TURMA XXVI DE MEDICINA

UEA

Litase biliar parte II

CLNICA CIRRGIA I 28/04/16 FERNANDA
CESSEL
Obs: Partes em itlico so frases transcritas integralmente da fala
do professor.
Bom estudo!!!
Reviso
(Cole bile; Lit ou Cist pedra; ite sufixo de inflamao; ase sufixo de
doena)
Litase biliar ou Colelitase

Formao de clculos no interior da vescula biliar.

Clculos biliares so formados quando h saturao de alguns
elementos que compe a bile (colesterol e bilirrubina).
Coledocolitase

Presena de clculos no ducto coldoco, que causa obstruo.

Colecistite

Inflamao da vescula biliar.

Colestase

Estase biliar no parnquima heptico.

 C o l e lit a s e
C o le d o c o lit a s e

O b s tru o d o d u c to
b ilia r E s t a s e b ilia r

C o le c is t it e

A COLECISTITE AGUDA EST ASSOCIADA COLELITASE EM MAIS DE 90%

DOS CASOS . O QUADRO OCORRE DEVIDO OBSTRUO DO DUCTO CSTICO
POR UM CLCULO . E XISTEM OUTROS FATORES QUE PODEM LEVAR
OBSTRUO DO DUCTO , POR EXEMPLO , UMA LESO DURANTE UMA
INTERVENO CIRRGICA DA VESCULA OU TUMORES . CAUSAS MAIS RARAS DE
OBSTRUO INCLUEM A INFECO PARASITRIA POR
ASCARIS LUMBRICOIDES OU CLONORCHIS SINENSIS .

SE A OBSTRUO CONTINUA , A VESCULA SE DISTENDE E SUAS PAREDES

TORNAM -SE EDEMATOSAS . VB TENSA COM DIMETRO TRANSVERSO MAIOR QUE
4 CM DENOMINA -SE VB HIDRPICA. O PROCESSO INFLAMATRIO INICIA -SE
COM ESPESSAMENTO DA PAREDE, ERITEMA E HEMORRAGIA SUBSEROSA (POR
OCLUSO DOS VASOS ). NA MAIORIA DOS CASOS , O CLCULO SE DESLOCA E O
PROCESSO INFLAMATRIO REGRIDE. S E O CLCULO NO SE MOVE , O QUADRO
EVOLUI PARA ISQUEMIA E NECROSE DA PAREDE DA VESCULA EM CERCA DE
10% DOS CASOS.

A BILE EM ESTASE POR MUITO PODE INFECTAR -SE. A FORMAO DE

ABSCESSO E EMPIEMA DENTRO DA VESCULA CONHECIDA COMO COLECISTITE
AGUDA GANGRENOSA . COM A INFECO BACTERIANA SECUNDRIA ,
PRINCIPALMENTE POR ANAERBIOS, H FORMAO DE GS QUE PODE
OCORRER DENTRO OU NA PAREDE DA VESCULA. ESSE UM QUADRO MAIS
GRAVE CONHECIDO COM COLECISTITE ENFISEMATOSA .
NESSE MOMENTO O
PACIENTE APRECESTA UMA LEUCOCITOSE SIGNIFICATIVA , PODE COMEAR
APRESENTAR FEBRE , PLASTO PALPVEL E VESCULA PALPVEL. NO EMPIEMA
TAMBM SURGEM HIPEREMIA, REAS FOCAIS DE NECROSE E AT PERFURAO .
ELA PODE PERFURAR PRA UMA CAVIDADE LIVRE, APRESENTANDO PERITONITE ,
OU PODE SER BLOQUEADA POR UM PLASTO E FORMAR UM ABCESSO . S E
HOUVER UM PLASTRO COM UMA ALA INTESTINAL ( NORMALMENTE O
DUODENO ) A PAREDE DA VB INFLAMA E INFLAMA A PAREDE DO DUODENO
TAMBM , PODENDO NECROSAR E AT PERFURAR PARA DENTRO DO DUODENO .
TEMOS, ENTO, UMA FSTULA. O UTRA POSSIBILIDADE DE FSTULA DA
VESCULA COM O PRPRIO COLDOCO .

