que vivi el paciente le predispuso a que se
manifieste la vulnerabilidad la misma que pudo haberse generado con la
perdida de ambas figuras paternas a temprana edad, esto le predispuso a
que el paciente genere esta sintomatologa.
Como resultado de la evaluacin se concluye que el paciente tiene
Trastorno de Estrs Postraumtico Agudo, el mismo que se establece tras
tener contacto directo con un suceso sorpresivo que desestructur la
integridad del paciente; adems este le permiti al paciente aumentar la
perspicacia y generar una ideacin paranoide con el fin de aumentar su
proteccin. Se recomienda que el paciente a un proceso psicoteraputico,
con el fin de disminuir su sintomatologa, adaptando este nuevo proceso a
su vida.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: conflicto violento con un
ETIOPATOGNIC seor
A Factores predisponentes: consumo de sustancias
Factores mantenedores: consumo de sustancias

confrontacin
SEALAMIENTO Terapia Racional Emotiva

DE TCNICAS
sesi
n
1 Terapia Racional Disminuir la Clasificacin de los
Emotiva sintomatologa problemas en
externos, internos y
mixtos.
2 Terapia Racional Modificar las ideas Detectada las ideas
Emotiva irracionales que irracionales
surgen mediante el relato
del individuo; se
genera consciencia.
3 Terapia Racional Modificar las ideas Identificados los
Emotiva irracionales que problemas
surgen emocionales que
surgen tras las ideas
irracionales
4 Terapia Racional Modificar las ideas Trabaj en los
Emotiva irracionales que problemas
surgen emocionales.
Trabajar en los
problemas
cognitivos.
5 Terapia Racional Procurar generar los Analizar el avance
Emotiva recursos necesarios que tiene con los
para su confrontacin autoregistros de sus
ideas ante las
situaciones para
tener un
autocontrol.
VIII. Caso
HISTORIA CLNICA
Apellidos: o
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector La Gasca
n:
: Psicolgico entrevista:
MOTIVO DE CONSULTA
La paciente acude a consulta en un primer momento demandando
atencin por problemas de ansiedad derivada de los exmenes. Cuenta
que cada vez que tiene que realizar un examen se pone muy nerviosa, le
empieza a doler la cabeza y el estmago. Asimismo, refiere que en ms
de una ocasin le ha sucedido que al sentarse en clase para hacer un
examen se ha quedado en blanco. Dice que esto le sucede desde tercero
de bachillerato, curso en el cual comenta que le fue mal y que
suspendi tres asignaturas. Tras una pormenorizada evaluacin y
realizacin del anlisis funcional del caso se constata que la paciente
presenta sntomas depresivos graves (obtiene una puntuacin de 31 en el
Inventario de Depresin de Beck) (Beck et al., 1979), con lo cual se toma
la decisin de centrar la intervencin en la depresin, dado que es un
problema mayor gravedad mayor gravedad, abordndose de manera
secundaria los sntomas de ansiedad ante los exmenes as como otras
variables que estn manteniendo el problema.
La paciente adems de los sntomas depresivos, se constata tambin
mediante la entrevista y la aplicacin de cuestionarios (Atienza, Balaguer
y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) que la paciente presenta una baja
autoestima. La paciente comenta que tiene pocas amistades, aunque su
relacin con ellos es muy buena (aunque ltimamente le apetece poco
salir). Con respecto a su familia, dice llevarse muy bien con su hermana
ella me comprende y me apoya en todo. Comenta que la relacin con su
madre es tambin buena pero que, con su padre, aunque fue muy buena
en el pasado, ahora mismo parecen existir problemas de comunicacin
tanto entre ellos dos como en el mbito familiar en general (refiere que
esto est influido en parte por problemas laborales de su padre).
ANAMNESIS
La paciente acude a la Unidad de Salud Mental derivada desde la Unidad
de Salud Mental Infantil, dado que ha cumplido la mayora de edad, con lo
cual ha de cambiar de recurso. Ha estado recibiendo tratamiento
psicolgico desde hace dos aos por problemas de ansiedad
principalmente. Refiere que sus problemas empezaron en tercero de ESO
cuando comenz a tener problemas en los estudios. Comenta que sus
padres siempre han sido muy exigentes con ella en este tema y, a raz de
empezar a fallar en algunos exmenes, sinti que les estaba
decepcionando. Los padres de la paciente informan que es una chica muy
responsable que nunca ha dado ningn problema, comentan que es muy
buena persona y no entienden por qu se encuentra en esta situacin. En
la primera entrevista la paciente explica que cuando tiene algn examen
prximo empieza a inquietarse y a sentirse mal, me pongo muy nerviosa
y tengo miedo de quedarme en blanco; dice que en alguna ocasin le ha
pasado que al disponerse a realizar una prueba se ha bloqueado y,
aunque haba estudiado bastante y crea habrselo aprendido bien, en ese
momento no consegua expresar lo estudiado. A partir de sta y de las
siguientes entrevistas de evaluacin con ella, empieza a informar de que
presenta sntomas depresivos, refiere sentirse triste y sin esperanza,
comenta que ya no tiene ganas de hacer nada y tiene una visin negativa
de ella misma (con ideas espordicas de muerte, aunque tras abordar
este asunto comenta que no lo hara) y del futuro. Estos sntomas
ocurren, segn comenta, desde hace un par de aos habindose
incrementado en los ltimos cuatro meses (cabe destacar la existencia de
antecedentes maternos de depresin).
En un primer momento de la evaluacin se recogi la informacin
necesaria para la elaboracin de la historia clnica de la paciente
mediante una entrevista semiestructurada construida para este fin en la
Unidad de Salud Mental. A continuacin, tras el anlisis de la informacin
recabada se tom la decisin de analizar las variables ansiedad,
autoestima, alexitimia y depresin.
IMPRESIN F33.0 TRATAMIEN Terapia Cognitiva
DIAGNSTICA TO Conductual
SUGERIDO
CONCLUSIONES:
Este caso clnico aporta una evidencia ms de la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual para la depresin en la adolescencia tarda; en
concreto, en este caso se ha constatado la eficacia de la terapia cognitiva
de Beck para la depresin, incluyendo componentes como la activacin
conductual, la reestructuracin cognitiva, el trabajo con las distorsiones
cognitivas y las actividades agradables.
El presente estudio presenta algunas limitaciones que deben tenerse en
cuenta. Destaca entre ellas la imposibilidad de haber realizado un
seguimiento de la paciente a ms largo plazo (ms all de los cuatro
meses).
RECOMENDACIONES:
Empezar un proceso de seguimiento en el cual el primero se realizar al
mes de la ltima intervencin, despus se har una a los 6 meses y una
ltima al ao.
Si se presenta algn decaimiento la paciente deber acudir nuevamente a
consulta.
INFORME PSICOLGICO
Apellidos: o
Lugar y Fecha de Quito, 13/02/1998 Estado Soltero
Nacimiento: Civil:
hijos: Instruccin:
Ocupaci Estudiante Domicilio: Sector La Gasca
n:
: Psicolgico entrevista:
El caso de una adolescente tarda de 18 aos de edad con trastorno
depresivo mayor. El objetivo es analizar los efectos de la aplicacin de un
tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir la sintomatologa
depresiva. La evaluacin se realiz mediante el Inventario de Depresin
de Beck (BDI), la Escala de Autoestima de Rosenberg, el Inventario de
Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) y la Escala de Alexitimia de
Toronto (TAS-20). Se aplic un tratamiento cognitivo-conductual que
incluy psicoeducacin, activacin conductual, entrenamiento en
respiracin diafragmtica, autoinstrucciones de afrontamiento, tcnicas
de asertividad y reestructuracin cognitiva. Con la intervencin, como se
evidencia en la evaluacin pretest-postest, se consigui el objetivo
principal propuesto, que era la reduccin de la sintomatologa depresiva.
Se discuten las implicaciones de los resultados del estudio, que apoyan la
eficacia de la terapia cognitiva-conductual para el tratamiento de la
depresin adolescente.
PLAN TERAPETICO
FORMULACIN Factores desencadenantes: Presin ante la
ETIOPATOGNIC temporada de exmenes.
A Factores predisponentes: La falta de comunicacin
familiar
Factores mantenedores: el aislamiento familiar.
FORMULACIN Mejorar el estado de nimo y la reduccin de la

