Clase2012 Crecimiento Intrauterino Restringido

Clases de Residentes ao 2012 Crecimiento intrauterino restringido (CIR)
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

Dr. Raffaele Carputo
20 de Diciembre 2012
INTRODUCCIN:
Distinguir entre un feto constitucionalmente pequeo y una restriccin del
crecimiento es un problema complejo el cual siempre ha sido un reto para el
obstetra. Un feto constitucionalmente pequeo logra su potencial de
crecimiento normal y tiene un buen pronstico, mientras que el feto cuyo
potencial de crecimiento est restringido (CIR) tiene un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal.
Tareas del obstetra son identificar cundo se produce un crecimiento
suboptimal, determinar su causa y gravedad, asesorar los padres y determinar
el momento y la va apropiada del parto.
FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO FETAL:

El crecimiento fetal normal deriva de la interaccin del potencial de crecimiento
del feto genticamente predeterminada y su modulacin con su estado de
salud, la placenta y la madre.
El proceso de crecimiento fetal comprende tres fases consecutivas y
superpuestas:
1)Hiperplasia celular:abarca las primeras 16 semanas de gestacin.
2)Hiperplasia y hipertrofia concomitante:entre las semanas 16 y 32 que implica
aumentos en el numero y tamao celular.
Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 1

3)Hipertrofia celular:se produce entre la semana 32 y el termino y se

caracteriza por un rpido incremento del tamao celular.
Cuantitativamente, los aumentos ponderales del feto son aproximadamente de

5 g/da de 14 a 20 semanas de gestacin, 10 g/da de 20 a 30 semana de
gestacin y 35 g/da de las 30 a 34 semanas, despus de lo cual la tasa de
crecimiento disminuye. La tasa de crecimiento promedio en gestaciones
mltiples es menor que la de fetos nicos durante el tercer trimestre.
CLASIFICACIN:
Los fetos definidos como pequeos para la edad gestacional (PEG)
representan un grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa,
conducta y pronstico. Se consideran PEG, los fetos con un peso inferior al
percentil 10 para la edad gestacional. Hay que hacer hincapi sobre que el
termino PEG se refiere a un punto en una curva de peso valoracin
instantnea mientras que el termino CIR refleja un estancamiento intrnseco
del crecimiento y por lo tanto relacionado a una valoracin en el tiempo.
Segn la etiologa podemos clasificar los fetos PEG en varios grupos:
PEG constitucional (80-85%). Con anatoma, lquido amnitico, doppler de

arteria umbilical y velocidad de crecimiento normal. Son pequeos,
simplemente debido a factores constitucionales como el sexo femenino, etnia
materna, paridad o el ndice de masa corporal. No presentan un aumentado
riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal.
PEG anmalo (5-10%). Con anomalas morfolgicas, genticas o

secundarias a infeccines. Tradicionalmente llamados CIR simtricos. Nos
referimos a un patrn de crecimiento en el que todos los rganos del feto
estn disminuidos proporcionalmente de tamao debido a alteraciones de la
hiperplasia celular fetal temprana.
Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10-15%). Son aquellos que

presentan una funcin placentaria alterada, identificada por anomalas en el

estudio doppler o por un estancamiento en la la velocidad de crecimiento.

Est afectada la fase de hipertrofia celular con mayor disminucin del tamao
abdominal (volumen del hgado y tejido graso subcutneo) respecto a la
circunferencia cefalica. Este patrn de crecimiento fetal asimtrico es debido a
la capacidad del feto para adaptarse a un entorno hostil mediante la
redistribucin del flujo sanguneo en favor de los rganos vitales (cerebro,
corazn, placenta) a expensas de los rganos fetales no vitales (vsceras
abdominales, pulmones, piel, riones).
PEG constitucional PEG anmalo CIR
Frecuencia 80-85% 5-10% 10-15%
F.constitucionales Anom.cromosmicas Insuficiencia

Etiologa
(sexo,etnia, etc) malf, infecciones. teroplacentaria
Fase crecimiento hiperplasia celular

No hipertrofia celular
afectada temprana
Velocidad Por debajo pero no

crecimiento paralela a la normal
Patrn de Frecuentemente
Simtrico Simtrico
crecimiento asimtrico
Frecuentemente
Anatoma Normal Normal
anormal
N o (si agenesia
LA Normal
renal o obst.uretral)
Doppler Normal Normal Anormal
Seguimiento No Segn etiologa PBF, Doppler

continuo
Comienzo Equilibrio entre EG y

Momento del parto Segn etiologa
espontneo BF/Doppler

ETIOLOGA:
Factores fetales
A)Componente gentica: influye por un 30-50 % sobre el peso al nacer y la
influencia gentica materna contribuye ms en el peso al nacer. Especficas
variantes allicas se han asociado con bajo peso al nacer. Se ha evidenciado
que madres que nacieron con bajo peso tienen un riesgo doble de tener un
feto con restriccin del crecimiento y que el riesgo se incrementa en relacin al
numero de partos con fetos CIR.
B)Aberraciones cromosmicas: presentes en hasta el 20% y a menudo
resultan en una restriccin temprana y simtrica del crecimiento fetal.
C)Anomalas congnitas: representan el 1-2 % de los fetos CIR.
D)Gestacin mltiple: el crecimiento fetal en gestaciones mltiples tiene una
relacin directa con el nmero de fetos presentes y el tipo de placentacin
(monocoriales vs dicoriales). El crecimiento es similar a la de las gestacin de
feto nico hasta el tercer trimestre para luego ralentizar. El menor peso de los
fetos de las gestaciones mltiples est relacionado a incapacidad del medio
ambiente para satisfacer las necesidades nutricionales, mayor tasa de
complicacin (desnutricin materna, preeclampsia, transfusin feto-fetal),
anomalas placentarias y del cordn umbilical potencialmente asociados con la
hipoperfusin como la insercin velamentosa del cordn umbilical.
E)Infecciones: las infecciones que se desarrollan en etapas precoces del
embarazo tienen un mayor efecto sobre el crecimiento, aunque representan
menos del 5 %de todos los casos de CIR. El Citomegalovirus (CMV) es la
causa infecciosa ms frecuente de CIR en los pases desarrollados.
Factores placentarios
Muchos casos de CIR, en particular los casos recurrentes, son el resultado de
una placenta isqumica que se manifiesta clnicamente como preeclampsia,
CIR y DPPNI.
Las anomalas placentarias se pueden clasificar en:
1)Identificables histologicamente: anormalidades en la vasculatura tero-
placentario, desprendimiento crnico, lesiones inflamatorias crnicas

