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PROCESO DE CICATRIZACIN
Una herida es una discontinuidad anatmica o celular causada por cualquier injuria: mecnica
(heridas, traumas, presin constante, uso excesivo, ausencia rgano par, etc), biolgica
(inflamacin producida por bacterias, virus, hongos, parsitos), fsica (quemadura, radiaciones
ionizantes y no ionizantes), qumica (frmacos, productos qumicos, dficit vitamnico,
desbalance hormonal, desnutricin, etc) y quirrgica. Los caninos y felinos presentan una piel
con buena tolerancia a las injurias debido a su elasticidad y alta vascularidad.
Las heridas abiertas (con zonas extensamente traumatizadas o con prdidas de tejido,
edematizada o con necrosis acentuada) y las lceras cicatrizan por segunda intencin. Esto
significa que se forma un tejido de granulacin que contiene gran concentracin de macrfagos y
polimorfonucleares (que posibilitan la eliminacin del material muerto, extrao y las bacterias),
fibroblastos (requeridos para reformar el tejido de sostn), y vasos sanguneos nuevos (que
posibilitan el ingreso de los nutrientes requeridos y proveen la eliminacin de sus catabolitos).
En esta trama biolgica de sustento, las nuevas clulas epiteliales migran desde el borde de la
herida hacia el centro, formando inicialmente una sola capa. Este dinmico proceso reparativo,
ha sido dividido histrica y ms o menos arbitrariamente, en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y
remodelativa. Son las citoquinas, los polipptidos que relacionan y controlan estos eventos, ya
sea inhibindolos o estimulndolos, funcin que vara segn su concentracin.
Toda aplicacin local de algn frmaco en la herida debera facilitar al menos alguno de los finos
procesos sealados.
Se sabe que los cuerpos extraos (aunque no sean visibles a simple vista) retardan la
cicatrizacin. Cualquier cambio en las variables fisiolgicas locales que produzca, isquemia,
anemia, stasis o un aumento de la presin hidrosttica de la zona afectada, tambin contribuye
a retardar o a frenar la cicatrizacin de la herida.
La esterilidad de las heridas no es imprescindible para su cicatrizacin. Un retardo de la
cicatrizacin no siempre ocurre con la infeccin (invasin o existencia de agentes patgenos por
el tejido viable). La infeccin es un proceso que mas bien depende de la concentracin de
bacterias patgenas. Entonces, una herida puede estar contaminada; pero no infectada. La
infeccin ocurre cuando la produccin de bacterias excede la capacidad del sistema defensivo
para eliminarlas. Se ha cuantificado que cuando las otras variables permanecen constantes, la
infeccin se inicia cuando el nmero de microorganismos por gramo de tejido (o por ml de fluido
exudado) supera los 106 [ 3 ] . Y siguiendo este criterio, el grado de contaminacin de las
heridas puede grosso modo ser clasificadas como:
Esta clasificacin tambin permite, segn el grado de contaminacin, estimar la probabilidad que
tiene una herida de infectarse:
Limpia 1-2
Limpia/contaminada 4,5
Contaminada 5,8
Sucia 25
El hecho que los tejidos de la herida que se encuentren muy desvitalizados o necrticos, o bien,
la presencia de sangre o de cogulos, puede facilitar la proliferacin bacteriana. En el caso
especfico de destruccin de gran cantidad de tejido (lesiones fsicas como las quemaduras),
posibilita el progreso y avance bacteriano, que puede llevar a una celulitis y luego, podra
terminar en septicemia. La presencia de esfacelo (capa viscosa amarilla compuesta por fibrina,
pus y tejido necrtico que se encuentra en lceras y quemaduras) retarda la cicatrizacin. Del
mismo modo, se reconoce que los productos de la descomposicin de la hemoglobina inhiben la
fagocitosis. Cualquier otro factor que retarde la cicatrizacin, predispone a la infeccin de la
herida. Para fines prcticos, una herida crnica siempre se considerar contaminada.
Probablemente, y como veremos luego, las nicas heridas en los cuales el paciente podra
requerir de un antimicrobiano sistmico, son las infectadas de cierta profundidad o de cierta
extensin.
Previo a cualquier limpieza de la herida, es preciso depilar su entorno (por ejemplo, utilizando
una mquina elctrica con peine N 40), evitando contaminar su interior con el pelo, para lo cual
es til cubrirla con torundas humedecidas en solucin salina.
La irrigacin con agua (agua corriente de la llave) o una solucin isotnica como la solucin
fisiolgica (NaCl al 0,9%), es lo ms indicado para la limpieza superficial de la heridas que no
estn infectadas. El lavado con un lquido fro retarda la cicatrizacin y as, se ha determinado
que en caso de lavar con agua a temperatura fra, como por ejemplo resulta al lavar una herida
de la extremidad de un canino, el retorno a su temperatura normal puede tardar varias horas.
Aparentemente, no existen otros efectos adversos al respecto, pero tampoco existen estudios
controlados. La presin de lquido requerida para una adecuada limpieza, aprovechando el efecto
mecnico, se puede obtener con el chorro que resulta al comprimir con fuerza mediana el
mbolo de una jeringa de 20 a 50 ml con aguja calibre 18 o 19 gauge (logrndose una presin
mayor o igual a 8 psi 5.600 kg/m 2).