DE OBJETIVOS sintomatologa depresiva de la paciente.
Mejorar su autoestima, asertividad
Reducir la ansiedad ante los exmenes.
SEALAMIENTO Terapia cognitiva-conductual
DE TCNICAS
sesi
n
1 Entrevista inicial. Recoger la La paciente al
Evaluacin y informacin a nivel principio se present
recogida de personal como con muchas dudas y
informacin. familiar un poco desconfiada
frente al proceso
2 Entrevista y Aplicar test Se reconoce la
evaluacin relacionados la peticin de ayuda y
mediante depresin se asocia a los
autoinformes (BDI, exmenes.
ISRA y Rosenberg).
3 Psicoeducacin y Trabajar tcnicas de Se trabaja en

revisin de tareas. relajacin tcnicas de
Devolucin relajacin, las
resultados mismas son
autoinformes. enviadas para
Entrenamiento en realizar en casa.
respiracin
diafragmtica.
Activacin
conductual
4 Revisin de tareas. Mejorar las Menciona estar ms
Entrenamiento habilidades sociales calmada frente a la
asertividad y de la paciente. idea de un examen,
reestructuracin siente que no tiene
cognitiva. Actividad muchas habilidades
para la autoestima sociales por lo que
(afirmaciones empieza un trabajo
positivas y derechos en el mismo.
inalienables)
5 Revisin tareas. Trabajar en Dice mejorar su
Discusin cognitiva autoestima y imagen y siente que
y distorsiones formular el su autoestima esta
cognitivas. Actividad seguimiento. mejor, se plantea la
para la autoestima idea de seguimiento.
(restauracin del
ego).

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