infecciosas e idiopticas, infartos, hipoplasia distal de las vellosidades,

depsitos masivos de fibrina perivillares.
2)anomalas placentarias estructurales: arteria umbilical nica, insercin
velamentosa y marginal del cordn, placenta bilobulada y circunvalada,
hemangioma placentario.
3)genticas mosaicismo confinado a la placenta(MCP): se refiere a un
mosaicismo cromosmico que se encuentra en la placenta pero no en el feto.
Placentas con mosaicismo tienen una alta prevalencia de infarto placentario, y
vasculopata decidual.
Factores maternos
A)Enfermedades crnicas: hipertensin, insuficiencia renal, diabetes,
enfermedad del colgeno vascular y LES son responsables de una disminucin
del flujo uteroplacentario. El parto de un feto CIR se ha asociado con un mayor
riesgo de hospitalizacin o muerte materna por enfermedad cardiovascular a lo
largo de la vida sugiriendo que la afectacin placentaria puede preceder el
desarrollo de la enfermedad materna.
B)Desnutricin:el bajo peso al inicio del embarazo o un pobre incremento
ponderal confieren un mayor riesgo de tener un RN con peso < 2500 gr. La
enfermedad celaca tambin se ha asociado con CIR.
C)Obesidad:siempre ha sido considerada como factor protector frente al
crecimiento restringido. Cuando se empezaron a utilizar las curvas
personalizadas para la valoracin del peso fetal por EG se puso de manifiesto
que la obesidad aumentaba el riesgo de restriccin del crecimiento del 50%.
D)Hipoxemia: EPOC, enfermedad cardaca ciantica, anemia grave y vivir a
elevadas alturas resulta en un estado de hipoxemia crnica y bajo peso al
nacer.
E)Trastornos hematolgicos e inmunolgicos: anemia de clulas falciforme (por
trombosis del espacio intervilloso), los trastornos autoinmunes como sndrome
de anticuerpos antifosfolipidos (por villitis crnica). El papel de las trombofilias
hereditarias es controvertido.
E)Consumo de alcohol, tabaco y uso de drogas ilcitas

F)Medicamentos:warfarina, anticonvulsivantes, antineoplsicos, y los

antagonistas del cido flico, pueden producir CIR con rasgos dismrficos.
G)Otros: exposicin a radiaciones de tipo teraputica, embarazos conseguidos
por tcnicas de reproduccin asistida, malformaciones uterinas y embarazos en
los extremos de la vida reproductiva.
Dado las mltiples causas etiologicas un enfoque diagnostico inicial debera

comprender:
historia completa: para buscar trastornos maternos asociados con
alteraciones en el crecimiento fetal.
estudio anatmico fetal detallado: se recomienda en todos los casos, ya que
las principales anomalas congnitas se asocian frecuentemente con CIR.
Anomalas asociadas con CIR incluyen: onfalocele, hernia diafragmtica,
displasia esqueltica, polihidramnios y algunos defectos cardacos congnitos.
Cariotipo: se considera indicado cuando el CIR es de aparicin temprana
(segundo trimestre), simtrico y severo (<3er percentil) o acompaado a
polihidramnios (sugerente de trisoma 18) o anomalas estructurales.
Serologia o deteccin de ADN viral en LA: cuando hay sospecha de
infeccin por citomegalovirus, rubola y varicela.
CRIBADO:
La historia obsttrica (identificacin de factores de riesgo maternos) y la
exploracin fsica siguen siendo importantes en la realizacin de un primera
seleccin de embarazos de elevados riesgos para el desarrollo de CIR.
Distintos marcadores sobretodo de tipo bioqumico y ecografico han sido
estudiados aunque hasta la fecha de hoy no se ha encontrado un marcador
optimal predictor de CIR.
a)Marcadores bioquimicos
Bajos niveles inexplicados de la PAPP-A (protena placentaria asociada al
embarazo de tipo A) o HCG (gonadotropina corionica humana) durante el
primer trimestre y elevados niveles de AFP (alfafetoproteina), HCG, o inhibina-
A durante el segundo trimestre se asocian a mayor riesgo de enfermedad

placentaria como CIR (> aparicin temprana) o preeclampsia. A pesar de esto,

el rendimiento en trminos de sensibilidad / especificidad y valor predictivo de
estos marcadores de forma individual o combinada no es compatible con un
utilizo en la practica clnica diaria.
b) Doppler arterias uterinas