Exames laboratoriais solicitados

 Normalmente ns pedimos exames para prever algumas complicaes
como amilase, bilirrubina (a obstruo apenas a nvel de vescula biliar e
no inclui ictercia), TGO, TGP (para avaliar grau de necrose heptica ao
redor da VB inflamada), fosfatase alcalina e gama-GT.
Exames de escolha
Ultrassom: Nos d a condio, o grau de acometimento dessa parede e
pistas de empiema, pus, necrose ou perfurao.
Tratamento
Inicialmente clnico: dieta zero, hidratao e analgesia (em muita dor
usa-se Tramal, em dor moderada usa-se um anti-inflamatrio mais um
Buscopan, por ser um anti-espasmdico, que evita contraes, e
antiemticos, que evita enjo). No uso antibitico.

Sobre uso de antibitico:

Paciente velhinha com dor em evoluo por 4 dias, febre, vescula
palpvel, plastro palpvel, diabdica, leucopenia e na ultrao suspeita de
empiema.
Ou seja, tenho evidncia de infeco sistmica, logo, indicamos
antibitico. Mas para o tratamento do empiema no o antibitico que
resolve, a cirurgia.

Deixamos o paciente em observao por 48 ou 72h. Se depois de 48h

o paciente estiver melhor (a dor melhorou, no h nada palpvel e com
sinal de Murphy negativo), diminui-se a analgesia e libera a dieta. Aps 72h,
se estiver sem dor, sem vomitar e sem enjo, ele recebe alta e
encaminhado pro ambulatrio para fazer uma colecistectomia eletiva. Se
aps 72h ainda tiver dor a palpao, com vescula palpvel, plastro
palpvel e febre evoluindo com leucocitose, cirurgia urgente.
Se o paciente demorar muito a realizar a cirurgia eletiva, a parede que
est evoluindo com isquemia comea a fibrosar e reduzir seu tamanho
chamada de Vescula de Ouro. Geralmente acompanhada de plastro e
sua cirurgia mais difcil. Portanto, presena de clculo j indicao para
cirurgia eletiva.
Essas so as complicaes de VB com clculos grandes.
Microclculos

Os microclculos tm como complicao a migrao para o coldoco

(coledocolitase). O ducto cstico tem o dimetro de 0,5cm, ou seja, clculos
de 0,2 ou 0,3 podem migrar com a contrao da vescula, migrando para o
ducto coldoco. Na colecistite com clculos grandes teremos obstruo
apenas na vb e o processo inflamatrio fica restrito ali, deixando o ducto
heptico comum e coldoco livres. O fgado, ento, produz bile que
escorre da via biliar principal direto pro duodeno. Se o clculo pequeno
migra e obstrui essa via, toda a drenagem do fgado fica comprometida.
Assim, a clnica do paciente com coledocolitase ser a mesma para
clculos grandes (dor em clica no epigstrio e no HD irradiada para o
dorso, acompanhada de nusea e vmito, com incio aps ingesto de
comida gordurosa) e ictercia. O fgado no vai parar sua produo de bile.
Como esta no drenada devido a obstruo, a via biliar comea a dilatar
(coldoco, ducto heptico comum, ducto heptico esquerdo e direito, at os
canalculos hepticos da rvore biliar. Essa bile engarrafada acaba
extravasando para o parnquima heptico (colestase) e, atravs dos
sinusides hepticos, essa bile transportada para corrente sangunea. Ao
tomar a circulao sangunea ela se deposita na pele e nas mucosas e
tambm filtrada e secretada na urina (colria).
Ou seja, obrigatria a pesquisa por ictercia, pois esse achado pode
mudar o curso e tratamento da colecistite. importante tambm questionar
ao paciente se h acolia fecal e colria, porm esses quadros s vo ocorrer
se a obstruo do coldoco for total. bom agir com parcimnia em relao
colria, pois esta causada obrigatoriamente por bulirrubina na urina, e a
desidratao pode ocasionar esse quadro, principalmente em Manaus.
 Outra complicao devido migrao dos pequenos clculos a
obstruo da parte distal, j prximo papila de Vater, obstruindo o ducto
pancretico, ocasionando uma pancreatite aguda. Essa possibilidade
justifica a solicitao e amilase.
Mais outra complicao ocasionada quando temos uma vb hidrpica
em estase com empiema e pus, e um clculo obstrui o coldoco (ou biliar
comum), gerando acmulo da bile na via biliar e posterior dilatao das vias
biliares, a qual seguida de infeco (bactrias do duodeno migram). O
paciente ter a rvore biliar extra-heptica e intra-heptica cheia de pus,
cursando em uma colangite aguda. Como essa bile, por presso nos
sinusides cai na corrente sangunea o pus tambm, gerando colangite
supurativa aguda. Nesse caso o paciente entra em sepse grave precoce,
rapidamente progressiva, com alta taxa de mortalidade. Trata-se de uma
emergncia cirrgica. S antibitico no vai tratar a colangite supurativa
aguda, deve haver a desobstruo e drenagem dessa via biliar.

