Historia Clnica

I. Datos generales
Nombre: Alma Delia Talabera
Edad: 46 aos
Gnero: Femenino
Lugar de nacimiento: San Ignacio, Francisco Morazn
Lugar de Residencia: Col. Monte fresco, Cofrada Cortes
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Ama de casa
Raza: Mestiza
Escolaridad: Secundaria incompleta
Informante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Historiador: Hilda Guadalupe Funez Chavez IV ao U.N.A.H.
Medicina de mujeres, cama No. 15 4to piso.

II. Motivo de consulta: Perd peso y dolor de cabeza

III. Sntoma Principal: Disminucin de peso, temblor fino y cefalea.

IV. Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente Femenina de 46 aos de edad refiere disminucin de peso aproximadamente 36kg de 2

aos de evolucin, acompaada de diarrea liquida no ftida, sin sangre, moco ni pujo, color
amarillenta de aproximadamente 14 evacuaciones al da con duracin de 2 semanas
concomitantemente temblor fino en miembros superiores, sin predominio de horario, sin atenuantes
ni exacerbantes lo cual le generaba ansiedad y depresin, concomitantemente afirma cefalea
generalizada de predominio matutino atenuado con acetaminofn 500mg exacerbada con la
exposicin al sol, refiere masa de un ao de evolucin en regin anterior del cuello con aumento de
tamao la cual no le dificultaba el paso del alimento liquido ni slido, blanda movible a la deglucin,
afirma presentar exoftalmos mismo tiempo de evolucin acompaado de palpitaciones de inicio
insidioso sin predominio de horario sin desencadenantes atenuantes ni exacerbantes.
V. Funciones Orgnicas Generales:

FOG Relacin Antes de la enfermedad Durante la Enfermedad

Apetito disminuido 3 veces al da 1 veces al da

Sed Igual 6 vasos al da 6 vasos al da
Sueo disminuido 8 horas al da 2 horas al da
Miccin Igual 4 veces al da 4 veces al da
Defecacin aumentado 2 veces al da 14 veces al da

VI. Interrogatorio Por rganos Aparatos Y Sistemas:

S.N.C
Afirma: depresin, labilidad emocional, temblor, tensin, vrtigo y ansiedad.
Niega: mareos, parlisis y alucinaciones.

Cabeza
Afirma: cefalea descrita en HEA, prdida de cabello.
Niega: trauma, exstosis, prurito, alopecia, ectoparsitos, masas, seborrea.

Ojos
Niega: usar lentes, inflamacin, prurito, fotofobia, fosfenos, lagrimeo, alteraciones de la visin.

Odo
Niega: vrtigo, otalgia, tinitus, dolor en mastoides, otorrea, sordera.

Nariz
Niega: epistaxis, obstruccin, sinusitis, cacosmia, anosmia, hiposma, secreciones.

Boca y Garganta
Niega: gingivitis, gingivorragia, halitosis, queilitis, queilosis, uso de prtesis dental lengua llagada,
odinofagia, disfagia.
.
Cuello
Afirma: Bocio
Niega: Tumoraciones, Ingurgitacin Yugular, dolor, adenopatas, quistes, masas, dolor, rigidez

Respiratorio
Afirma: Disnea, Tos.
Niega: hemoptisis, alergias, tos-expectoracin, cianosis, sibilancias.

Cardiovascular
Afirma: palpitaciones ya descritos en HEA, HTA de 2 aos de evolucin manejada con propanolol de
40 mg.
Edema en miembros inferiores
Niega: dolo precordial, soplos, hipotensin, fiebre reumtica, lipotimia.

Mamas
Niega: Traumas, secreciones, mastitis, masas, pltora, mastectoma.

Digestivo
Afirma: anorexia, Diarrea liquida acuosa no ftida, sin moco, sangre ni pujo aproximadamente 14
evacuaciones en el da.
Niega: hematemesis, pirosis, flatulencias, vmitos, estreimiento.

Renal
Niega: oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, dolor.

