TOTVS Gesto Hospitalar

Manual Ilustrado
Principais Aletas
11.8x

maro de 2015

Verso: 3.0
1
Sumrio
1 Objetivos ................................................................................................................................................................................ 4

2 Introduo .............................................................................................................................................................................. 4

3 Aleta Identificao .................................................................................................................................................................. 5

3.1 Utilizando a Aleta Identificao .......................................................................................................................................... 5

3.1.1 Guia Alergias ...........................................................................................................................................................................6

3.1.2 Guia Imunizaes....................................................................................................................................................................7

3.1.3 Guia Problemas.......................................................................................................................................................................7

3.1.4 Guia Prteses/Implantes .........................................................................................................................................................8

3.1.5 Guia Diagnsticos ...................................................................................................................................................................9

3.1.6 Guia Medicamentos ..............................................................................................................................................................10

3.1.7 Guia Atestados e Consentimentos ........................................................................................................................................10

3.1.8 Guia Pendncias e Eventos Futuros .....................................................................................................................................11

4 Aleta Sumrio de Atendimentos ........................................................................................................................................... 12

4.1 Utilizando a Aleta Sumrio de Atendimentos................................................................................................................... 12

5 Aleta Evoluo ..................................................................................................................................................................... 14

5.1 Utilizando a Aleta Evoluo ............................................................................................................................................. 14

5.2 Realizando Indicao do Paciente para a rea Crtica ................................................................................................... 15

5.3 Visualizando/Imprimindo Relatrio de Evoluo do Paciente .......................................................................................... 17

5.4 Incluindo Evoluo do Paciente ....................................................................................................................................... 18

5.5 Incluir/ Visualizar Solicitaes de Parecer ....................................................................................................................... 19

6 Aleta Enfermagem ............................................................................................................................................................... 21

6.1 Acessando a Aleta Enfermagem ..................................................................................................................................... 21

6.2 Guia Prescrio ............................................................................................................................................................... 21

6.2.1 Incluindo Cuidado na Prescrio do Paciente .......................................................................................................................21

6.3 Guia Cuidados ................................................................................................................................................................. 22

6.3.1 Lanando Cuidados do Paciente ..........................................................................................................................................22

2
 6.4 Passagem de Planto...................................................................................................................................................... 24

6.5 Guia Sinais Vitais............................................................................................................................................................. 26

6.5.1 Incluindo Sinais Vitais ...........................................................................................................................................................26

6.6 Guia Monitorizao .......................................................................................................................................................... 27

6.7 Guia Anotaes Tcnicas ................................................................................................................................................ 28

6.7.1 Incluindo Anotaes Tcnicas ...............................................................................................................................................28

6.8 Guia Balano Hdrico ....................................................................................................................................................... 29

6.8.1 Utilizando a Guia Balano Hdrico .........................................................................................................................................29

6.9 Guia Equipamentos/ Insumos .......................................................................................................................................... 30

6.9.1 Lanando Equipamentos/ Insumos .......................................................................................................................................30

6.10Guia Procedimentos ........................................................................................................................................................ 31

6.10.1 Lanando Procedimentos ......................................................................................................................................................31

6.11Guia Scores ..................................................................................................................................................................... 32

6.11.1 Utilizando a Guia Scores .......................................................................................................................................................32

6.12Guia Check de Medicamentos ......................................................................................................................................... 33

6.12.1 Checando de Medicamentos .................................................................................................................................................33

7 Aleta Sumrio de Alta .......................................................................................................................................................... 34

7.1 Utilizando a Aleta Sumrio de Alta .................................................................................................................................. 35

3
1 Objetivos
Este documento tem por objetivo demonstrar orient-lo quanto ao processo de utilizao das Principais Aletas do
Pronturio Eletrnico do Paciente, da soluo TOTVS Gesto Hospitalar.

Boa leitura!

2 Introduo
O pronturio do paciente ou, mais frequentemente chamado pronturio mdico, um elemento crucial no atendimento
sade dos indivduos, devendo reunir a informao necessria para garantir a continuidade dos tratamentos prestados
ao paciente.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), o Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) a principal ferramenta
de Tecnologia de Informao e Comunicao em Sade (TICS) que o mdico precisa ou precisar lidar nas suas atividades
dirias. fundamental que o mdico utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxili-lo no registro do
histrico clnico, exame fsico e tomada de decises, bem como, na solicitao de exames e prescries. Outro conceito
importante o Registro Eletrnico de Sade (RES) que permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das
informaes de um paciente.

