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ACTUALIZACIONES
Palabras clave: ecografa, tendn, hombro, tobillo. Key words: sonography, tendon, shoulder, ankle.
grafa de la lesin puede, eventualmente, modificar la interven- den verse lesiones de antigedad diferente en el seno de un mis-
cin quirrgica. Del mismo modo, la realizacin de una sutura mo tendn. La utilizacin de la ecografa doppler3,4 permitir
del tendn calcneo con frecuencia se desestima si la ruptura del distinguir la hipervascularizacin de aquellas lesiones que sean
tendn se sita a la altura de la unin miotendinosa, pues la parte agudas, de las secuelas avasculares5-9.
superior del hilo quedara en el seno del msculo, impidiendo
una tensin satisfactoria. La radiologa tendinosa en patologa
deportiva debe, por lo tanto, ser capaz de diferenciar las lesiones
ASPECTO NORMAL DEL TENDN
tendinosas en cuatro categoras: cuerpo, entesis, unin miotendi-
EN LA ECOGRAFA
nosa y peritendn.
A causa de su localizacin muy superficial, es necesario utili-
zar transductores de alta frecuencia (entre 7,5 MHz y 15 MHz) y
Determinacin de la gravedad de la lesin
material de interposicin.
Ante una misma sintomatologa clnica, la radiografa muestra Casi todos los tendones del cuerpo humano tienen una ecoes-
a veces lesiones de gravedad totalmente diferente, lo que conlle- tructura similar10. En un corte longitudinal, presentan una estruc-
va la modificacin de la terapia a seguir. En este sentido, es tura de alta ecogenicidad, fibrilar y paralela al eje largo del
ejemplar el caso del hombro, pues en ciertas entesopatas sin ro- tendn (fig. 1A); eso corresponde a las fibras de colgeno, rode-
tura la impotencia funcional puede ser mayor, mientras que una adas con estructura de ecogenicidad intermediaria (matriz de
gran parte de las lesiones completas son indoloras. proteoglucanos). Dependiendo de su espesor, algunos tendones
presentan una envoltura perifrica de ecogenicidad aumentada
De esta forma, al nivel del tendn calcneo, podemos obser-
que constituye la vaina sinovial.
var, en sintomatologas prcticamente idnticas, fisuras longitu-
dinales que son lesiones relativamente benignas y desinserciones En secciones transversales (fig. 1B), la mayora de los tendo-
transversales parciales que suponen un debilitamiento del tendn nes aparecen ovales o redondos, presentan mltiples ecos y estn
importante, y que obligan a la inmovilizacin para evitar que so- rodeados por una estructura hiperecognica: la vaina sinovial;
brevenga una ruptura total2. los tendones en el plano transversal pueden visualizarse menos
claramente a causa de la grasa perifrica tambin hiperecogni-
ca. Normalmente, no hay lquido dentro de la envoltura sinovial
Evaluacin del carcter activo o de las secuelas de la lesin (excepto a veces en el tendn tibial posterior).
El artefacto de anisotropa constituye la principal trampa du-
El origen de las modificaciones morfolgicas de las estructu-
rante la exploracin ecogrfica de los tendones (fig. 2). Ese arte-
ras tendinosas puede encontrarse en el envejecimiento tendinoso,
facto consiste en la variacin de la ecogenicidad y la aparicin
sin traduccin sintomtica, como si el organismo se adaptara a
de una zona hipoecoica del tendn cuando vara el ngulo de in-
su nueva situacin. Las referidas modificaciones son bien cono-
cidencia del haz de ultrasonidos, y ms particularmente cuando
cidas y, por ejemplo, sabemos que gran parte de las rupturas del
ese haz no es perpendicular al tendn. Esta trampa relacionada
tendn supraespinoso son asintomticas despus de los setenta
con la anisotropa tambin ocurre en exploraciones transversales.
aos.