Genitourinario
Niega: Disuria, polaquiuria, diguria, piuria, infecciones, ITS, anuria, nicturia, hematuria menorragia,
amenorrea, secreciones, ectoparsitos, dispareunia.

Piel y Faneras
Niega: erupciones, nevos, prurito, petequias, ictericia, eritema, ulceras, cicatrices, ictericia,
petequias, alopecia, equimosis.

Linftico
Niega: Adenopatas, dolor, fistulas.

Osteomuscular
Afirma: temblores, mialgias.
Niega: calambres, artralgias, astenia, adinamia, paresias, alteraciones del tono muscular, rigidez,
lumbalgia.

VII. Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades de la Niez
Afirma: Varicela a los 10 aos de edad.
Niega: viruela, sarampin, tosferina, parotiditis, rubeola, poliomielitis, difteria.

Enfermedades del Adulto

Afirma: hipertensin arterial tratada con propanolol 40mg
Niega: cncer, epilepsia, fiebre reumtica, hepatitis, tuberculosis, diabetes, neumona.

VIII. Antecedentes personales hospitalarios, traumticos y quirrgicos:

Niega: hospitalizacin, traumas, procedimientos quirrgicos.
IX. Antecedentes inmunolgicos y alrgicos:
Esquema de vacunacin completo para edad pero no porta carnet.
Niega: ser alrgica a alimentos, flores, animales, medicamentos.

X. Antecedentes personales no patolgicos:

Nacimiento
En casa, parto normal, embarazo a trmino atendido por partera.

Desarrollo fsico y mental:

Primaria completa, secundaria incompleta.
Ajuste temperamental:
Paciente dice ser una persona tranquila, trata bien a los dems, es sociable.
Ajuste social:
Afirma tener una buena y sana relacin con familiares, vecinos y grupos sociales a los que frecuenta.
Ajuste marital:
No tiene pareja
Ambiente fsico
Casa: Vive en casa propia,piso de cemento, paredes de bloque, techo de lmina, cocina dentro de la
casa con estufa de gas, utilizan sanitario, casa de 3 habitaciones donde viven siete personas.utilizan
tren de aseo y el suministro de agua es potable.

Hbitos
Niega: ejercicios, tabaquismo, alcoholismo, drogas.

Hbitos Dietticos/ consumo:

Cereales No suele consumir

Leche No suele consumir
Carnes Da de por medio
Frutas Todos los das
Verduras Todos los das
Carbohidratos Todos los das
Huevo Todos los das

Descripcin de hbitos alimenticios:

Desayuno: Caf con pan

Almuerzo: Arroz, carne, pollo, pescado, ensalada, verduras.
Cena: Frijoles, pltano, queso, tortilla, huevo.

XI. Antecedentes Ginecolgicos y obsttricos

Menarqua: 14 aos
Menstruacin: duracin 3 das, cada mes.
 Gestas Partos Cesreas Abortos Hijos vivos Hijos muertos
Embarazos 3 3 0 0 3 0

Inicio de vida sexual: 19

Parejas sexuales: 1
Infecciones de transmisin sexual: ninguna
Ultima citologa: no recuerda fecha.

XII. Antecedentes familiares

Enfermedades de transmisin vertical

Niega: asma, obesidad, hipertensin arterial, gota, cncer.

Enfermedades de transmisin horizontal

Niega: tuberculosis, neumona, gota, artritis, epilepsia, hepatitis, paludismo, SIDA.

Examen fsico

I. Apariencia general
Paciente femenina en la quinta dcada de la vida, cuya edad real concuerda con la aparente, lucida
y consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Facie compuesto, normolinea con I.M.C de 27
kg/m2 hidratada, viste ropa limpia intrahospitalaria, buena higiene con actitud pasiva y colaboradora,
cabello quebradizo, piel triguea, sin erupciones ni pigmentaciones.

