TURMA XXVI DE MEDICINA

UEA

Exames Complementares no
Abdome Agudo
CLNICA CIRRGICA 04 DE ABRIL CARINA
MELO

Obs: Partes em itlico so frases transcritas integralmente da fala

do professor.
Bom estudo!!!

Raio X de abdome

No simples entender o Raio X e a tomografia, mas pra

abdome agudo todo mundo tem que ter uma base de
saber o que procurar. O raio X de abdome um exame
obrigatrio pra paciente de abdome agudo.
pra pedir o raio X em ortostase E em decbito em p
E deitado.

Observaes:
Pneumoperitneo s aparece no raio X em p. Se fizer
em raio x deitado, no aparece, tem que pedir pra fazer
sentado ou em p.
Raio X contra-indicado em grvida? No
necessariamente. Fazer 120 radiografias perigoso, mas
fazer poucas no tem problema. A tomografia que mais
perigosa.
Lembrando que se o paciente tem Abdome Agudo e
chega no Hospital instvel, no perderemos tempo
 pedindo exames complementares, necessrio fazer
uma laparotomia na hora.

O que procurar no raio x?

Distribuio gasosa
Sombra dos rgos macios
Radiopacidades

1) Padro de distribuio gasosa

Vemos gs no clon e no intestino delgado.
Dependendo de como esse gs est organizado,
isso nos d umas pistas sobre a patologia do
paciente. Nessa radiografia, a gente v pouco gs
no intestino delgado, mas olha o tamanho da
distenso do clon. Isso pode sugerir uma
obstruo s do clon. uma obstruo baixa. Se
eu s vejo clon, pode ser que ela seja uma
obstruo fechada, esse clon dilata at perfurar. E
quando perfura, ele perfura onde? No ceco. Por
que? Porque a parede do ceco mais fina do que o
resto do clon. Por que? Porque as fezes quando
passam pelo ceco so lquidas, ento o ceco
precisa de pouca peristalse. Conforme vai subindo,
elas vo ficando mais secas e ento naturalmente a
parede do clon mais resistente, e por isso
tambm que a parede do clon esquerdo bem
mais espessada que a parede do clon direito. Isso
se chama obstruo de ala fechada j vi cair em
vrias provas de residncia. Tambm conhecido
como distenso de ala por gs, olhem como est
preto.
Obstruo intestinal. RXRX de abdome em decbito dorsal e
em ortostatismo. a) Radiografia em decbito evidenciando
distenso difusa de alas intestinais, e b) radiografia em
ortostatismo: presena de nveis hidroareos, na mesma ala
e nveis diferentes, difusos pelo abdome (setas).

Dica pra analisar raio x:

Temos uma base terica (anamnese) e ento vejo o tipo
de abdome agudo que eu acho que ele tem, peo um
raio x pra confirmar. Exemplo: pego um paciente que
tem abdome obstrutivo clinicamente, o que espero no
raio x dele? Distenso de clon, ausncia de gases no
reto. Se voc s olhar o raio x, dificilmente vai achar
alguma coisa. Agora se voc tiver em mente o
diagnostico da clnica dele, voc consegue notar coisas
importantes.

Esse paciente tem abdome agudo obstrutivo. O intestino

est todo sobreposto, ento temos imagem sobrepostas.
No intestino delgado temos um empilhamento de
moedas. Ento esse paciente tem obstruo de
intestino grosso e intestino delgado.
 Figura 1 Empilhamento de Moedas

Procurar no AA obstrutivo: ausncia de gs no reto -

Provavelmente o local da obstruo muito prximo ao
reto.
Diferena do leo paraltico E raio x da obstruo no
leo paraltico temos menos distenso e geralmente tem
lquido, ento no aparece direito. J na obstruo,
temos uma distenso importante fica bem preto no raio
x.

Ala sentinela tpico de abdome agudo inflamatrio.

No abdome agudo inflamatrio, no h grandes

distenses de ala. O sinal tpico de abdome agudo
inflamatrio a ala sentinela, que a presena de uma
ala solitria distendida na radiografia. Outra imagem na
radiografia do abdome agudo inflamatrio o nvel
hidroareo, local de transio entre lquido e ar. Nvel
hidroareo na FID sugestivo de apendicite aguda.


Figura 2 Ala sentinela na FID

Nvel hidroareo em FID sugere apendicite aguda.

Nvel hidroareo em grande intensidade abdome agudo
obstrutivo
Nvel hidroareo em baixa intensidade abdome agudo
inflamatrio ou leo paraltico.

2) SOMBRA DE ORGOS MACIOS

Parmetro radiogrfico observado em radiografias com

tcnica excelente. De rotina, o que se pode ver :

Sombra do M. psoas maior

Sombra renal, raramente bao
Gordura pr-peritoneal

Por que isso importante?

