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UNIVERSIDAD DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLINICAS

FORMACIN PROFESIONAL CLNICA

MEDICINA I
FISIOPATOLOGA
CASO CLINICO N05: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

SEMESTRE ACADMICO : 2017 - I (VII CICLO)


UNIDAD : II
NOMBRE DE LA UNIDAD : CASO CLINICO N05: INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO
ALUMNOS :
CASTILLO ARRASCUE NEISER
CASTRO SNCHEZ CESAR
MONTERO GARCA GIANELLA
POZO CRDOVA DIANA
VIDAURRE ALVAREZ ELISABET

DOCENTES : Dr. PINEDO PORTILLA JUAN LUIS


Dr. VELASQUEZ UCEDA RICARDO
Dr. CARASAS CARLOS MICHAEELL
Dr. ACUA GONZLES HERCULES

FECHA DE PRESENTACIN: 29-04-17


LAMBAYEQUE PER
2017
INTRODUCCION

Los problemas cardiovasculares son un problema mayor de salud pblica en todo el


mundo. El sndrome coronario agudo (SCA) incluye infarto agudo de miocardio (IAM),
con o sin elevacin del ST y la angina inestable. La incidencia anual de IAM es
565.000 nuevos eventos y 300.000 ataques recurrentes cada ao. Los factores de
riesgo para enfermedad cardaca isqumica (ECI) incluyen: tabaquismo, niveles
elevados de lpidos sricos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, obesidad mrbida,
sedentarismo, bajo consumo diario de frutas y vegetales, consumo problemtico de
alcohol e ndice psicosocial. La evaluacin inicial de un SCA debe enfocarse en el
disconfort torxico, signos y sntomas asociados y factores de riesgo para SCA. Los
marcadores biolgicos de lesin miocrdica hoy no son fundamentales para decidir el
manejo inicial, aunque han contribuido a una mayor sensibilidad del abordaje
diagnstico y aportan datos para el pronstico de los pacientes.

La circulacin coronaria es especial porque es la responsable de generar la presin


arterial necesaria para perfundir la circulacin sistmica al mismo tiempo que la fase
sistlica del ciclo cardaco impide su propia perfusin. Como existe una estrecha
conexin entre la contraccin del miocardio y el flujo coronario y el aporte de oxgeno,
el equilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno es un elemento crtico para la
funcin normal latido a latido del corazn.

Cuando una enfermedad que afecta al flujo sanguneo coronario altera bruscamente
esta relacin, el desequilibrio resultante puede desencadenar de inmediato un crculo
vicioso, en el que la disfuncin contrctil inducida por la isquemia provoca hipotensin
que, a su vez, aumenta la isquemia miocrdica.
CASO CLNICO N5: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ANAMNESIS :
SEXO: Femenino
EDAD: 43 aos
PROFESIN: Secretaria
ANTECEDENTES:
QUIRRGICOS: Histerectoma por miomatosis
PATOLGICOS: Niega
ALRGICOS: Niega
MOTIVO DE CONSULTA :
Dolor opresivo retroesternal intenso.
Angina irradiado al dorso
Sudoracin
Nuseas.
EXAMEN FISICO : PA:100/60mmHg, FC: 81X, SAO2 : 99% , Plida, sudorosa, mala
perfusin distal y persistencia del dolor.
Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular permeable AHT.
Ap. Cardiovascular: RC rtmicos, tono regular. Ingurgitacin yugular (-).
Abdomen: RHA (+),blando, no doloroso. No visceromeglia palpable.
GU: Sin alteraciones. Neurolgico: Sin alteraciones.
Exmenes auxiliares:
CPK MB: 400. Troponinas elevadas.
ECG: Ritmo sinusal, Con infra desnivel del segmento ST en D2,D3,AVF.