Nesse manual sero apresentadas as principais aletas do Pronturio Eletrnico do Paciente:

Sumrio de Sumrio de
Identificao Evoluo Enfermagem
Atendimentos Alta

4
 3 Aleta Identificao
Na aleta Identificao sero apresentados os dados cadastrais do paciente. Esses dados so oriundos de seu Registro
de Atendimento.

3.1 Utilizando a Aleta Identificao

1. No TOTVS Gesto Hospitalar acesse Pronturio.
2. Na tela inicial do Pronturio clique no cone de pesquisa de paciente.

3. Ser exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o nmero do Pronturio ou realize a
pesquisa atravs do boto Internados nesta data.
4. Selecione o paciente e clique em OK.
5. A tela de Pronturio ser atualizada com as informaes do paciente, previamente includas no Registro
de Atendimento. Lembre-se no possvel alterar as informaes do paciente no Pronturio.
6. Na guia Campos Complementares so exibidos campos complementares includos pela instituio em
Cadastros/Campos Complementares/ Cadastro de Pacientes.

5
 7. Caso o paciente possua mais de uma internao, a mais recente ser exibida automaticamente.

3.1.1 Guia Alergias

1. Clique na guia Alergias.
2. Nesta tela so registradas todas as informaes de alertas e reaes a medicamentos que o paciente
possuir.
3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza.
4. Para incluir um item, clique em Incluir (+).
5. Selecione se a incluso de um Alerta ou de uma Reao a Medicamento que o paciente possui.
6. Caso seja um alerta, ela poder ser visualizada aps a incluso na tela inicial do Pronturio Eletrnico.

7. Para incluir um alerta clique em Novo, informe a descrio do alerta e clique em Salvar.
8. Para incluir uma reao a medicamento clique em Novo (pasta), selecione o Princpio Ativo, informe a
Reao, a Conduta e clique em Salvar.

6
3.1.2 Guia Imunizaes
1. Clique na guia Imunizaes.
2. Nesta tela so registradas todas as vacinas/imunizaes realizadas pelo paciente.
3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza.
4. Para incluir um item, clique em Incluir (+).
5. Informe a data.
6. Clique em ... para incluir o item de lanamento (vacina realizada pelo paciente).

7. Clique em OK.

3.1.3 Guia Problemas

1. Clique na guia Problemas.
2. Nesta tela exibido o registro de problemas identificados no paciente.

7
 Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza. Para incluir um item, clique em Incluir (+).

3. Informe a data e clique em ... para selecionar o item (problema) e clique em OK.

3.1.4 Guia Prteses/Implantes

1. Clique na guia Prteses/Implantes.
2. Nesta tela exibido o registro das rteses e prteses que o paciente possui.
3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza.
4. Para incluir um item, clique em Incluir (+).
5. Informe a data e clique em ... para incluir o item (prtese/rtese).

8
 6. Clique em OK.

3.1.5 Guia Diagnsticos

1. Clique na guia Diagnsticos.
2. Nesta tela exibido o registro de diagnsticos j realizados no paciente.
3. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza.
4. Para incluir um item, clique em Incluir (+).
5. Informe a data e clique em ... para incluir o item (diagnstico).

9
 6. Clique em OK.

3.1.6 Guia Medicamentos

1. Clique na guia Medicamentos, nesta tela exibido o registro medicamentos em uso pelo paciente ou que
j foram utilizados.
2. Para visualizar um item, selecione e clique em Visualiza.
3. Para incluir um item, clique em Incluir (+).
4. Informe a data e clique em ... para selecionar o Item de Lanamento.
5. Clique em ... para selecionar o Medicamento.

6. Clique em OK.

3.1.7 Guia Atestados e Consentimentos

1. Clique na guia Atestados e Consentimentos.
2. Nesta tela so listados relatrios do RM Reports do tipo Documentos do PEP includos em
Relatrios/Gerador.NET.

10
 3. Para emitir um documento d um duplo clique no documento na lista denominada Documentos
disponveis.
4. Se o documento selecionado for atestado mdico, informe o nmero de dias.
5. Em seguida o documento ser transferido para a lista Documentos Emitidos ao Paciente e ser
visualizado.

3.1.8 Guia Pendncias e Eventos Futuros

1. Clique na guia Pendncias e Eventos Futuros.
2. Nesta tela, voc pode escolher o tipo de filtro: pendentes, concludos ou todos. Esta opo facilita o
controle de pendncias do paciente.

11
 3. Os tipos de eventos so: agendamento de cirurgia, pedido de exame, requisio de MATMED e
agendamento de atendimento.

4 Aleta Sumrio de Atendimentos

O Sumrio de Atendimentos tem como finalidade mostrar, em uma nica tela, todos os atendimentos do paciente
com a opo de exibir um resumo detalhado de cada internao, resumo de todos os atendimentos e planilha de exames
do atendimento.

4.1 Utilizando a Aleta Sumrio de Atendimentos

1. No TOTVS Gesto Hospitalar acesse Pronturio.
2. Na tela inicial do Pronturio clique no cone de pesquisa de paciente.
3. Ser exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o nmero do Pronturio ou realize a
pesquisa atravs do boto Internados nesta data.
4. Selecione o paciente e clique em OK.
5. Clique na aleta Sumrio de Atendimentos.

12
6. Clique em Planilha de Exames.
7. A gerao da planilha depende do cadastro de grupos de exames, onde podemos definir o nome do grupo
e quais exames faro parte da planilha.
8. Ser exibida a tela para seleo de grupo de exames, selecione o grupo e clique em OK.

9. Em seguida, ao selecionar o grupo de exames desejado, ser exibido um relatrio contendo todos os
exames e seus resultados.

13
 5 Aleta Evoluo
A aleta Evoluo Mdica deve ser usada pelo prestador como um registro mdico da evoluo do paciente.

5.1 Utilizando a Aleta Evoluo

1. No TOTVS Gesto Hospitalar acesse Pronturio.
2. Na tela inicial do Pronturio clique no cone de pesquisa de paciente.
3. Ser exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o nmero do Pronturio ou realize a
pesquisa atravs do boto Internados nesta data.
4. Selecione o paciente e clique em OK.
5. Clique na aleta Evoluo.
6. Clique sobre a guia de Evoluo que deseja utilizar.

7. Para a equipe multiprofissional tambm possvel inserir a evoluo por meio da aleta Outros
Profissionais

14
5.2 Realizando Indicao do Paciente para a rea Crtica
1. Clique no boto Indicao para a rea Crtica. Ser aberta a tela de Quadro Clnico para solicitao de
transferncia para rea Crtica.
2. exibida a tela para preenchimento das informaes, nela o mdico deve cadastrar informaes de alto
impacto sobre o estado do paciente e os motivos de transferncia, caso ele precise ser transferido para
uma rea Crtica.

15
3. Clique em OK.
4. A solicitao ser includa nos registros de Evoluo.

16
 5. Clique em Gravar (V).

5.3 Visualizando/Imprimindo Relatrio de Evoluo do Paciente

1. Para gerar e imprimir um relatrio com todas as evolues do paciente, na internao clique em Visualiza
Todas.
2. Ser gerado relatrio contemplando todos os registros de evoluo do paciente na internao.
3. Para gerar e imprimir um relatrio selecione a evoluo e clique em Visualiza.

17
 4. Ser gerado relatrio contemplando o registro de evoluo do paciente na internao.

5.4 Incluindo Evoluo do Paciente

1. Clique em Incluir (+).
2. Preencha a caixa com a situao do paciente (Evoluo).

18
 3. Clique em Grava (V).
4. A evoluo ser includa nos registros de Evoluo.

5.5 Incluir/ Visualizar Solicitaes de Parecer

1. Clique na guia Parecer Mdico/Interconsulta/Agendamento para visualizar ou incluir solicitaes de
parecer mdico.
2. Para incluir uma solicitao de parecer mdico clique em Novo (pasta).
3. Selecione a especialidade.
4. Clique no cone de pesquisa (raio) para selecionar o prestador.
5. Informe a justificativa do parecer.

19
6. Clique em OK.

20
 6 Aleta Enfermagem
Na aleta Enfermagem possvel prescrever cuidados ao paciente, realizar a monitorizao de sinais vitais,
realizar anotaes tcnicas, registrar a evoluo do paciente, efetuar o lanamento de materiais, insumos e
procedimentos, calcular scores e realizar a checagem de medicamentos.

6.1 Acessando a Aleta Enfermagem

1. No TOTVS Gesto Hospitalar acesse Pronturio.
2. Na tela inicial do Pronturio clique no cone de pesquisa de paciente.
3. Ser exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o nmero do Pronturio ou realize a
pesquisa atravs do boto Internados nesta data.
4. Selecione o paciente e clique em OK.
5. Clique na aleta Enfermagem.

6.2 Guia Prescrio

Guia utilizada pelo chefe de enfermagem. Por meio de modelos previamente definidos, so selecionados quais
cuidados devem ser realizados para o paciente em questo. Com base nestes cuidados os tcnicos em
enfermagem realizaro todos os procedimentos com o paciente.