II. Signos vitales

Signos T Pulso F.C F.R P/A Peso Talla I.M.C Oximetra
Vitales 37.5 C 90p/m 70l/m 17r/m 120/80mmhg 81kg 1.74 27 98%

III. Examen Fsico Segmentario

Cabeza y cara:
Normocfalo, ausencia de masas, endostosis, exocitosis, cicatrices o ectoparsitos, cabello normal,
natural color negro con presencia de canas, de consistencia sedosa, ondulado, sin presencia de
caspa, con buena implantacin, sin alopecia, sin reas de sensibilidad, cara simtrica sin presencia
de acn, cicatrices, masas, sensibilidad.

Ojos
cejas simtricas, de buena implantacin, pestaas sin alteraciones, no hay presencia de ptosis
palpebral, ausencia de procesos inflamatorias, supuracin o lesiones, sin presencia de pterigion y
miosis, ojos color caf oscuro
Ojo Izquierdo: Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, no hay alteraciones en
campos visuales, no hay disminucin de la agudeza visual. Al realizar fondoscopia se observa reflejo
luminoso, sin embargo debido a la iluminacin de la habitacin no se observa claramente.
Ojo derecho: reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, no hay alteraciones en
campos visuales, ni disminucin de agudeza visual, fondo de ojo: reflejo luminoso, lo cual por la
iluminacin no se logr observar lo dems.

Odos
orejas simtricas de buena implantacin sin alteraciones en el pabelln auricular, no hay presencia
de masas.
Odo derecho: simtrico de buena implantacin pabelln auricular sin deformidades, conducto
auditivo externo sin lesiones, supuraciones o hemorragias, presencia de cerumen, membrana
timpnica, traslucida, integra y sin deformidades, color gris perla, triangulo luminoso presente.
Odo izquierdo: simtrico de buena implantacin, pabelln auricular sin deformidades, conducto
auditivo externo sin lesiones, supuraciones o hemorragia.

Nariz
simtrica, pequea, sin presencia de traumas, masas ni secreciones de ningn tipo, vibrisas
moderadas, mucosa rosada hidratada. Fosa derecha e izquierda permeables, senos frontales y
maxilares no presentan dolor a la palpacin ni alteraciones a la transiluminacion

Boca y Garganta
labios simtricos de color rosado, hidratados sin presencia de traumas, no hay queilitis, queilosis, no
utiliza prtesis, no presenta gingivitis, no hay halitosis ni lengua saburral.
vula central, rosada, mucosa hidratada, no hay presencia de eritema y vula asciende de forma
asimtrica.

Cuello
Simtrico con presencia de masa en regin anterior no se observan adenopatas, no hay cicatrices,
no hay ganglios visibles, no presenta ingurgitacin yugular.
masa aproximadamente 4cm mvil a la deglucin blanda depresible no dolorosa que corresponde a
tiroides. no soplos carotideos.

Trax: Pulmones
Trax simtrico normal, respiracin toraco-abdominal, no presenta masas, hundimientos, cambios de
coloracin a la inspeccin, expansibilidad pulmonar sin alteraciones, vibraciones vocales normales
en pices, bases y lbulos medios. A la percusin se encuentra sonoridad en campos pulmonares. A
la auscultacin se encuentra murmullo vesicular normal, no presenta pectoriloquia, no hay crepito,
sibilancias, estertores, no presenta roncus ni afona.

Cardiovascular:
Choque de punta no visible, ni palpable, matidez cardiaca presente entre el tercer y sexto espacio
intercostal, a la auscultacin se escucha R1 y R2 de baja intensida, no hay presencia de R3 y R4.
Abdomen
abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, simtrico, cicatriz umbilical central. Ausencia de
circulacin colateral o aumento de volumen, no se observan hernias umbilicales a la auscultacin
ruidos hidroaereos (9RPM) percusin se encuentra timpanismo en cuadrantes superiores e
inferiores, matidez heptica a partir del 5to espacio intercostal derecho hasta el tercio superior del
flanco derecho. Palpacin no dolorosa superficialmente ni profunda, blanda depresible en todos los
cuadrantes, sin rebotes y sin puntos especficos de dolor, ausencia de masas o tumoraciones, bazo
no palpable, sin alteraciones, puo percusin negativa.