La evaluacin doppler de las arterias uterinas en el primer y segundo trimestre
se ha propuesto como una herramienta de deteccin para CIR de aparicin
temprana, con tasas de deteccin de alrededor el 25% y 75% respectivamente.
Estas sensibilidades son ms altas para la prediccin de CIR de aparicin
temprana asociada a preeclampsia y ms bajas para el CIR de aparicin tarda.
Diferentes estrategias que combinaban factores de riesgos maternos, medicin
de la tensin arterial y marcadores bioquimicos han sido publicadas con tasas
de deteccin superior al 90% en el caso de preclampsia de aparicin temprana
asociada a CIR y un reciente meta-anlisis sugiere que el Doppler de las
arterias uterinas es mejor predictor de preeclampsia que de CIR.
En conclusin, el utilizo rutinario en la practica clnica del doppler de las arterias
uterinas no se puede recomendar dado los pocos datos disponible y la falta de
confirmacin de los estudios realizados.
DIAGNOSTICO:
El enfoque diagnstico de la restriccin del crecimiento fetal (CIR) debe
integrar:
Historia de la madre (factores maternos)
Estimacin tamao fetal (examen fisico y evaluacin ecografica)
Calculo del percentil de peso
Valoracin de la velocidad de crecimiento
Evaluacin del bienestar fetal (LA, Doppler arterio-venoso, Perfil biofisico fetal
PBF, Cardiotocografia CTG)
No hay altos grados de evidencia que el estudio ecografico de CIR en

embarazos de bajo riesgo, mejora los resultados perinatales respecto a la
evaluacin clnica por s sola. En poblaciones de bajo riesgo se recomienda

solo la identificacin de eventuales factores de riesgo y la realizacin de

mediciones seriadas de la altura uterina.
Solo si hay sospecha de CIR (examen fsico sugestivo y presencia de factores

de riesgo) se realizara una evaluacin ecografica detallada para confirmar o
descartar el diagnstico.
Examen fisico:
1)Altura uterina: puede llegar a diagnosticar hasta el 60% de los CIR. La
medicin de la distancia entre el borde superior de la snfisis del pubis y la
parte superior del fondo uterino utilizando una cinta mtrica es un
procedimiento sencillo, econmico y generalizado. No obstante muchos
facultativos no estn entrenados y utilizan mtodos distintos conllevando a
resultados controvertidos en los distintos estudios en cuanto a su poder
predictor de CIR. Para una mejor deteccin del retraso de crecimiento
intrauterino se recomienda comparar las medidas obtenidas con curvas de
crecimiento uterino personalizadas que tienen en cuenta de distintos factores
como el sexo, paridad, etnia etc. En un ensayo clinco controlado con 1200
gestantes se compar la medicin del altura del fondo uterino sobre curvas
personalizadas con la palpacin abdominal. En los resultados destac un
incremento de la tasa de deteccin de PEG (de 29% a 54 %) y una disminucin
significativa de los falsos positivos (fetos que no necesitaban un seguimiento
ms estrecho). Cuando no se dispone de curvas de crecimiento uterino a
menudo la primera sospecha de CIR surge cuando la medicin de la altura
uterina en centmetros es discordante con el tamao esperado por la semanas
de gestacin. Hablamos de discordancia cuando la altura uterina es por lo
menos tres centmetros por debajo de la EG en semanas (por ejemplo, una
altura uterina de 32 cm a las 36 semanas de gestacin). Indicaciones para la
realizacin de estudios adicionales (biometrias seriadas y pruebas de bienestar
fetal) incluyen casos en los que la primera medicin est por debajo del
percentil 10 en el caso de utilizar curvas de crecimiento uterinas, si hay
discordancia o mediciones consecutivas indican un crecimiento lento, es
decir, que no siguen la pendiente esperada de la curva de crecimiento.

El mtodo funciona mejor cuando todas las mediciones se realizan por el

mismo clnico y utilizando el lado de la cinta no marcado (para reducir el
sesgo). Factores que pueden afectar la sensibilidad son: alteraciones del
volumen de liquido amnitico, gestaciones mltiples, anomalas esttica fetal,
globo vesical, presencia de mioma, elevada paridad y grupo tnico.
2)Palpacin abdominal: no se desempea bien como una prueba para la

deteccin de CIR. Sensibilidades de 30-50%.
Evaluacin ecogrfica (evaluacin precisa de la edad gestacional, estudio

biometrico)
a)Evaluacin precisa de la edad gestacional(EG): dado que el peso fetal se
valora en percentiles por una dada EG, es necesario contar con una datacin
precisa del embarazo. La mejor estimacin de la EG se obtiene con la
medicin de la longitud craneo-robadilla (CRL) en el primer trimestre.
Una vez conocida con precisin la EG, el siguiente paso es la estimacin del
peso fetal.
b) Estudio biometrico:
La circunferencia abdominal (CA) es el marcador ecografico por si solo ms

sensible para el diagnstico de CIR. Sin embargo, no es tan predictivo como la
estimacin ecogrfica del peso fetal (PFE).
CA: cuando el crecimiento fetal se ve comprometido, la circunferencia

abdominal fetal es menor de lo esperado debido al agotamiento de tejido
adiposo abdominal y la disminucin del tamao heptico por dismunucin de
los almacenes de glucogeno. La medicin de la CA es ms predictiva por CIR
respecto a la medicin de la circunferencia cefalica (CC) o del dimetro
biparietal (DBP) o la combinacin de CA con cualquiera de estas dos variables.
Factores que afectan la sensibilidad de la medicin de CA son los siguientes:
1)CIR asimtrico vs CIR simetrico. CA es ms sensible en CIR asimtrico.
2)EG: CA es ms sensible alrededor de las 34 SG. 3)Intervalo de tiempo entre

mediciones: ms sensible cuando el intervalo entre las mediciones es ms de

dos semanas.
PFE: en 1975, Campbell y Wilkin publicaron por primera vez una ecuacin de
regresin para estimar el peso fetal basado en la medicin ecogrfica de la CA
y de CC. Otras ecuaciones se han publicado posteriormente utilizando dos o
ms mediciones morfomtricas del cuerpo. Las ecuaciones que incorporan CA,
DBP, LF proporcionan estimaciones ms precisas del peso fetal con un
margen de error de aproximadamente un 10%.
Otros parametros morfometricos:

1)Relaciones CC / CA y LF/CA: tiles para la evaluacin de fetos con CIR
asimtrico. En los fetos CIR, el tamao del hgado tiende a ser
desproporcionadamente pequeo en comparacin con la circunferencia de la
cabeza o la longitud del fmur, que inicialmente estn a salvo de los efectos de
la deficiencia nutricional.
La relacin CC/CA disminuye linealmente durante todo el embarazo y una
relacin de ms de 2 desviaciones estndar (DE) por encima de la media para
la EG se considera anormal. Sin embargo, no todos los fetos con una
concentracin elevada de CC/CA tienen CIR (p.e. macrocefalia).
2)Dimetro transversal del cerebelo (DTC): el crecimiento del DTC no se ve
afectado por CIR, y por eso es un indicador independiente de la EG. La
relacin de DTC/CA es constante durante el embarazo, y una relacin de DTC/
CA superior a 2 DE por encima de la media es predictivo de retardo de CIR.
El estado de la relacin de DTC/CA como predictor de la FGR sigue siendo
controvertida debido a los datos limitados de estudios grandes y controlados.
Biometria rutinaria del tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo:

La utilidad de la biometra realizada en el tercer trimestre para el diagnstico de
la restriccin del crecimiento en poblaciones de bajo riesgo no es clara. En un
estudio britnico que inclua 3.616 mujeres sin factores de riesgo en las que se
realiz una biometra durante el tercer trimestre (28-36 semanas) demostr que
la sensibilidad para un peso al nacer inferior al percentil 10 fue de 48%, con
una tasa de falsos positivos del 7%. Un metanlisis de 7 ensayos clnicos ha

demostrado adems que la biometria rutinaria del tercer trimestre no mejora los
resultados perinatales y podra estar asociada con un aumento en la tasa de
cesreas.
En la actualidad, por lo tanto, hay insuficiente evidencia para apoyar la
biometria rutinaria del tercer trimestre en todos los embarazos.
Una vez estimado el peso fetal, el paso siguiente es lo de asignar al peso un

correspondiente percentil utilizando curvas de referencia adecuadas.
Calculo del percentil de peso:

El PFE se clasifica tpicamente utilizando centiles basados en el peso al
nacimiento de la poblacin general. No obstante mltiples variables influyen en
el peso fetal y se pueden incorporar para desarrollar curvas de crecimiento
personalizadas. Estas variables son el sexo fetal, paridad materna, origen
tnico, altura, peso y edad materna; un enfoque potencialmente mejor se
puede alcanzar teniendo en cuenta estas variables y excluyendo los efectos de
variables patolgicas, como el tabaquismo materno, la hipertensin, la diabetes
y el parto prematuro. Utilizando este enfoque se puede calcular el peso optimal
feto-especifico y su rango de normalidad al nacer y para cada edad
gestacional. Software libre para el clculo de percentiles de peso fetal
personalizados se pueden descargar online en www.perinatology.com
A modo de ejemplo, si se comparan las curvas de crecimiento fetal de EE.UU,
Japn y China, est claro que las pendientes de las curvas son similares, pero
hay un peso diferente en el umbral del 10 percentil. Este enfoque es ms
fiable para distinguir aquellos fetos con CIR y con un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad de aquellos que son pequeas pero normal.
Valoracin de la velocidad de crecimiento

Independientemente de la EG, hay una tasa significativamente ms baja de
cambio en el tiempo de la CA o del PFE en fetos CIR en comparacin con los
fetos, cuyo crecimiento es adecuado. Una valoracin adecuada de la velocidad
de crecimiento se obtiene con biometrias seriadas a intervalos de por lo menos

14 das (rango optimal entre 2-4 semanas). Una detencin del crecimiento
ecogrfico en tres controles separados se considera diagnstico de CIR.
Cuando la ecografa sugiere un diagnstico de CIR, la evaluacin del bienestar

fetal nos permitir orientar el manejo del embarazo.
Control del bienestar fetal (LA, Doppler arterIo-venoso, CTG, PBF):

Dado que hasta la fecha de hoy ningn tratamiento ha sido demostrado ser
efectivo para lo fetos CIR la evaluacin de bienestar fetal y la eleccin del
momento oportuno del parto siguen siendo las piedras angulares en estos
embarazos. Las pruebas de bienestar fetal pueden ser clasificadas en
marcadores crnicos y agudos. Los primeros se convierten progresivamente
anormal (1-2 semanas antes del momento del parto) debido al incremento del
hipoxemia y/o hipoxia, mientras alteraciones en los segundos agudos se
producen en etapas avanzadas del compromiso fetal (48-72 horas antes del
parto), caracterizado por grave hipoxia y acidosis metablica, y por lo general
preceden la muerte fetal de unos pocos das. Dado la ausencia de una
secuencia fija de deterioro fetal se considera necesaria la integracin de varias
pruebas de bienestar fetal en los protocolos de gestin.
Marcadores cronicos Marcadores agudos
Doppler Arteria umbilical (AU) Doppler Venoso
Doppler Arteria cerebral media Cardiotocografia (CTG)

(ACM)
Oligoamnios Perfil biofisico (PBF)
1)Volumen de Liquido amnitico: una disminucin de la produccin de orina

fetal se debe a la redistribucin del flujo sanguneo a los rganos vitales a
expensas de los rganos menos vitales, tales como el rin. Un meta-anlisis
de 18 estudios aleatorizados demostraron que un ndice de lquido amnitico
(ILA) de menos de 5 se asocia con un Apgar anormal a los 5 minutos aunque

no se logr demostrar una asociacin con la acidosis. El oligoamnios tiene

escaso valor en el diagnostico de CIR. Sin embargo, si est presente en
ausencia de RPM, anomalas congnitas genitourinarias o embarazo
prolongado, el CIR es la causa ms probable. Una disminucin del volumen de
liquido amniotico se considera marcador crnico de compromiso fetal por
producirse 7 das antes del deterioro agudo (el 20-30 % presentan
oligoamnios).
2)Doppler arterio-venoso: el estudio Doppler es una buena herramienta para la
evaluacin de los fetos CIR relacionados a disfuncin placentaria. A medida
que empeora la funcionalidad de la placenta, la arteria umbilical aumenta su
resistencia al flujo y la transferencia de sustratos y oxgeno, se convierte cada
vez ms reducida. Inicialmente el feto responde con una disminucin de las
resistencias en el circulo cerebral pero en ltima instancia se puede producir
una descompensacin cardiaca que se refleja en una cada del flujo hacia
adelante en el conducto venoso. La utilidad del doppler est en su capacidad
de valorar el grado de afectacin placentaria, el nivel de redistribucin y el
grado de compromiso cardiaco.
A)Doppler arterioso:
Doppler de la Arteria umbilical (AU): es la prueba de eleccin para el

seguimiento de los embarazos en el que se sospecha CIR . Aunque no es til
para la deteccin y diagnstico de CIR en poblaciones de bajo riesgo (los
estudios comparativos son escasos, pero apoyan esta conslusin) se considera
la nica prueba de bienestar fetal que utilizada en poblaciones de alto riesgo,
se asocia con una tendencia a mejorar la mortalidad perinatal (una revisin
Cochrane de 18 estudios que comparaban el uso de Doppler en los embarazos
de alto riesgo mostraron una reduccin de la mortalidad perinatal, del numero
de inducciones y de partos por cesrea). Un aumento en la resistencia de la
arteria umbilical que conduce a disminucin del flujo diastolico fue observado
cuando el 30% de la vellosidades terciarias dejaban de funcionar. Un flujo de
fin de diastole normal o disminuido pero presente rara vez se asocia con
morbilidad significativa o mortalidad perinatal y es una fuerte evidencia de
bienestar fetal, lo que proporciona soporte para retrasar el parto cuando es

importante para lograr mayor madurez fetal. A pesar de esto hay que
evidenciar, que cerca del trmino, un IP de AU normal asociado a redistribucin
cerebral (disminucin IP de ACM) podra sugerir la presencia de CIR. Un flujo
de fin de distole ausente o reverso se produce cuando el 60 al 70% de la
vellosidades terciarias se borra y es evidencia de mal estado fetal. El flujo
diastlico reverso se asocia con peores resultados neonatales que el flujo
diastlico ausente.
En presencia de un flujo anmalo en la arteria umbilical, es conveniente una

valoracin doppler de otros vasos como la arteria cerebral media y en segundo
lugar de los territorios venosos (ductus venoso, vena cava y vena umbilical).
Los cambios anmalos de los territorios venosos ocurren ms tardamente que
los del territorio arterial y suelen implicar la necesidad de terminar el embarazo
independientemente de la edad gestacional.
Arteria cerebral media (ACM):la evaluacin doppler de las arterias cerebrales

fetales no es til en el diagnstico inicial de CIR, pero es til para confirmar el
diagnstico y en el seguimiento. En el feto normal, el cerebro es un rea de
baja impedancia vascular, receptor de flujo arterial durante todo el ciclo
cardaco. En los fetos con restriccin del crecimiento la resistencia cerebral ya
baja tiene que bajar an ms para mejorar el flujo sanguneo cerebral
(centralizacin o redistribucin del flujo) a expensas de reas menos
esenciales. Esto conlleva un aumento de la velocidad de fin de diastole y la
consecuente disminucin del indice de pulsatilidad (IP) en las arterias
cerebrales de los fetos CIR. Un estudio de hemodinamica ha demostrado que
el IP en AU aument ms de 2 DE en 80% de los casos, mientras que el IP de
la cartida interna se redujo en ms de 2 DE en slo 45% de los casos. Esto
sugiere que el aumento de la resistencia placentaria precede la aparicin del
fenomeno de redistribucin.
B)Doppler venoso: no tiene ningn papel en el diagnstico de CIR siendo las

alteraciones un un hallazgo tardo. Se utiliza para monitorizar el bienestar fetal
y su uso parece mejorar significativamente la prediccin de muerte fetal y
acidemia respecto el uso de la arteria umbilical por si sola.

Ductus venoso (DV): estudios preliminares han demostrado fuerte relacin

entre anomalias doppler del DV y acidosis metabolica. A medida que aumenta
la resistencia en AU, el rendimiento cardiaco puede verse afectado por los
consecuentes incrementos de la presin venosa central, lo que resulta en la
reduccin del flujo diastlico en el ducto venoso. La ausencia o la reversin del
flujo en el ductus venoso indica inestabilidad cardiovascular y puede ser un
signo de acidosis inminente y muerte. Aunque la sensibilidad y especificidad
global para un pH fetal <7,20 son slo 65 y 95% respectivamente, cada da de
esta anomala Doppler duplica las probabilidades de muerte fetal, y la
supervivencia durante ms de una semana es poco probable.
Otros vasos de inters para el estudio doppler:

