Depresin y menopausia

Pedro Alvarado
Ins Andreu
Valentina Bruno
Clara Lloret
INDEX

Caso Clnico
Epidemiologa
Fisiopatologa
Clnica y diagnstico
Tratamiento
Caso Clnico

Mujer de 49 aos ingresada en Hospital de

da por presentar sintomatologa ansioso-
depresiva.
Antecedentes
Ca so clinico
Somticos: HTA en tratamiento mdico con enalapril 5mg.

Alergias: Intolerancia al naproxeno.
Toxicolgicos:
-OH ocasional de forma ldica (fines de semana). No criterios de
abuso/dependencia.
-THC inicio de consumo a los 33 aos como ansioltico, sin patrn de abuso.
Al momento abstinente.
Socio biogrficos
Ca so clinico

Natural de la provincia de Soria.

Estudios EGB.
Cuarta de una fratria de cinco hermanos.
14 aos emigra a Barcelona
Trabaja en limpieza (16 aos). Actualmente en el paro.
Separada desde hace 14 aos.
Tiene dos hijos (hija 26 aos e hijo de 19 aos).
Vive sola.
Psiquitricos
Ca so clnico
1992 (23 aos): Sobreingesta medicamentosa. Ingreso en hospitalizacin
agudos (un mes). Fluoxetina 20mg. Diagnstico de trastorno de la
personalidad no especificado (301.9).
Fluoxetina durante 1 ao. Realiza seguimiento en CSMA durante dos aos.
2006 realiza diversas visitas a Urgencias por ansiedad.
2007 sobreingesta medicamentosa (separacin de pareja). Sertralina 100
mg. Seguimiento en CSMA, se aade lyrica hasta 75 mg (se retira debido a
intolerancia). Seguimiento un ao. Alta voluntaria.
2012 Reingreso en unidad de agudos (dos meses). Intento autoltico por
defenestracin. Venlafaxina 75 mg. Diagnstico al alta Trastorno
depresivo no especificado (301). Rasgos de personalidad cluster B.
Seguimiento en CSMA
Enfermedad actual
Ca so clnico

Paciente de 49 aos, ingresa en unidad de

Hospitalizacin parcial (Enero 2014).
Presenta sintomatologa depresiva, con aumento
progresivo en intensidad desde hace aprox. 6-7 meses
(Mayo 2013), de difcil manejo ambulatorio.
Aislamiento social en domicilio (desde hace 15 das
reclusin total).
Enfermedad actual
Ca so clnico
Tras 2 aos de estabilidad presenta:
nimo triste
Nerviosismo interno
Falta de concentracin.
Abandono de actividades habituales.
Abandono del cuidado personal
Sensacin de falta de energa y debilidad fsica.
Insomnio

Cuadro ansioso:
Crisis de llanto con palpitaciones y temblor distal.
Enfermedad actual
Ca so clinico

Desde CSMA:
Venlafaxina a 150 mg (Octubre 2013)
Mirtazapina 30 mg
Rivotril 6mg
Lormetazepam 1 mg (mejora de insomnio)
Exploracin psicopatologica
Ca so clinico
Vigil, orientada auto y alopsquicamente.
Se muestra lbil, llorosa. Irritable
Aspecto descuidado.
Moderada ansiedad psicofsica, leve inquietud psicomotora.
Lenguaje espontneo, fluido coherente. No se evidencian alteraciones en la forma del pensamiento.
No alteraciones sensoperceptivas.
Hipotimia sin ritmo circadiano, humor reactivo
Ansiedad flotante constante, sensacin de ahogo y falta de aire.
Ideas de desesperanza, inutilidad y baja autoestima.
Quejas somticas debilidad muscular.
Anhedonia, tendencia a la clinofilia
Sueo regulado con hipntico. Hiporexia sin prdida de peso.
Ideacin tantica no estructurada
Evolucin
Ca so clnico

Se aumenta venlafaxina a 300mg con mejora parcial de

sintomatologa ansiosa, persistiendo hipotimia,
anhedonia, aislamiento social.
A las cuatro semanas de ingreso se decide sustitucin
de venlafaxina por Anafranil, a dosis iniciales de 25mg
hasta 75 mg pero es retirado debido a excesiva
sudoracin y mala tolerancia.
Evolucin
Ca so clnico

Se Introduce:
Desvenlafaxina 50mg
Se mantiene Mirtazapina 30mg, Rivotril 6 mg
y lormetazepam 1mg
Evolucin
Ca so clnico
ABS---Diagnstico hipotiroidismo
subclnico:
Levotiroxina 50ugr.
Analtica hormonal:
Evolucin
Ca so clnico

Derivada a consultas de ginecologa.