Se a enfermagem julgar necessrio alguma observao ao tcnico, esta dever informar os dados no campo
Observao, que exibido na guia Cuidado.

6.2.1 Incluindo Cuidado na Prescrio do Paciente

1. Clique em Incluir (+).
2. Selecione se a prescrio ser realizada de acordo com um modelo ou em branco.

3. Selecione o Padro de Diagnstico de Enfermagem clicando em ....

21
 4. Clique na guia Cuidados e clique em Incluir (pgina em branco).
5. Selecione o item de enfermagem, por exemplo, Curativo.
6. Clique em OK.
7. Na tela de incluso de cuidado clique em OK.

Importante
O Padro de Diagnstico de Enfermagem possibilita a incluso de cuidados associados a ele, quando
selecionado um padro os cuidados associados a ele sero includos na guia Cuidados no Pronturio do
Paciente. Eles so cadastrados em Cadastros/ Cuidados com o Paciente/Prescrio Mdica/Modelo de
Diagnsticos de Enfermagem.

6.3 Guia Cuidados

Guia destinada aos lanamentos (acompanhamentos e cuidados com o paciente) realizados pelo setor de
enfermagem. Os itens j lanados no dia ficam marcados com a cor verde para facilitar a visualizao do que falta
ser realizado.

6.3.1 Lanando Cuidados do Paciente

1. Na tela inicial da guia Cuidados d duplo clique sobre o item que deseja lanar.
2. Informe o Valor/Quantidade e adicione observaes se desejar.

22
3. Clique em OK.
4. O item ser alterado para verde e ser includo no painel Lanamentos.

23
6.4 Passagem de Planto
1. Na tela inicial da guia Cuidados clique em Passagem de Planto.
2. Ser apresentado o mapa de leitos do hospital.
3. A opo de pesquisa permitir que voc refine a busca dos leitos de acordo com:
a. Setor.
b. Classe.
c. Acomodao.
d. Ala.

4. Aps a seleo verifique se existe um planto cadastrado, caso haja e no painel aparecerem leitos com
um smbolo Triangulo com uma exclamao porque existe um registro de planto para o paciente
internado no mesmo.

24
5. Para visualiz-lo: selecione o planto e de duplo clique no leito.

6. Se no existir planto cadastrado, para incluir um novo planto clique em Incluir.

7. Inclua a informao de passagem de planto.

25
 8. Clique em Salvar.
9. Voc poder ainda incluir uma criticidade. A criticidade previamente cadastrada em:
Cadastros/Cuidados com o paciente/Prescrio mdica/Classificao de Criticidade.
10. Clique em Novo.
11. Selecione uma Criticidade.
12. Clique em Salvar.

6.5 Guia Sinais Vitais

Esta funcionalidade utilizada para o acompanhamento dos sinais vitais do paciente.

Possui os campos: Data e Hora da Medicao, Presso Arterial (PA), Temperatura, Frequncia Respiratria
(FR), Pulso, Peso, Diurese, Dreno, SNG, Glicemia e SpO2.

Aps a gravao destas informaes, o TOTVS Gesto Hospitalar armazena o nome do usurio que registrou
a informao no campo Evoludo por.

6.5.1 Incluindo Sinais Vitais

1. Na tela inicial da guia Sinais Vitais clique em Incluir (+).
2. Preencha as informaes de sinais vitais.

26
 3. Clique em Gravar (V).

6.6 Guia Monitorizao

Esta guia utilizada para realizar a monitorizao dos parmetros do paciente. Tambm usada como registro
das informaes coletadas pela equipe de enfermagem.

27
6.7 Guia Anotaes Tcnicas

Esta guia utilizada pelos tcnicos em enfermagem para realizar anotaes sobre o estado comportamental
do paciente, suas evolues e se houve piora no quadro clnico.

6.7.1 Incluindo Anotaes Tcnicas

1. Na tela inicial da guia Anotaes Tcnicas clique em Incluir (+).
2. Utilize a caixa para incluir anotaes.

28
 3. Clique em Gravar (V).

6.8 Guia Balano Hdrico

Nessa guia so relatadas as perdas e ganhos do paciente em determinado perodo. Por meio dela, a equipe
de enfermagem lanar parmetros do paciente, como, por exemplo, ganho parenteral e enteral, perda sensvel ou
no e hemoderivados.