No abdome agudo inflamatrio, essas sombras desaparecem
principalmente do lado direito. Assim, um dos parmetros
radiogrficos que sugerem apendicite, p. ex., apagamento
do Psoas maior D e da gordura pr-peritoneal D.
s vezes encontramos calculo renal no raio X obstruindo
o ureter.
Calculos biliares: quase nunca aparecem no raio x. Tem
que pedir ultrassonografia.
Fecalito pedrinha de coc s vezes to densa que
aparece uma pedrinha branca. Se aparecer um fecalito
 em FID e o paciente estiver com dor, indicativo de
apendicite.
Flebolito calcificao de parede de veia comum em
idosos na parede da pelve.
Vescula em porcelana parede da vescula toda
calcificada. Se aparecer, manda pra cirurgia eletiva o
mais rpido possvel, porque vescula em porcelana
uma leso pr-neoplsica.
Calcificaes

3) Radiopacidades

Corpo estranho

s vezes acontece essa situao: uma garrafa.

Paciente engoliu a garrafa e foi at l embaixo...
Mentira! Essa garrafa entrou por outro lugar. Vocs
so muito educados, normalmente eu mostro e a
turma toda acha graa. Mas vocs so humanos,
podem rir numa situao dessas, s no na frente do
paciente. Vai no banheiro e ri sozinho...

Antigamente os exames eram s esses: Hemograma, EAS

e Radiografia. Mas sempre ficamos com dvidas em
algumas coisas, principalmente em Dor Plvica na
mulher. Ento surgiram vrios outros exames:

Ultrassonografia v lquido e muito boa pra

rgos macios. Ex: Fgado, bao. ruim pra
rgos retroperitoneais (no v direito o pncreas)
e ruim pra gs. Ento a ultrassom pssima pra
 abdome agudo. Mas tima pra ver lquido, ento
pedimos no Abdome Agudo Hemorrgico, Abdome
Agudo Perfurativo (geralmente nem pedimos),
Abdome Agudo Inflamatrio que tenha lquido
exemplo: Colecistite. Podemos pedir uma USG com
Doppler que mostra a vascularizao do rgo.
A USG ajuda principalmente em pelve A USG abdominal
e a USG transvaginal.
Tomografia quase no precisamos us-la, porque
anamnese, exame fsico e os outros exames j citados
nos do o diagnstico. S partimos pra tomografia caso
no achemos a causa do abdome agudo. Na minha
opinio, pedir a tomografia por besteira voc assinar
que voc no fez a histria clnica do paciente direito.
Faam a clnica direito e usem a tomografia com
conscincia.
A tomografia muito boa pra alguns casos? Sim, como
por exemplo a tomografia com contraste venoso e
contraste oral.
Tomografia com contraste venoso vemos o rim, a aorta,
a cava bem brancos.
Tomografia com Contraste oral diferencia as alas
intestinais das outras estruturas. Pedimos pra ver
abscessos nas alas.
A tomografia o melhor exame pra ver retroperitnio.
Ento vemos melhor o pncreas e o rim, por exemplo.

Na urgncia, dificilmente temos como pedir uma tomografia

com contraste. Ento a nossa sensibilidade cai. Alem disso,
difcil ter um radiologista de planto. Quem geralmente faz
o tcnico, e a gente fica sem saber o que tem na tomografia
s vezes ou ter o radiologista pra gente discutir com ele uma
hiptese diagnstica. Nem todo mundo sabe ver tomografia,
eu sei um pouquinho e esse pouquinho que eu sei porque eu
fui atrs de descobrir, mas s vezes fico em dvida, sempre
que d eu pergunto do radiologista. Sugesto: comecem a
olhar a tomografia com outros olhos, porque s vezes at o
laudo do radiologista pode vir errado. Fiquem atentos.
Endoscopia digestiva, retossigmoidoscopia e as outras
scopias pra abdome agudo desnecessrio. At
mesmo se for Abdome Agudo obstrutivo, melhor fazer
logo uma laparotomia.
 Antigamente se fazia uma paracentese puno da
cavidade abdominal. Ento os cirurgies mais antigos
faziam muito isso. Eu acho uma vergonha sem tamanho.
Paracentese no se faz mais. Deus est vendo.

Culdocentese puno do fundo de saco de Douglas feito em

mulheres. S pra saber que existe, no comum fazer. Se vier
sangue, abdome agudo hemorrgico. Se vier pus, abdome
agudo inflamatrio. Ambos indicam laparotomia.

