Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DATOS PERSONALES
Nombre:
Genero:
Ocupacin:
Edad:
I. PORTE Y ACTITUD
Higiene corporal
Posturas
Mirada y
expresin facial
ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
Preocupacin excesiva
Preocupacin acorde a
la realidad
Indiferencia
COMPORTAMIENTO SI NO OBSERVACIONES
Seductor
Tmido
Agresivo
Burln
Desconfiado
Arrogante
Colaborador
II. ATENCIN
Responde a la estimulacin visual por parte del entrevistador:
Si No
Orientacin: Voluntaria
Involuntaria Nula
Focalizacin en uno o varios objetos determinados
Si
No
Tiempo de Concentracin:
Minutos Segundos
Mantiene atencin excesiva en un solo estimulo no permitiendo
responder a los dems:
Ausencia de atencin:
Si
No
III. ORIENTACIN
Exploracin
IV. CONCIENCIA
SI NO
Se encuentra despierto / alerta
Muestra signos de sueo:
Responde a estmulos externos visuales:
Responde a estmulos externos auditivos
Responde a estmulos externos tctiles
Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin:
Tiende a quedarse dormido fcilmente:
Se siente como cuando esta a punto de quedarse
dormido constantemente:
Logra ubicarse en tiempo y lugar:
Logra mantener la concentracin:
Tiene contacto con el entorno:
V. AFECTIVIDAD
Observaciones
Emocin que expresa en el momento:
Situacin que desencadeno el estado de
nimo:
Momento en el que se intensifica su
estado de nimo:
Pensamientos asociados a su estado de
nimo:
Expresiones faciales: Alegra Tristeza Temor_ Desesperacin
Otros:___________________________________________________________________________
Las expresiones concuerdan con el afecto: Si No
Conductas observables:_________________________________________________________
SI NO
El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante:
Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto:
Las manifestaciones afectivas coinciden con la situacin ambiental en la q se
encuentra:
La expresin afectiva coincide con el contenido ideatorio
Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos:
El sujeto se muestra temeroso o inhibido:
El sujeto irrumpe en llanto de forma sbita:
El sujeto es incapaz de experimentar placer en situacin que normalmente
producen placer:
Llanto persistente:
Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situacin:
Incremento de la actividad psicomotora:
Sentimientos inusuales de autosuficiencia
Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales:
Sensacin de indefensin:
Incapacidad para percibir la realidad de la situacin amenazante:
Sentimientos de miedo, temor y aprehensin:
Sentimientos de temor a morir o enloquecer
VI. PENSAMIENTO
Si No
Discurso impreciso:
Discurso superficial
Discurso entendible:
Construye oraciones:
Expresa que los dems estn gobernados por seres, fuerzas u objetos
poderosos:
Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos:
Si No
Recuerda su nombre:
Recuerda que le sucedi horas antes de la entrevista:
Recuerda lo que sucedi minutos antes de la entrevista
Recuerda que hizo durante el da:
Recuerda el color de la ropa que lleva puesta:
Recuerda las actividades que realiz el da anterior
Reconoce e identifica los objetos a su alrededor:
Reconoce e identifica las personas a su alrededor
Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata:
Recuerda los datos de su infancia:
Recuerda los datos de su juventud:
Recuerda los datos de su adultez
Hasta que edad recuerda:
VIII. SUEO
Tiene algn ritual antes de dormir: Si No Cual?_
Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si No
Disminucin en la capacidad de discriminacin sensorial: Si No
Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos 1 hora ms
Pesadez en os ojos y bostezos: Si No
Disminucin en las reacciones m. Si No
Dificultad para quedarse dormido: Si No otras: Si No
Disminucin dela cantidad total del sueo: Si No
Presenta interrupciones constantes del sueo: Si No
Interrupcin definitiva del ciclo del sueo antes que este haya concluido: Si No_
El sueo es reparador: Si No
Exceso de sueo (sensacin o duracin del sueo): Si No
Aparicin del sueo en horas inapropiadas: Si No
Insomnio: menos de 3 semanas mas de 3 semanas
Perdida de la necesidad de sueo: Si No
Tiende a quedarse dormido durante el da: Si No
Presenta sobresaltos en medio del sueo: Si No
Presenta movimientos bruscos o violentos: Si No
Despierta con confusin: Si No
Presenta sonambulismo: Si No
Tiene pesadillas: Si No
Se despierta horrorizado: Si No
Incontinencia urinaria durante el sueo: Si No
Se despierta por afecciones fsicas: Si No
IX. LENGUAJE:
Compresin del lenguaje Para evaluar la comprensin del lenguaje se puede utilizar la prueba
Mustreme su nariz de los tres papeles de Pierre
Mustreme su oreja Marie:
izquierda He aqu tres papeles, uno pequeo, otro mediano y uno
Muestre mi lpiz grande. Tire al suelo el pequeo, guarde el mediano y
entrgueme el grande.
Qutese las gafas, sombrero Nominacin: Se evala mostrndole al evaluado una serie
Mire el techo de objetos como libros, sillas, llaves, monedas y pidindole
Muestre la puerta que diga el nombre correspondiente a cada uno.
Repeticin del lenguaje: la repeticin se evala pidiendo al
Toque su oreja izquierda con
examinado que repita palabras como:
su mano derecha
Carretera
Tome este lpiz y toque mi
Constitucin
reloj
Mecnico
Espectador
SI NO
Identifica los sonidos que percibe:
Interpreta los sonidos:
Comprende el significado de las palabras:
Comprende las oraciones:
Comprende palabras correspondiente a categoras:
Sustitucin de los acentos habituales:
Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los fonemas:
Dificultad para encontrar las palabras adecuadas:
Discurso incoherente:
Distorsiones en las palabras:
Inversin y desplazamiento de fonemas:
Omisin de palabras dentro del discurso:
Utilizacin de palabras inapropiadas:
Ausencia completa del habla:
Repeticin de una o mas palabras:
Repeticin de la ultima palabra pronunciada:
Repeticin de una frase completa:
Dificultad para articular apropiadamente las palabras :
X. SENSORIO RECEPCIN
ILUSIONES Si No
Estando despierto ha visto las cosas deformadas?
Alucinaciones visuales
Ha tenido visiones que usted solo ve?
Alucinaciones auditivas
Ha escuchado voces que le hablan?
Otras Ha sentido olores extraos o feos que otros no los huelen?
Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran
no habiendo nadie presente?
Observaciones :
XI. JUICIO:
En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas: