LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS

DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION

LA TEORIAS DEL RANGO MEDIO DE LOS SINTOMAS

DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION.

Una descripcin detallada de la teora nuevamente revisada y actualizada de los

sntomas desagradables es proporcionada. Las revisiones han resultado en una
representacin ms exacta de la complejidad y naturaleza interactiva de la experiencia del
sntoma. Se proporcionan ejemplos para demostrar las implicaciones de la teora revisada
para medicin e investigacin y su aplicacin en la prctica. Un ejemplar detallado describe
como se gui el diseo de una intervencin multifactica para estimular un exitoso
amamantamiento. Palabras clave: Amamantamiento, desarrollo del concepto, teora de
rango medio, desarrollo de la teora.

Elizabeth R. Lenz, PhD, RN, FAAN

Decana asociada de estudios de investigacin y doctorado

Linda C. Pugh, PhD, RNC

Directora, Centro de investigacin de enfermera

Renne A. Milligan, PhD, RNC

Profesora asistente

Audrey Gift. PhD, RN, FAAN

Profesora asociada

Frederick Suppe, PhD

Profesor, departamento de filosofa.

Adv Nurs Sci 1997; 19(3): 14-27

La disciplina de enfermera se acerca de una variedad de sntomas.1

beneficia de las teoras de rango medio
que pueden guiar la investigacin y la
prctica a travs de mltiples poblaciones
clnicas. Las teoras de rango medio son
abstractas, incluso estn en un nivel de
concretidad que proporciona lazos con la
investigacin y la prctica. La teora de
rango medio de los sntomas
desagradables fue propuesta como medio
para integrar la informacin existente
Desarrollada a travs de un esfuerzo
colaborativo de investigadores que estn
tambin comprometidos en la prctica
clnica, la teora de los sntomas
desagradables fue introducida en 1995
como un trabajo en progreso. La
suposicin detrs de la teora es que hay
suficientes similitudes entre los sntomas
para autorizar una teora que no se limita
a un sntoma, pero que pueda explicar la

1

investigacin y la prctica con respecto a
una orden de sntomas desagradables. Por
ejemplo, la teora de los sntomas
desagradables intenta alcanzar la
parsimonia proponiendo que algunos de
los mismos factores pueden influenciar la
experiencia de varios sntomas diferentes;
consecuentemente, intervenciones
similares pueden ser efectivas aliviando
ms de un sntoma.
El trabajo ha continuado sobre la
teora, y este artculo proporciona una
actualizacin de su estado actual de
desarrollo, tomando a la teora desde un
modelo puramente lineal a uno ms
interactivo y permitiendo la experiencia
de mltiples sntomas simultneamente. son probables de catalizar a cualquiera de
El uso, de la teora para guiar la
investigacin y la medicin es dirigido, y
los ejemplos de su uso en la prctica son
proporcionados.
DESCRIPCION DE LA TEORIA
ACTUALIZADA
La teora de los sntomas
desagradables tiene 3 componentes
mayores: los sntomas que el individuo
est experimentando, los factores
influyentes que aumentan o afectan la
naturaleza de la experiencia del sntoma,
y las consecuencias de la experiencia del
sntoma.
Sntomas.
Los sntomas son de vital
importancia en la atencin a la salud; de
ah que, son el enfoque central del
modelo. Son los indicadores percibidos
del cambio en el funcionamiento normal
como lo experimentan los pacientes. .
.son las banderas rojas de amenazas a la
salud.2(146)
En el modelo original (fig. 1) se
represent un sntoma. La versin actual
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
(fig. 2) afirma que los sntomas pueden
ocurrir solos o en aislamiento el uno de
otro pero que, ms a menudo, se
experimentan mltiples sntomas
simultneamente. La disnea, por ejemplo,
se acompaa a menudo de fatiga, y la
nusea a menudo ocurre con dolor. Los
sntomas mltiples pueden ocurrir juntos
como resultado de un simple evento, tal
como la ciruga, o un sntoma que puede
proceder a otro (ej. La fatiga extrema
puede resultar en nusea). La repeticin
de sntomas mltiples es probable que
resulte en una experiencia multiplicativa
en vez de aditiva. Eso es, dos o ms
sntomas que ocurren al mismo tiempo
los otros. El dolor parece
considerablemente peor cuando uno est
fatigado o mareado3 puede incluso ser
desproporcionadamente ms severo
cuando la fatiga y la nusea se
experimentan repetidamente dentro de
ste.4
Cada sntoma se conceptualiza
que es una experiencia multidimensional,
que puede conceptualizarse y medirse
separadamente o en combinacin con los
otros sntomas. Aunque los sntomas
difieren el uno del otro, varias
dimensiones son comunes a travs de los
sntomas y poblaciones clnicas:
intensidad (fuerza o severidad),
coordinacin (duracin y frecuencia de la
ocurrencia), nivel percibido de angustia
(grado de incomodidad o molestia), y
calidad. Se asume que estas dimensiones
son separables pero relacionadas la una
con la otra.
La intensidad se refiere a la
severidad, fuerza, o cantidad del sntoma
que se experimenta. Siendo fcilmente
cuantificada relativamente, la intensidad
es la dimensin de los sntomas ms a
menudo dirigida en la valoracin clnica y
en la investigacin. Por ejemplo, a
menudo a los pacientes se les pide que
2
 LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION

indiquen la severidad de su dolor o que de los sntomas que son intermitentes

indiquen que tan mala es su disnea o que
tan fatigados o mareados estn.
Los sntomas tambin pueden
caracterizarse por una dimensin variable
del tiempo. La dimensin del tiempo
incluye la frecuencia con la que un
sntoma intermitente ocurre, la duracin
de un sntoma persistente, o una
combinacin en la duracin y frecuencia
pero que persisten por largos periodos de
tiempo o que son crnicos pero que
varan en intensidad. La dimensin del
tiempo tambin puede referirse a la
coordinacin de la ocurrencia del sntoma
relativa con actividades especficas (ej.
La asociacin temporal de la nusea con
la ingesta de alimento).

Factores Factores Factores

fisiolgicos. psicolgicos. situacionales.
Sistemas Estado mental Estilo de vida
normales (depresin). (empleo).
(cardiovascular) Reaccin al Experiencias
Problemas estado de personales
patolgicos enfermedad (apoyo social)
(infeccin) (apoyo social)
Sustrato de
energa
(nutricin)

ANGUSTIA DURACIN

CALIDAD INTENSIDAD

SNTOMA

REALIZACIN.
Estado funcional (realizacin de papel).
Funcionamiento cognitivo (resolucin del problema).
Realizacin fsicas (nivel de actividad).

Fig. 1. La teora de rango medio de los sntomas desagradables. Fuente: reimpreso con
permiso de Lenz, ER, Spp F, Gift AG, Pugh LC, Milligan RA. Desarrollo colaborativo de
teoras de enfermera de rango medio: hacia una teora de sntomas desagradables. Adv
Nurs Pract. 1995; 17(3): 1-13. 1995, Aspen publishers

3

La dimensin de la angustia de la
experiencia del sntoma se refiere al
grado al cual la persona es molestada por
sta. Un sntoma de dada severidad puede
ser incapacitante para algunos individuos
pero mucho menos molesto para otros. A
menudo se les pide a los pacientes que
indiquen que tanto les molestan los
sntomas para obtener un entendimiento
de cmo estn interpretando la
experiencia y el significado que le estn
asignando. Se ha demostrado que esta
dimensin es influencial en la
determinacin del tratamiento o si la
animacin ser buscada.5 Tambin es una
dimensin que contribuye ms a la
calidad de vida. La angustia es similar a
lo que se ha descrito como la dimensin
afectiva del dolor.6
Los sntomas pueden variar en su
calidad o en la forma en que se
manifiestan. La calidad a menudo se
refleja por el vocabulario usado para
describir como se siente el sntoma, como
en los siguientes ejemplos de los
descriptores del sntoma especfico: El
cuestionario del dolor de McGill6
proporciona una lista de descriptores de
dolor sensorial, tales como firme,
punzante, o intermitente. La disnea puede
ser un sentimiento de sofocacin, u
opresin en el pecho, o de no ser capaz
de obtener suficiente aire.7 La calidad del
sntoma tambin puede incluir la
descripcin de la localizacin de una
sensacin dada, as como el grado al cual
el paciente responde a una intervencin
particular (ej. Si la fatiga mejora con el
descanso). La calidad de un sntoma a
menudo se usa para distinguir entre varias
causas patolgicas o para indicar la
seriedad de un problema y puede ser til
formulando diagnsticos mdicos y de
enfermra.8 Se atribuye que la calidad
tiende a ser especfica a un sntoma dado;
representan su nica y esencial
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
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naturaleza, as que a menudo incluyen
mediciones especficas del sntoma.
Uno de los factores complicantes
obteniendo descripciones de la calidad d e
los sntomas es que la gente difiere en su
capacidad para discernir los sntomas, eso
es, en su capacidad para sealar el
sntoma especficamente aplicando una
etiqueta y para diferenciarlo de otros
sntomas (dolor, disnea, en contraste
con una respuesta genrica tal como me
siento terrible). Tambin difieren en su
capacidad para describir la experiencia
del sntoma. Mientras que estas
variaciones pueden estar relacionadas con
las caractersticas de la experimentacin
de la persona del sntomatal como el
nivel educacional, habilidad del lenguaje,
y cualesquiera desrdenes perceptibles
tambin puede reflejar aspectos de la
experiencia del sntoma.
La experiencia a largo plazo son un
sntoma puede realzar un reconocimiento
del individuo de las varias sensaciones
asociadas con ste, por lo tanto
permitiendo una mayor discernibilidad y
una caracterizacin ms completa de su
igualdad. Por ejemplo, los sujetos que han
experimentado fatiga por largos periodos
de tiempo pueden ser capaces de generar
descriptores ms cualitativos y de
reconocer ms indicadores de ste en una
medida tal como la lista de los sntomas
de la fatiga9 que en los sujetos que tienen
menos experiencia con el sntoma.
Opuestamente, experimentar mltiples
sntomas simultneamente puede resultar
en diferenciarlos difcilmente de los
otros.10 Por lo tanto, las descripciones de
la calidad de los pacientes de un sntoma
pueden llegar a ser menos especficas y
ms difusas y traslapantes as como se
experimenten ms sntomas
simultneamente. Por ejemplo, algunos
de los indicadores en la lista de los
sntomas de la fatiga tambin son
indicadores de altos niveles de disnea o
4

