UNIVERSALIDADE, EQUIDADE E ACESSO SIM

MAS, NO BASTAM

autor: Emerson Elias Merhy (Prof. da UNICAMP/mdico sanitarista)

Campinas, maro de 1995.

INTRODUO

Quando fui convidado, pela Comisso organizadora da 5a Conferncia

Municipal de Sade de Belo Horizonte, para escrever um texto sobre os lemas

"Universalidade, Equidade e Acesso Sade", fiquei com algumas dvidas

quanto aos objetivos que perseguiria para a sua elaborao e quanto ao

pblico ao qual me dirigiria, i. , para quem eu estaria "falando".

Quanto primeira dvida, os objetivos, o que eu queria evitar era a de no cair

simplesmente no mesmo lugar comum da maioria dos textos, que desde a VIII

Conferncia Nacional de Sade de 1986, se vm produzindo, que de modo

repetitivo reafirmam o "mesmismo", apesar que de um maneira geral concorde

formalmente com as idias que tm expressados, ou seja: um Sistema nico

de Sade (SUS) que se pauta pela SADE COMO DIREITO DE CIDADANIA tem

que estar centrado em uma poltica baseada nos princpios da universalidade,

equidade, integralidade e acesso s aes de sade.

Portanto, no queria cair no mesmismo por crer que s diria o que os outros j

disseram, e at de um modo melhor que eu, e ainda porque s defenderia

princpios muito clssicos, bvios e amplos para os que se filiam noo tico-
poltica de que SADE UM DIREITO DE TODOS.

Entretanto, at para poder expressar melhor o que entendo como pertinente

hoje nesta discusso e inclusive por uma questo mais didtica, vale a pena

descrever estes lemas de um jeito mais detalhado reafirmando- os, para depois

apresentar algumas idias mais crticas em torno destes tema.

Em primeiro lugar no foi por acaso que muitos lutaram, durante e aps a

ditadura militar, para que se produzisse uma Contituio brasileira, e que

acabou conformando na elaborao da de 1988, que contivesse alguns artigos

chaves sobre a questo da sade e da cidadania.

Quando o movimento pela Reforma Sanitria atuou durante este processo, j

tinha claro que a principal luta a ser travada na sade era no sentido de

combater a excluso de muitos brasileiros das aes de sade e do sistema de

atendimento em geral, e a desigualdade social existente no pas que fazia com

que um brasileiro da regio sul e sudeste viva mais 10 anos que um do norte e

nordeste.

Portanto, esta luta no era s por uma questo de princpios democrticos,

mas tambm porque claramente os benefcios que os servios de sade

poderiam trazer para as pessoas e a populao em geral seriam muito grandes

e dependiam do funcionamento de uma poltica de sade governamental

pautada por princpios que garantissem mais igualdade na assistncia, que

considerassem a sade de todos um bem pblico, um patrimnio da sociedade,

um bem para as pessoas e, assim, um direito de todos e de cada um uma

vida melhor, mais saudvel, como consequncia inclusive da atuao dos

governos na rea da sade.

Os que lutavam naquela poca, sabiam que se as pessoas no pudessem

chegar aos servios de sade elas no poderiam usufruir dos benefcios que

estes poderiam dar a elas, pois estariam excludos do atendimento quando

necessitassem dos mesmos.

Sabia-se, tambm, que muitas pessoas conseguiam atendimento s em

situaes muito especiais, ou porque pagavam por eles ou porque eram

considerados indigentes e recebiam atendimento por filantropia. Elas no eram

tratadas identicamente nem pelos prprios servios pblicos: os que tinham

"direito previdncia" eram atendidos pelos servios federais e os que no

tinham nada ficavam para os "estaduais e municipais".

Na luta pelo ACESSO de todos s aes de sade estava embutida a conquista

do direito de qualquer cidado poder chegar a um servio de sade e ter uma

resposta deste ao seu problema, e no lhe ser negado uma ao de sade.

Na luta pela UNIVERSALIDADE procurava- se conquistar direito de qualquer um

ser atendido em qualquer lugar que estivesse, deste modo poderia- se ir a um

servio de sade e ser atendido, sem que houvesse distino entre o servio

ser federal, estadual ou municipal, pois todos seriam parte de um SISTEMA

NICO DE SADE (SUS).