Aorta descendente (AD): el estudio doppler del AD es til para predecir el feto
CIR que est empezando a descompensarse por hipoxia crnica y
desnutricin. El flujo normal en la AD es muy pulstil, con una componente de
fin de diastole minima. El aumento de impedancia placentaria combinado con
la redistribucin del flujo a los rganos vitales puede resultar en cambios en la
forma de la onda de velocidad artica. Un ndice de pulsatilidad elevado se
asocia con CIR y resultados adversos como CIR severo, enterocolitis
necrotizante, insuficiencia ventricular derecha, RCTG no tranquilizador y
mortalidad perinatal. La ausencia de flujo telediastlico en AD se detect
aproximadamente 8 das antes de la aparicin de alteraciones de la FCF con
una sensibilidad del 80-85%.
Arteria renal: es til para evaluar la perfusin de la arteria renal cuando se
observa oligoamnios. Se ha demostrado que existe una correlacin negativa
entre el aumento del ndice de pulsatilidad y el volumen de lquido amnitico.
Ecografia 3D: La ecografa tridimensional parece ser muy prometedora en la

valoracin de fetos CIR, ya que parece proporcionar una informacin ms
precisa sobre las anomalas estructurales, PFE y el oligohidramnios. No
obstante la Eco 3D no es ampliamente disponible y no ha sido adecuadamente
evaluada en estudios controlados a gran escala.

3)Perfil biofsico (PBF): grandes estudios observacionales han demostrado su

utilidad en la evaluacin fetal anteparto (aunque hay una escasez de pruebas
derivadas de los ensayos aleatorios). Relativamente fcil de realizar, es una
prueba fiable de bienestar fetal con un buen valor predictivo negativo (muerte
fetal dentro de la semana de una puntuacin normal de la prueba es raro). No
obstante hay que evidenciar que la valoracin de PBF en fetos lejos del termino
puede ser menos fiable ya que el feto prematuro puede no haber alcanzado
una madurez adecuada en los procesos biofisiolgicos medido por esta
prueba. El PBF modificado consiste en la valoracin del volumen de LA y de la
CTG. La insuficiencia placentaria crnica produce, tanto CIR y oligohidramnios
y estudios observacionales han informado que los embarazos complicados por
CIR y oligohidramnios tienen un riesgo moderadamente aumentado de
mortalidad perinatal. Por el contrario, un volumen de lquido amnitico normal
es poco frecuente asociado con CIR o muerte fetal, a menos que la causa es
una malformacin congnita o aneuploida. Estudios observacionales
demostraron que a excepcin del volumen de LA y de la frecuencia cardaca
fetal, los otros componentes del PBF (tono, la respiracin y los movimientos del
cuerpo) se vuelven anormales slo en etapas avanzadas de compromiso fetal.
De hecho, en alrededor del 90% de los casos, el PBF se vuelve anormal solo
48-72 horas despus de la aparicin de anomalas en el DV.
4)Cardiotocografa(CTG): los primeros estudios en embarazos de alto riesgo

mostraron que, aunque muy sensible, la CTG tiene una elevada tasa de falsos
positivos (50%) para la prediccin de variables adversas. Adems un meta-
anlisis sobre su aplicacin en embarazos de alto riesgo no demostr ningn
efecto beneficioso en la reduccin de la mortalidad perinatal. Por lo tanto, no
hay pruebas para apoyar el uso de la cardiotocografia convencional en los
fetos CIR. Sin embargo la CTG computerizada parece predecir con mayor
precisin la acidosis fetal. Recientes estudios longitudinales han otorgado a la
disminucin de la variabilidad a corto plazo, el papel de marcador agudo de
sufrimiento fetal. En el 50% de los casos la perdida de la variabilidad a corto

plazo es posterior a la aparicin de anomalas en el DV mientras en el restante

50% coinciden.
Secuencia temporal de deterioro fetal

La secuencia temporal de los cambios doppler en los sistemas circulatorios
perifricos y centrales del feto con CIR suele seguir un esquema determinado.
Sin embargo, esta progresin no siempre ocurre. Un esquema predefinido de
afectacin de los indices de bienestar fetal es ms frecuente cuando el
estancamiento del crecimiento y las anormalidades doppler se identifican en el
segundo trimestre y los ndices doppler empeoran durante las primeras dos
semanas de seguimiento.
La secuencia temporal sera:

1Aumento de las resistencias en AU (debido a una mayor resistencia en la
vasculatura placentaria).
2Estancamiento crecimiento fetal (debido a una redistribucin del flujo

venoso umbilical desde el hgado fetal hacia el corazn con consecuente
disminucin del tamao del hgado con disminucin de la CA, que es la primera
seal biomtrica de restriccin del crecimiento fetal).
3Disminucin de las resistencias en ACM (que resulta en una perfusin

preferencial del cerebro efecto ahorrador de cerebro).
El aumento de las resistencias en AU y las anomalas en la ACM se detectan

en 50% de los casos 15-16 das antes del parto.
4Ausencia de distole en la arteria umbilical y luego flujo reverso de la

arteria umbilical: 50 % de los casos 7 das antes del parto.
5Disminucin del lquido amnitico: en el 20-30% de los casos 7 das antes

del parto.
6Ausencia o reversin del flujo en el ductus venoso (por disfuncin

miocrdica debido a la hipoxia as como por una mayor impedancia arterial
fetoplacentaria): 50% de pacientes afectas 48-72 horas antes del parto.

