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G. Rodrguez Fuentes
A. Gonzlez Represas Artculo
J. M. Pazos Rosales
L. Gonzlez Dopazo

147

E. Garca y Garca de Longoria1. Fisioterapia en la diabetes

P. Fernndez Arias2.
mellitus
Physiotheraphy
in the diabetes mellitus
1 Correspondencia:
Fisioterapeuta. Miembro de
ALED (Asociacin Leonesa Elia Garca y Garca de Longoria
de Educadores en Diabetes). Bastin, 66
2
Fisioterapeuta. 24700 Astorga (Len)

RESUMEN
Hemos realizado una revisin sobre la pluripatologa
que presenta la diabetes mellitus (DM) y cmo la
podemos abordar desde el punto de vista de la
Fisioterapia, tanto de forma preventiva cmo en su
abordaje teraputico. Haciendo nfasis en sus
principales complicaciones, entre las que se encuentra
el devastador pie diabtico.
ABSTRACT
We have reviewed the pathology of diabetes mellitus
and what physiotherapy can contribute, both
preventivity and therapeutically, focusing on the most
important complications it can develop - among others,
the most devastatingone diabetic foot.
KEY WORDS

PALABRAS CLAVE Diabetes; Neuropathy; Diabetic foot.

Diabetes; Neuropata, Complicaciones macrovasculares;

Pie diabtico.

33 Fisioterapia 2002;24(3):147-159
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P. Fernndez Arias

148 INTRODUCCIN Proximal o variedad amiotrfica2: se caracteri-

Recordemos que la diabetes mellitus (DM) es un za por una importante dificultad para subir y
grupo heterogneo de trastornos caracterizados por bajar escaleras. Generalmente aparece en adul-
niveles elevados de glucemia, una deficiencia relativa tos y obesos con DMNID3.
o absoluta de insulina y muchos desarreglos metabli- Mononeuropatas craneales3: la ms comn es
cos y hormonales1. la parlisis incompleta del III par.
Las dos categoras principales de la DM son la tipo I
o insulinodependientes (DMID) y la DM tipo II o Epidemiologa
no insulinodependientes (DMNID).
Las complicaciones a corto plazo de la DM son Las polineuropatas metablicas adquiridas pue-
principalmente las del control de la glucosa: hipoglu- den aparecer en cualquier tipo de diabetes2, afectando
cemia, hiperglucemia y cetoacidosis. al final a ms del 50% de los pacientes con diabetes
Las complicaciones prolongadas son de tres tipos: de larga duracin.
neuropticas, macrovasculares y microangiopticas. Se sabe que su prevalencia aumenta con la dura-
cin de la diabetes y que sus manifestaciones, gene-
1. Afectacin neuroptica; puede afectar casi
ralmente, ya estn presentes en el momento del diag-
cualquier nervio o va nerviosa. La neuropata
nstico, pudiendo tardar aos en desarrollarse.
autonmica, la motora perifrica y la sensitiva
conducen a lceras en los pies, amputaciones, Con frecuencia estn asociadas a otras complica-
claudicacin, hemorragia retiniana con cegue- ciones como la retinopata y nefropata.
ra y reflejos cardiovasculares disminuidos.
2. Las complicaciones macrovasculares de la DM Clasificacin*
incluyen hipertensin, vasculopata perifrica,
1. Neuropata dependiente de la duracin de la DM:
enfermedad cerebrovascular y arteriopata co-
ronaria. PND (polineuropata diabtica clsica), auto-
3. A nivel microvascular produce principalmente nmica y raqudea.
retinopata y nefropata. Polineuropata de fibras delgadas acompa-
ada de adelgazamiento.
Los pacientes diabticos desarrollan la enfermedad
coronaria a una edad menor que los individuos sin 2. Neuropata no dependiente de la duracin de la
diabetes, presentando un compromiso vascular ms DM:
amplio, una mayor mortalidad y una incidencia rela- Neuropata oculomotora
tivamente mayor de isquemia asintomtica. Radiculoneuropata toracolumbar.
Radiculoplexoneuropata lumbosacra.
NEUROPATA DIABTICA (ND) Neuropatas por atrapamiento (n. media-
no, cubital y peroneo).
Consiste en un trastorno demostrable (clnico o
subclnico) de las partes somticas o autnomas del
Neuropata isqumica de MMII.
SNP que se produce en el marco de una DM.
Neuropata hipoglucmica.
Esta afectacin sensitivomotora y simtrica afecta
predominantemente al segmento distal de extremida- Manifestaciones clnicas
des inferiores. Aunque podramos distinguir tres El paciente, en funcin de su evolucin, manifiesta
grandes sndromes: varios tipos y grados de prdida sensorial en el pie,
Distal: que equivale a las dos terceras partes del to-
tal y es conocido como mal perforante plantar2. * Segn J. Cabezas-Cerrato.