A Coldocoltase tem como principal causa pela migrao de

microclculos para a via biliar principal (8 a 18% dos casos). Esses clculos
vm da vb durante o quadro de colecistite aguda, mas tambm pode
ocorrer em duas outras situaes:
 Manipulao cirrgica: durante o processo cirrgico de uma cirurgia
eletiva, por exemplo, ao se manipular a vescula um clculo pode
migrar cara o coldoco. No ps operatrio (dias ou semanas) entra
num quadro sintomtico semelhante ao da colecistite aguda e com
ictercia, mas sem VB. Nessas situaes a primeira hiptese clculo
residual.
Patologia intrnseca ao esfncter de Oddi (espasmdico): clculos
primrios no coldoco secundrios a estase biliar no coldoco e
dilatao da via biliar (dilatao crnica do coldoco) naqueles
pacientes que tm bile litognica. s vezes so pacientes que
tambm j operaram a VB e depois de 15 ou 20 anos comeam a
apresentar ictercia de novo.
Diagnstico
Inicialmente a suspeita clnica. Paciente que teve colecistite aguda
(dor tipo clica no HD irradiada para o dorso, com nusea e vmito aps
alimentao de gordura) e ictercia. Se o paciente tem colecistite aguda sem
ictercia, provavelmente, ele possui clculos grandes. Assim, a ictercia
nosso grande divisor de guas em relao s complicaes apresentadas
nessa aula (microclculos) e na aula anterior (grandes clculos). Essa
ictercia causada pela bilirrubina direta que vai se depositar nas mucosas
e ser filtrada pelos rins (colria).

Resposta a pergunta: normalmente no teremos Murphy positivo, pois

este ocorre por distenso da VB, ou seja obstruo da vescula e no da via
biliar.

Exames laboratorias
O Hemograma me dar um diagnstico indireto:

AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase),

antigamente chamado de TGO (transaminase glutmica oxalactica) e
TGP (transaminase glutmica pirvica), repectivamente. Para verificar a
funo heptica.

Fosfatase alcalina.

GGT ou Gama GT (Gama glutamil transpeptidase).

Bilirrubinas (direta, indireta e total).