Adems, este artefacto es ms frecuente cuando el trayecto
En patologa deportiva, el sobreuso de los tendones provoca anatmico del tendn no es lineal (manguito rotador, tendn del
que esas lesiones degenerativas sean, a veces, muy precoces. flexor de los dedos, tendones peroneos. Otra trampa est relacio-
Adems, como las lesiones son con frecuencia reiterativas, pue- nada con la incurvacin de las fibras tendinosas en la entesis
A B
Fig. 1.Aspecto ecogrfico normal de un tendn. En corte longitudinal (A): el tendn presenta una estructura hiperecognica y fibrilar. La vaina si-
novial aparece como dos lneas perifricas hiperecognicas (flechas). En corte axial (B): el tendn aparece oval, con ecos internos y est
rodeado por la vaina sinovial hiperecognica.
CONDICIONES PATOLGICAS
Rupturas completas
Existen tres aspectos morfolgicos diferentes:
En caso de rupturas completas existe una interrupcin de las
fibras tendinosas, que aparecen separadas por una brecha de lon- 1) Interrupcin parcial de las fibras en seccin transversal con
gitud variable y de ecogenicidad heterognea, que corresponde fibras residuales a ambos lados de la zona de ruptura (fig. 5). La
al hematoma, organizado posteriormente por tejido granulomato- continuidad de estas fibras residuales puede demostrarse con
so (fig. 4). Si la interrupcin se acompaa de una retraccin del maniobras dinmicas que movilizan el tendn. A veces pueden
tendn, el diagnstico puede ser fcil. En caso contrario, el existir varios defectos hipoecoicos focales en el cuerpo del
carcter completo de la ruptura no parece evidente, porque la lo- tendn y adems un cierto grado del edema que hace la diferen-
calizacin de la lesin puede estar llena de restos necrticos. ciacin de tendinitis aguda ms difcil.
Para afirmar la ruptura completa, se recurre a la movilizacin 2) Un adelgazamiento focal y alargamiento del tendn (ruptu-
activa del tendn que muestre su carcter inmvil. Eso sirve ra de tipo chewing-gum) que afecta especialmente a los tendones
tambin para demostrar la reductibilidad de la lesin, por ejem- tibial posterior y peroneos. En este caso la ecogenicidad de los
plo en el caso de la lesin del tendn calcneo, realizando una tendones se queda casi normal (fig. 6).
maniobra de flexin plantar. A veces, la lesin del tendn puede
3) Aspecto hinchado del tendn, que tiene una ecogenicidad
acompaarse de una avulsin del hueso. El fragmento seo apa-
disminuida, mrgenes ms definidos y una prdida de su estruc-
rece como un foco hiperecognico con una sombra acstica.
tura fibrilar.
Rupturas parciales
La fisura intrasustancia
Esas lesiones presentan una frecuencia variable segn el Es igualmente una lesin parcial, pero su gravedad y su aspec-
tendn, y pueden ser ms difciles de diagnosticar. to son muy diferentes, porque es una lesin en el eje longitudi-
Luxacin y subluxacin
nal. El tendn aparece separado en dos partes distintas por una Entesopata
zona hipoecoica (fig. 7). Esas lesiones afectan particularmente al
La entesopata es una entidad de origen micro-traumtico de
peroneo corto, al supraespinoso y al tibial posterior, pero tam-
repeticin, pero tambin ocurre en las espondiloartropatas. De
bin al bceps braquial y al tendn calcneo. La bsqueda de esta
manera precoz se identifica un engrosamiento marcado hipoe-
lesin tiene la particularidad de hacerse con el tendn relajado a
cognico (a diferenciar del artefacto de anisotropa). Con el dop-
fin de no comprimir la lesin. Generalmente, la fisura intrasus-
pler se visualiza una hiperemia en el seno del tendn (fig. 12), lo
tancia se extiende desde la insercin del tendn sin llegar a la su-
que permite distinguirla de la hipervascularizacion inflamatoria
perficie de la bursa; a veces hay una comunicacin entre esta le-
que se localiza habitualmente en la cortical sea.
sin y la superficie del tendn y entonces existir una reaccin
peri-tendinosa. En un estadio crnico, las imgenes ecogrficas son diferen-
tes. La entesis llega a ser muy heterognea, hipoecognica, y
presenta espculas calcificadas u osificadas.
Tendinopata focal
Estas espculas nacen en el margen seo de la entesis y pue-
den ser diferenciadas de calcificaciones intratendinosas.