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dedo gordo y un tercio distal de la pierna, alteracin Tono muscular 149

de los reflejos miotticos, prdida de fuerza de los
msculos pequeos del pie, dorsiflexores de tobillo y Comprobar si existe hipotona o hipertona (es-
extensor del dedo gordo. pasticidad y rigidez )

Sntomas4 Sensibilidad

Positivos por hiperfuncin neural Parestesias.

(algunos son de predominio nocturno) Sensacin al tacto leve (con algodn o cepillo).
Sensacin al dolor (con un alfiler o punta roma).
Sensacin o disposicin en calcetn. Y como resultado podemos encontrar sensacin
Sensacin de nudosidades o arena en zapatillas. normal, hiperestesia, hipoestesia, disestesia o anestesia.
Pinchazos. Tambin se valorar la sensibilidad trmica, pro-
Dolor; lacinante, en pulsos aislados, sensacin funda, vibratoria, artrocintica o posicional, estereog-
de quemazn o profundo. nosia.
Calambres musculares en dedos y otras partes
del pie.
Reflejos

Negativos por hipofuncin neural Osteotendinosos.

Prdida de sensibilidad a la presin.

Dificultad para distinguir la forma y caracters- Exploraciones complementarias
ticas de los objetos. Biopsias, tomografa axial computarizada (TAC),
Ataxia sensorial. resonancia magntica nuclear (RMN), curvas i/t, po-
Prdida de sensibilidad trmica y dolorosa, pu- tenciales evocados somatosensitivos, estudios electro-
diendo llegar a insensibilidad total del pie. fisiolgicos neuromusculares, etc.
Dificultades autonmicas diversas.
Debilidad muscular.
Tratamiento

Historia de Fisioterapia2 Objetivos

Anamnesis Proteger al miembro afecto de todo traumatis-

Historia mdica, diagnstico mdico, medicacin,
exploraciones complementarias, etc.
El fisioterapeuta debe dirigirla hacia aspectos rela-
cionados con la actividad fsica y funcionalidad mo-
tora. Observar la incapacidad que le supone en las ac-
tividades de la vida diaria (AVD), teniendo en cuenta
los aspectos laborales, deportivos o simplemente l-
dicos.
Fuerza muscular
La realizaremos siguiendo la escala de Daniels.
mo (muy vulnerable por su falta de sensibilidad
y alteraciones vegetativas).
Mejorar al mximo la circulacin de las reas,
evitando edemas.
Evitar rigideces y anquilosis articulares.
Prevenir la atrofia y contractura muscular.
Tratamiento de Fisioterapia
En funcin de las necesidades y capacidades del
paciente:
1. Tratamiento postural 2: especialmente en fases
agudas, uso de colchn antiescaras y cambios