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

a. Cul es el sndrome que corresponde a este caso clnico.


b. Explique la fisiopatologa.
c. Interprete los hallazgos de los exmenes auxiliares presentados.
d. Explique las alteraciones del EKG en este caso.
1. CUL ES EL SNDROME QUE CORRESPONDE A ESTE CASO CLNICO.

Los sndromes coronarios agudos (SCA) constituyen la fase aguda de la enfermedad


coronaria; el trmino describe un conjunto de manifestaciones clnicas que suceden
como consecuencia de la rotura de una placa de ateroma seguido por la formacin de
trombosis intravascular, embolizacin distal y obstruccin de la perfusin del
miocardio. El cuadro clnico y el pronstico dependen de la gravedad de la isquemia,
desde la angina inestable hasta el infarto de miocardio (IMA) con elevacin o no del
segmento ST. La clnica producida por los distintos SCA es muy similar y para
diferenciar unos de otros debemos realizar de forma precoz un electrocardiograma que
nos permitir dividir a los pacientes afectos de SCA en dos grupos:

Con elevacin del segmento ST

Sin elevacin del segmento ST

Dependiendo de la elevacin o no de marcadores de necrosis miocrdica hablaremos


de infarto propiamente dicho o bien de angina inestable.

Clasificacin

Los sindromes coronarios agudos son cuatro:

Angina inestable: Se manifiesta como un dolor intenso en el pecho, con sensacin de


muerte; acompaado de disnea, diaforesis, sensacin de desmayo y que tiene una
duracin mayor de 15 minutos. La inestabilidad se presenta porque el paciente aun en
reposo contina con el dolor torcico, o porque las manifestaciones de la angina han
venido siendo cada vez ms frecuentes y de mayor intensidad.

Dentro del espectro de la enfermedad coronaria, este cuadro es una seal de alarma
para que el paciente acuda a un centro hospitalario especializado, puesto que el
estado del msculo cardiaco est siendo vulnerado por la ISQUEMIA, y a pesar de
que no hay todava un infarto, el paciente amerita un estudio completo y un manejo
estricto MULTIDISCIPLINARIO.

Infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST: Se caracteriza por lesin y muerte
celular en una zona que posteriormente es revascularizada mediante mecanismos
fisiolgicos fibrinolticos o antitrombticos. La clave en la diferencia con el otro
sindrome coronario (el infarto con elevacin del ST) es que la lesin inicia del
endocardio al epicardio, y el electrocardiograma es un registro de la superficie
cardiaca, por lo tanto si la lesin no llega hasta el epicardio (no es transmural) no va a
verse reflejado en el trazado del EKG. Lesiones subendocardicas presentan tambin
desnivel del segmento ST negativo.

Este cuadro es tan grave como el otro infarto, porque es una manifestacin de una
obstruccin coronaria severa, sin embargo su manejo difiere porque a pesar de recibir
las mismas opciones teraputicas de un sindrome coronario no se debe trombolizar.

Infarto agudo del miocardio (IAM) con elevacin del ST: Representa una lesin del
tejido miocrdico que no fue reperfundida y que requiere de un manejo agresivo,
puesto que las consecuencias de acuerdo a la zona de la coronaria obstruida (al
porcentaje de msculo cardiaco comprometido) pueden llevar a la muerte. Presenta
elevacin de marcadores enzimticos y se pueden apreciar ondas tpicas de lesin en
el territorio afectado, visualizadas en derivaciones contiguas del EKG.

Muerte sbita cardiaca: A nivel mundial, es la causa ms frecuente de muerte en el


adulto. Su definicin es, la muerte que ocurre dentro de un sndrome coronario (y a
causa de l) en la PRIMERA HORA de iniciados los sntomas cardiacos (angina de
pecho). En nuestro medio se han presentado dificultades en anotar este diagnstico
cuando el paciente ingresa al centro hospitalario y fallece a la hora de iniciados los
sntomas cardiacos, quiz porque no est implementado un registro de paro, que entre
muchas otras cosas sirve para llevar estrictamente el tiempo del continuum del paro
cardiaco; en segundo lugar, porque los mdicos siguen anotando en el certificado de
defuncin como causa bsica de muerte el paro cardiaco. La muerte sbita puede
ser causada por mutaciones en genes codificantes de 4 familias de protenas:
sarcomricas (miocardiopata hipertrfica)- citoesquelticas (miocardiopata dilatada)-
desmosmicas (displasia arritmognica del ventrculo derecho) y canalopatas (S. de
brugada- S de QT largo).