Na luta pela EQUIDADE procurava- se garantir que qualquer que fosse o

cidado a ser atendido, rico ou pobre, quando ele necessitasse dos servios
fosse atendido de modo idntico, sem discriminao de classe, cor, sexo, etc...

Alm disso, estes servios seriam feitos conforme os seus problemas de sade,

usando- se todo o esforo, conhecimento, procedimentos e tratamentos

(exames, medicamentos, etc...), para realmente procurar resolv- los. No se

permitindo uma distino entre um brasileiro do outro, no valor de sua vida.

Todos sendo considerados como um patrimnio para a sociedade.

Portanto, as lutas travadas eram muito justas e corretas. Inclusive durante os

anos de 1986 a 1988, pode- se dizer que foi at vitoriosa, pois conseguiu que

constasse em alguns artigos da Constituio a garantia destes princpios, ou

pelo menos a maioria deles.

Mas, quando a Constituio foi aprovada, a lei que deveria ser produzida para

dar funcionamento a estes princpios, encontrou pela frente a eleio do Collor.

E foi neste governo que se "fabricou" a primeira lei regulamentando o SUS. Isto

no foi feito sem problemas. Uma parte dos princpios ficou, mas uma parte foi

desrespeitada. Principalmente, aqueles que poderiam mudar o dia a dia dos

servios, poderiam modificar o modo de realizar as aes de sade em cada

servio, em cada municpio, em cada lugar do pas. Com Collor, o pas comeou

inclusive a gastar menos do que gastava na poca do Sarney, com a sade.

Com o passar dos anos aps a Constituio, os integrantes da luta pelo direito

de cidadania na sade reconhecem que os problemas no foram resolvidos, s

alguma coisa do SUS foi implantado, e mesmo assim s em alguns municpios,

e portanto muitos dos problemas anteriores persistem, e alguns at pioraram.

Desta forma, a luta pelos lemas devem contemplar todos estes que

descrevemos at aqui, mas isto no parece ser suficiente. E, para que isto seja

melhor compreendido necessrio pensarmos um pouco mais criticamente em

relao aos mesmos.

Isto , devemos nos debruar melhor sobre estes lemas gerais que o SUS tem

seguido enquanto declarao de sua carta de princpios, e tentar entender at

onde os problemas foram s do no cumprimento da lei, ou at onde eles so

importantes, devem ser seguidos, mas faltam outros ainda a serem pensados.

Antes de mais nada, devemos perguntar, se estes princpios- lemas tm sido

suficientes para orientarem efetivamente novas formas de atuar em sade. E,

mais ainda, se tm sido capazes de tornar estes modos de atuar, em

momentos que expressem a intensa cumplicidade dos trabalhadores e dos

governos com os problemas de sade dos usurios. Isto , se tm permitido

um atuar em sade que se comprometa com o modo como os usurios

elaboram parte de seus sofrimentos como problemas de sade, e se tm se

tornado em mecanismos efetivos de proteo destes usurios, inclusive contra

os riscos de sofrerem.

Ser que aqueles princpios gerais permitem organizar novos modos de

trabalhar em sade que tenham como eixo ordenador todo o seu

comprometimento com a defesa da vida individual e coletiva?

Ser que eles tm permitido explorar todo o potencial positivo que as

tecnologias em sade tem, para se tornarem poderosas armas em defesa da

vida e do combate ao sofrimento, melhorando efetivamente o modo de viver

das pessoas, contribuindo para que elas tenham cada vez maior autonomia,

conforme seus prprios "desejos", no seu caminhar do dia a dia?

Como j sugerimos at agora estes lemas ao serem tratados simplesmente

como grandes princpios ordenadores do SUS, relevantes para a organizao

das grandes diretrizes polticas do sistema, devem ser incorporados pelas

polticas dos distintos governos no Brasil, na rea da sade; porm, isto no

parece ser suficiente quando se olha o modo como na ao cotidiana, no dia a

dia dos servios de sade, eles se realizam.

E, a ento, ficou mais claro para mim que este texto deveria ser escrito no s

para os participantes de governos, no s para os trabalhadores de sade e os

usurios- cidados dos servios de sade.

