SOLICITUD CON CARCTER DE DECLARACIN JURADA IDENTIFICACIN DE GRUPO

LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO - LEY N 28976 G1 G2 G3

MUNICIPALIDAD DE ATE
Gerencia de Desarrollo Econmico N 0000 LICENCIA TEMPORAL AL
Sub Gerencia de Formalizacin, Promocin
Empresarial y Turismo

I.- PROCEDIMIENTO QUE SOLICITA (Marcar procedimiento que corresponda )

Cesionario (indique) Licencia principal Ao

1 Apertura Conjunta con anuncio simple 6 Variacin de rea N de recibo de pago Fecha
INDIQUE
Mercado abastos, galera y centro Ampliacin de giro PROCEDIMIENTO
2 A Adosado a fachada y/o toldo 7
comercial (Lic. Corporativa) compatible
Luminoso iluminado y/o Por cambio de razn
3 Cesionario B 8 N Lic. Anterior N Certificado ITSE de Detalle Fecha
toldo social
Cese (Lic. Funcionamiento y Otros datos vinculados
4 Duplicado de Licencia 5 9
autorizacin conjunta) con la Licencia

II.- DATOS DEL ADMINISTRADO: Persona Natural o Jurdica

Apellidos y Nombres Razn Social RUC (11 dgitos)

(Domicilio Fiscal) Av. - Calle - Jirn - Pasaje Nro. Interior Mz. Lote Urb. - Coop. - Asoc. - AA.HH. - Etc.

REPRESENTANTE LEGAL : Apellidos y Nombres Distrito Telef.

III.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO : ACTIVIDAD ECONOMICA, TIPO, UBICACIN GEOGRAFICA

Sector
COMERCIAL INDUSTRIAL SERVICIO Zona
catastral
Av. - Calle - Jirn - Pasaje Nro. Interior Dpto. Mz. Lote Block/Tda.

Zona Urbana (Urb., Coop., Asoc., AA.HH., PPJJ., Agrup., etc.) Etapa Grupo UCV UVC Nivel (piso) Otro

Area dedicada a la actividad Nombre Comercial ( si lo hubiera)

M2 N ESTACIONAMIENTO NOMBRE COMERCIAL

GIRO SOLICITADO CIIU ZONIF.

GIRO PRINCIPAL

A.T.N.

IV.- DETALLE DEL ANUNCIO PUBLICITARIO a.m. HORA p.m.

Tipo de anuncio a
A) (simple adosado a fachada y/o toldo) B) (luminoso iluminado y/o toldo)
publicitario:

LEYENDA (ANUNCIO) LEYENDA (TOLDO)

x = x =
Base Alto Total m2 Material predominante Largo Ancho Alto (desde el piso) Material predominante

V.- DETALLE DE UBICACIN (Indicar ubicacin fsica del establecimiento)
VI.- CESE DE LICENCIA (Indicar nmero y nombre o razn social del titular)
Declaro bajo juramento que el local con Licencia de Funcionamiento otorgada a mi persona, ha dejado de realizar
actividad, motivo por el cual solicita se declare el CESE de la licencia N:
Otorgado a:
-

nmero lic. ao
CESE DE LICENCIA
APROBACION AUTOMATICA, Art. 12 Ley 28976.
Como constancia de la aprobacin automtica de la solicitud del titular de la actividad, basta la copia del escrito o del
formato presentado conteniendo el sello oficial de recepcin, sin observaciones e indicando el nmero de registro de
la solicitud, fecha, hora y firma del agente receptor. Salvo lo dispuesto en el segundo prrafo del Artculo 12 de la Ley

DECLARO BAJO JURAMENTO, Que los datos consignados en la presente solicitud con carcter de declaracin jurada, son las existentes y verdaderas, por
lo cual me sujeto a la verificacin posterior. En caso de haber proporcionado informacin y/o documentacin que no correspondan a la verdad, tengo pleno
conocimiento que se me podr aplicar sanciones administrativas y/o iniciar las acciones penales por delito contra la administracin pblica , revocndome
automticamente la autoizacin que se me otorgue. Asimismo, me comprometo a brindar facilidades para las acciones de fiscalizacin y control de las
autoridades municipales competentes.

VB
RECEPCION TD

Ate, de 20
SGFPET Firma y Nombre del titular Representante Legal DNI/CE
DENSASPRODUCCIONESDENSASPRODUCCIONESDENSAS