Epidemiologia.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los


pases desarrollados y los SCA son su factor causal ms importante. La incidencia de
los SCA es de un caso cada 80-170 individuos por ao. En relacin a los tipos de SCA,
es de destacar que en los ltimos 20 aos la incidencia de infarto con elevacin del ST
ha disminuido notablemente, de 180 a 100 casos anuales por 100 000 habitantes,
mientras que la de SCA sin elevacin del ST ha aumentado de 60 a 130 casos por 100
000 habitantes. Esto se debe a una mayor eficacia en la prevencin de la enfermedad,
con un significativo aumento en el nmero de pacientes tratados con antiagregantes
plaquetarios, al progresivo envejecimiento de la poblacin y al uso de nuevos
marcadores de necrosis como las troponinas, mucho ms sensibles para la deteccin
de pequeos infartos.

La mejora en el tratamiento actual de los SCA ha determinado una disminucin de la


mortalidad lo que, junto con el progresivo envejecimiento de la poblacin, ha
conducido a un progresivo aumento en su prevalencia, especialmente de los SCA sin
elevacin del ST. Entre los casos de SCA, un 30% son infartos con elevacin del ST,
un 50% infartos sin elevacin del ST y un 20% anginas inestables

Cuadro clnico y diagnstico.


La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que el cuadro clnico es
fundamental para establecer el diagnstico.
Las caractersticas de la angina de pecho tpicas (Angina Pctoris) deben tener una
duracin mayor de 15 (quince) minutos, y tener una intensidad tal que se asocie a
sensacin de muerte. El dolor puede estar irradiado a hombros, hombro izquierdo y
brazo izquierdo, mandbula, e incluso regin retroesternal y dorso; sin embargo, con el
slo hecho de que el dolor se presente en el centro del pecho y tenga estas
caractersticas, es motivo suficiente para pensar en un sindrome coronario y debe ser
observado, evaluado y manejado en una unidad de cuidado coronario por lo menos
durante las siguientes doce horas.
El dolor torcico es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los servicios de
urgencias de los hospitales y su evaluacin diagnstica no siempre resulta fcil.
Aunque las causas de dolor torcico son mltiples, el primer paso consiste en
diferenciar el dolor coronario del que no lo es; en un segundo paso se debe determinar
la existencia o no de un SCA (con o sin elevacin del segmento ST); posteriormente,
hacer un diagnstico ms preciso acerca de si se trata de una angina inestable o un
IM y establecer el riesgo de los pacientes. As, de los pacientes que acuden a
urgencias por dolor torcico, slo el 15% presenta un infarto, el 5% angina inestable y
el 5% otra cardiopata, mientras que en el 75% restante el dolor no es de origen
cardaco. Adems de la dificultad diagnstica inherente a un sndrome esencialmente
clnico, resulta crucial orientar el diagnstico rpidamente en menos de 20 min
ayudados nicamente por la clnica y el ECG, dada la importancia de iniciar con
rapidez el tratamiento ms adecuado en los pacientes con dolor coronario prolongado.

Es esencial realizar una anamnesis de forma rpida pero cuidadosa para evaluar
correctamente un posible SCA. Ante un mismo dolor, varios factores aumentan la
probabilidad de que se trate de un dolor coronario como la edad, el sexo masculino, la
diabetes, la existencia de insuficiencia renal y la presencia de aterosclerosis
(coronaria, carotdea o vascular perifrica) demostrada previamente.