Mas, deveria ser escrito partindo do ponto de vista do usurio, individual e

coletivo, para perguntar e analisar o sentido e o significado destes lemas,

considerando- se as suas realizaes nos cotidianos dos servios de sade e

qual a importncia dos memos para a construo de um "fazer em sade" mais

competente, como arma efetiva para o enfrentamento das

necessidades/problemas de sade do conjunto dos cidados.

Assim, de um modo geral consideramos que estes lemas no podem ter s um

sentido amplo, macropoltico e burocrtico, como grandes linhas ordenadoras a

serem seguidas pelas polticas governamentais para os servios de sade.

necessrio que estas polticas estejam amarradas realidade do dia a dia,

realidade micropoltica dos servios de sade. necessrio que estejam

articuladas mais abrangente incorporao do mundo das

necessidades/problemas de sade dos cidados. Devem ter que ser marcadas

no s por uma garantia do atendimento universal, igual e acessvel, mas

fundamentalmente por um "atuar em sade" que acolha, que proteja e que

resolva os problemas dos usurios, contribuindo para a construo de uma

maior autonomia destes cidados no seu modo de caminhar e estar no mundo.

Creio que o conjunto destes princpios no existem uns sem os outros, no

cotidiano micropoltico do conjunto dos servios de sade. Creio que no

possvel inventar uma nova forma de atuar em sade se no se garantir

universalidade, equidade e acesso.

Mas, s isto no basta.

UNIVERSALIDADE, EQUIDADE E ACESSO SIM

Por incrvel que parea, no Brasil, apesar de todos os dizeres dos artigos 196,

197, 198, 199 e 200, da Constituio de 1988, ainda se viola e se nega

permanentemente os direitos dos usurios na rea da sade.

Uma das maneiras mais violentas que se tm adotado na negao deste

direito atravs da no garantia do acesso das pessoas ao atendimento em

sade, no momento em que elas recorrem aos servios por acharem que o seu

problema um caso a ser resolvido por um atendimento mdico e/ou sanitrio.

Esta violncia tem tido muitas caras.

Nos servios privados a negao tem sido feita em nome de um certo

pagamento, de uma certa compra, pois o direito de atendimento nestes casos

comercializado diretamente. O usurio no considerado um cidado, mas

um consumidor qualquer como os de uma loja de comrcio. A violncia, nesta

situao se apresenta ou porque a pessoa no tem um convnio, ou porque

atrasou o seu pagamento, ou porque no tem dinheiro para fazer um depsito

no caixa do servio, na hora que quer ser atendido. As pessoas podem at

morrer por isso que estes servios no assumem responsabilidade diante do

caso, os princpios constitucionais no so respeitados em hiptese alguma.

NO H RESPEITO AO DIREITO SADE NOS SERVIOS PRIVADOS NO BRASIL.

Os princpios tico- polticos que estes servios obedecem so os mesmos que

qualquer comerciante tem que seguir. No se considera a sade um caso

distinto, especial, como deveria ser.

Entretanto, infelizmente isto no acontece s nos servios privados regidos

pelo comrcio. Pois, mesmos os que por lei so organizados pelos princpios

tico- polticos da cidadania e da defesa da vida, como os servios pblicos,

tambm em boa parte adotam formas de negao do acesso ao usurio. Mas,

de modo velado, adotando muitas vezes a prpria questo tcnica, para fazer

isto.

s vezes, procura- se negar que a necessidade/problema de sade que o

usurio diz ter seja importante como uma questo de sade, considerando que

s seriam problemas aqueles que os servios reconhecessem como tal e no

aquele que o usurio apontasse. De um outro modo, em nome de uma

organizao mais planejvel e controlvel dos servios procura- se dar

assistncia s aos que "pertencem rea da unidade", negando- se

atendimento a muitos outros, mesmo que a unidades de sade tenha o servio

que se est precisando e seja ociosa.

Enfim, seja qual for a forma da negativa ela tem tido srias consequncias para

a qualidade do atendimento atual dos servios de sade, e acabam

condenando o usurio a uma busca incessante de servios, de forma aleatria

e de muitas maneiras distintas, para tentar ter uma resposta mnima de

enfrentamento do problema.

Cerceia- se, ao mesmo tempo, a universalidade. Nem todos consequem ser

atendidos nos momentos necessrios e em qualquer servio disponvel.