Se o paciente tiver ictercia por causa obstrutiva, espera-se que os nveis de

TGO e TGP estejam normais e Fosfatase alcalina, GGT e a Bilirrubina direta
estejam altos. Este quadro pode ser diagnosticado como ictercia obstrutiva,
porm pode no ser por clculo, por isso um diagnstico indireto. Pode
ocorrer por presena de um Ascaris que entra pela papila de Vater. Ou se
houver um tumor de cabea de pncreas que obstrui o ducto coldoco.
Exame de imagem
 Para confirmar que a obstruo ocorre por clculo realizamos
diagnstico de imagem. A US mostra-se pssima para averiguar a parte
inferior das vias biliares no identificando os possveis clculos abstruindo o
coldoco, mostrando somente colelitase e os ductos dilatados. Pois a
poro distal do coldoco retroperitoneal (atrs do pncreas). A TC
pssima tambm para litase biliar. O exame para coledocolitase a
colangiorressonncia magntica, com sensibilidade e especificidade prximo
a 100%, ela vai mostrar o coldoco distal e rgos adjacentes, mostrando as
complicaes da coledocolitase. Outro exame que existe um exame
endoscpico chamado CPRE (Colangiopancreatografia Retrgrada
Endoscpica), padro ouro, que uma forma de injetar contraste atravs de
cateterizao do ducto coldoco e pancretico utilizando o endoscpio, esse
exame tem a mesma sensibilidade e especificidade que a
colangiorressonancia. Por uma lado um exame operador-dependente,
sendo por isso mais caro e burocrtica, porm a CPRE tem uma vantagem
por ser uma ferramenta, alm de diagnstica, tambm teraputica, pois na
ponta do cateter tem um bisturi eltrico que vai cortar o esfncter de oddi e
assim abrir a papila, fazendo com que o clculo desa.

Tratamento

Endoscpico: CPRE + Esficterotomia endoscpica.

Explorao das vias biliares por Laparotomia (preferncia) ou

Videolaparoscopia:
Coledocolitotomia + Dreno de Kehr
Coledocolitotomia + Operao de drenagem das vias biliares

Papilotomia transduodenal (esfincteroplasti trans-duodenal, faz a

mesma coisa que a CPRE, mas aberta): indicada em casos de
impactao de clculo na papila ou Odite estenosante.

Anastomose bilio-digestiva (coledocoduodenostomia ou

coledocojejunostomia): para casos de dilatao do coldoco - 2cm
com evidencia de estase biliar.

Complicaes:
Colangite

Infeco da rvore biliar, secundria a uma coledocolitase (devido

estase).
Emergncia cirrgica.
Trade de Charcot:

Dor (no HD, intensa e contnua, no em clica) + Febre (alta, contnua e com calafrios)
+ Ictercia (obstruo)

Penta de Reynolds (colangite txica, paciente que est evoluindo com

sepse grave):
 Trade de Charcot + Hipotenso arterial + Alteraes
neurolgicas.

Tratamento da Colangite
Com o paciente grave o procedimento cirrgico deve ser o mais rpido
e simples possvel devido sepse. A conduta desengarrafar a bile,
colocamos, ento, um dreno de Kehr para sada da bile. Espera-se que
assim o paciente melhore, saia da sepse e o antibitico surta efeito.
Estabilizando esse paciente podemos levar ele para cirurgia de novo
explorando a vescula e as vias biliares.

Vescula Esclero-atrfica
Atrofia progressiva da parede da VB, secundria a colecistite de
repetio. Pacientes que tm crises repetidas de colelitase, no realizam
procedimento cirrgico e, geralmente, vo levando a dor com Buscopan. Em
10 anos de crise essa VB ficar completamente inflamada, com a parde
espessada, fibrosada, acastanhada, atrfica e anatomia fica completamente
distorcida (maior a probabilidade de leso iatrognica no ato cirrgico).

Plipo Vesicular
denominado plipo vesicular quando uma leso projeta-se da parede
vesicular para o interior da vescula biliar. Se no obstrurem a sada de bile,
ser assintomtico, mas podem evoluir para adenomas. O adenoma, apesar
de ser um plipo benigno, pode ter um comportamento pr-maligno. Esta
uma leso habitualmente solitria, pediculada e pode estar associada
litase vesicular. O tratamento cirrgico dos plipos vesiculares a
colecistectomia.

Vescula de Porcelana
A vescula de porcelana uma condio na qual a parede da vescula
biliar fica coberta com depsitos de clcio. s vezes, ocorre aps longo
perodo de inflamao da vescula biliar. Trata-se de uma leso pr-maligna,
com alta associao a neoplasia, por isso recomendada colecistectomia.