Captulo 9

Leses inflamatrias do colo uterino

As leses inflamatrias da mucosa cervical e vaginal esto associadas a corrimento branco, cinza ou
amarelo-esverdeado excessivo, ftido ou inodoro, com ou sem a formao de espuma, e sintomas como
dor abdominal baixa, dor lombar, prurido e dispareunia.

As caractersticas colposcpicas da inflamao cervical, como pontilhado, congesto e ulcerao

inflamatrios, assim como o acetobranqueamento mal definido e irregular so ampla e difusamente
distribudos no colo uterino e na vagina e no ficam restritos zona de transformao.

As leses inflamatrias do colo uterino e da vagina so
comumente observadas, particularmente em mulheres de
pases tropicais em desenvolvimento. A inflamao
cervical devida principalmente a infeco (em geral,
mista ou por vrios microorganismos); outras causas
compreendem corpos estranhos (dispositivo intra-uterino,
tampo retido, etc.), traumatismo e irritantes qumicos,
como gis ou cremes. Neste captulo so descritas as
caractersticas clnicas e diagnsticas dessas leses para
facilitar o diagnstico diferencial de leses cervicais.
As leses inflamatrias esto associadas a corrimento
mucopurulento, soropurulento, branco ou seroso e a
sintomas como dor abdominal baixa, dor lombar, prurido
e dispareunia. Como mencionado anteriormente, so mais
comumente causadas por infeces ou corpos estranhos
irritantes. Os microorganismos infecciosos comumente
causadores de tais leses incluem protozorios, como
Trichomonas vaginalis; fungos, como Candida albicans;
crescimento excessivo de bactrias anaerbias (Bacte-
riodes, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis,
Gardnerella mobiluncus) em uma afeco como a vaginose
bacteriana; e outras bactrias, como Chlamydia
trachomatis, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma hominis,
Streptococcus, Escherichia coli, Staphylococcus e
Neisseria gonorrhoea e vrus, como o vrus do herpes
simples.
A inflamao cervical provoca um corrimento dirio,
que pode ser ou no pruriginoso, purulento, ftido ou
espumoso, que mancha a roupa de baixo e requer o uso
regular de absorventes higinicos. Essas afeces
inflamatrias so sintomticas e devem ser identificadas,
diferenciadas da neoplasia cervical e tratadas. Em caso
de dvida, deve-se fazer uma biopsia.
O exame anogenital externo, da vagina e do colo
uterino, em busca de vesculas, lceras pouco profundas
e lceras em boto, e da regio inguinal, para detectar
gnglios linfticos inflamados e/ou hipertrofiados, e a
palpao baixa do abdome e bimanual, para avaliar a
sensibilidade plvica e a presena de massas, devem
fazer parte do exame clnico para descartar quadros
infecciosos.
Cervicovaginite
O termo cervicovaginite refere-se inflamao do epitlio
escamoso da vagina e do colo uterino. Nesse quadro, a
mucosa cervical e vaginal responde infeco com uma
reao inflamatria caracterizada pela destruio das
clulas superficiais. Esta conduz descamao e
ulcerao, que causam uma reduo da espessura epitelial
por causa da perda de clulas da camada superficial e de
parte da camada intermediria (que contm glicognio).
Nas camadas mais profundas, as clulas sofrem tumefao
com infiltrao de neutrfilos no espao intercelular.
A superfcie do epitlio recoberta por resduos celulares
e secrees inflamatrias mucopurulentas. O tecido
conjuntivo subjacente sofre congesto, com dilatao dos
vasos superficiais e hipertrofia e dilatao das papilas
do estroma.
Cervicite
Cervicite o termo usado para indicar a inflamao que
acomete o epitlio colunar do colo uterino. Causa

%'
Captulo 9

congesto do tecido conjuntivo subjacente, descamao ulcerao e necrose extensa do colo uterino, com sintomas
celular e ulcerao com secreo mucopurulenta. Se a e sinais que imitam a neoplasia invasiva. A confirmao
inflamao persiste, as vilosidades tornam-se mais do diagnstico feita com uma biopsia.
delgadas, h perda do aspecto botriide (semelhante Se o processo infeccioso vem acompanhado de
uva) e a mucosa pode secretar menos muco. ulcerao acentuada (com ou sem necrose), a rea
Em ambas as afeces anteriores, depois de ulcerada pode ficar recoberta de exsudato purulento e
inflamao e necrose tecidual repetidas, as leses haver diferenas marcantes na superfcie do colo uterino.
regeneram-se e o tecido necrtico eliminado. O epitlio Pode haver exsudao de gotculas serosas.
recm-formado apresenta numerosos vasos, e a A inflamao e a infeco bacteriana, fngica ou
proliferao de tecido conjuntivo d origem a fibrose de protozoria de longa data podem causar fibrose, que tem
grau varivel. um aspecto branco ou rseo, dependendo do seu grau.
O epitlio que recobre o tecido conjuntivo frgil, levando
Aspectos colposcpicos ulcerao e hemorragia. O aspecto depois da aplicao
Antes da aplicao de cido actico de cido actico e de iodo varivel, dependendo da
O exame, antes da aplicao do cido actico, revela integridade do epitlio superficial.
secrees cervicais e vaginais, de moderadas a No caso da cervicite, o epitlio colunar intensamente
excessivas, que s vezes podem indicar a natureza da vermelho, sangra ao toque e h um corrimento purulento
infeco subjacente. Na infeco por T. vaginalis opaco. Pode haver perda do aspecto viloso colunar ou
(tricomonase), bastante comum em reas tropicais, h botriide por causa do achatamento das vilosidades, da
um corrimento copioso, ftido, amarelo-esverdeado, inflamao repetida e por no haver papilas claramente
mucopurulento, com a formao de bolhas e espuma. As definidas (figura 9.1). Observam-se reas avermelhadas
infeces bacterianas esto associadas a um corrimento extensas do colo uterino e da mucosa vaginal infectada
ralo, lquido e soropurulento. O corrimento pode ser de em razo da congesto do tecido conjuntivo subjacente.
odor ftido em caso de excessiva proliferao bacteriana
anaerbia, vaginose bacteriana e infeco por Tricho-
monas. Na candidase (monilase) e outras infeces por
leveduras, a secreo branca grumosa (caseosa) e
espessa, com intenso prurido, que resulta em vermelhido
vulvar. Os corrimentos mucopurulentos de odor ftido e
de cor escura esto associados a quadros inflamatrios
devidos a corpos estranhos (por exemplo, um tampo
retido). A gonorria produz exsudato vaginal purulento e
aumento da sensibilidade cervical. Vesculas pequenas
com material seroso so observadas no colo uterino e na
vagina na fase vesicular da infeco viral por herpes
simples. As infeces herpticas esto associadas a
episdios de ulcerao dolorosa vulvar, vaginal e cervical,
com durao de duas semanas. Escoriaes so evidentes
com tricomonase, candidase e infeces bacterianas
mistas.
Uma grande lcera coalescente por herpes ou outras
afeces inflamatrias pode ter aspecto semelhante ao
de uma neoplasia invasiva. A inflamao crnica pode
causar ulcerao recorrente e cicatrizao do colo uterino,
resultando na sua deformao por causa da fibrose FIGURA 9.1: Epitlio colunar avermelhado com aspecto irado,
cicatricial. Pode haver tambm reas necrticas inflamado, com perda da vilosidade e exsudato inflamatrio
associadas. Em caso de dvida, deve-se realizar uma (antes da aplicao de cido actico a 5%)
biopsia dirigida. Infeces cervicais raras, em razo de
tuberculose, esquistossomose e amebase, causam

&

Depois da aplicao de cido actico
A aplicao profusa de cido actico elimina as secrees
do colo uterino e da vagina, mas pode causar dor. A cervi-
covaginite est associada a edema, dilatao capilar,
hipertrofia das papilas do estroma que contm os feixes
vasculares e infiltrao do estroma com clulas
FIGURA 9.2: Cervicite crnica: este colo est extensivamente
inflamado com aspecto avermelhado e sangramento ao toque;
h reas acetobrancas mal definidas, em tiras, dispersas em todo
o colo, aps a aplicao de cido actico
FIGURA 9.3: Cervicite crnica: o colo uterino fica extremamente
inflamado e erodido com reas em tiras acetobrancas, mal
definidas e dispersas
Leses inflamatrias do colo uterino
inflamatrias. O colo uterino cronicamente inflamado
pode apresentar-se avermelhado, com reas acetobrancas
mal definidas, irregulares e difusas, no restritas zona
de transformao, e pode sangrar ao toque (figuras 9.2
e 9.3). As papilas hipertrficas do estroma apresentam-
se como pontos vermelhos (pontilhado vermelho) em um
fundo branco-rseo, em geral na infeco pelo T.
vaginalis, depois da aplicao de cido actico. Um
colposcopista sem experincia pode confundir os
pontilhados inflamatrios com aqueles vistos na
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Contudo, pode-
se fazer a diferenciao com os seguintes critrios:
pontilhados inflamatrios so delicados, com distncias
intercapilares mnimas e de distribuio difusa (no
restrita zona de transformao) e abrangem o epitlio
escamoso original e a vagina com a mucosa inflamada
interposta. Se a inflamao persiste e torna-se crnica,
aparecem pontilhados vermelhos grandes e focais por
causa dos grandes acmulos de capilares agrupados, que
se apresentam como manchas vermelhas de tamanhos
variados, visveis contra um fundo branco-rseo,
denominadas assim de manchas moriformes (figura
9.4). Na colposcopia, o colo uterino com inflamao
crnica s vezes pode se assemelhar neoplasia invasiva
do colo uterino (figura 9.5).
Depois da aplicao de iodo
O resultado do teste depois da aplicao da soluo de
Lugol depende da descamao e da perda das camadas
=
=
=
FIGURA 9.4: Mltiplas manchas vermelhas (a) sugestivas de
colpite por Trichomonas vaginalis (aspecto moriforme) (aps
aplicao de cido actico a 5%)
&
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=
=
Aps aplicao de cido actico a 5%
Aps aplicao de soluo de Lugol
FIGURA 9.5: Aspecto colposcpico de um colo uterino com
inflamao crnica, com reas de ulcerao, necrose e
cicatrizao. As reas em regenerao ficam um pouco brancas
(a) aps a aplicao de cido actico. As reas inflamadas no
captam iodo
de clulas com glicognio. Se a descamao est limitada
ao topo das papilas do estroma, onde o epitlio escamoso
mais fino, pode ser vista uma srie de finas manchas
amarelas contra um fundo castanho escuro, produzindo
um aspecto de pontilhado (figura 9.6). Quando a
&
FIGURA 9.6: Aspecto pontilhado (a) por causa da colpite por
Trichomonas vaginalis aps aplicao de soluo de Lugol
FIGURA 9.7: Colpite por Trichomonas vaginalis aps aplicao
de soluo de Lugol (aspecto de pele de leopardo)
inflamao persiste e a infeco torna-se crnica, as
pequenas reas descamadas confluem para formar
grandes reas descamadas que levam ao assim
denominado aspecto de pele de leopardo (figura 9.7).
Essas caractersticas so freqentemente encontradas na
infeco por Trichomonas, mas tambm podem ser
observadas em infeces fngicas e bacterianas. Se h
descamao acentuada, o colo uterino apresenta uma cor
vermelho-amarelada, com comprometimento da vagina
(figura 9.8).
 Leses inflamatrias do colo uterino

Em resumo, os quadros inflamatrios do colo uterino

esto associados a corrimentos copiosos, em geral ftidos,
mucopurulentos, soropurulentos, esbranquiados,
pontilhados vermelho, ulcerao e cicatrizao por fibrose.
A secreo espumosa com bolhas no caso da tricomo-
nase, e caseosa, branca e pegajosa na candidase. As
leses inflamatrias do colo uterino podem ser
diferenciadas da NIC por seu comprometimento extenso
e difuso do colo uterino, com extenso vagina, tonalidade
de cor vermelha e sintomas associados, como corrimento
e prurido.

FIGURA 9.8: Cervicite crnica: existem reas em tiras, mal

definidas e dispersas, que no captam iodo no colo uterino e na
vagina. Alm disso, o colo uterino tem uma colorao vermelho-
amarelada

&!
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gerador eletrocirrgico para o modo de fulgurao.
A superfcie da cratera excisional fulgurada com um
eletrodo esfrico de 3 mm a 5 mm no modo de coagulao.
As margens da cratera tambm devem ser fulguradas para
preservar a juno escamocolunar na ectocrvix visvel.
Se h hemorragia ativa que dificulta o controle do eletrodo
de bola, pode-se recorrer a um eletrodo de macroagulha
para fulgurar uma rea hemorrgica de modo muito mais
concentrado (maior densidade de corrente) e localizado.
Se obtida uma hemostasia satisfatria, a superfcie da
cratera ento recoberta com soluo de Monsel e o
espculo retirado. Costuma-se observar que uma
paciente extremamente nervosa tende a sangrar mais
que uma que se encontra relaxada, uma outra boa razo
para falar com a paciente durante todo o procedimento e
procurar tranqiliz-la.
Se o sangramento difcil de ser controlado, apesar
do uso dos mtodos descritos anteriormente, deve-se
recobrir a base da cratera excisional com soluo de
Monsel em profuso e abarrotar a vagina com gazes. Deve-
se pedir paciente que espere por vrias horas antes de
retirar as gazes. Essa complicao ocorre com maior
freqncia em mulheres com cervicite.
FIGURA 13.6: Exciso de uma leso ectocervical em vrias passagens
&
Exciso de uma leso ectocervical com
mltiplas passagens da ala diatrmica
(figura 13.6)
Se o dimetro de uma leso excede a largura maior da
ala diatrmica (em geral 2 cm), a leso deve ser excisada
com mltiplas passagens da ala diatrmica, que pode
ser de tamanhos variados. Com o mtodo bsico descrito
anteriormente (figura 13.3), costuma-se excisar
primeiramente a parte central da leso. As partes
restantes da leso na periferia so em seguida excisadas
com uma ou mais passagens. Todas as amostras so
enviadas para exame anatomopatolgico.
Exciso combinada de leses ectocervicais e
endocervicais (figuras 13.7 e 13.8)
Se uma leso ocupar o canal endocervical, dificilmente
ser excisada com a profundidade da passagem habitual
de camada nica descrita anteriormente (figuras 13.4 e
13.5), podendo-se recorrer a um mtodo de exciso em
duas camadas. A maior parte das leses que ocupam o
canal cervical costuma estender-se a uma profundidade
de at 1 cm. Pacientes com idade mais avanada e
aqueles com NIC 3 em geral apresentam leses mais
 Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

FIGURA 13.7: Exciso de leses ectocervicais e endocervicais

= > ?

@ A B

FIGURA 13.8: Exciso de uma leso ectocervical que se estende para o canal endocervical por meio de mtodo de exciso de duas
camadas; (a) aspecto de leso NIC 3 aps aplicao de cido actico a 5%; (b) aspecto aps aplicao de soluo de Lugol; (c) exciso
de leso ectocervical em progresso; (d) inciso ectocervical completa; (e) inciso endocervical completa e amostra no lugar (setas finas);
(f) amostra endocervical retirada e pontos hemorrgicos no assoalho da cratera que passaram por fulgurao para hemostasia

'
Captulo 13

profundas, cuja exciso requer uma outra passagem numa

segunda camada do canal endocervical.
Em geral, a poro ectocervical desse tipo de leso
que se estende no canal pode ser excisada com uma
passagem de uma ala diatrmica oval grande (2 cm x
0,8 cm). O restante do tecido no canal endocervical pode
ser excisado com uma ala diatrmica menor, que costuma
ser quadrada com 1 cm x 1 cm. Deve-se tomar cuidado
para no aprofundar mais que o necessrio para excisar
completamente a leso, evitando-se a retirada de uma
margem de tecido normal. Esse tipo de exciso pode
penetrar at 1,6 cm no canal endocervical (figura 13.7).
A exciso nessa profundidade deve ser tentada somente
quando for absolutamente necessrio, em razo de um
FIGURA 13.9: Aspecto do colo trs meses aps a CAF; observe
maior risco de sangramento e estenose com o aumento
os vasos sangneos paralelos no colo cicatrizado (seta)
da profundidade de exciso. A CAF no deve ser usada se
no for visto o limite distal ou cranial da leso no canal
ou se a parte distal da leso se estender mais do que 1 cm
no canal. Deve ser feita uma conizao com bisturi a frio
em tais pacientes. Como esse mtodo em duas passagens
requer habilidade no desempenho da CAF bsica,
recomenda-se que esta no deve ser tentada at que o
operador esteja bem familiarizado e domine seu
procedimento bsico. As pacientes com leses que se
estendem ainda mais profundamente no canal endo-
cervical devem ser submetidas conizao com bisturi a
frio para avaliar adequadamente o canal.

Leses com extenso vaginal

Se a leso se estende para a vagina, prefervel usar o
eletrodo esfrico para fulgurar a parte perifrica (vaginal)
da leso e realizar a CAF na parte central (cervical). O
tratamento das leses vaginais foge ao mbito deste
manual; o tratamento com a CAF descrito aqui aborda
somente o tipo de leses apresentado nas figuras 13.4 e
13.6 a 13.8. Os leitores interessados podem consultar os
livros de texto padro (Wright et al., 1992; Wright et
al., 1995).
Acompanhamento mdico depois da CAF
As mulheres devem ser orientadas sobre os cuidados
pessoais e os sintomas que podem vir a apresentar depois
do tratamento. Se apropriado, essas orientaes devem
ser dadas por escrito. As mulheres devem ser informadas
de que tero um corrimento marrom ou preto que dura de
uns dias a duas semanas. Elas devem informar sem demora
caso o corrimento persista por mais de duas semanas, se
este se tornar ftido e/ou estiver associado a dor abdo-
minal baixa ou ocorrer hemorragia intensa. As mulheres
devem ser desaconselhadas a usar ducha vaginal ou
FIGURA 13.10: Aspecto do colo uterino um ano aps a CAF
tampes e a ter coito durante um ms depois do
tratamento. O aspecto do colo uterino aos trs meses e
um ano depois da CAF apresentado nas figuras 13.9 e
13.10.
No se conhece o efeito da CAF sobre a transmis-
sibilidade em potencial (para ou de mulheres) da infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) durante a
fase de cicatrizao. Demonstrou-se a eliminao do HIV-1
nas secrees vaginais depois do tratamento da NIC em
mulheres HIV-positivas (Wright et al., 2001). Portanto,
os autores sugerem que se informe a todas as mulheres
que a CAF pode aumentar a transmissibilidade do HIV e
que o uso de preservativos um meio eficaz de preveno.


 Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)
Preservativos devem ser usados por um perodo de 6 a 8
semanas. Em condies ideais, deve haver a distribuio
gratuita de preservativos em consultrios de colposcopia
em locais onde a infeco pelo HIV endmica.
Deve ser marcada uma consulta de acompanhamento
9 a 12 meses depois do tratamento. O plano de conduta
segue o esquema apresentado no captulo 11. Na seo a
seguir, discutida a conduta para mulheres que
apresentam leses persistentes na(s) consulta(s) de
acompanhamento.
Efeitos adversos, complicaes e seqelas da
CAF a longo prazo
A maioria das mulheres apresenta um pouco de dor transi-
tria pela injeo do anestsico local no colo uterino.
Hemorragia perioperatria grave ocorre em at 2% dos
procedimentos da CAF. As mulheres devem ser orientadas
a entrar em contato com o consultrio se tiverem dvidas
durante o perodo ps-operatrio. aconselhvel dar
instrues por escrito no ps-operatrio que cubram os
aspectos que se seguem. Poucas mulheres queixam-se
de dor no ps-operatrio. Se houver dor, em geral
costumam ser semelhantes a clicas; deve-se orientar
as pacientes a usar analgsicos orais como paracetamol
ou ibuprofeno, se necessrio. Um corrimento mucoso
castanho escuro com laivos de sangue (da soluo de
Monsel) pode persistir uma a duas semanas depois do
tratamento. Algumas mulheres tratadas apresentam
hemorragia ps-operatria moderada ou intensa,
precisando ser examinadas sem demora. A cicatrizao
depois da CAF ocorre, em geral, em um ms.
Quando ocorre hemorragia no ps-operatrio,
costumar aparecer 4 a 6 dias depois do tratamento e
com freqncia origina-se no lbio posterior do colo
uterino. Essa hemorragia em geral pode ser controlada com
fulgurao, aplicao da soluo de Monsel ou uso de
aplicador de nitrato de prata. Em raras ocasies,
necessrio fazer uma sutura no local da hemorragia. O risco
de infeco no ps-operatrio muito pequeno e
provavelmente pode ser reduzido ainda mais ao
postergar-se o tratamento cirrgico at uma paciente com
um provvel diagnstico de DPI, cervicite, tricomonase
vaginal ou vaginose bacteriana ser tratada de modo
adequado e se recuperado. Se uma paciente apresentar
no ps-operatrio um corrimento ftido, se possvel deve
ser feita a cultura e prescrito tratamento emprico com
antibiticos eficazes para DPI (ver quadro 11.1). Em
pases em desenvolvimento, prefervel instituir o
tratamento presuntivo rotineiro com antibiticos depois
da CAF (doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao
dia, por sete dias, e metronidazol 400 mg por via oral,
trs vezes ao dia, por sete dias).
Na avaliao de acompanhamento, em aproxima-
damente 2% das mulheres pode-se observar que a juno
escamocolunar est no canal endocervical. Isso apresenta
dificuldades para o exame colposcpico e a coleta
adequada da amostra. Deve-se alertar as pacientes que
raras vezes (provavelmente menos de 1%) ocorre a
estenose parcial ou completa do canal cervical, mais
comum em mulheres na menopausa.
Conduta para mulheres com leses persistentes
no acompanhamento
Todas as mulheres, independentemente de o exame
anatomopatolgico indicar margens excisionais sem
comprometimento, devem retornar para consulta de
acompanhamento 9 a 12 meses depois do tratamento para
avaliar a regresso ou a persistncia das leses e das
complicaes. Insucesso de tratamento (leses persis-
tentes no acompanhamento) ocorre em menos de 10%
das mulheres controladas. Para descartar a presena de
carcinoma invasivo ou no-suspeito, aconselhvel
biopsiar todas as leses persistentes. As leses
persistentes devem ser tratadas novamente com
crioterapia, CAF ou conizao a frio, como for apropriado.