Impede- se a equidade, porque os servios atendem os mesmos problemas de

modos diferentes, conforme os critrios que usam para selecionar quem vai ou

no ser usurio. Conforme a maior ou menor permeabilidade do servio ao

problema que o usurio est lhe trazendo, ou expressando.

O real imbricamento destes componentes bsicos de uma poltica

governamental de sade, mostra antes de tudo como eles fazem referncia

possibilidade do usurio ter garantido uma abordagem de seus problemas de

sade, a partir de uma tica minimamente centrada nele. Isto , uma

abordagem que considere que o elemento mais chave, mais importante de

todo o sistema de sade , afinal das contas, o prprio usurio. De um modo

bvio, qualquer que fosse o servio de sade, o mote principal para a sua
organizao tem que ser o cidado, ou cidados, portador das

necessidades/problemas de sade.

QUANDO SE NEGA O ACESSO, NEGA-SE O PRPRIO USURIO. QUANDO SE

GARANTE NEM SEMPRE "RECONHECE-SE" O USURIO COMO FUNDAMENTAL

Para compreender melhor ainda, o que foi dito acima, necessrio pensar um

pouco mais sobre isto que se chama de necessidades/problemas de sade, e a

pensar da importncia do acesso como forma de atendimento destes

problemas, sem cair em uma discusso muito simples de que o acesso livre da

clientela aos servios quebra a qualidade dos mesmos, pois aqui se considera o

oposto. Mas, tambm sem cair na idia de que basta o acesso para se ter uma

boa poltica de sade.

Muitas vezes tem sido a negao do acesso que tem jogado a clientela para a

busca de servios que s se preocupam em "tocar os casos", sem nenhum

compromisso com os resultados em termos de sade, e utilizando- se de um

atendimento baseado s na queixa rpida e em uma conduta que em sua

maioria tem se pautado por procedimentos medicamentosos

(sintomatolgicos), e/ou exames de laboratrios e/ou encaminhamentos para

outros servios sem nenhuma garantia de aes efetivas que possam

beneficiar os usurios "necessitados" e "vulnerveis".

Veja o que acontece com os usurios que no conseguem ser atendidos em

um Centro de Sade, para onde que eles vp? E em um servio privado,

ento, o que acontece?

No caso dos servios privados que normalmente se respaldam em termos

econmicos para realizar esta negao, no lanando mo de argumentos

mais tcnicos sobre quem entra ou no pelas portas de seus servios, joga- se o

usurio para a parte do sistema que ainda tem um certo compromisso com a

questo da universalidade, como os do SUS. Servindo na maioria das vezes

como um mero repassador de problemas dos servios privados para os

pblicos, quando os casos exigem uma interveno minimamente mais

delicada.

Veja como muitos servios privados hospitalares tem vrios leitos vazios ou

desativados, e como os pblicos no conseguem colocar as pessoas nem leitos.

Muitas vezes elas ficam no cho.

Isto mostra inclusive que no caso do conjunto dos servios pblicos a negao

do acesso j um pouco mais complicado, pois eles tm que garantir o

atendimento em algum lugar do sistema. Se no der em uma unidade bsica,

que por razes variadas negue o atendimento, em algum outro lugar este

usurio tem que ser visto; nem que seja em um Pronto Socorro ou em uma

Unidade de Urgncia qualquer.

Mas, apesar de que a negao do acesso tem levado o conjunto dos usurios a

uma situao de maior "vulnerabilidade" e "fragilidade", a sua garantia no

tem provado nenhuma melhoria efetiva da qualidade do trabalho em sade.

Pois, muito do que se faz, tem servido para gerar procedimentos sem produzir

benefcios para o usurio.

Sobre isto podemos algumas questes interessantes. Por que os servios de

sade no consideram como importante aquilo que o usurio coloca como sua

necessidade? Por que os servios de sade, inclusive o pblico, trabalham

muito em cima da lgica de que necessidade o que o servio define como

tal? Por que o processo de trabalho em sade no trabalha com a idia de que

a sua matria- prima o usurio do jeito que ele representa o seu sofrimento

como necessidade/problema de sade, de que so tambm matria- prima as

situaes de risco que se vinculam existncia deste sofrimento, de que

uma tarefa essencial do trabalho em sade, em qualquer lugar que estiver

sendo realizado, dar "acolhida" a esta dimenso, a partir da qual se cria toda

uma outra cadeia de interveno.