Corresponde a un proceso crnico cicatricial. La ecografa
Adems, se puede detectar una hiperemia reaccional de intensi-
muestra una desorganizacin focal de la arquitectura tendinosa,
dad variable, segn el carcter evolutivo de la lesin. Por fin, se
relacionada con una lesin traumtica o inflamatoria preexisten-
puede encontrar una bursitis que aparece como una imagen ane-
te. El ndulo cicatricial tiene una ecogenicidad intermedia. En
coica con paredes hiperecoicas finas.
una forma ms avanzada, el tendn se queda globalmente au-
mentado de volumen, con una ecogenicidad heterognea pero
con mrgenes ms regulares (fig. 8). Se pueden observar calcifi-
Peritendinopata
caciones hiperecoicas con sombra posterior y el doppler demues-
tra la hipervascularidad asociada de los ndulos de carcter acti- La peritendinopata constituye una lesin degenerativa de for-
vo (fig. 9). ma un poco particular, porque existe una reaccin inflamatoria
A B
Fig. 8.Tendinopata focal. El tendn calcneo a la izquierda, aparece en corte axial (A) y longitudinal (B) aumentado de volumen respeto al lado
contralateral, con mrgenes no paralelos y con una ecogenicidad heterognea.
A B
Fig. 14.Lesin parcial del tendn supraespinoso en corte sagital (A) y axial (B). Zona hipoecognica (asterisco) de la parte profunda y
articular del tendn supraespinoso.
La presencia de un doble derrame (bursa subacromial y arti- practica una artro-tomografa axial computarizada (TAC) o una
culacin glenohumeral) parece ser un elemento muy interesante resonancia que permita obtener una evaluacin precisa de esos
para el diagnstico de rotura completa, con una sensibilidad del elementos.
22% y una especificidad del 99%29. Sin embargo, hay que notar
que una gran mayora de las roturas completas del manguito ro- La rotura del tendn de la porcin larga del bceps es fre-
tador, con un aspecto ecogrfico tpico, suceden sin derrame de cuentemente secundaria a la lesin del tendn supraespinoso30-
32
la bursa subacromial a causa de una rotura crnica con presencia . En caso de rotura completa (fig. 16), el diagnstico es fcil
de fibrosis importante. con una equimosis de la cara anterior del brazo y un retraccin
muscular del bceps hacia el codo. La ecografa demuestra la
La presencia de irregularidades de la tuberosidad mayor existe corredera bicipital vaca y marca la diferencia entre la rotura y
en el 75% de las roturas del manguito, mientras que su aspecto una luxacin del tendn. En caso de rotura crnica, la correde-
es normal en el 96% de los sujetos sanos30. ra bicipital ocupada con elementos fibrinosos simula un pseu-
do-tendn; la retraccin tendinosa y la atrofia muscular per-
La sensibilidad y la especificidad de la ecografa del manguito miten confirmar el diagnstico. Las rupturas parciales del
rotador dependen de la calidad del aparato y del operador. Des- tendn bicipital pueden simular una tendinopata. En la eco-
pus de un aprendizaje largo, los resultados de la ecografa se grafa se ve un tendn hipoecoico y aumentado de volumen,
aproximan los de la RM31. En cambio, la ecografa parece menos principalmente en su parte proximal. Se buscar tambin la
competitiva que la RM para estudiar la retraccin tendinosa y la presencia de un derrame en su vaina y una subluxacin medial
atrofia del msculo32; por eso, en caso de decisin quirrgica se del tendn del bceps.
A B
Fig. 15.Corte sagital (A) y axial (B). Lesin completa del tendn supraespinoso con una solucin de continuidad (flechas). En el corte
axial se puede medir el tamao (flechas) de la ruptura entre el tendn infraespinoso (I) y el tendn del bceps braquial (asterisco).
A B
Fig. 17.Tendinopata fusiforme. En corte longitudinal (A) y axial (B), el tendn calcneo aparece aumentado de volumen e
hipoecoico. Ntese un flujo vascular doppler poco importante en este caso.