6.8.1 Utilizando a Guia Balano Hdrico

1. Na tela inicial da guia Balano Hdrico para lanar itens, clique sobre o item na lista que deseja confirmar,
por exemplo, Dieta Parenteral (Ganhos).
2. Ser exibida a tela para confirmao do lanamento do item.
3. Preencha a Quantidade/ Valor.
4. Inclua Observaes se desejar.
5. Clique em OK.
6. O item ser includo no painel Lanamentos, possvel utilizar o filtro para selecionar um dia especfico
de lanamentos.

29
 7. Clique em Visualiza para selecionar o relatrio e imprimir.

6.9 Guia Equipamentos/ Insumos

Esta guia utilizada para realizar o lanamento de equipamentos e insumos pela equipe de enfermagem.

6.9.1 Lanando Equipamentos/ Insumos

1. Na tela inicial da guia Equipamentos/ Insumos, d duplo clique no item que deseja confirmar o
lanamento.
2. Inclua observaes se desejar.
3. Clique em OK.
4. O item ser includo no painel Lanamentos Equipamentos/ Insumos.

30
6.10 Guia Procedimentos

Esta guia utilizada para realizar o lanamento de procedimentos pela equipe de enfermagem.

6.10.1 Lanando Procedimentos

1. Na tela inicial da guia Procedimentos, d duplo clique no item que deseja confirmar o lanamento.
2. Inclua observaes se desejar.
3. Clique em OK.
4. O item ser includo no painel Lanamentos Procedimentos.

31
6.11 Guia Scores

Nessa guia a enfermagem pode realizar clculos de scores mdios, so eles:

Escala de coma de Jouvet.
Escala de sedao de Ramsay.
Classificao de Fugulin.
Mtodo de Aldrete e Kroulik.
Escala de dor analgica (7 anos ou mais).
Escala comportamental de dor neonatal - Infant Pain Scale (NIPS - 0 a 2 anos).
Escala de Faces Wong - Baker (3 a 6 anos).

6.11.1 Utilizando a Guia Scores

1. Na tela inicial da guia Scores selecione o score mdio que deseja calcular.
2. Clique em Incluir (+).

32
 3. Preencha as informaes para clculo.
4. Clique em OK.

6.12 Guia Check de Medicamentos

Nessa guia so listados os medicamentos prescritos e que devem ser aplicados pela enfermagem. As operaes que
podem ser realizadas so: aplicar, no aplicar, devolver e retornar (voltar ao status anterior). Para realizar uma operao,
devem-se selecionar os itens.

6.12.1 Checando de Medicamentos

1. Na tela inicial da guia Check de Medicamento selecione o a data, clicando em Internao para que o filtro
aplicado seja de toda a durao da internao do paciente ou clique em Hoje para que o filtro aplicado
seja correspondente ao dia de hoje.
2. Tambm possvel filtrar por status de medicamento, clicando sobre os cones de legenda.
3. Clique no cone do raio para aplicar o filtro.

33
 4. A tela ser atualizada com as informaes de administrao de medicamento dos pacientes.
5. D duplo clique no medicamento para realizar uma ao, caso o medicamento seja aplicado em um horrio
diferente do previsto, deve-se informar uma justificativa.

7 Aleta Sumrio de Alta

Na aleta Sumrio de Alta so registrados os dados de alta do paciente.

Os dados da alta do paciente so:

CID Principal e Secundrio.
Evoluo / tratamento / Exames Relevantes.
Orientaes ps-Alta.
Tipos de Alta.
Condies de Alta (curado, melhorado, inalterado, piorado e bito).

O CID informado nesta pasta ser copiado automaticamente para a tela de Alta, no momento de registrar alta
para um paciente.

34
7.1 Utilizando a Aleta Sumrio de Alta
1. No TOTVS Gesto Hospitalar acesse Pronturio.
2. Na tela inicial do Pronturio clique no cone de pesquisa de paciente.
3. Ser exibida a tela de busca, nela informe o nome do paciente, o nmero do Pronturio ou realize a
pesquisa atravs do boto Internados nesta data.
4. Selecione o paciente e clique em OK.
5. Clique na guia Sumrio de Alta.
6. Clique em Incluir (+).

7. Clique no cone de pesquisa (raio) para selecionar o CID.

8. No painel Histrico possvel incluir informaes de Evoluo, Tratamentos, Exames, Orientaes Ps-
Alta, Diagnstico Histopatolgico.
9. Selecione o Tipo de Alta.
10. Selecione a Condio de Alta, por exemplo, Curado.
11. Informe a Data da Alta.
12. Selecione o Tipo de Alta do PA.
13. Clique em Gravar (V).

35