dolor (ej. Sentirse enfermo, dificultad
para pensar).
Factores influyentes.
En la teora de los sntomas
desagradables, se identificaron 3 experimentan menos estrs.18 La
categoras de variables como influyentes
en la ocurrencia, intensidad,
coordinacin, nivel de angustia, y calidad
de los sntomas: factores fisiolgicos,
factores psicolgicos, y factores
situacionales. En la versin actualizada de
la teora, se reconoce que dentro de cada
una de las 3 categoras de los factores,
varios aspectos inter-rrelacionados
necesitan ser considerados, y las 3
categoras se relacionan una con otra y
pueden interactuar para influenciar la
experiencia del sntoma.
Los antecedentes fisiolgicos a
menudo se reflejan (y pueden
diagnosticarse por la presencia) sntomas
desagradables; por lo tanto, la influencia
de los factores fisiolgicos en la
experiencia del sntoma est bien
documentada.11-15 Ejemplos de factores
fisiolgicos incluyen el funcionamiento
normal de los sistemas corporales; la
existencia de cualquier patologa,
incluyendo la ocurrencia del trauma; y el
nivel de energa del individuo (reflejando
la lnea base de del equilibrio nutricional
y nivel de hidratacin). Esos aspectos de
los factores fisiolgicos estn inter-
rrelacionados y son aparentes cuando uno
considera que los procesos patolgicos
tienden a disminuir las reservas de
energa.
El componente psicolgico del
modelo incluye el estado mental del
individuo o el humor, la reaccin afectiva
a la enfermedad, y el grado de
incertidumbre y conocimiento acerca de
los sntomas y sus posibles significados.
La investigacin con una variedad de
sntomas establece que el estado mental
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
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de ansiedad uy depresin contribuyen a
su ocurrencia.16-20 Similarmente, la gente
que es ansiosa y percibe que sus
enfermedades son altamente estresantes
son ms probables de experimentar
sntomas ms severos que los que
intervenciones se enfocaron en alterar
factores psicolgicos que han sido
efectivos reduciendo los sntomas.18,21-24
Los factores situacionales
incluyen aspectos del ambiente social y
fsico que pueden afectar la experiencia y
reporte del sntoma del individuo. Las
consideraciones situacionales sociales
potencialmente importantes incluyen el
estatus del empleo, el estatus familiar y
marital, el apoyo, social, la disponibilidad
y acceso a recursos de atencin a la salud,
y comportamientos del estilo de vida tales
como dieta y ejercicio.25,26 La fatiga
tiende a ser ms severa, por ejemplo, en
la gente que se compromete en poco
ejercicio regular16,26 y es menos severo en
aquellos con buen apoyo social.15 Las
variables ambientales fsicas
potencialmente importantes incluyen el
calor, humedad, ruido, luz y calidad del
aire.
Relaciones entre los factores
influyentes.
En la versin original del modelo
del trabajo en progreso, cada una de las 3
categoras de los factores influnciales
fue representado como cada uno
ejerciendo influencia unidireccoinal en la
experiencia de los sntomas, y las
categoras no se representaron como
relacionadas unas con otras. En la versin
actual, se han hechos varios
mejoramientos para representar ms
exactamente estas relaciones. Primero, los
3 tipos de factores ahora se reconoce que
se relacionan uno a otro en y sobre sus
relaciones individuales como los
5