Diagnstico de sndrome premenopasico con

sintomatologa que interfiere significativamente en la
vida diaria (sudores nocturnos, bochornos, sofocos,
decaimiento y debilidad muscular).
Tibolona 2.5mg.
Evolucin
Ca so clnico

Sucesivas visitas:
Menos irritable,
Ms participativa en actividades y mejor relacin con compaeros.
Mejora en anhedonia, realizando diferentes actividades fuera del
domicilio (club social).
Persiste hipotimia,
Mejora en sintomatologa ansiosa------Retirada rivotril.
Diagnstico al alta Trastorno depresivo no especificado (311)
Tratamiento: Desvenlafaxina 50mg/d, Mirtazapina 30mg/d,
Levotiroxina 75ugr/d, Tibolona 2.5mg.
Introduccin
Epidemiologa

Algunos autores sealan que durante la menopausia la disminucin de Hs sexuales, sobre todo
los Estrgenos, afecta la funcin cognitiva, el estado de nimo y predispone a los trastornos
depresivos.
J a dre sic E. De pre sin y ciclo re productivo de la muje r. En: Re ta ma l C. De pre sin. Clnica y Te ra p utica . 1 e d. Sa ntia go:
Me dite rr ne o; 2003, pp. 139-163.

Otros autores afirman que la menopausia natural (a diferencia de la quirrgica), no aumenta el

nmero ni la intensidad de los episodios depresivos mayores.

La mayora acepta que s parecen estar aumentados los sntomas depresivos menores (ansiedad,
irritabilidad, insomnio).

Cohen LS, Soares CN, Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med 2005; 118(12 Suppl
2):93-7
Periodos de vulnerabilidad durante el ciclo reproductivo de
la muje r
Climaterio: Definicin clnica y endocrinolgica
Climaterio: Cambios hormonales

- Hipotalmico:sntomas vasomotores, desrdenes en las conductas alimentarias y alteracin de la presin arterial.

- Sistema lmbico:trastornos psicolgicos, depresin, ansiedad o irritabilidad.
Relacin hormonas gonadales y depresin en perimenopausia
Hiptesis etiolgicas de la relacin entre depresin y climaterio

1.Accin directa de las fluctuaciones de niveles hormonas

sexuales sobre el cerebro:
a. Accin genmica o lenta:R intranucleares que hacen
modificaciones genticas y modulan el sistema Serotonina,
Dopamina, Noradrenalina.
b. Accin rpida: activacin R de membrana que influyen en la
actividad elctrica y sinptica. Ej: GABA
2.Accin indirecta o teora del domin:
a. Terashima K: Fenmenos vasomotores (sudores nocturnos,
obesidad, HTA, insomnio) afectan el sueo, fatiga, disminucin
del rendimiento diurno e irritabilidad.
3.Hiptesis psicosociales: estrs psicosocial puede afectar los
valores de los esteroides gonadales e influir sobre el estado
de nimo
Terapia no hormonal
Terapia no hormonal
Farmacolgica
ISRS e ISRN

Evidencia cientfica de eficacia en manejo de

depresin y sntomas vasomotores.
Mejora de los sntomas en monoterapia con
citalopram (86,6%) y escitalopram (75%)
Mejora de los sntomas tambin sofocos y
pesadillas.
En terapia combinada con estrgenos la
mirtazapina mejora la sintomatologa depresiva en
el 87,5% de pacientes mientras el citalopram en el
91,6%. C.Soares et al,Challenges and opportunities to manage depression during the menopausal
transition and beyond, psychiatr Clini N am, 33 (2010) 295-308.
Terapia no hormonal
Fa rma cologica
Terapia no hormonal
Farmacologica
ISRS e ISRN

Mayor remisin de sntomas con venlafaxina que ISRSs con una

diferencia entre 48% y 28% en pacientes mayores de 50 aos SIN
estrgenos.
En grupo con terapia combinada mejora ms significativa.
Terapia no hormonal
No fa rma cologica
Hypericum
perforatum: 1 RCT.
301 mujeres con
TDM. Mejora de
sntomas somticos y
psicolgicos en 12
semanas.

