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Semiologa: par
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6. que acompae al paciente menor de edad o discapacitado.
Para hacer una buena anamnesis hay que estudiar y saber semiologa para
interpretar los sntomas y signos, para poder llegar a un correcto
diagnstico. (Ojo clnico)
La anamnesis y toda la historia clnica debe ser escrita con letra clara y
sin faltas de ortografa.
La anamnesis es un instrumento diagnstico por excelencia, es adems,
un importante instrumento teraputico y tcnica clave para el manejo de
la R.O.P o R.M.P
La anamnesis permite ventilacin psicolgica, consigue mejor R.M.P y que
el paciente se libere de tensiones.
Historia clinica
Datos civiles (identificacin del paciente)
Anamnesis prxima
Anamnesis remota
Personal
Familiar
Examen fsico
General
Segmentario
7. Hiptesis diagnstica
8. Examenes complementarios
9. Diagnstico
10. Plan de tratamiento
11. Evolucin
12. Epicrisis
1. Datos civiles
Nombre
RUT
Sexo
Edad
Estado civil
Profesin o actividad, lugar de trabajo son importantes porque depende
2. Anamnesis prxima
Motivo de la consulta o molestia principal
Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta)
Enfermedad actual
Tratamiento recibidos y resultados
Enfermedades asociados (sntomas asociados)
3. Anamnesis remota
Personal:
enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: ETS, gneco-obstetras,
infarto, VIH, hepatitis, etc.)
intervenciones quirrgicas y tipos de anestesia.
Historia odontolgica
Experiencias y tratamientos odontolgicos previos
Anestsicos locales
Odinofagia: dolor al tragar
Glosodinia: dolor en la lengua
Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patolgica.
Xerostoma: sequedad, puede ser normal o patolgica
Hemorrgeas: son importantes porque son signos de algunas
enfermedades como la leucemia
Halitosis: mal aliento. Puede ser por cncer o por mala higiene.
Hbitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol,
alucingenos, frmacos, sexuales.
Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composicin y
rol familiar
Familiar:
Considerar enfermedades caractersticamente hereditarias.
Diabetes
Enfermedades cardiovasculares
H.T.A, infarto
Otras
Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de muerte en el
grupo familiar.
Cardiovascular
Gastrointestinal
Enfermedad Signos y
sntomaslcerasEpigastralgiaHepatitisIctericiaCncerDisfagiaColon
irritable (se puede activar cuando hacemos una intervencin
brusca)Meteorismo (hinchazn), dolor.
Neurolgico
Endocrino
Gnito-urinario