sntomas. El campo de la medicina
psicosomtica ha proporcionado
evidencia impresionante de la relacin de
las variables fisiolgicas y psicolgicas.
Las variables situacionalesel problema
sujeto de tales campos como medicina
comportacional, psicologa social, y
epidemiologase conoce que influyen
en la salud psicolgica y fisiolgica.
Segundo, tambin se afirma que
los factores psicolgicos, fisiolgicos, y
situacionales pueden interactuar uno con
otro en sus relaciones con los sntomas.
Un efecto de interaccin moderada est
presente cuando la relacin entre las 2
variables (ej. Factores fisiolgicos y la
intensidad de un sntoma) es diferente a
diferentes niveles de una tercera variable
(ej. Un factor psicolgico, tal como la
depresin). Por ejemplo, la relacin entre
el nmero de complicaciones post
operatorias y la fatiga es ms fuerte entre
pacientes ancianos de ciruga de injerto
de derivacin de la arteria coronaria
(CABG) que estn altamente deprimidos
que aquellos que estn menos (Lenz ER,
McCrone S, Perkins S, datos inditos).
Los sntomas se han usado para
propsitos de diagnstico como
indicativos de la aliteracin fisiolgica a
ser corregida. Sin embargo, la gente con
la misma alteracin fisiolgica puede
exhibir variacin tremenda en la
experiencia de sus sntomas,27 y esta
variabilidad es atribuible a la influencia
de factores psicolgicos y situacionales.
El papel de la ansiedad y la depresin
exacerbando la disnea y la fatiga es un
ejemplo dl impacto de los factores
psicolgicos.28,29 Un ejemplo del papel de
los factores situacionales es el papel
amortiguador del estrs del apoyo social
en la experiencia de los sntomas. Por
ejemplo, Milligan, Parks, y Lenz30
establecieron que madres con nios
difciles que tuvieron un apoyo social alta
experimentaron menos niveles de fatiga
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
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que aquellas con menor apoyo social.
Otro ejemplo es que los individuos que se
han sometido recientemente a ciruga de
CABG y han experimentado tambin
varios otros cambios de vida puede
esperarse que exhiban ms experiencia
negativa del sntoma que los pacientes sin
tales dificultades. Tericamente, los
individuos que estn deprimidos
adicionalmente o altamente ansiosos
experimentaran incluso mayor
dificultado con los sntomas.
Consecuencias de la experiencia del
sntoma.
El componente final de la teora
de los sntomas desagradables es la
realizacin, el resultado o efecto de la
experiencia del sntoma. La realizacin se
conceptualiza que incluye actividades
cognitivas y funcionales. La realizacin
funcional se conceptualiza ampliamente
que incluye la actividad fsica,
actividades de la vida diaria, actividades
sociales e interaccin, y realizacin del
papel incluyendo el trabajo y otras tareas
relacionadas con otro papel. Ejemplos de
actividad cognitiva incluyen la
concentracin, pensamiento y resolucin
de problemas. Se ha demostrado con una
variedad de sntomas que la gente con
sntomas ms numerosos o ms severos
tienden a tener estado funcional de salud
inferior, realizacin menos efectiva del
papel, funcionamiento cognitivo inferior,
menor calidad de vida, y capacidades
inferiores de realizacin fsica.18,30-33
Relaciones entre los 3 componentes
mayores
Mientras que la versin original
de los sntomas desagradables represent
relaciones unidireccionales de las 3
categoras de los factores influenciales a
la experiencia del sntoma, la versin
6