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150 de decbito aproximadamente cada dos horas.
Para prevenir as acortamientos, lceras y otras
complicaciones del encamamiento.
2. Cinesiterapia: pasiva, activa, suave e indolora,
as como estiramientos para impedir retrac-
ciones y acortamientos.
3. Termoterapia: para aliviar dolores musculares y
raqudeos, mejorar la circulacin y facilitar la
elongacin de las fibras de colgeno. Hay que
tener precaucin con las zonas anestsicas,
donde no se utilizar ni onda corta, ni micro-
ondas ni ultrasonidos continuos.
4. Crioterapia: como mtodo analgsico.
5. Masoterapia: roce superficial2, de forma suave,
lenta y rtmica, paralelos a las fibras muscula-
res. Facilita la reeducacin sensitiva (al aumen-
tar el umbral del dolor) y moviliza los lquidos
en las reas edematosas. Estar contraindicado
cuando el vientre muscular es muy sensible.
6. Hidroterapia: aprovechando el efecto analgsi-
co del calor y que el efecto de la gravedad se
anula.
7. Electroterapia: onda corta pulsada5, infrarrojos,
TENS, corrientes galvnicas6, galvanizacin a
nivel perifrico y corriente galvnica interrum-
pida para enlentecer la atrofia muscular. Impul-
sos rectangulares y progresivos5. Electroestimu-
lacin selectiva neuromuscular (ESNM). La es-
timulacin elctrica de la mdula espinal 7
supone una mejora significativa para el dolor
neuroptico (segn los ltimos trabajos realiza-
dos en 1996 por Tesfaye). Lser de baja poten-
cia8: se observ mejora en la actividad electrofi-
siolgica y regeneracin de nervios (Rochkind y
Ouaknine).
En los apartados 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se extremarn las
precauciones en las zonas de poca sensibilidad.
Bio-Feedback: nos ser til tanto en el tratamien-
to (empezando desde los movimientos ms sim-
ples) como en el seguimiento del mismo.
FNP: se utilizarn las tcnicas especficas del
mtodo Kabat9 (contracciones repetidas, inver-
siones lentas y sostn, etc.), todas ellas en fun-
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
cin de las necesidades del paciente. Resultan
de gran utilidad, ya que se aprovecha la irra-
diacin a distancia, gracias a la contraccin de
grupos musculares ms potentes de la parte
proximal o tambin aprovechando las contrac-
ciones de los msculos del cuello, tronco o ex-
tremidades ipsilaterales o contralaterales.
La suma de estmulos, contactos manuales y reflejo
de estiramiento consiguen una combinacin de pa-
trones motores para aumentar las resistencias motoras
a distancia.
Reeducacin de la sensibilidad: entrenamiento de
localizacin y de la sensibilidad discriminativa;
reconocer diferentes texturas, superficies, tem-
peraturas, grafestesia, etc.
Propiocepcin: ejercicios de las diferentes familias
de Henry Neiger, plato de Bhler y Freeman,
planos inclinados, balones, superficies deslizan-
tes, irregulares, etc.
Reeducacin de la marcha.
Y en algunos casos ser necesaria la utilizacin
de rtesis o frulas10 posturales.
Se debe evitar siempre la fatiga.
MACROANGIOPATAS
Enfermedad cardaca
La mortalidad por enfermedad coronaria ha aumen-
tado considerablemente y se estima que de las muer-
tes asociadas a la diabetes al menos el 50% son debi-
das a ella4.
Si bien la enfermedad coronaria no es especialmen-
te frecuente en la DMID, en la DMNID puede estar
presente desde el momento del diagnstico y contri-
buye de manera importante al desarrollo de la insufi-
ciencia cardaca de forma aguda o crnica en el caso
de infarto de miocardio o angina.
Angina
A veces sus sntomas pueden ser atpicos por la fal-
ta de dolor torcico a pesar de que la afectacin coro-
naria sea grave.
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Para conocer el riesgo de la enfermedad coronaria
silente es conveniente realizar una prueba de toleran-
cia al ejercicio.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Su presentacin puede ser atpica, generalmente
con ausencia o muy poco dolor torcico. Los pacien-
tes pueden referir malestar torcico y dificultad respi-
ratoria ms que dolor. Y con frecuencia slo malestar
general y cansancio.
Insuficiencia cardaca (IC)
El riesgo de padecer IC en pacientes mayores de
45 aos con DM es el doble en hombres y el quntuple
en mujeres4 comparndolos con los no diabticos.
La claudicacin intermitente supone el sntoma 151
ms temprano. Cursa con dolor durante la marcha y
mejora cuando cesa. Comienza en la pantorrilla y
afecta a varios grupos musculares. Posteriormente
aparece el dolor durante el reposo.
Es frecuente la frialdad de los pies, que algunas ve-
ces hace que los pacientes utilicen medios inapropia-
dos para calentarlos (agua muy caliente, mantas elc-
tricas, etc.) y provoquen quemaduras como conse-
cuencia de la prdida de sensibilidad secundaria a la
neuropata.
En el examen fsico comprobaremos la disminu-
cin o ausencia de los pulsos, palidez, frialdad de
la piel en elevacin y un enrojecimiento en declive
(figs. 1 y 2).

Enfermedad cerebrovascular (ECV)

La aterosclerosis de los vasos cerebrales se desarrolla
paralelamente a la de los vasos perifricos y a la enfer-
medad cardaca.
Los ictus cursan con alteraciones visuales (diplopa,
hemiapnosia), de la sensibilidad, debilidad del miem-
bro contralateral, trastornos del habla (disartra) y de
la marcha (ataxia).
Las recidivas y secuelas permanentes son ms fre-
cuentes en los diabticos que en los no diabticos.
Puede ocurrir que la ECV en el diabtico favorez-
ca la aparicin de demencia como consecuencia de
disminucin del flujo sanguicerebral por aterosclero-
sis y existencia de mltiples y pequeos infartos cere-
brales asintomticos. Se caracteriza por un deterioro
progresivo de las funciones cerebrales superiores, co-
mo la concentracin o la memoria y posteriormente
una alteracin global del comportamiento.

Enfermedad perifrica vascular (EPV)

En los pacientes con DM existe una importante
incidencia (cuatro veces superior a la poblacin gene-
ral) de la EPV4, la gangrena y la consiguiente amputa-
cin de los miembros. Fig. 1. Palidez en elevacin.