7Pulsatilidad vena umbilical
8Anomalas CTG (elevacin linea de base > disminucin variabilidad >

disminucin reactividad > perdida variabilidad > deceleraciones tardas).
9Bajas puntuaciones en PBF (disminucin de los movimientos fetales,

respiratorios y perdida de tono).
Las alteraciones cardiovasculares (Doppler) y del comportamiento (PBF)

pueden aparecer de forma independientes entre s. En estos casos el mdico
debe analizar cada caso de forma individual.
MANEJO OBSTETRICO:
Una vez llegado al diagnostico de CIR el obstetra debe encontrar el justo
compromiso para intentar maximizar la edad gestacional, minimizando la
morbimortalidad neonatal.
No hay consenso sobre cul es la mejor estrategia de seguimiento del feto con
CIR. Actualmente la mayor parte de los autores, plantean un esquema de
seguimiento con pruebas de bienestar fetal integradas, realizndose un
seguimiento con Doppler arterio-venoso, perfil biofsico y CTG basal.
En caso de CIR, el control fetal utilizando pruebas fetales integradas, tiene tres
aspectos fundamentales. Primero, un diagnstico correcto de CIR; segundo,
una valoracin adecuada del bienestar fetal y tercero, una apropiada prediccin
del deterioro fetal para proponer el momento ms indicado para el parto.
Vigilancia ambulatorio versus hospitalaria

Las mujeres con embarazos complicados por CIR suelen ser evaluadas de
forma ambulatoria. No existen criterios universalmente aceptados por la
indicacin de hospitalizacin. Se suele considerar la hospitalizacin en mujeres
que necesitan evaluacines maternofetales diarias o ms frecuentes (p.e, PBF
diario por flujo diastlico reverso) o si se hipotiza la necesidad de intervencin
inmediata. La decisin sobre el tipo de seguimiento (ambulatorio vs
hospitalario) debe personalizarse por cada caso.

Frecuencia de la vigilancia fetal

El comit de la sociedad americana de medicina materno-fetal sugiere que en
caso de:
AU con flujo diastolico conservado (con o sin aumento de las
resistencias) con restos de pruebas normales: seguimiento fetal semanal
para evaluar el patrn de progresin. Se realizar un doppler cada 2 semanas
intervalado con una prueba de BF (CTG y/o PBF).
AU con aumento resistencias + disminucin de la resistencias en ACM
y/o oligoamnios: Doppler semanal con una prueba de BF (CTG y/o PBF)
dos veces a la semana.
AU con ausencia/reversin del flujo diastolico: si no se produce el parto
por prematuridad extrema se recomiendan doppler y pruebas de BF diarias.
TRATAMIENTO MDICO:
Hay poca evidencia de que un tratamiento materno prenatal mejore el
crecimiento en los fetos CIR. Distintos mtodos fueron evaluados con ensayos
aleatorios de pequeo tamao. No se ha podido demostrar la utilidad en el
tratamiento mdico del CIR de: suplementos nutricionales, oxigenoterapia
materna, intervenciones para mejorar el flujo de sangre a la placenta, como la
expansin del volumen plasmtico, dosis bajas de aspirina, heparina, reposo
en cama, beta-mimticos, bloqueantes canales del calcio y del sildenafil. La
oxigenoterapia materna de corto plazo puede mejorar el estado cido base
fetal en el momento del parto y aunque su uso a largo plazo ha sido asociado a
una reduccin de la mortalidad perinatal en comparacin con los controles, las
diferencias pueden ser debidas a edad ms avanzada gestacional en el grupo
tratado con oxgeno. La terapia antihipertensiva de gestantes hipertensas no
mejora el crecimiento fetal. El nico tipo de intervencin que ha demostrado ser
til en la mejoria de las variables perinatales han sido los corticoides cuando se
prev un parto pretermino.

FINALIZACIN DEL EMBARAZO

Existe poco consenso sobre el momento ptimo para el parto del feto
prematuro con CIR. Hay acuerdo en que se debe finalizar la gestacin si el
riesgo de muerte fetal, segn los resultados de las pruebas de control
anteparto, supera el riesgo de muerte neonatal, que es altamente dependiente
de la edad gestacional.
Este tipo de evaluacin es difcil, por dos motivos:
1. Valor predictivo relativamente pobre de las pruebas prenatales de vigilancia
fetal
2. Amplia variacin en la tasa de morbi-mortalidad neonatal lejos del termino.
En lneas generales la terminacin de la gestacin de un feto con CIR se

realizar segn los siguientes condicionantes: a trmino, cuando se documente
la madurez pulmonar, si se objetiva una prdida del bienestar fetal o si la
situacin materna aconseja la terminacin.
En base a los datos procedentes de ensayos clnico, estudios retrospectivos, y

la experiencia clnica, se ha desarrollado el siguiente protocolo de actuacin:
<34 Semanas gestacin:

AU con flujo diastolico conservado (+/- aumento de resistencias) +
pruebas BF tranquilizadoras:
La prolongacin del embarazo para obtener ms madurez fetal es razonable en
estos casos.
Entre 26 y 29 semanas de gestacin, cada da en el tero se ha estimado que
mejora la supervivencia en un 1 a 2%.
AU con ausencia de flujo diastolico:
a) 34 semanas: Finalizar
b)<34 semanas: ingresar la paciente, maduracin pulmonar y monitorizar el
feto (CTG, PB modificado, Doppler venoso)
Si las pruebas de monitorizacin son anormales se proceder a la finalizacin
del embarazo, si fuesen normales se repetirn las pruebas de BF diariamente.