actual toma en cuenta que estas relaciones
pueden ser recprocas.34,35 La experiencia
de los sntomas desagradables puede
cambiar el estatus fisiolgico, psicolgico
y situaciones de uno. Por ejemplo, los
individuos que experimentan fatiga
crnica pueden aumentar trastornos
aumentados del humos.
La teora en proceso expuso una
influencia unidireccional del sntoma en
la realizacin y ninguna retroalimentacin
de la realizacin en los factores
fisiolgicos, psicolgicos y situacionales.
La versin actualizada del modelo
propone que la realizacin tiene una
relacin recproca con la experiencia del
sntoma. Por ejemplo, el dolor puede
disminuir la actividad fsica, que puede,
en cambio, generar incluso ms dolor. El
modelo actualizado tambin expone que
los niveles disminuidos de la realizacin
pueden tener un lazo de retroalimentacin
con los factores influenciales, con un
impacto negativo en los estados
psicolgico y fisiolgico y en las
condiciones situacionales. Por ejemplo,
un individuo cuya realizacin del papel e
interacciones sociales estn influenciados
negativamente por la experiencia del
dolor crnico puede alterar su ingesta
nutricional (factor fisiolgico), es
probable que experimente ansiedad
aumentada y depresin (factores
psicolgicos), y puede experimentar
cambios en el apoyo social, incluso la
prdida del trabajo (factores
situacionales).
Se not en la discusin de los
factores influenciales que pueden
representar un efecto de la interaccin en
su relacin con la experiencia del
sntoma. Una posibilidad adicional es que
la experiencia del sntoma puede ser una
influencia moderadora o mediadora en la
relacin entre el estatus fisiolgico o
psicolgico y la realizacin. Por ejemplo,
Milligan, Parks y Lenz15 encontraron que
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en una muestra de mujeres normales
postparto, un predictor fisiolgico (tipo
de parto) interactuaba con el nivel de
fatiga para influenciar la realizacin
materna (comportamiento de parentesco).
USO DE LA TEORIA EN LA
INVESTIGACION.
La teora de los sntomas
desagradables se bas en la investigacin
deductiva e inductiva que gener y prob
modelos iniciales de los conceptos de
disnea y fatiga.36,37 Estudios subsecuentes
y anlisis secundarios por los
desarrollados y sus colegas han dado
apoyo al modelo como se relaciona con la
fatiga durante el embarazo, el parto, y el
periodo de postparto15,38 y la disnea en
pacientes con EPOC y asma.39,40
Aunque no conducidos para probar la
teora de los sntomas desagradables,
varios estudios publicados acerca de otros
sntomas (ej. Dolor, nusea y otros
sntomas gastrointestinales) han dado
resultados que son consistentes con la
teora. Por ejemplo, en un estudio reciente
del dolor en pacientes cardiovasculares
crticamente enfermos, pacientes con
mayor dolor tendran significativamente
mayores atelectasias, debido a que
evitaban el movimiento.41 El estudio por
lo tanto apoya la ligadura recproca ente
los sntomas y la realizacin. Un meta
anlisis con respecto a la efectividad de
las tcnicas de relajamiento con una
variedad de sntomas42 demostr que las
enfermeras estn buscando formas de
agrupar a los sntomas que puedan
responder a modalidades similares de
tratamiento, por lo tanto proporcionando
apoyo para la hiptesis fundamental
acerca de la utilidad potencial de la teora
en la prctica.
En un nmero aumentante de
estudios del resultado clnico as como en
establecimientos de prctica, los
7
 LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION

diagnsticos y las intervenciones estn hecho de que la clasificacin de la

siendo clasificadas usando la taxonoma
desarrollada por la Asociacin de
Diagnsticos de Enfermera del Atlntico
Norte (NANDA)43 y la Clasificacin de
las intervenciones de enfermera de la
Universidad de Iowa (NIC).44 Es til
comparar donde la teora de los sntomas
desagradables se ajusta relativa a las
clasificaciones NIC Y de la NANDA
(Tabla 1). Las clasificaciones de la
NANDA y NIC tienden a ser ligeramente
menos abstractas que los sntomas
dirigidos por la teora de los sntomas
desagradables en su fase actual del
desarrollo, aunque comparten algunos
trminos comunes. Interesantemente, la
nusea no se muestra como enfoque en
ninguno del NIC y la NANDA, a pesar de
ser un sntoma de presentacin comn.
Adems, la tendencia para que la
clasificacin NIC y de la NANDA que
sea ms especfica que la teora de los
sntomas desagradables es indicativa del
NANDA, por definicin, ,se considera
diagnstico en un tiempo en que el
diagnostico y la intervencin tienden a
minimizar la importancia de los efectos
interactivos que son centrales para la
versin actual de la teora de los sntomas
desagradables.
Usando la teora para la medicin del
sntoma
Las teoras del rango medio que
cruzan las poblaciones pueden guiar la
investigacin de enfermera en formas
tiles. Una ruta para dar precisin a la
investigacin es desarrollar tericamente
instrumentos de medicin que requieren
la proyeccin conceptual de varias
dimensiones de los sntomas.45 Esta teora
proporciona un punto de partida del cual
empezamos a proyectar el proceso, por
ejemplo, identificar las dimensiones del
sntoma que son importantes para medir.