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152 Historia social: sus actividades de la vida diaria,

trabajo, deportes, entorno de la vivienda, barre-
ras arquitectnicas, etc.
Sntomas: dolor torcico, disnea (ortopnea, dis-
nea paroxstica nocturna), palpitaciones, difi-
cultad respiratoria, sncope.
Examen fsico: edema con fvea o indurado, raz
de las uas, color de la piel y mucosa, nivel de
conciencia y auscultacin.
Alteraciones musculoesquelticas: lesiones previas,
neuropatas, artritis, miopatas, etc., que pue-
dan limitar la movilidad del paciente. Observar
si utiliza ayudas ortopdicas.
Pruebas complementarias: anlisis, gasometras,
ECG, radiografas, cateterismos, pruebas de es-
fuerzo, espirometras, etc.
Capacidad funcional: determinar la capacidad
del paciente para llevar a cabo tareas o activida-
des sencillas. Una herramienta excelente es la esca-
la de actividad especfica de Goldman (METS)
o la NYHA.

Fig. 2. Enrojecimiento en declive.
Observaremos signos desencadenados por la de-
ficiente nutricin tisular, como el engrosamiento
de uas, disminucin de la grasa subcutnea, pr-
dida de vello e incluso existencia de infecciones
fngicas.
ENFERMEDAD CARDACA
Historia de Fisioterapia
Historia mdica: enfermedades asociadas, HTA,
hiperlipidemia, EPOC, si es alrgico a frma-
cos, si fuma, bebe, etc.
Historia actual: cundo empez, cmo, dolor,
intensidad, etc.
Historia familiar: enfermedades relacionadas de
algn familiar cosanguneo.
Objetivos11
Recuperacin del sistema cardiovascular al m-
ximo de sus posibilidades, consiguiendo una
mejor tolerancia al esfuerzo.
Influir sobre algunos factores de riesgo; mejo-
rando la TA, hiperlipidemia, la obesidad, el es-
trs, etc.
Concienciar al paciente sobre su enfermedad y
recomendar un rgimen de cuidados y limita-
ciones, con los cambios necesarios en su estilo
de vida.
Tratamiento de Fisioterapia
Fase hospitalaria (7-10 das)
La rehabilitacin es conveniente realizarla de for-
ma muy precoz12. Se debe estudiar segn cada caso la
programacin de actividades progresivas que facilite
la mxima independencia y evite los efectos perjudi-
ciales del encamamiento. Si no existen complicacio-
nes, tanto la bipedestacin como la marcha, no se

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efectuarn ms tarde de los 10 das postinfarto, re- Se efectuarn frecuentes monitorizaciones durante 153
trasndose slo cuando aparezcan complicaciones el ejercicio y manteniendo una especial atencin so-
graves (edema pulmonar, fibrilacin ventricular, hi- bre posibles signos de riesgo12.
potensin, extensin del infarto, bloqueo de segundo
o tercer grado) que pueden presentar un alto ndice Fase de mantenimiento
de mortalidad.
Se empezar por movilizaciones de pequeo reco- Se animar al paciente a acudir a un gimnasio para
rrido y se ir progresando hasta ejercicios rtmicos de continuar con ejercicio regular durante el resto de su
brazos, piernas y tronco, deambulacin lenta y pro- vida13.
gresiva y subir algunos escalones una o dos veces/da Los pacientes con insuficiencia cardaca11, 12 estabi-
con perodos de descanso. lizados por tratamiento mdico realizarn ejercicios
Es imprescindible un buen programa de Fisiotera- de respiracin abdominodiafragmtica y actividad f-
pia respiratoria: ensear a respirar con diafragma y a sica moderada con el fin de mejorar el rendimiento
realizar expansiones, a toser y a usar el incentivador. cardiovascular.
El empleo de un tapiz rodante o un cicloergme- Se ha de evitar la horizontalizacin estricta y no se
tro11 constituyen un buen sistema para graduar el es- realizar ningn trabajo isomtrico, ya que ste difi-
fuerzo, modificando diferentes parmetros. culta la actividad del miocardio.
Durante y despus del ejercicio se buscarn signos de
intolerancia como: disnea, fatigabilidad, tos, dolor angi- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
noso, taquicardia y falta de atencin, as como la explo-
racin del pulso, que tambin aporta datos muy tiles. El tratamiento debe ser precoz3 para intentar redu-
El alta del paciente suele efectuarse tras realizar ac- cir al mnimo las secuelas funcionales y reeducar al
tividades de 5 MET (1 MET = coste energtico en se- paciente en las tareas de su aseo y vida cotidiana. Se
destacin o consumo de O2 de 3,5 ml/kg/min)11 o realizar de forma continuada:
pueda deambular libremente un mnimo de 200 me- 1. Comprobar el tono postural (cabeza, tronco y
tros y subir 15-20 escalones sin que presenten signos extremidades), a travs del14:
anginosos. Placing.
Holding .
Fase de convalecencia (de 8 a 12 semanas ) Reacciones asociadas.
FC inmediata: una vez dado de alta el paciente, 2. Examen de la sensibilidad14:
durante dos semanas se realizar la tabla de Sensibilidad profunda y superficial.
ejercicios hospitalaria, una tabla de ejercicios Mirroring.
respiratorios y un programa de marcha.
FC intermedia: a partir de la segunda semana Tratamiento de Fisioterapia14
se completar la tabla de ejercicios de Fisiotera-
pia con ejercicios en cicloergmetro o tapiz ro- Tratamiento postural: para evitar complicaciones
dante, comenzando con 10 minutos el primer secundarias, cambios cada tres-cuatro horas.
da, para ir aumentando 5 mnutos cada da, Estimulacin del lado indemne.
hasta alcanzar los 30 40 minutos. Se comen- Concienciacin del movimiento pasivo:
zar siempre con una fase de calentamiento Concienciacin-conocimiento del dficit
de unos 5-10 minutos y se finalizar con la fase de sensorial por parte del paciente.
recuperacin o enfriamiento y estiramientos de Reconocimiento sensorial que motive al pa-
8 a 10 minutos. ciente hemipljico.