Deste modo, tem que se comear a questionar mais radicalmente a idia de

que um servio de qualidade o que atende os verdadeiros problemas de

sade definidos pelos "saberes" dos servios, e no as besteiras que os

usurios trazem para eles. Levando a uma confunso sobre o que de fato

devem ser consideradas como necessidades de sade. Tomando estas pela

nomeao que os "saberes" dos servios fazem da existncia de problemas

portados pelos usurios, de modo oficial, e muitas vezes burocrticos, e que

empobrecem o prprio uso destes saberes. Que o que estamos assistindo nos

servios de sade no modo como neles se pratica a clnica e a epidemiologia.

Ambas tm se mediocrizado no conjunto dos servios, pois de poderosos

conhecimentos a ajudar o trabalho de sade no enfrentamento das

necessidades tem se tornado em esquema burocratizantes para enquadrar

"clientelas".

No se tem considerado o fato de que os usurios realmente desenham seus

problemas de sade como necessidades, inclusive a partir de um conjunto de

elementos culturais e sociais em geral, e mesmo de esquemas fornecidos pelo

prprio modo como os servios de sade os atendem. E, que esta a forma

real como o sofrimento vivido, como ele representado para si. Este o

"objeto" do trabalho vivo em sade, que os trabalhadores nos servios

enfrentam, e deste lugar que se deve partir para gerar opes de atendimento

do mundo do sofrimento e de sua "preveno". Este o modo como vivido

pelas pessoas necessidade/problema de sade, como vivido o medo de vir a

sofrer, ou como almejado se "estar saudvel" para poder ter direo no seu

caminhar na vida.

Com isto se os servios de sade no conseguirem incorporar como um

componente importante de seus critrios, o prprio modo como o usurio

representa o seu problema, para aplicar o conjunto dos conhecimentos de

sade que tem - como os saberes clnicos e epidemiolgicos, entre outros -

desenhando intervenes eficazes, eles no podero tomar como uma de suas

principais tarefas, a interferncia na produo social desta representao

abrindo novos modos coletivos de elaborar e enfrentar o sofrimento.

Alm disso, se em nome de realizar um atendimento de maior impacto nos

problemas de sade, identificados pelos saberes oficiais, negar o acesso do

usurio, no poder realizar as misses que qualquer servio de sade deve

cumprir: a de procurar resolver efetivamente os problemas de sade dos

usurios individuais e coletivos; e a de permitir que o usurio se aposse cada

vez mais de mecanismos que o capacitam a se tornar um "sujeito mais senhor

no modo de caminhar a vida", sendo cada vez menos dependente da

instituio.

As prticas de sade, coletivas e individuais, so capazes de atuar nesta

direo, so tecnologias que permitem isto, e conforme os compromissos que o

trabalho em sade persegue, podem muito bem contribuir com estes objetivos.

O sentido dado ao trabalho vivo que uma equipe de sade possue chave para

isto.

Particularmente, esta potencialidade mairo se o servio for um atendimento

ao nvel de um Centro de Sade, de um Consultrio, de um Ambulatrio, mas

isto no isenta de uma preocupao semelhante ao conjunto dos trabalhadores

de Hospitais e Servios de Urgncia e Emergncia.

Portanto, negar o usurio atravs da negao do acesso antes de tudo um

problema da qualidade das aes de sade e compromete sua capacidade de

ser uma intervenao tecnolgica e assistencial a servio de uma melhoria do

modo de andar a vida dos indivduos e do coletivo.

Mas, como vimos s garanti- lo no basta, no suficiente

Deve- se repensar sua articulaa com o modo de trabalhar cotidianamente as

necessidades/problemas de sade.
OS TRABALHADORES DE SADE TAMBM PODEM GARANTIR QUE

UNIVERSALIDADE, EQUIDADE E ACESSO SEJAM ARMAS NA DEFESA DA VIDA SE

COMPROMETE-LAS COM UM NOVO MODO DE AGIR EM SADE

Nestes milhares de anos que a humanidade vem lutando contra o sofrimento

as aes de sade vm se constituindo em uma poderosa arma nesta batalha.

bvio que durante todos estes anos esta arma no foi sempre a mesma, mas

sem dvida nas ltimas dcadas as tecnologias desenvolvidas para enfrentar

os problemas individuais e coletivos de sade, com a medicina e a sade

pblica, tm sido cada vez mais potentes. E, o mais interessante, cada vez

mais imbricada uma na outra.