La forma de presentacin ms habitual es en forma de angina de reposo,


habitualmente prolongada. Puede acompaarse de otros sntomas como sudoracin,
nuseas, disnea o sncope. El dolor torcico de los SCA puede ser: a) inicial o de
comienzo reciente y grave (duracin de los sntomas inferior a 1 mes con angina al
menos de grado III); b) angina progresiva, una angina crnica de esfuerzo que se ha
hecho ms frecuente, intensa (grado III), aparece ante esfuerzos menores o tarda ms
en desaparecer, y c) angina de reposo prolongada, generalmente de duracin superior
a los 20 min. Tambin se considera dolor de SCA el que aparece pocos das despus
de un IM y la angina de Prinzmetal, caracterizada por la aparicin de angina de reposo
con elevacin transitoria del segmento ST. Si estos pacientes presentan elevacin de
los marcadores de necrosis (troponina I o CK-MB) el diagnstico ser de IM sin
elevacin del ST.
Respecto a la exploracin fsica, no existe ningn signo especfico de SCA. No
obstante, su correcta evaluacin ayuda a realizar su diagnstico y a estratificar el
riesgo. Los pacientes pueden presentar signos de activacin adrenrgica (palidez,
sudoracin), hipotensin o hipertensin arterial, pulso irregular, taquicardia o
bradicardia, signos de insuficiencia cardaca (tercer ruido, crepitantes) y soplos de
insuficiencia mitral por disfuncin isqumica de los msculos papilares del ventrculo
izquierdo. Una parte importante del examen debe incluir la deteccin de signos de
otras enfermedades que pueden cursar con dolor torcico.

La prctica de un electrocardiograma
(ECG) es la exploracin ms
importante que ha de realizarse en un
paciente con SCA, tanto por su valor
diagnstico como pronstico; ello
debe realizarse tanto al ingreso del
paciente como en cada episodio de
dolor.

La presencia de elevacin transitoria del ST, especialmente cuando cede con rapidez
con la administracin de NTG, orientar el cuadro hacia la angina vasoespstica o de
Prinzmetal, mientras que si la elevacin del ST y el dolor son persistentes, se tratar
de un IM tributario de recibir rpidamente tratamiento de reperfusin.

La presencia de descenso transitorio del segmento ST durante el dolor es, despus de


la auscultacin de soplos de insuficiencia mitral o signos de insuficiencia cardaca, el
factor con mayor valor pronstico en pacientes con angina inestable o infarto sin
elevacin del ST, mientras que la aparicin de ondas T negativas, especialmente
cuando son profundas y aparecen en precordiales, tienen tambin importantes
implicaciones clnicas. A pesar de la importancia de la observacin de estos cambios
isqumicos en el ECG, es importante recalcar que la presencia de un ECG normal no
excluye la existencia de un SCA.

La elevacin del segmento ST traduce una obstruccin total de una arteria coronaria
por un trombo y suele conducir a un infarto extenso, mientras que el descenso del ST
o las ondas T negativas traducen una obstruccin parcial por un trombo mural
plaquetario y suelen dar lugar a una angina inestable o un infarto sin elevacin del ST.
Debido a la urgencia de aplicar correctamente el tratamiento de reperfusin, es mejor
clasificar a los pacientes en dos grupos: aquellos con o sin elevacin del segmento ST.

3. INTERPRETE LOS HALLAZGOS DE LOS EXMENES AUXILIARES


PRESENTADOS.

CPK-MB: 400.

La creatinfosfoquinasa (CPK) es una enzima que se encuentra en concentraciones


elevadas en el tejido muscular tanto esqueltico como cardaco y en menor
concentracin en otros tejidos. Se puede dividir en tres isoenzimas: MM, MB, y BB.
La CPK-MB (CPK-2) es la isoenzima que se encuentra predominantemente en el
corazn.
Esta, junto con las otras enzimas: creatina-quinasa MB, troponina T, troponina I, LDH,
etc; estn presentes en el msculo cardiaco y el en caso de que sus concentraciones
se encuentren elevadas, sirven como indicador de alteraciones cardiacas, como
ejemplo: infarto agudo de miocardio.