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154 Empleo constante de control visual. trol de los factores de riesgo. Se ha demostrado
Cambio frecuente para evitar fatiga perceptiva. que el aumento notable de la distancia de mar-
Estimular la contraccin activa: cha de un paciente con claudicacin intermi-
tente es mayor que el obtenido exclusivamente
Induccin contralateral. con el tratamiento medicamentoso. Pues mejo-
Estimulacin directa del msculo (electroes- ra la microcirculacin y el metabolismo y se
timulacin muscular). obtienen efectos muy beneficiosos sobre algu-
Utilizacin de reflejos. nos de los factores de riesgo.
Progresin a la contraccin activa. Termoterapia: ser un calentamiento reflejo, ya
Desarrollo del control y equilibrio: en sedesta- que supone la forma ms inocua para desenca-
cin y bipedestacin. denar el estmulo circulatorio. Calentando el
Patrones estticos de la marcha. tronco o el muslo del lado opuesto o indemne12
Marcha con desplazamientos. conseguiremos un aumento de temperatura del
El empleo de la biorretroalimentacin (goniom- centro termosensitivo vasodilatador del hipot-
trica y baromtrica)5: para trabajar la simetra de la lamo, lo que provocar una vasodilatacin ge-
posicin erguida y marcha del hemipljico. neralizada de la piel.
En fase crnica: dedicaremos especial atencin al Electroterapia: magnetoterapia y onda corta
tratamiento de dolores, deformidades y espasticidad. pulsante5.
Baos de contraste15.
ENFERMEDAD PERIFRICA Ejercicios activos, dinmicos: aproximadamente
VASCULAR (EPV) 30 minutos al da (escaleras, bicicleta esttica,
marcha), lo que disminuye significativamente la
Objetivos12 viscosidad sangunea, facilitando el aumento de
Proteger las reas isqumicas de cualquier dao la circulacin colateral.
fsico. Para aumentar las posibilidades circulatorias perif-
Dentro de lo posible evitar la progresin de la ricas:
enfermedad. Ejercicios teraputicos de Buerger y de
Vencer el vasoespasmo y salvar reas locales de Allen12, 15.
la obstruccin arterial. Sistemas de oclusin venosa intermitente12:
Prevenir o controlar la trombosis y tambin po- cmara de compresin-descompresin, cama
sibles riesgos de infeccin. oscilante, masaje sincardiaco.
Impedir la atrofia por desuso y las rigideces ar-
ticulares, en particular las de la cadera y rodilla. PIE DIABTICO (PD)
Evitar ulceraciones secundarias, a los efectos de
la presin sobre los talones, en los pacientes que Complicacin que aparece en el diabtico con mal
permanecen en cama por isquemia grave. control metablico crnico y que cursa con frecuen-
tes alteraciones mecnicas del pie y gran predisposi-
cin a desarrollar infecciones graves. Motivo frecuen-
Tratamiento de Fisioterapia
te de amputaciones (parciales o totales) de extremida-
Medidas generales: controlar la dieta, evitar el des inferiores, que empeoran la calidad de vida del
hbito tabquico y mantener una buena higie- paciente.
ne de las extremidades12, 15. Se habla que un 15% de los diabticos podran pa-
Reentrenamiento al esfuerzo: constituye el prin- decerlo a lo largo de la enfermedad, lo que supone
cipal tratamiento. Asociado a un riguroso con- entre un 50%-85%7 de las amputaciones no traumti-

