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FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PARA INDEPENDIENTES PROPIETARIOS DE EMPRESA Y PERSONAS JURÍDICAS PAGINA No. 1/2 TELEVVD S. A. S.

RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL NIT PAÍS DE LA OFICINA PRINCIPAL CIUDAD DE LA OFICINA PRINCIPAL
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
NIT
PAÍS DE LA OFICINA PRINCIPAL
CIUDAD DE LA OFICINA PRINCIPAL
DIRECCIÓN DE LA OFICINA PRINCIPAL
TELÉFONO
FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA COMPAÑÍA - AA/MM/DD
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
LUGAR DE EXPEDICIÓN
FECHA DE EXPEDICIÓN - AA/MM/DD
C.C.
C.E.
PAS
S.S.
No.
FECHA DE NACIMIENTO - AA/MM/DD
LUGAR DE NACIMIENTO
SEXO
ESTADO CIVIL:
M
F
UNIÓN L
SOL
CAS
DIV
OTRA
NACIONALIDAD
No. PERSONAS A CARGO
TIENE VISA DE EEUU
TIPO DE VISA
RESIDENTE
TRABAJO
ESTUDIO
TURISTA
OTRA
CUAL?
E-MAIL
TELÉFONO
MÓVIL
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TIPO DE VIVIENDA
AÑOS DE RESIDENCIA EN LA ACTUAL VIVIENDA
FAMILIAR
PROPIA
ARRIENDO
PAÍS
ESTADO
CIUDAD
NOMBRE DEL ARRENDADOR
TELÉFONO DEL ARRENDADOR
NOMBRE CONYUGUE O COMPAÑERO(A)
TELÉFONO FIJO DEL CONYUGUE
MÓVIL DEL CONYUGUE
TIPO DE EMPRESA
ACTIVIDAD ECONÓMICA
PÚBLICA
MIXTA
PRIVADA
C/CIAL
INDUST
TRASNP
CONSTR
AGRÍCOLA
S.FINAN
OTRO
IDENTIFICACIÓN DE ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
N° DE IDENTIFICACIÓN
% DE PARTICIPACIÓN
C.C.
C.E.
PAS
NIT
C.C.
C.E.
PAS
NIT
C.C.
C.E.
PAS
NIT
C.C.
C.E.
PAS
NIT
C.C.
C.E.
PAS
NIT
C.C.
C.E.
PAS
NIT
POR SU ACTIVIDAD ECONÓMICA EL REPRESENTANTE LEGAL O ALGUNO DE LOS MENCIONADOS SOCIOS HA ADMINISTRADO RECURSOS PÚBLICOS, EJERCIDO PODER PUBLICO, O HA GOZADO DE RECONOCIMIENTO PUBLICO EN LOS
ÚLTIMOS 2 AÑOS?
SI
NO
SI RESPONDIÓ AFIRMATIVAMENTE, POR FAVOR ESPECIFIQUE:
INFORMACIÓN FINANCIERA DEL ULTIMO AÑO CERRADO
CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA
USD
Euros
Pesos
OTRO
NUMERO
BANCO
PRODUCTO
INGRESOS OPERACIONALES
INGRESOS NO OPERACIONALES
TELÉFONO
CIUDAD
PAÍS
MONEDA
CONCEPTO OTROS INGRESOS
EGRESOS TOTALES
NUMERO
BANCO
PRODUCTO
ACTIVOS
PASIVOS
TELÉFONO
CIUDAD
PAÍS
MONEDA
LA ACTIVIDAD DE LA COMPAÑÍA IMPLICA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA
SI
NO
IMPORTACIONES
PRESTAMOS EN MONEDA EXTRANJERA
EXPORTACIONES
PAGO DE SERVICIOS
INVERSIONES
OTRA
NOMBRE DE LA ENTIDAD
NOMBRE DE LA ENTIDAD
OFICINA
TELÉFONO
OFICINA
TELÉFONO
PAÍS / CIUDAD
PERSONA DE CONTACTO
PERSONA DE CONTACTO
PAÍS / CIUDAD
INFORMACIÓN
REFERENCIAS
INFORMACIÓN FINANCIERA
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
GENERAL
FINANCIERA
COMERCIAL

FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PARA INDEPENDIENTES PROPIETARIOS DE EMPRESA Y PERSONAS JURÍDICAS PAGINA No. 2/2

 

El abajo firmante obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que aquí todo lo consignado es cierto, realizó la siguiente declaración de fuente de fondos con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgánico del sistema financiero (Decreto 663 de 1993, la Ley 190 de 1995 "Estatuto anticorrupción, la circular Externa 100-004 de octubre de 2009, de la Superintendencia de Sociedades y demás normas legales concordantes para la apertura

de los diferentes

roductos manejados

or TELE VVD SAS

 

1.

LOS RECURSOS QUE ENTREGARÉ EN DEPÓSITO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES (DETALLE DE OCUPACIÓN, OFICIO, PROFESIÓN, ACTIVIDAD, NEGOCIO, ETC.)

 

2.

Declaro que los recursos que entregaré no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que los modifique.

3.

No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

5.

Autorizo a TELE VVD SAS a recibir las divisas provenientes de las operaciones de los servicios prestados

 

7.

Con la firma del presente documento autorizo de manera irrevocable a TELEVVD SAS para consultar en DATACRÉDITO, OFAC, LISTAS CLINTON y demás entidades que manejen información de este tipo, mis antecedentes en lo relacionado con mis obligaciones frente al sector financiero, así como para reportar el incumplimiento de aquellas contraídas a favor de TELEVVD SAS. Esta información será de manejo confidencial por parte de TELEVVD SAS

8.

Que en la ejecución del contrato o el desarrollo de las actividades en que consista el negocio jurídico con TELEVVD SAS., la entidad que represento y yo, nos abstendremos de adquirir bienes, contratar servicios con personas, o involucrar recursos que puedan llegar a estar vinculados con actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione, o modifique.

9.

Que ni la entidad que represento, ni yo, ni sus accionistas, asociados o socios, sus representantes legales y miembros de la Junta Directiva, se encuentran registrados en listas restrictivas, o vinculados con actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione, o modifique; y faculto expresamente a TELEVVD SAS, para efectuar las verificaciones que considere pertinentes y para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica si llegara a comprobar en algún momento lo contrario; e informaré inmediatamente tenga conocimiento a TELEVVD SAS. de alguna inclusión mencionada anteriormente.

10.

Que autorizo a TELEVVD SAS, para realizar el almacenamiento, uso, circulación o supresión, de sus datos personales y empresariales, con la finalidad de marketing, prospección comercial y publicidad propia, en cumplimiento de lo consagrado en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 y demás normas concordantes.

DECLARO QUE TODA INFORMACIÓN PRESENTADA EN ESTE FORMATO ES VERÍDICA Y AUTORIZO LA CONFIRMACIÓN QUE TELEVVD SAS. JUZGUE NECESARIA RELATIVA A ESTA SOLICITUD.

En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el documento a los

días del mes de

del año

en la ciudad de

 

HUELLA DACTILAR

 

CONOCIMIENTO DEL CLIENTE CIRCULAR EXTERNA 1004 DEL 2009 Y 100-00005 DEL 2014 DE SUPERINTENDENCIA DE SOCIEDADES

 

FIRMA DEL CLIENTE

 

ÍNDICE DERECHO

 

NOMBRE GESTOR

FIRMA GESTOR

   

PARA USO EXCLUSIVO DE TELEVVD S.A.S.

 

FECHA DE VERIFICACIÓN

 

NOMBRE DEL VERIFICADOR

 

CARGO DEL VERIFICADOR

 

VERIFICACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA

PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIÓN

 

INCONSISTENCIAS ENCONTRADAS

 

El cliente cumple con las condiciones requeridas por SAGRLAFT para su vinculación comercial, ya que no fueron identificadas inconsistencias en cuanto a la información declarada del origen de sus recursos económicos.

APROBADO

SI

 

NO

   

FIRMA DE APROBACIÓN DEL VERIFICADOR

HUELLA DACTILAR

QUIERE APROBACIÓN ADICIONAL DE GEREN

 

FIRMA DE APROBACIÓN DE GERENCIA

SI

NO
NO