En el caso de la paciente, la CPK-MB se encuentra por encima de sus valores


normales (190 U/L en varones y 166 U/L en mujeres), lo que nos indica que el proceso
de infarto est en su etapa inicial (ya que sus concentraciones se elevan entre las 3-6
horas, alcanza su valor mximo entre las 12-24 horas y disminuye entre las 72-96
horas luego de haberse generado el proceso patolgico).

TROPONINAS ELEVADAS.

Otro hallazgo anormal es la troponina. Esta es una enzima reguladora de la funcin


cardiaca del msculo estriado. Puede ser:

Troponina C, que tiene afinidad por el Ca+


Troponina T, que permite el diagnstico precoz de la lesin cardiaca. Sus
concentraciones se elevan a las 4-6 horas de iniciado un dao miocrdico
mayor (IAM, miopericarditis), su pico mximo se da entre las 18-24 horas y
luego persiste en el plasma durante 10-14 das.
Troponina I, es la ms cardioespecfica. Sus concentraciones se elevan a las 3-
4 horas de una lesin miocrdica menor (Angina inestable) o mayor (IAM), su
pico mximo se da entre las 18-24 horas y luego persiste en el plasma durante
7 das aproximadamente.

Estas troponinas elevadas nos indicaran que el IAM se encuentra en curso y es


importante dosarlas (aproximadamente a las 24 horas de haberse iniciado el proceso
patolgico) para posteriormente realizar un tratamiento oportuno.
4. EXPLIQUE LAS ALTERACIONES DEL EKG EN ESTE CASO.

La electrocardiografa es una disciplina acadmica, el ECG es un instrumento clnico.


Para aprovechar debidamente dicho instrumento clnico debemos analizarlo e
interpretarlo desde sus fundamentos, es decir, desde los principios bsicos de la
electrocardiografa. No hay otra manera, la prctica de memorizar visualmente algunos
patrones electrocardiogrficos no es consistente con una buena formacin cardiolgica
y condiciona errores frecuentes y rpidos olvidos. Es verdad que el formidable
desarrollo de las tcnicas de imgenes ha desplazado al ECG como recurso
diagnstico en muchos captulos de la cardiologa, pero no en todos. El ECG sigue
constituyendo la piedra angular en la toma de decisiones mdicas en los pacientes
que se presentan con eventos agudos coronarios o arrtmicos.

En el infarto agudo de miocardio (IAM) transmural se produce un


supradesnivelamiento del segmento ST en las derivaciones del electrocardiograma
(ECG) que exploran la pared ventricular necrosada.

Se ha propuesto que el nmero de derivaciones y el grado del supradesnivel en las


mismas son un indicador de la magnitud de la isquemia, de ndole cualitativa,
constituyendo por lo tanto un factor de pronstico (Maroko, 1971; Mller, 1974)

En un estudio previo referimos que, en pacientes con IAM anterior o infradesnivel del
segmento ST en D3, la depresin de dicho segmento se relaciona con un
supradesnivel del mismo en la derivacin oponente aVL, que se produce tambin en
pacientes con mayor n mero de nuevas ondas Q y que se relaciona con evoluciones
con incidencia incrementada de arritmias graves, bloqueos de conduccin y
fallecimientos.

los desniveles discordantes del segmento ST, a nivel de derivaciones ECG oponentes,
en oportunidad de la produccin de un IAM transmural, se refieren a la depresin
especular del segmento ST en las precordiales en infartos diafragmticos.

Rakita y colaboradores describen en 1954 que la oclusin de la descendente anterior


puede ocasionar que en los ECG se trace un infradesnivel del segmento ST en las
derivaciones D2-D3-aVF, y en 1984 Ferguson y colaboradores relatan que este
fenmeno elctrico se produce en el 53% de 17 pacientes con IAM transmural anterior.