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cas de las extremidades inferiores en pacientes diab- exploracin nos encontremos zonas de hipe- 155
ticos (fig. 3). restesia, normoestesia, hipoestesia y anestesia.
La mayor gravedad radica en las zonas de
Manifestaciones del PD anestesia, ya que el paciente no nota las agre-
siones sobre dicha zona y una pequea herida
PD no complicado7 puede pasar inadvertida y desencadenar una
lcera y/o infeccin en poco tiempo.
Distinguimos dos sndromes:
Observamos en esta fase prdida de sensibi-
1. El sndrome neuroptico: con frecuencia se ma- lidad vibratoria y trmica, disminucin o
nifiesta antes que el angioptico. Presenta de ausencia de los reflejos osteotendinosos aquleos
dolor espontneo de extremidades, sobre todo y rotulianos. El SNA tambin estar afectado,
en pies, acompaado de parestesias y diseste- lo que se pone en evidencia con la presencia
sias. Su predominio es nocturno y con el mo- de dilataciones venosos en el dorso del pie.
vimiento, al levantarse de la cama o deambu- 2. El sndrome angioptico: comienza con la presen-
lar, se alivian las molestias. Las parestesias evo- cia de claudicacin intermitente, dolor e impo-
lucionan desde la sensacin de hormigueos a tencia funcional de las extremidades inferiores
un molesto quemazn. Es fcil que durante la durante la marcha y con el tiempo, en reposo y
al aumentar la hipoxia tisular. Inicialmente se
alivia con la extremidad en la posicin de decli-
ve, para posteriormente hacerse continuo y lace-
rante en cualquier postura. Es aqu cuando ya
han aparecido tambin trastornos trficos de los
tejidos que se encuentran en el territorio depen-
diente del vaso/os afectados. La aparicin de
frialdad y palidez, menos importantes que el do-
lor, ya indican una isquemia crnica.
Despus del estadio inicial de amiotrofia de los
msculos intrnsecos del pie, aparecer osteopenia, afecta-
cin articular y prdida de las lneas de fuerza y puntos
de apoyo fisiolgicos del pie, generndose continuos
microtraumatismos que favorecern la aparicin de ca-
llosidades (antesala de la lcera neuroptica).

PD complicado
Nos centraremos en tres procesos:
1. Ulceracin neuroptica o mal perforante plantar.
Lesin tpica en el PD. Su localizacin se da con
frecuencia en la planta del pie, aunque tambin
se puede observar en zonas de roce. Se sita sobre
una zona distrfica, normalmente callosa e insen-
sible, lo que retarda la deteccin por parte del pa-
ciente y favorece en ese tiempo, la aparicin de
Fig. 3. Amputado con ulceracin en miembro sano.
fenmenos de infeccin bacteriana. Progresiva-

