ESCOLA DE MEDICINA SOUZA MARQUES

POLO ITANHANG DE ATENO BSICA

CONSULTA DO CONTROLE DA ASMA

Nome:___________________________________________Pronturio:_______________
Idade:______Data do Nascimento:_____________Data do atendimento:____________
Medicamentos em uso:____________________________________________________
Tcnica inatalatria: Bochecho ou limpeza aps corticide inalatrio: sim no
Agita a lata antes:sim no Anota as doses: sim no
Usa espaador: sim no Coloca a lata voltada para cima: sim no
No caso do espaador com mscara, inspira profundamente por 6 movimentos profundos: sim
no Sem a colaborao do menor, espera por no mnimo 30 segundos, aps o
acionamento da lata: sim no
No espaador menor:
Expira totalmente antes de acionar a lata: sim no
Aciona a lata no incio da inspirao: sim no
Inspira tudo aps o acionamento da lata:sim no
Prende a respirao contando mentalmente at 20: sim no
Efeitos colaterais:________________________________________________________
Controle ambiental adequado: sim no Capas de colcho e travesseiro: sim no

Comorbidades associadas na consulta atual:

Rinite: Sinusite: Pneumonia: IVAS: DRGE: Obesidade:
Apneia obstrutiva do sono: Hipertrofia de adenide:
Eczema/Dermatite atpica: Estrfulo: Depresso: Ansiedade:
Outras patologias:________________________________________________________

Exame fsico: IMC:___________ percentil ou escore z (___________________)

Peso:______percentil ou escore z (_______ ) Estatura:______ percentil ou escore z (_______)
Velocidade de crescimento em no mnimo 6 meses:______________cm/ano.
Baixo peso: sim no Sobrepeso: sim no Obesidade: sim
no
PA:_________________mmHg Normal: Normal-alta:
Hipertenso arterial estgio 1: Hipertenso arterial estgio 2:
FR:_________ FC:_________ SpO2:_______ Deformidade torcica: sim no
Pectus carinatum: Pectus escavatum: Assimetria torcica:
Ausculta pulmonar: roncos: sibilos: Tempo expiratrio prolongado:
Descrever outros rudos adventcios:_______________________________________
Pico de fluxo expiratrio:_________ Terico:__________Percentual do terico:_____
Aps broncodilatador:____________ ______% Percentual do terico:_____

Diagnstico do controle da asma nas ltimas 4 semanas(GINA):

Sintomas diurnos da asma > 2 x semana(qq semana): sim no
Despertar noturno pela asma: sim no
BD de alvio> 2 x semana(qq semana): sim no
Limitao das atividades pela asma: sim no
Controlada, nenhuma caracterstica acima presente: sim no
Parcialmente controlada:1 ou 2 caracterstica(s) acima presente(s) : sim no
Sem controle, 3 ou mais caractersticas acima presentes: sim no
Fatores de risco para exacerbaes futuras: Funo pulmonar alterada fora de crise:
Resposta broncodilatadora positiva: Emergncia ou internao h <12 meses:
Baixa adeso: Tcnica inalatria incorreta: Fumo involuntrio:
Rinite alrgica: controlada Persistente Asma: Leve Moderada Grave
Tratamento: Etapa 1: 2: 3: 4: 5(a partir dos 6 anos):
Imunoterapia:___________________________________________________________

Interpretao: 19 pontos ou menos, indica descontrole dos sintomas.