Tanto a medicina quanto a sade pblica tm mostrado sua capacidade de

resolver problemas de sade quando conseguem salvar pessoas da morte e de

sofrimentos que antes no tinham solues; e cada vez mais lutar contra um

problema coletivo depende da competncia de enfrentar tambm os

problemas no nvel indivdual e vice- versa.

Veja que para combater problemas como cncer, ou mesmo leses cardacas,

entre outras, cada vez mais o tratamento individual que a medicina realiza

depende de uma abordagem coletiva tanto contra as substncias que

provocam estes problemas, prevenindo a sua apario, quanto na organizao

de um sistema de servios que permita um diagnstico rpido e cedo do

problema para poder trat- lo em benefcio do usurio. Isto sem falar da

importncia que o conhecimento do comportamento coletivo de um

determinado problema de sade - sua dimenso populacional, o nvel da sua

mortalidade, a sua histria em uma dada sociedade, etc... - tem para a

abordagem individual.

De uma outra maneira qualquer pretenso da sade pblica em controlar

fenmenos epidmicos e endmicos depende de uma abordagem individual

qualificada. Este sem dvida o caso de muitos problemas como AIDS,

tuberculose, hansenase, entre outras. Um tratamento mdico consequente

uma poderosa arma de sade pblica.

Porm, o imbricamento destas formas distintas de enfrentamento dos

problemas de sade marcam, pela sua maior ou menor qualidade na

capacidade de resolver o problema enfrentado e em cumprir a misso dos

servios de sade, uma outra. Como regra NO SE FAZ BOA MEDICINA COM

UMA PSSIMA SADE PBLICA E VICE-VERSA.

Se se considerar tambm como misso dos servios de sade no s o uso

eficaz na sua capacidade de diminuir a intensidade dos problemas que

arriscam a vida das pessoas, mas substancialmente a busca incessante de

aproveitar as vrias possibilidades do trabalho em sade no sentido de

qualificar esta vida, considerando como o melhor indicador disto os ganhos de

autonomia que os indivduos possam ter no seu "modo de caminhar sua vida";

o trabalho em sade no pode ser medido s por indicadores "frios" de alguns

resultados. Deve ser medido tambm pelo modo como no dia a dia, na vida

micropoltica de cada servio de sade, a relao usurio e trabalhador de

sade se efetivam e implicam em uma ateno comprometida: tanto com a

impactao dos problemas dimensionados pelos saberes em sade, quanto

com a efetiva contribuio na "produo de novos sujeitos- cidados, mais

qualificados para o enfrentamento de seus problemas".

Deste modo, deve- se repensar a noo de tecnologias em sade para alm da

que se est acostumado. As chamadas "tecnologias leves" embutidas no modo

como se d as relaes entre os trabalhadores e estes e os usurios, so to

chaves quanto as tradicionais de diagnstico e interveno teraputica.

no modo como uma equipe de trabalhadores de um servio acolhe seus

usurios (acolher aqui como escutar, trocar informaes e decidir rumos para

dar uma resposta tecno- assistencial ao problema apresentado), na maneira

como se compromete e se responsabiliza por eles, na forma como

coletivamente trocam suas sabedorias para intervir, no modo como fazem a

gesto mida do cotidiano do servio, que a qualidade de uma poltica de

sade se exprime.

A sabedoria para atuar nestes processos no est em nenhuma mquina, em

nenhum manual fechado, em nenhum protoclo, mas na ao real do trabalho

vivo em sade que o coletivo de trabalhadores fazem no momento da ateno

ao usurio, individual e/ou coletivo.

O modo como se equaciona o momento do contato do usurio com o servio

fundamental para dar ou no sentido ao que se est falando at agora. Seja

qual for o servio de sade na hora em que se estabelece um espao de

escuta entre usurio e trabalhador que se d incio a um processo de trabalho

em sade.

Vale ver que, a bem da verdade, por todo os momentos das atividades em

sade este espao de escuta se faz fundamental, mas destacadamente aquele

que se estabelece logo " porta" desempenha um momento chave no desenho

do modo como a ateno sade ser dada.