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156 mente se irn afectando las diferentes capas de te-
jidos, desde la superficie cutnea hasta el hueso.
2. Infeccin. Es frecuente por la suma de factores
condicionantes que se dan (tejidos distrficos,
defectos inmunitarios, prdida de sensibilidad,
visin, etc.), sumado a la cercana de los pies al
suelo, hace que diferentes tipos de grmenes, sean
los responsables de la infeccin del pie (ya que el
pie es asiento frecuente de infecciones micticas).
Se reconoce por un inicio doloroso y ms tarde
por la aparicin de rubor, calor, exudacin puru-
lenta. Una minuciosa palpacin junto a radiogra-
fas y cultivos favorecer un buen diagnstico.
3. Gangrena. Supone el estadio final de una isque-
mia aguda o crnica y una alteracin que oscu-
rece el pronstico del pie y del paciente. Puede
aparecer en un marco de mal perforante infec-
tado o de forma aislada. La gravedad depende
del calibre del vaso ocluido y si va o no acom-
paado de infeccin.
Tratamiento de Fisioterapia
Objetivos12
Control de la infeccin.
Movilizacin de todas las estructuras y estimu-
lacin del piso y bordes de la lcera.
Alivio del dolor e iniciacin del proceso de ci-
catrizacin.
El tratamiento debe de adecuarse al grado de afec-
tacin del pie, pero sobre todo lo ms importante es
prevenir su aparicin y sus complicaciones con:
Buen control metablico desde el inicio de la
enfermedad.
Adecuado control higinico de piel y faneras.
Correccin de los trastornos mecnicos.
Utilizacin de calzado adecuado.
El sndrome angioptico se previene:
Con el control de factores de riesgo vascular y
la realizacin de ejercicio, si puede ser diario.
Si afecta al sistema vascular:
Intervencin del cirujano.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
lcera neuroptica
Grado I (lcera superficial)
Disminuir la presin sobre la zona, uso de cal-
zado y plantillas adecuadas16.
Lser He-Ne, siempre y cuando no exista infec-
cin16. Masaje en los bordes de la lcera con
guantes esterilizados. Se deben evitar las zonas
dolorosas. Debe estimularse el tejido de granu-
lacin a fin de proteger el periostio e iniciar la
cicatrizacin16.
Limpiar la zona y extremar las medidas higinicas17.
Uso de rayos electromagnticos: ultravioletas C,
con una longitud de onda de 2.800 a 1.500
Amstroms, por sus importantes efectos bacteri-
cidas (siempre que no exista inflamacin)5.
Grado II (lcera profunda hasta tendn capsula o hueso)
Hacer cultivos.
Valorar posible afectacin del hueso; aqu se
realizar descarga mecnica obligatoria.
Grado III (lcera profunda, osteomielitis
o sepsis articular)
Grado IV (gangrena localizada en la parte delantera
del pie o en el taln)
Grado V (gangrena del pie entero)
Aplicacin de campos magnticos en fase de
gangrena18.
Ingreso hospitalario, ciruga y en algunos casos
amputar.
Las amputaciones de uno o ambos miembros infe-
riores producen una reduccin de masa corporal y del
sistema vascular, hipocinesia y una alteracin de la fun-
cin estatodinmica del sistema locomotor. Por ello
estos pacientes amputados muestran alteraciones de la
circulacin sangunea y del metabolismo, reducida ca-
pacidad para el trabajo y menor tolerancia al esfuerzo
fsico, siendo importante una estimulacin cardiocircu-
latoria mediante el desarrollo de actividades fsicas y
deportes tolerados durante dos meses, con lo que se
consigue una reduccin de la frecuencia cardaca y un
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aumento del volumen minuto, de la contractilidad
miocrdica y de la ventilacin pulmonar mxima.
Objetivos de la Fisioterapia en amputados
Mejorar la circulacin y nutricin del mun,
evitando la atrofia de los tejidos.
Prevenir o corregir las retracciones musculares.
Mantener y mejorar el balance articular.
Restaurar o aumentar la fuerza muscular, resis-
tencia y coordinacin.
Evitar o corregir los defectos del alineamiento.
Aumentar la resistencia del mun a las presio-
nes y roces.
Conseguir una buena adherencia del paciente a
la prtesis.
Readaptar al paciente a las actividades de la
vida diaria.
Tratamiento de Fisioterapia
Adecuado y riguroso tratamiento postural.
Aplicacin de vendaje a nivel de mun.
Movilizaciones activas y resistidas.
Desarrollo muscular a travs de resistencias mec-
nicas y manuales. Es muy importante la intensifi-
cacin de los ejercicios en extensin y aduccin.
Tener en cuenta un adecuado trabajo a nivel de
miembros superiores durante la fase de deambu-
lacin (trabajo en paralelas y uso de muletas).
Trabajo de equilibrio, coordinacin, propio-
cepcin y marcha en paralelas y con bastones.
Para el dolor del miembro fantasma y el neuri-
noma; OC pulstil, magnetoterapia, TENS,
US pulstil5.
Medidas preventivas para el pie diabtico4
Un buen control de la glucemia disminuye el
riesgo de complicaciones.
Exploraciones anuales de la funcin de los ner-
vios.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
Realizar ejercicio aerbico de forma regular.
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Fisioterapia en la diabetes mellitus
Cuidado diario de los pies: 157
Observarse el pie una vez/da.
Buscar rozaduras o ampollas o zonas enroje-