Genitales
Diferido por falta de privacidad

Extremidades
simtricas, no hay presencia de edema, no hay cambio de coloracin, cicatrices, masas, ni fracturas,
no hay hematomas, sensibilidad, dolor muscular o articular.

Piel y Faneras
no se ven cambios de coloracin y pigmentacin, dermatitis, erupciones cutneas, petequias, prurito,
equimosis, lesiones evidentes, tumoraciones.
 Examen neurolgico

Glasgow 15/15
Se observ paciente con facie compuesta, de vestimenta intrahospitalaria en estado de alerta, lucida
orientada en tiempo espacio y persona.
No hay alteraciones en el lenguaje, comprenda y se expresaba sin dificultad, la memoria inmediata,
de corto y largo plazo no est alterada.

Pares craneales
Nervio olfatorio: no consignado pero la paciente niega anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias, hiperosmia.
Nervio ptico: pupilas simtricas de forma circular, buena respuesta pupilar (contraccin a la luz)
directa y consensual.
Agudeza visual: sin alteraciones se le pidi leer una oracin y la hizo sin problemas ya que no se
contaba con la cartilla de snellen.
Campimetra: visual por confrontacin, sin alteraciones.
Fondo de ojo: ojo derecho: nicamente se observ reflejo pupilar
Ojo izquierdo: nicamente reflejo pupilar presente.
Nervio motor ocular comn: movimientos oculares simtricos sin alteraciones en ambos ojos.
Nervio Trigmino: Sensibilidad de la cara no se encuentra alterada es simtrica a ambos lados,
reflejo corneal sin alteraciones, movimientos de la masticacin normales.
Nervio Facial: movimiento de la mmica facial sin alteraciones, no se evalu la funcin gustativa.
Nervio Auditivo: Weber: lateralizado hacia el odo izquierdo.
Rinne: odo izquierdo: Rinne negativo
Odo derecho: Rinne positivo
Schwabach: derecho: conduccin sea absoluta normal
Izquierdo: conduccin sea absoluta normal
Nervio Glosofarngeo: contraccin adecuada de los msculos farngeos, reflejo nauseoso
presente, gusto del tercio posterior no consignado.
Nervio Espinal: buen tono y fuerza muscular en movimientos contra resistencia del cuello. Simetra
de ambos hombros y fuerza al elevar los mismos.
Nervio Hipogloso: movimientos de la lengua sin atrofias a desviaciones.

Fuerza muscular: 5/5

Sensibilidad superficial y profunda:

Sin dficit al tracto superficial, temperatura, dolor o discriminacin vibratoria conservada.
Sensibilidad fina y dolorosa presente, sensibilidad propioceptiva normal. Al elevar la sensibilidad
vibratoria no se observ alteracin. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.

Sistema Motor:
Tono: conservado en miembros superiores e inferiores
Reflejos: Bicipital, tricipital, rotuliano, presentes y normales.
Funcin cerebelosa: coordinacin simtrica, evaluada con la prueba de dedo-nariz.
Coordinacin y marcha: al deambular el paciente no se observan alteraciones.
Signos menngeos: ausentes.
 MARCHA DIAGNOSTICA

Paciente: Hilda Guadalupe Fnez Chvez

Sala B de Mujeres 4to piso, Cama 19

Punto de partida: Dolor abdominal

Demostracin: Anamnesis y Examen Fsico

Evolucin: Aguda

Caractersticas:
Dolor abdominal, tipo clico, leve intensidad, localizado en epigastrio, posteriormente el dolor se
exacerba irradiando sea fosa iliaca derecha , de tipo continuo e intenso.

Signos y sntomas acompaantes:

Anorexia
Nauseas
Vmitos
Diarrea
Signo de rebote positivo

Localizacin:
Topogrfica: Abdomen
Anatmica: Apndice cecal

Etiologa: Inflamatoria, no hay afectacin de ganglios linfticos.

Diagnstico: Adenitis mesentrica, Embarazo ectpico, perforacin de Visera hueca,

Enfermedad plvica Inflamatoria.

Diagnostico Final: Apendicitis Aguda.