Pode se ter o princpio que se quiser na defesa do acesso e da universalidade,

mas, conforme este primeiro momento, se realizar um movimento de

aceitao ou de negao do usurio. Mesmo quando o usurio consegue passar

"pela porta", a maneira pelo qual se realizou a escuta pode ser uma negao

do servio ao problema apresentado.

Neste momento, o de ACOLHER o "usurio demandante", do ponto de vista de

qualquer um que se dirige ou necessita de um servio, espera- se que se

desenvolva um espao de escuta, um momento de troca de informaes e um

processo de deciso para se dar prosseguimento a outras etapas do processo

de trabalho em sade. A maneira como este momento se realiza pode alterar

completamente no s os princpios constitucionais, mas tambm garantir ou

negar qualidade para os seguintes.

interessante observar que o trabalhador de sade coletivamente, no dia a

dia, constri um jeito de dar conta desta situao conforme sua compreenso

do que so as necessidades de sade e conforme seu compromisso com os

usurios. Coletivamente os trabalhadores de sade inventam um modo de

gerir seu dia a dia, e a que eles constrem o modelo de ateno que um

dado servio vai seguir.

Independente de analisar os modelos que existem o que se chama a ateno

aqui como o conjunto dos trabalhadores tem poder de desenhar o cotidiano

dos servios de sade, nestes processos de relao com o outro, o "usurio

portador da necessidade".

Nesta mesma linha, em todas as etapas do processo de trabalho em sade,

seja no momento ou aps a entrada, de alguma maneira os trabalhadores vo

construindo as opes pelos tipos de atendimentos; isto tanto na hora dos

atendimentos em si, ou nos momentos em que o usurio sa do servio. Nesta

complexa teia de produo de aes de sade, pode- se verificar que h um

conjunto de relaes intensas regidas por "tecnologias leves" que permitem

negar ou afirmar direitos, dar mairo ou menor capacidade resolutiva s aes,

estabelecer maior ou menor responsabilizao pelos atos realizados e

contribuir para a maior ou menor dependncia dos usurios em relao aos

servios prestados.

Alm da tecnologia adotada, que marcada pela concepo que se tem da

prpria necessidade de sade e das prprias aes, como j dissemos, por

exemplo, se se vai ou no considerar a representao que o usurio faz de sua

necessidade/problema de sade como matria- prima importante para o

atendimento, percebe- se como fundamental o quadro de valores ticos que

regem estas relaes.

Assim, o processo micropoltico, presente na maneira como o trabalho em

sade se efetiva cotidianamente nos vrios servios, bsico para definir a

competncia dos servios, de sistemas e de polticas de sade.

Sem mecanismos institucionais que permitam tornar mais pblico o modo

como se resolvem as questes tico- polticas que regem as tecnologias, no dia

a dia do agir em sade, no possvel positivamente colocar a capacidade dos

trabalhadores de sade a servio de invenes de formas compromissadas de

realizao de seus trabalhos, a partir dos interesses dos usurios em "andar de

forma mais qualificada e autonomamente em suas vidas".

A LUTA POR ESTES PRINCIPIOS E MODOS DE ATUAR UMA LUTA PELA

CIDADANIA E POR UMA SOCIEDADE MAIS JUSTA DEMOCRTICA E IGUALITRIA

Finalmente, por todas estas questes consideramos como fundamental que a

luta pela efetiva implantafo do SUS tem que ter como bandeira tanto a luta

pelo acesso, pela universalizao e pela equidade, quanto pela organizao de

servios de sade a partir de uma lgica centrada no usurio e

compromissada/cumpliciada com aes que permitam aplacar os sofrimentos e

preveni- los, em uma clara colocao de toda a sabedoria que os trabalhadores

de sade "portam" servio da "defesa da vida", individual e coletiva.

Mas, tambm, por um luta na conquista de polticas governamentais que

expressem esta vontade de fazer em sade e que se pautem pelo princpio de

que a sade um bem pblico, um direito de todos e uma responsabilidade

dos governos.
Por isso, uma tarefa fundamental tambm lutar contra a idia atual do

governo federal e de seus aliados que ser cidado ter privilgios. Isto

mentira.