AU con flujo diastolico reverso:

a) 32 semanas: Finalizar
b)< 32 semanas: ingresar la paciente, maduracin pulmonar y monitorizar el
feto (CTG, PB modificado, Doppler venoso)
Si las pruebas de monitorizacin son anormales se proceder a la finalizacin
del embarazo, si fuesen normales se repetirn las pruebas de BF diariamente.
Los cambios en la circulacin venosa como la ausencia/reversin de flujo en el

ducto venoso o el flujo pulstil en la vena umbilical, generalmente se producen
ms tarde que los observados en la circulacin arterial. Son ms predictivo de
resultado adverso inminente, por lo que en estos casos se finalizar el parto
independientemente de la edad gestacional. Aunque el uso del Doppler venoso
sigue siendo objeto de investigacin, un nmero cada vez mayor de
especialistas en medicina materno-fetal utiliza este parametro para apoyar la
decisin de ampliar el embarazo de 32 a 34 semanas evitando un parto muy
prematuro en fetos con flujo ausente/invertido en la AU con pruebas
tranquilizadoras de BF (CTG, PBF).
34-37 Semanas de gestacin:

AU con flujo diastolico normal sin factores de riesgo materno-fetales
adicionales:
Se considera razonable la finalizacin entre las 38-39 SG
AU con flujo diastolico conservado con aumento de las resistencias:
Se considera razonable la finalizacin entre las 37-38SG
Finalizacin inmediata:
Se considera en presencia de uno de los siguientes factores:
1. AU con flujo diastolico ausente o reverso
2. Patologia obstetrica o materna
>37 Semanas de gestacin:

AU con flujo diastolico normal sin factores de riesgo materno-fetales
adicionales:

Se puede esperar hasta llegar a una madurez cervical adecuada para una
induccin sin superar nunca las 40 SG.
AU con flujo diastolico conservado con aumento de las resistencias y/o
factores de riesgo materno-fetales adicionales:
Finalizar
PARTO
Debido a la aumentada tasa de complicaciones intraparto (anormalidades de la
FCF, LA meconial) y al nacimiento (policitemia neonatal, anomalias de la
termorregulacin, hipoglucemia y etc) se considera indispensable la
monitorizacin electrica fetal continua y la atencin neonatal especializada.
La eleccin de la va del parto depende en mayor medida de la tolerancia fetal
al trabajo de parto no siendo siempre necesario realizar una cesrea. En
presencia de un aumento aislado del indice de pulsatilidad en arteria umbilical
el parto por va vaginal se considera razonable. Una cesrea se realizara en
presencia de un flujo diastolico ausente/reverso en arteria umbilical o por
cumplirse las clsicas indicaciones obsttricas.
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Clases de Residentes ao 2012 Crecimiento intrauterino restringido (CIR)

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

FISIOLOGIA DEL CRECIMIENTO FETAL:

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 1

3)Hipertrofia celular:se produce entre la semana 32 y el termino y se

Cuantitativamente, los aumentos ponderales del feto son aproximadamente de

conducta y pronstico. Se consideran PEG, los fetos con un peso inferior al

Segn la etiologa podemos clasificar los fetos PEG en varios grupos:

PEG constitucional (80-85%). Con anatoma, lquido amnitico, doppler de

PEG anmalo (5-10%). Con anomalas morfolgicas, genticas o

Crecimiento intrauterino restringido (CIR) (10-15%). Son aquellos que

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 2

estudio doppler o por un estancamiento en la la velocidad de crecimiento.

PEG constitucional PEG anmalo CIR

Frecuencia 80-85% 5-10% 10-15%

F.constitucionales Anom.cromosmicas Insuficiencia

Fase crecimiento hiperplasia celular

Velocidad Por debajo pero no

Doppler Normal Normal Anormal

Seguimiento No Segn etiologa PBF, Doppler

Comienzo Equilibrio entre EG y

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 3

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 4

infecciosas e idiopticas, infartos, hipoplasia distal de las vellosidades,

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 5

F)Medicamentos:warfarina, anticonvulsivantes, antineoplsicos, y los

Dado las mltiples causas etiologicas un enfoque diagnostico inicial debera

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 6

placentaria como CIR (> aparicin temprana) o preeclampsia. A pesar de esto,

b) Doppler arterias uterinas

No hay altos grados de evidencia que el estudio ecografico de CIR en

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 7

solo la identificacin de eventuales factores de riesgo y la realizacin de

Solo si hay sospecha de CIR (examen fsico sugestivo y presencia de factores

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 8

El mtodo funciona mejor cuando todas las mediciones se realizan por el

2)Palpacin abdominal: no se desempea bien como una prueba para la

Evaluacin ecogrfica (evaluacin precisa de la edad gestacional, estudio

La circunferencia abdominal (CA) es el marcador ecografico por si solo ms

CA: cuando el crecimiento fetal se ve comprometido, la circunferencia

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 9

mediciones: ms sensible cuando el intervalo entre las mediciones es ms de

Otros parametros morfometricos:

Biometria rutinaria del tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo:

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 10

Una vez estimado el peso fetal, el paso siguiente es lo de asignar al peso un

Calculo del percentil de peso:

Valoracin de la velocidad de crecimiento

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 11

Cuando la ecografa sugiere un diagnstico de CIR, la evaluacin del bienestar

Control del bienestar fetal (LA, Doppler arterIo-venoso, CTG, PBF):

Marcadores cronicos Marcadores agudos

Doppler Arteria umbilical (AU) Doppler Venoso

Doppler Arteria cerebral media Cardiotocografia (CTG)

Oligoamnios Perfil biofisico (PBF)

1)Volumen de Liquido amnitico: una disminucin de la produccin de orina

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 12

no se logr demostrar una asociacin con la acidosis. El oligoamnios tiene

Doppler de la Arteria umbilical (AU): es la prueba de eleccin para el

Raffaele Carputo / Jos Luis Gallo Vallejo 13

En presencia de un flujo anmalo en la arteria umbilical, es conveniente una

Arteria cerebral media (ACM):la evaluacin doppler de las arterias cerebrales

B)Doppler venoso: no tiene ningn papel en el diagnstico de CIR siendo las