Fig. 19.Fisura del tendn tibial posterior en corte axial. MM: malalo
medial. FCD: tendn flexor comn de los dedos. Fig. 21.Fisura del tendn peroneo corto. Visualizacin de tres ten-
dones distintos, en particular dos medio-tendones peroneos cortos (CF).
Las rupturas parciales del tendn calcneo se asocian frecuen- la periferia del tendn, con un engrosamiento variable de la vai-
temente a una tendinosis y a un sobreuso. Se notan zonas hipoe- na sinovial. El diagnstico de rotura completa se hace al ver el
coicas con interrupcin de la estructura fibrilar (fig. 5). tendn retrado en la regin supramaleolar medial. Cuando exis-
te una ruptura del tibial posterior, el tendn del flexor comn de
En caso de rerruptura postquirrgica, la ecografa busca una
los dedos puede desplazarse en posicin anterior y ser confundi-
solucin de continuidad en el seno de un tendn heterogneo a
do con este. Es el examen ecogrfico dinmico el que permite
causa de la cicatriz o del material de sutura.
establecer un diagnstico correcto. Por fin, hay que conocer una
Como el tendn calcneo no tiene vaina sinovial, una periten- forma un poco particular de lesin del tibial posterior que apare-
dinopata en este lugar es el resultado de lesiones microtraumti- ce con un volumen inferior al normal, estirado pero sin solucin
cas por frotacin y son usualmente subagudas. La ecografa de continuidad. Esa forma puede ser considerada biomecnica-
muestra un engrosamiento hipoecoico de la periferia del tendn mente como equivalente a una rotura completa44.
cuyos mrgenes llegan a estar mal definidos. Aqu tambin pue-
El diagnstico se hace pensando que normalmente el tendn
de existir una hiperemia del peritendn y modificaciones infla-
tibial posterior tendr un dimetro 2 o 3 veces mayor que el
matorias del triangulo de Kager42.
tendn flexor comn de los dedos detrs del malolo medial. En
El tendn tibial posterior es el ms potente de los tendones caso de rotura por estiramiento estos tendones tendrn un dime-
mediales del tobillo. Su lesin afecta esencialmente a las muje- tro igual.
res de edad media con deformacin anatmica en el valgus del
La mayora de las roturas de los tendones peroneos son fisuras
retropi. Factores mecnicos favorecen el desarrollo de una teno-
longitudinales parciales que complican una inestabilidad tendi-
sinovitis aguda, que despus ser crnica y al final se convertir
nosa. El tendn peroneo corto es el que se lesiona con ms fre-
en fisura, roturas parciales o completas (fig. 19).
cuencia. La friccin repetida en el malolo lateral provoca altera-
La ecografa es muy eficaz a la hora de demostrar esas dife- ciones degenerativas intra-tendinosas, tenosinovitis (fig. 20) y
rentes lesiones42,43. La tenosinovitis se presenta como lquido en por fin fisura del tendn. La ecografa con su carcter dinmico
permite adems demostrar una inestabilidad tendinosa. En caso 18. Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983
de fisura del peroneo corto se pueden ver tres tendones distintos (173):70-7.
(fig. 21): el tendn peroneo largo y dos medio-tendones co- 19. Farin PU, Jaroma H, Harju A, Soimakallio S. Shoulder impingement
rrespondientes al peroneo corto fisurado. La presencia de un de- syndrome: sonographic evaluation. Radiology. 1990;176:845-9.
rrame puede facilitar el diagnstico. 20. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, Melson GL, Totty WG,
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En la mayora de los casos, las radiografas y la ecografa son 22. Soble MG, Kaye AD, Guay RC. Rotator cuff tear: clinical experien-
una pareja suficiente para establecer un diagnstico pertinen- ce with sonographic detection. Radiology. 1989;173:319-21.
te. La ecografa permite localizar la lesin con precisin, identi- 23. Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. Shoulder sonography.
ficar su origen tendinoso y evaluar adems su carcter grave o State of the art. Radiol Clin North Am. 1999;37:767-85.
no, agudo o crnico. Todas estas informaciones permiten esco- 24. van Holsbeeck MT, Kolowich PA, Eyler WR, Craig JG, Shirazi KK,
ger una estrategia teraputica adecuada. Habra GK, et al. US depiction of partial-thickness tear of the rotator
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