Consideraes finais

1) Paciente com dor abdominal h mais de 6 horas e voc

est na dvida interna e observa o teu paciente. As
patologias evoluem. Se naquele momento, o exame
fsico est duvidoso, pode ser que daqui a algumas
horas fique melhor. Exemplo: apendicite o Blumberg
pode ficar duvidoso. Voc interna e observa por no
mnimo 12 horas, avalia a evoluo da dor e o Blumberg
pode dar positivo. Eu no recomendo voltar pra casa. Se
tiver que mandar, escreve e orienta: Se a dor voltar,
necessrio voltar urgente por hospital. No faz
analgesia no paciente, porque o nosso sintoma guia a
dor. Pediatra campeo em fazer isso, passa analgsico
e depois encaminha pro cirurgio. No posso fazer nada.
Interno e espero o efeito do analgsico passar.
2) Paciente com dor muita difusa no abdome se ele tem
algum sintoma de choque ou acidose e diminuio do
nvel de conscincia. O que ? No sei. Fao uma
laparotomia exploradora.

Idosos pensar em colecistite, apendicite, obstruo

intestinal por neoplasia, perfurao intestinal por
neoplasia e doenas vasculares, como a isquemia
mesentrica. s vezes o idoso tem apendicite, mas no
tem leucocitose e nem febre. Preciso fazer um exame
fsico direito nele. Obstruo no idoso pensar em
 cncer, mas no esquecer de hrnia. E se for mulher,
lembrar de hrnia femoral.

3) Crianas com dor inespecfica apendicite, adenite

mesentrica, verminose, obstruo por Ascaris.

4) SEMPRE CONSIDERAR APENDICITE. ELA D EM TODO

MUNDO E EM QUALQUER IDADE, SEXO. A PRIMEIRA
COISA QUE A GENTE PENSA EM ABDOME AGUDO
INFLAMATRIO. Geralmente, a maioria delas no igual
apendicite do livro. A apendicite retrocecal muito
difcil de acertar o diagnstico, porque ele est atrs do
ceco e no tem irritao peritoneal. Ento o Blumberg
negativo, mas o paciente pode ter dor lombar. s vezes
a gente vai pra laparotomia exploradora tambm.

5) leo paraltico ala sentinela.

Obstruo intestinal alta o diagnstico mais difcil. Se
for a nvel de estmago e duodeno, no temos aquela
distenso grande. O nico sintoma dor. A histria
basicamente aquela tudo que eu como, eu vomito.

Homem com dor em FID ou infecco urinria ou

apendicite. Se o EAS veio normal, eu opero na hora.

Dor Plvica na Mulher

DIP Doena Inflamatria Plvica
1) Mulheres jovens, vida sexual ativa, leucorreia
(corrimento amarelado de odor ftido DIP).
2) USG podemos ver lquido livre na pelve. O Blumberg
pode ser positivo ou negativo, mas geralmente
negativo.
3) Pensar em apendicite
4) Pensar em infeco urinria PEDIR O EAS.
importante ter uma viso crtica do EAS, pois pode ser
uma apendicite com um EAS. Ou se ela tiver
leucorreia, o EAS pode dar positivo.
5) Toro de Ovrio diagnstico desafiador Abdome
Agudo Isquemico Vascular
6) Salpingite faz parte da DIP inflamao da trompa
que pode chegar a abscesso. A USG d o diagnstico
pra gente.
 7) Gravidez Tubria Rota sempre pedir o beta HCG.

O abdome agudo pode mudar de cara. Pode comear

com um inflamatrio ou obstrutivo e evoluir para
abdome agudo perfurativo.

Pneumonia, derrame pleural, diabetes

descompensado, uremia, insuficincia renal,
anemia falciforme, anemias hemolticas,
leucemias, Herpes, febre tifide, fazem dor
abdominal e tratamento clnico.

A laparotomia um instrumento diagnstico antes de

teraputico. Se voc ficar na dvida e for um caso muito
diferente, faa uma laparotomia. Mas faa os exames antes.
A morbidade de uma laparotomia branca pequena. Mais vale
uma laparotomia branca que uma peritonite tardia.

Indicaes para a Laparotomia:

1) Abdome em tbua
2) Dor Localizada com Blumberg positivo
3) Distenso progressiva e macia do Abdome que no
melhora lembrar de abdome agudo obstrutivo
4) Massas e Plaustro lembrem que Plaustro se ainda
no perfurou, vai perfurar.
5) Sangramento retal em choque ou acidose
6) Achados duvidosos no exame fsico + sepse
7) Pneumoperitoneo.
8) Abdome agudo com lquido livre na cavidade.
9) Leso expansiva
10) Hemorragia digestiva no controlada.
11) DIP na mulher

Laparoscopia:
uma alternativa laparotomia exploradora. Podemos
fazer um inventrio da cavidade por laparoscopia. Podemos
diagnosticar e resolver a maior parte das doenas do abdome
agudo pela laparoscopia. A nica coisa que realmente mais
difcil pra fazer abdome agudo obstrutivo, porque fica ruim
de ver com a cmera na laparoscopia.
Ento pra abdome agudo obstrutivo a laparoscopia
restrita.
Um paciente pra fazer uma laparoscopia deve estar
estvel. Se o paciente estiver chocado ou em caso grave,
indicado a LAPAROTOMIA.