DATOS PERSONALES

Apellidos:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Profesin:
Comentarios:

MOTIVO DE VALORACIN
LA
CONSULTA

HBITOS

ANTEDENTE
S
FAMILIARES

ANTECEDEN
TES
PERSONALE
S

INTERROGATORIO VALORACIN
SUEO

APETITO
ALIMENTAC
IN

EMOCIONE
S

CABEZA Y
CUERPO
 SED

SUDORACI
N

ORINA Y
HECES

ABDOMEN
TRAX
EPIGASTRI
O
RGANOS
DE LOS
SENTIDOS

DIAGNOSTICO VALORACIN
OBSERVACI
N

OJOS

PIEL

LENGUA

PULSO

CONCLUSIN