cidas, callos, grietas, zonas maceradas.
Cuidado de uas:
Suave y regular limado.
Cortadas frecuentemente, mejor por otra per-
sona (si existen problemas de visin). Dejarlas
siempre rectas.
Los pies siempre secos; usar calcetines que per-
mitan la sudoracin.
Lavado cuidadoso de los pies:
Temperatura no superior a 37 C.
Evitando jabones fuertes.
No caminar nunca descalzos, ni en su casa.
El calzado ha de ser cmodo.
Inspeccionado frecuentemente en su interior.
Si se precisan plantillas, que sean a medida.
Se ha de evitar el uso de calzado con mucho tacn.
No ponerse nunca cerca de estufas, braseros u
hornillos elctricos porque se puede quemar.
No use bolsas de agua caliente ni mantas elctricas.
Si aparecen callosidades ir al podlogo.
Ms del 90% de las lceras pueden ser curadas,
pero si se tratan de forma inmediata.
El ejercicio en la diabetes
El ejercicio fsico supone uno de los pilares bsicos
en el tratamiento de la DM, asociado al rgimen die-
ttico y a los antidiabticos orales.
Es muy importante a la hora de plantear una acti-
vidad fsica conocer bien los riesgos y beneficios del
ejercicio, en funcin del estilo de vida del paciente,
con el propsito de estimularle y ensearle a introdu-
cir el ejercicio en su vida cotidiana. Y personalizar la
actividad fsica teniendo en cuenta las diversas cir-
cunstancias de cada paciente para evitar un deterioro
en el control metablico en lugar de un beneficio.
Objetivos
Mejorar el control glucmico, controlar la obesidad,
la hipertensin y prevenir la enfermedad cardiovascu-
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158 lar. Se ha observado que en pacientes con DMNID
mejora el grado de control metablico al disminuir
los niveles de insulina y aumentar la sensibilidad a
sta, con prdida de peso4.
Anamnesis
Resulta imprescindible antes de iniciar cualquier
programa de ejercicios. El fisioterapeuta debe indagar
sobre lceras anteriores en los pies.
Examen fsico
Debe incluir pruebas para anomalas sensitivas y
estructurales de las extremidades inferiores.
Prueba de tolerancia al ejercicio, cuya necesidad es
mayor para el paciente diabtico que para la poblacin
no diabtica debido al inicio ms temprano de enfer-
medad cardiovascular y a la mayor incidencia de isque-
mia silenciosa. Cualquier diabtico que tenga como
mnimo de 30 a 40 aos y cuente con antecedentes de
ms de 10 aos de diabetes o presente signos o snto-
mas de enfermedad cardiovascular debe efectuarla4.
Complicaciones
Una actividad fsica mal planificada conlleva una
serie de riesgos en los pacientes diabticos, especial-
mente en los DMID:
1. Hipoglucemia durante o despus del ejercicio,
descompensacin hiperglucmica con cetosis,
aparicin de ngor, infarto o arritmias en suje-
tos con alto riesgo cardiovascular.
2. Pueden empeorar alguna de las complicaciones
crnicas existentes, como la retinopata y la ne-
fropata, que precipitan lesiones articulares y de
partes blandas en pacientes con neuropata.
Una de las complicaciones ms comunes para los pa-
cientes con DMID es la hipoglucemia. En esto influyen
varios factores, entre ellos la glucemia al comienzo del ejer-
cicio, el sitio, la duracin, la intensidad, la insulina adminis-
trada y el ingreso calrico reciente. Como el organismo uti-
liza la glucemia para remplazar los depsitos de glucgeno
hasta 24 horas despus del ejercicio, puede aparecer hipo-
glucemia durante el ejercicio o hasta varias horas despus.
Fisioterapia 2002;24(3):147-159
Fisioterapia en la diabetes mellitus
Los pacientes diabticos deben seguir normas espe-
cficas durante el ejercicio para evitar o reducir el ries-
go de hipoglucemia y traumatismo:
El ejercicio con niveles de glucemia superiores a
300 mg/dl o cetosis puede empeorar la hiper-
glucemia debido a una hipoinsulinemia relativa
que promueve la liberacin heptica de glucosa.
El ejercicio se debe realizar por la maana o al
medioda porque las sesiones nocturnas pue-
den precipitar una hipoglucemia no reconoci-
da durante el sueo.
El individuo y su mdico deben estar prepara-
dos para adaptar el ingreso calrico, la dosifica-
cin de insulina y la intensidad del ejercicio f-
sico de acuerdo con las necesidades y objetivos
del paciente individual.
Hay que considerar especialmente la neuropa-
ta perifrica, tanto sensitiva como motora, que
aumenta el riesgo de lceras en los pies y dete-
rioro de las articulaciones de Charcot.
En presencia de prdida sensitiva ms o menos gra-
ve o cambios estructurales como pie en garra o de-
dos de martillo ser necesario emplear elementos in-
sertados.
Recomendaciones19
Vaculopata perifrica, claudicacin
Marcha y natacin combinados. Ejercicios de
miembros superiores. Evaluar calzado protector.
Amputacin. lceras en pies
Fortalecimiento de miembros inferiores. Ejercicios
de miembros superiores. Evitar apoyo de peso.
Neuropata perifrica. Articulacin Charcot
Natacin, ciclismo suave. Ejercicios de miembros
superiores. Calzado protector.
Si el paciente presenta retinopata evitar ejercicios
isomtricos y ejercicios con MMSS. Se han de esta-
blecer unos lmites y controlar la presin sistlica
mxima.
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