Tabla 1. Comparacin de la teora de los sntomas desagradables con diagnsticos de la

NANDA* e intervenciones de la NIC
Teora de los sntomas NANDA* NIC(SELECCIONADA)+
desagradables
Dolor Dolor Administracin de
Dolor crnico analgsico
Masnejo del dolor
Fatiga Fatiga Estimulacin del sueo
Disturbio del patrn del
sueo
Nausea
Disnea Aclaramiento areo
inefectivo
Patrn de respiracin,
inefectivo
Sofocacin, riesgo de
Ventilacin, incapacidad
para mantenerla espontnea
*Asociacin de diagnstico de enfermera del Atlntico Norte.43
+
Clasificacin de intervenciones de enfermera.44

8

La versin del trabajo en progreso de la
teora de los sntomas desagradables
sugiere desarrollar medidas de intensidad,
tiempo, angustia, nivel y variables de
calidad. Estos les dan una medicin
relativamente sencilla. La intensidad se
mide usualmente por el autoreporte en
una escala de puntuacin numrica o
anloga visual que representa la
continuidad de la intensidad. La
dimensin de la intensidad tambin se ha
medido indirectamente tal como el uso d
e la fuerza para medir la fatiga.46 La
frecuencia y la duracin se miden
usualmente por medio del autoreporte y al
observacin y se expresa en unidades de
tiempo. La angustia puede medirse
cuantitativamente (ej. Usando escalas
similares a las usadas para medir la
intensidad) o cualitativamente (ej. En
entrevistas profundas). La calidad
tambin puede operacionalizarse por
medio de descripciones abiertas de o de
listas de carcter descriptivo. Los asuntos
relacionados con la discernibilidad de los
sntomas deben ser considerados. Por
ejemplo la validez de las listas de la fatiga
para medir la severidad del sntoma
pueden estar comprometidos debido a
diferencias posibles en la capacidad de la
gente de identificar sus varias
manifestaciones. Aunque no necesit una
teora del rango medio para llegar a la
idea de tales mediciones, esta gua a la
seleccin de variables.
La presente versin de la teora se
agrega considerablemente a la base
conceptual para la medicin. Indica la
restriccin de la medicin a una
dimensin individual ser inadecuada. La
teora afirma que los sntomas pueden
ocurrir solos o juntos pero que cuando
hay sntomas mltiples a menudo no
estn en sincrona. Un sntoma puede
afectar la experiencia de los otros en
formas que no sean simplemente aditivas.
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
La intensidad de un sntoma, tal como el
dolor, puede enmascarar a otro tal como
la fatiga. As tambin, los sntomas
pueden afectar la conducta, que afecta a
los sntomas directamente y
mediatamente a travs de los fenmenos
que la influyen.
Por lo tanto, La presente versin
de la teora de los sntomas desagradables
nos forra a confrontar el hecho de que la
medicin unidimensional del sntoma
desagradable no es prometedor, porque
estos conceptos son multidimensionales,
y las conceptualizaciones a menudo se
trtaslapan.3 Desde una perspectiva de la
medicin, sera ms simple si cada
sntoma tuviera un grupo exclusivamente
mutuo de indicadores, pero la realidad
capturada por la teora se introduce y
demanda que los aspectos de la medicin
de la investigacin sean abordados mas
apropiadamente. Este es un efecto comn
de las teoras del rango medio. El amplio
alcance introduce un nivel de abstraccin
que usualmente es mejor realizado por
procedimientos de medicin
multidimensionales y multifactoriales y
as exige ms de nuestros abordajes de
medicin, a saber que se aproximen mejor
al la realidad clnica. Hasta que se
desarrollen tales abordajes ms
sofisticados, es aconsejable medir cada
sntoma separadamente usando medidas
multidimensionales, as como considerar
las condiciones traslapantes de lo
sntomas. Los abordajes multifactoriales
para la medicin tambin son
garantizados.45
Las complejidades de efectos
interactivos abren ricas oportunidades de
investigacin. Virtualmente cualquier
procedimiento de medicin capaz de tocar
las clases de efectos de interaccin
postulados por la teora de los sntomas
desagradables involucrar el recurso de
mltiples, indicadores parcialmente
9