M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr

Terapia no hormonal
No farmacologica

Omega 3: evidencia de reduccin de sntomas depresivos y

vasomotores.

M.Freeman et al, Omega 3 fatty acids for major depressive disorder associated with the
menopausal transition: a preliminary open trial, Menopause 2001; 18(3): 279--284
Terapia no hormonal
No farmacologica

Psicoterapia:
No hay estudios especficos por psicoterapia en este tipo de
pacientes. Se aconseja como coadyuvante a tratamientos
farmacolgicos sobretodo en caso de sntomas severos.

Terapias cognitivo conductuales, conductuales y mindfullness

pueden tener importancia por depresiones mayores de entidad
moderada.

M.Garcia Portilla, depression and perimenopause: a review, actas esp psiquiatr 2009; 37(4): 213-221
S.M.Green et al, cognitive-behavioral, behavoria, and mndfulness-based therapies for menopausal depression: a review, Maturitas,
Terapia de Reemplazo Hormonal

- Muchos estudios demuestran disminucin de depresin y ansiedad en

modelos de ratas experimentales.

- Alopregnanolona (ALLO) interacta con receptores GABA, opioides y

glutamatrgicos. (Eje HHAdrenal, heuristic model of permienopausal
depression; Gordon et al)

- Efecto antidepresivo de diferentes compuestos estrognicos.

- Diferente grado de interaccin con los sistemas serotoninrgico y

noradrenrgico.

- Tiempo de inicio del tratamiento. Estudio Walf y Frye (2009)

M.Flores et al. 2012

Terapia de Reemplazo Hormonal

- Ensayo clnico, aleatorizado y doble ciego (parche de Estradiol con

placebo). TDM, depresin menor y distimia. Mejora del 68% vs 20%.
Soares et al.

- Schmidt et al. resultados similares.

- Morgan et al. Ensayo clnico: antidepresivo + 0,625 mg Es / placebo con

TDM en remisin parcial (N= 17). Disminucin significativa en la escala de
Hamilton.

M.Flores et al. 2012

Resultados

Tratamiento oral con dosis bajas de estrgenos equinos

conjugados durante cuatro aos, se asoci con una mejora
estadsticamente significativa de los sntomas de ansiedad y
depresin, sin embargo, esta mejora no se detect con parches de
estradiol.

Se desconoce el por qu de esto ltimo, pero se cree que est

relacionado con las diferencias en la composicin qumica, la afinidad
receptorial y la va de acceso a la circulacin sistmica.

KEEPS Cognitive and Affective Study

Tibolona
TIBOLONA (SERM)

19 muje re s c on tibolona vs 25 muje re s sin tratamiento (6 me se s). Disminucin de la

ansiedad.

RCT 75 muje re s histe re c tomiza da s tibolona / e stra diol tra nsd rmic o/ pla c e bo (6 me se s).
Mejora ansiedad y depresin con tibolona y parches.

Se ne c e sita n m s e studios.
Soares & Frey
Tibolona

Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia (AEEM)

Bibliografa

1. S. Bocchino. Aspectos psiconeuroendocrinos de la perimenopausia, menopausia y

climaterio. Revista Psiquiatra Uruguay. 2005; 70: 66-79
2. Joyce T. Bromberger, and Howard M. Kravitz Mood and Menopause: Findings from the
Study of Womens Health Across the Nation (SWAN) over ten years. 2011.
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4. Montero Piar I, Ruiz Prez I. Depresin y Menopausia. En: Leal Cercs C. Trastornos
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menopausal transition and beyond. Psychiatric Clin N Am. 2010. 295-308.
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Dysregulation in perimenopausal depression: A Novel Heuristic Model. Am J. Psychiatry.
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Postmenopausal Women: Findings from the Randomized, Controlled KEEPS - Cognitive and
Affective Study. Research Article. PLOS Medicine, june 2015. United Kingdom.
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