Una herida con suciedad profunda (como ocurre en un atropellamiento, o cuando una
extremidad es arrastrada por el piso), es difcil de limpiar y, por tanto, demanda una paciente
irrigacin.
Una herida sucia o infectada podra requerir, al menos desde el punto de vista lgico, del uso de
un antisptico tpico para su limpieza. Sin embargo, es la opinin de algunos expertos que,
tambin en esta situacin, se mantenga la recomendacin de utilizar slo agua o solucin salina
para su limpieza. En efecto, existen pocas pruebas que confirmen que los antispticos sean
eficaces para controlar las infecciones de las heridas. No obstante, analizaremos brevemente
algunos de los productos de mayor uso.
ANTIBACTERIANOS
Cuando se est frente a una herida infectada, lo ms eficiente es aplicar un antibacteriano por
va sistmica. Si se decide por una aplicacin tpica, existe una mayor probabilidad que se
desarrolle algn microorganismo resistente (como se ha probado en caso de utilizacin de
neomicina, bacitracina, gentamicina, mupirocina, ampicilina, oxitetraciclina, cloranfenicol,
cefradina) o que cause dermatitis de contacto (sulfonamidas, bacitracina, gentamicina, fusidato
de sodio). La explicacin reside en que los principios activos presentes en las presentaciones
farmacuticas de aplicacin tpica, se pueden absorber en diversos grados, generndose ya sea,
grmenes resistentes o respuestas sensibilizantes.
Adems, algunos preparados antimicrobianos en polvo tiende a apelmazarse en los bordes de las
heridas, aunque se realice una razonable depilacin.
La mayora de las preparaciones tpicas que incluyen antimicrobianos no tienen una justificacin
cientfica. No obstante, y como toda regla, podemos sealar dos excepciones: el metronidazol en
gel al 0,75% para utilizar en heridas infectadas en etapa maloliente, y la sulfadiazina de plata en
crema al 1% para disminuir el riesgo de infeccin en heridas causadas por quemaduras (o por
excesiva cauterizacin).
DESBRIDAMIENTO
La epidermis del borde de la herida es fundamental para la cicatrizacin. Si en esta rea logra
prender una infeccin, puede existir una inhibicin o retardo de la cicatrizacin. Hay que retirar
todo tejido que no tenga aporte sanguneo.
Para limpiar heridas y extraer el esfcelo se ha utilizado hipoclorito. Sin embargo, su uso en
concentraciones de apenas 0,0025%, ha probado que mata los fibroblastos en cultivos celulares,
retardando el proceso de cicatrizacin en animales. Probablemente su efecto desbridador resulte
del dao que ocasiona en la capa celular superficial. Por lo cual este producto debera
descartarse para la limpieza rutinaria de las heridas.
CICATRIZANTES
La mayora de los productos que se autoadjudican una accin en este sentido, no poseen
componentes que ayuden directamente en algn nivel al proceso reparativo descrito
previamente. La mayora promueve el desbridamiento por el componente cido que contiene, en
cuyo caso no deberan aplicarse mientras la piel inmediatamente adyacente a la herida presente
eczemas o excoriaciones.
El clostebol es un anabolizante de baja absorcin (menor o igual al 0,1%) que acorta el perodo
de reparacin de heridas de cualquier etiologa. Desconozco estudios controlados en especies
menores.
CONCLUSIONES PRACTICAS
Una herida altamente infectada puede requerir del uso de antimicrobianos sistmicos. Los
antibacterianos tpicos no deberan utilizarse.
REFERENCIAS
1.- Abuharfeil N., et al. Food Agric Immunol 11: 169, 1999
3.- Fowler D. II Simposium Waltham en Amrica del Sur, pg 13-34. Santiago, 1997
5.- Saissy J., et al. Intensive Care Med 21(3): 287, 1995
Perxido de hidrgeno Agua Oxigenada crema 10 vol (3%), 20 vol (6%) Reccius
metronidazol
ACCIN
El metronidazol es un nitroimidazol con propiedades antibacterianas y
antiprotozoarias.
INDICACIONES
Accin Bactericda contra agentes anaerobios, septicemias, bacteriemias,
tricomonicda, amebicda, giardicida de accin sistmica e intestinal.
POSOLOGA
La dosis recomendada en caninos y felinos es de 10 mg/Kg administrado por
infusin intravenosa lenta cada 12 hs durante 5 a 7 das.
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS
Administrar con precaucin en pacientes con disfuncin heptica.A altas dosis
presenta: trastornos nerviosos, temblor, rigidez muscular y ataxia. Efectos
colaterales ms comunes a nivel del tracto gastrointestinal: nuseas, anorexia,
diarrea.Potencia el efecto de los anticoagulantes orales. Discrasias sanguneas
son reversibles al suprimir la droga.Conservar entre 5 y 25C en su envase original
de venta.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a los derivados imidazlicos. En animales gestantes y durante la
lactacin. En pacientes con discrasias sanguneas y con enfermedades del SNC.