superfluos. Una vez que este es el caso, la
reunin de los datos de rutina da grupos
de sobredeterminacin de los datos.
47
Tales grupos de datos no tienen
soluciones nicas o modelos sino que dan
un modelo y valoran los efectos de la
interaccin entre los indicadores usando
tcnicas de anlisis modificadas. Esto
abre la posibilidad de investigar los
muchos efectos de interaccin que la
teora postula.48-50
USO DE LA TEORIA EN LA
PRACTICA.
Uno de los sellos de la teora del
rango medio es su utilidad guiando la
prctica,1 y la teora de los sntomas
desagradables no es la excepcin. Donde
sea que hayamos discutido que la teora
de los sntomas desagradables es
clnicamente aplicable porque va ms
all de los conceptos especficos del
sntoma y de las teoras para estimular el
pensamiento de los factores comunes que
pueden influenciar ms de un sntoma, las
formas en las cuales mltiples sntomas
interactan con otros y afectan la
realizacin, y las intervenciones que
mitigaran los sntomas
mltiples.51(pvi) La inclusin de los
factores influyentes mltiples que
influencian la experiencia del sntoma del
individuo hace de la teora de los
sntomas desagradables particularmente
valiosa para individualizar las
intervenciones para ajustarse a las
caractersticas del paciente y al nico
patrn de los sntomas.
La teora ha sido til en un
departamento de emergencias para
desarrollar una escala de valoracin de
los sntomas para pacientes cardiacos que
inclua no solo la intensidad de los
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
sntomas, sino tambin su duracin,
angustia y calidad. El dolor se ha
conocido que es el sntoma que trae a los
pacientes con enfermedad cardiaca a la
sala de emergencias, y su calidad ayuda
en el diagnstico diferencial.
Recientemente, la disnea
especficamente su intensidad, as como
un cambio reciente en la calidadse
encontr que era predictiva de la
necesidad de hospitalizacin en pacientes
con EPOC (Parshall MB. Datos no
publicados). La teora tambin ha sido
usada en la clnica pulmonar para la
evaluacin y valoracin de pacientes con
EPOC. Proporciona la referencia para
valorar la elegibilidad del paciente y para
monitorear el progreso del transplante, la
ciruga de reduccin del volumen
pulmonar, y el manejo mdico. Los
parmetros fisiolgicos (ej. FEV1,
FEV/FVC), los parmetros psicolgicos
(ej, depresin ansiedad), todos se
consideran, junto con los sntomas y el
funcionamiento, en la evaluacin de la
elegibilidad del paciente para ciruga;
todos son importantes para los resultados
exitosos. En estas aplicaciones prcticas
la teora de los sntomas desagradables
recalcaron la importancia de conducir
valoraciones multidimensionales que
consideren factores influenciales y
resultados de realizacin potencial as
como mltiples sntomas.
Los siguientes ejemplos
demuestran como la teora de los
sntomas desagradables se us para guiar
el desarrollo de una intervencin de
enfermera. Aunque la situacin que da
realce al ejemplar es el desarrollo de una
propuesta para un proyecto mayor de
investigacin, el ejemplo es
particularmente til para demostrar como
la teora puede usarse para guiar la
10

prctica, particularmente como se
relaciona a la prevencin y manejo de los
sntomas. Una caracterstica clave de este
ejemplar es que demuestra como la teora
impulsa la atencin por los ml6iples
sntomas interactuantes y, como
resultado, estimula el desarrollo de
intervenciones que pueden diferir de las
dirigidas hacia la resolucin de sntomas
individuales. Una de las observaciones
hechas por 2 de las autoras (Pugh y
Milligan) en su prctica fue la
concurrente con la tendencia hacia la
duracin disminuida de estancia
hospitalaria despus del altas, tambin ha
habido una disminucin en el nmero de
madres que inician y siguen
amamantando a sus hijos. Primero, la
teora de los sntomas desagradables fue
usadaen combinacin con las
observaciones de las autoras basadas en la
prctica y previas a la investigacin
para identificar razones posibles por las
que las madres pueden o no tener xito en
el amamantamiento.
El amamantamiento se
conceptualiz como un resultado de
realizacin. Las razones potenciales
incluyeron 2 sntomas desagradables y a
menudo ocurren juntos durante las fases
tempranas del amamantamiento: la fatiga
y el dolor. La teora tambin sugiere
varios factores potencialmente
influenciales que pueden contribuir a la
experimentacin de fatiga de la madre y
al dolor durante el amamantamientopor
ejemplo, falta de ejercicio, falta de
descanso, depresin y ansiedad, y falta de
apoyo y asistencia con las tareas. Estos
resultados fueron consistentes con los
resultados de la investigacin inicial de
las autoras acerca de los predictores de la
fatiga durante el periodo temprano y
tardo del postparto.32,52
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
La teora de los sntomas
desagradables luego fue usada para
disear una intervencin para dirigir los
factores influenciales y los sntomas que
haban sido identificados como reductores
de la probabilidad de que las madres
iniciaran y tendran xito en el
amamantamiento. Consistente con la
teora, la intervencin fue multifactica y
fue ms all de las estrategias previas del
sntoma especfico. Algunos aspectos de
la intervencin estuvieron dirigidos hacia
el cambio de los factores influenciales.
Por ejemplo, los factores situacionales
fueron dirigidos valorando el apoyo social
emocional e instrumental disponible,
impulsando a las madres a pedir ayuda
con las tareas domsticas y de cuidado del
nio, y proporcionado instruccin (donde
sea necesaria) con respecto a las formas
de cmo calamar al nio con
temperamento difcil. El factor
psicolgico de la ansiedad fue dirigido a
travs de intervenciones educacionales
para aumentar el entendimiento de las
madres de los cambios del
amamantamiento y del postparto. El
factor fisiolgico fue dirigido impulsando
progresivamente la actividad aumentada y
el ejercicio y por estrategias de
estimulacin para promover la
conservacin de la energa, tal como
acostarse para cuidar al nio. Otras
intervenciones estuvieron dirigidas hacia
el alivio de los sntomas, por ejemplo,
estimular a las madres a descansar
siempre que sea posible para reducir la
fatiga y usar compresas hmedas para
reducir el dolor del pezn.32
Pueden sealarse algunas
diferencias entre esta intervencin
basadas en la teora de los sntomas
desagradables y en las intervenciones
dirigidas por otros esquemas tericos de
11