En un estudio nuestro anterior realizado con electrocardiogramas de pacientes con


IAM transmural anterior demostramos de manera sistemtica que los desniveles
recprocos del segmento ST en derivaciones ECG que exploran paredes ventriculares
opuestas no son patrimonio exclusivo del infarto con asiento en cara inferior o
diafragmtica, y que en el 34,7% de los enfermos con IAM transmural anterior se
produce un infradesnivelamiento del segmento ST en D3 igual o superior a 2 mm,
medido a 0,08 segundos del punto J.

En dicho estudio describimos que el infradesnivel del segmento ST en D3 se relaciona


significativamente con todos los fenmenos siguientes:

1) aparicin preponderante del ID en D3 en los electrocardiogramas que en aVL


(derivacin oponente) presentan un supradesnivel recproco del mismo segmento,
hallazgo que avala la hiptesis fisiopatognica especular de Wolferth;

2) incidencia incrementada de ID del segmento ST en D3 en grupos poblacionales con


mayor nmero de nuevas ondas Q, sugiriendo que el fenmeno se produce, como lo
propuso Myers en su estudio de correlacin anatomoclnica, en infartos ms extensos;

3) el ID del segmento ST en D3 ayuda a identificar a un grupo poblacional bajo riesgo


inmediato incrementado, con mayor incidencia de trastornos severos de la conduccin
del impulso cardaco. Ms an, pudimos certificar que, a grados crecientes de
infradesnivelamiento especular del segmento ST, peor evolutividad de los pacientes.

Los trastornos de conduccin en el IAM transmural anterior constituyen un signo de


lesin isqumica masiva del tabique interventricular (Lenegre, 1962; Thanavaro, 1982),
por lo que es aceptable pensar que estos pacientes con ID del segmento ST en D3
padecen una agresin isqumica ms extensa, concordando con la hiptesis
fisiopatognica de isquemia a distancia de Schuster y Bulkley.

Postulamos en dicha oportunidad que el ID del segmento ST en D3 representara al


hipoflujo subendocrdico perilesional de infartos ms extensos. Timo-giannakis y
colaboradores demostraron, en estudios experimentales de oclusin coronaria, que los
registros ECG epicrdicos sobre la zona central isqumica muestran supradesnivel del
segmento ST, en tanto que a nivel de los bordes lesinales, infradesnivelamiento del
mismo segmento, Para Parodi y colaboradores, el supradesnivel central es signo de
isquemia transmural y el de los lmites, infradesnivelado, es manifestacin de isquemia
a nivel subendocrdico.

Ningn ndice pronstico de aplicacin rutinaria incluye al infradesnivel del ST en D3


como variante de anlisis con valor pronstico.
BIBLIOGRAFIA:

Argente * lvarez. Semiologa mdica. Buenos aires (Argentina).


Editorial mdica: panamericana. 2014.
Navarro J. Sindromes Coronarios Agudos. 7mo. Congreso Virtual de
Cardiologa(online) Disponible en:
http://www.fac.org.ar/7cvc/llave/c187/navarrovargasj.pdf
Vidan T. SNDROME CORONARIO AGUDO. Captulo 31
FERNANDO KOCH, RUBEN LOPEZ, TIBURCIO PADILLA. II Ctedra de
Patologa y Clnica Mdica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Tucumn, y Unidad Coronaria del Hospital
Centro de Salud Zenn J. Santilln, Tucumn. Disponible en
https://www.sac.org.ar/wp-
content/uploads/2015/03/PDFs201503/1011.pdf
Manejo del Sndrome Coronario Agudo( en lnea) Disponible en:
http://secardiologia.es/images/publicaciones/libros/manejo-del-
sindrome-coronario-agudo-programa-de-intercambio-de-residentes-
2013.pdf