clasificacin. Debido a que los sntomas
se identificaron como variables cruciales
de intervencin entre las caractersticas
psicolgicas, fisiolgicas y situacionales
de las madres y su xito en el
amamantamiento, ellas llegaron a ser el
enfoque primario de la intervencin. Sin
embargo, la intervencin no fue diseada
simplemente para aliviar una sensacin
desagradable dad, sino alterar los factores
que, en combinacin, influencian la
experiencia del sntoma. Hay un traslape
mnimo con las actividades que
comprometen las intervenciones del NIC
para la asistencia del amamantamiento,
aunque existen algunos paralelos. Por
ejemplo, la instruccin del cuidado del
pezn del NIC, incluyendo como prevenir
la excoriacin del pezn e impulsado
periodos frecuentes de descanso que son
similares a algunas de nuestras estrategias
basadas en la teora, y apoyo emocional
es una intervencin sugerida y las
intervenciones de estimulacin del sueo
se mencionan como intervenciones
opcionales adicionales para el
diagnstico inefectivo, del
amamantamiento.46 Algunas acciones
que a primera vista parecen ser similares
(ej. Instruir a la madre sobre la postura
correcta del NIC y estimular a la madre a
acostarse mientras cuida de nuestra
teora) pueden tener nfasis bastante
diferentes. La accin del NIC
presumiblemente se enfoca en el
posicionamiento correcto del nio para
una succin efectiva, y la accin basada
en la teora se enfoca en conservar la
energa de la madre para prevenir o
aminorar la fatiga. Debido a su nfasis en
la interaccin entre los factores
influenciales, sntomas y resultados de
realizacin, la teora de los sntomas
desagradables impulsa a la enfermera a
LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
buscar nuevas constelaciones de
intervenciones y sntomas que pueden no
emerger de otros esquemas.
La visin temprana de la teora de
rango medio de los sntomas
desagradables consider solamente los
sntomas desagradables aislados y los
efectos interactivos y de
retroalimentacin ignorados entre los
factores influenciantes, los sntomas y sus
varias dimensiones, y las variables de
realizacin. Los cambios principales en la
versin actualizada de la teora de los
sntomas desagradables involucra la
inclusin de sntomas mltiples y una
variedad de efectos interactivos
incluyendo aquellas entre los varios
sntomas; las interacciones entre los
valores influenciante, el impacto
sinrgico de los factores influenciantes
que interactan en las combinaciones de
la experiencias de los sntomas
desagradables; influencias recprocas o de
retroalimentacin de los factores de
realizacin en los sntomas y en los
factores s influenciantes. La inclusin de
estos efectos interactivos y de
retroalimentacin capacita a la teora de
los sntomas desagradables para derivar
intervenciones clnicas nuevas que se
pierden para otros esquemas de
clasificacin.
En Porqu se Dejan de Decir las Cosas,
Tenner escribi, mientras que las drogas
y los procedimientos marquen problemas
locales especficos, los sntomas
individuales a menudo son vagos: dolores
de cabeza, fatiga, dolor, problemas
digestivos. Y mientras que los aparatos de
rayos X y de resonancia magntica al
principio parecieron haber revelado los
secretos ms ntimos del cuerpo, ahora los
monitoreos y las pruebas no revelan nada
inusual. Los sntomas desagradables, en
12
 LA TEORIA DE RANDO MEDIO DE LOS SINTOMAS
DESAGRADABLES: UNA ACTUALIZACION
toda su sinergia, interaccin, y proporciona una estructura para empezar
complejidad, son lo que el paciente a determinar la extensin de traslape entre
completo representa. Identificando una un los sntomas y lo hace a nivel de la
orden de factores influenciales abstraccin conmensurable con los
potenciales y las consecuencias, la teora diagnsticos e intervenciones de
de los sntomas desagradables enfermera.

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