Facultad de Medicina Humana

Escuela Profesional de Medicina Humana

HISTORIA CLINICA

ALUMNOS:

Perez Lopez, Ariany

Rebaza Perez, Walter

DOCENTE:

Dra. Jave Morales, Belsy

Dr. Leiva Goicochea, Juan

CURSO:

MEDICINA II

CICLO:

VIII

Trujillo- Per
2016
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Fecha: 21/09/2016
Anamnesis: Directa
Hora: 9:30 am.
Paciente: Confiable

I. FILACION
Nombres y Apellidos : Polo Alayo Csar
Edad : 43 aos
Sexo : Masculino
Estado civil : Soltero
Raza : Mestizo
Religin : Catlico
Grado de Instruccin : Secundaria completa
Ocupacin : Cajero en Supermercado
Fecha y Lugar de nacimiento : 25/04/1983 Trujillo
Procedencia : Trujillo
Domicilio : Laredo
Fecha de ingreso :
o Emergencia: 19/09/2016
o Hospitalizacin: 20/09/2016

II. PERFIL DEL PACIENTE

Paciente varon, procedente de Trujillo, refiere haber recibido

todas sus vacunas, es el menor de 4 hermanos con los cualres
refiere tener buena relaciones interpersonales, manifiesta que
llev una niez tranquila y feliz gracias a la comunicacin con
su hermano mayor.
Refiere que su padre trabajaba independientemente, como
obrero o vendedor, (Se expresa muy poco de l, y evita
mencionarlo; denotando un rencor hacia l, no explica motivos).
Refiere que su madre es ama de casa y siempre los trato bien y
con amor a todos sus hermanos y a l, llevandose muy bien con
ella, menciona tambien que trabaja por ella y para ella, ya que
es soltero y es el hombre de la casa.
Recuerda que a la edad de 6 aos, haber sufrido una caida
jugando futbol, recuerda vagamente que se lesiono la pierna
izquierda y haber sentido mucho dolor pero no recuerda las
caracteristicas de su lesion; y que su hermano mayor ( 10 aos
aun) llamo a su madre y los dos muy preocupados lo llevaron a
un hospital (Supone que fue en Aredo) y no recuerda que
tratamiento farmacologico recibio.

Refiere que desde esa edad no consume mariscos, ya que lo

asocia con aumento de calor en la zona de la lesin.
Menciona que a parte de ese episodio de su vida, ya no tuvo
otro accidente en su niez.
El paciente hace referencia que su vida activa sexual comenzo a
los 14 aos, y que hasta la fecha tuvo dos parejas sexuales,
siempre menciona que su hermano fue la guia de todo lo que ha
hecho en su niez y adolescencia.
A los 17 aos murio su padre, no menciona los sentimientos que
sintio en ese momento, solo mencion que desde ah sintio una
responsabilidad por su familia, especificamente por su madre y
la hija que tiene su hermana mayor, ya que su hermana era
madre soltera ( 20 aos su hermana, y 3 aos su sobrina en ese
momento), refiere que su hermano tuvo que trabajar ms desde
entonces por ende muy poco lo veia en su casa y eso lo ponia
muy triste y lo motivaba a terminar rapido el colegio para poder
el aportar y ayudar a su familia.
A la edad de 18 aos de edad, jugando futbol nuevamente en el
colegio, se lesion la misma pierna izquierda en su cara
anterior, menciona que no le tomo importancia aunque sentia
mucho dolor y observo su pierna roja y sentia calor en ella,
cuenta que fue a su casa pero horas despus no soporto ms el
dolor y su pierna empezo a hincharse, refiere que
inmediatamente fue llevado al hospital de Aredo por presentar
un dolor de 8/10, ardor y calor en la zona de la lesion, donde en
Topico le drenaron aproximadamente 3 litros de pus y le
diagnosticaron Celulitis Infecciosa, por lo que recibio
tratamiento, pero no lo especifica. Menciona que no sintio
molestia posterior al tratamiento. Ese mismo ao termina la
secundaria convencido en que tenia que buscar trabajo, ya que
como su padre habia fallecido y era su pap era el que
aportaba en la casa, se habia quedado sin suntento economico;
menciona tambien que ese mismo aos en Diciembre sus
hermanas viajaron a Argentina en busca de trabajo y desde
entonces no regresaron al Peru por que sus trabajos no les
permite hacerlo, solo refiere que su hermana mayor mandaba y
manda dinero para su hija que se quedo con ellos.
Por ese motivo a la edad de 21 aos, viaja a Argentina tambien,
ya que no encontraba trabajo fijo aqu, dice que se quedo 8
aos (hasta los 28 aos) trabajando alla y desde entonces se
lleva mucho mejor con sus hermanas, ya que los tres se hacian
compaa.
Menciona que a la edad de 24 aos, en Argentina, trabajaba en
servicio de limpieza, donde practicamente todo el dia paraba
solamente de pie, menciona que un dia regresando de trabajar,
su pierna izquierda tenia la apreciencia brillante y estirada
con dolor 8/10; refiere acudir a un consultorio privado donde
 nuevamente le diagnostican de Celulitis infecciosa, y recibe
tratamiento para ello, dice que recibio una ampoya muy cara
por parte de doctor, donde este le prometio que ya no sufriria
de eso con esa inyeccin, asi que decidi pagar el tratamiento
que le indico.

Manifiesta que efectivamente de1sde ese dia no haber sentido

ms molestias en su pierna, a pesar de sus trabajos ocasionales
que la mayoria le piden estar de pie. De regreso al Per, vive
con su madre y su sobrina, ya que su hermano se caso y se fue
de la casa. Refiere sentirse muy comodo viviendo ah, ya que
ama mucho a toda su familia y se siente feliz de estar con ellas.
Actualmente sufre nuevamente un cuadro de Celulitis,
mencion que se siente un poco estafado por el docto
Argentino, ya que penso que no volver a sufrir de ese cuadro,
pero a pesar de todo, se siente feliz y conforme con su vida.

III. MOLESTIA PRINCIPAL

Dolor en pierna izquierda

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

T.E: 13 dias Forma de comienzo: Insidioso

Curso: Progresivo

- Antecedente de lesin en la pierna izquierda a los 6 aos.

-Diagnosticado a los 18 de Celulitis infecciosa diagnosticado por la
clinica que de inicio agudo con drenaje de aproximadamente 3 litros
de pus.
- Diagnosticado a los 21 aos, nuevamente de Celulitis infecciosa, sin
necesidad de drenaje.
- Diagnosticado a los 43 aos de Diabetes miellitus tipo 2, por glucosa
en ayuna aumentada en dos oportunidades separadas de 24 horas los
examenes.

Hace 13 das: Paciente nota al despertar una leve hinchazn en la

cara anterior de la pierna izquierda con un ligero dolor tipo ardor
4/10, no le toma importancia y va al trabajo donde tiene que estar de
pie todo el da. Sin embargo aproximadamente a las 3 de la tarde la
hinchazon aumento (no especifica caracteristicas) no permitiendole
seguir de pie y notando la pierna enrojecida y caliente al tacto, una
placa eritemarosa sin elevacion, bordes no definidos de
aproximadamente de 10 cm de largo y 4 de ancho y an asi sigue de
pie hasta que el dolor progres hasta 9/10 y se acompaa con
sensacin de alza trmica no cuantificada. Pide permiso en el trabajo
y acude por emergencia del HVLE donde nicamente lo tratan con
diclonefaco y es dado de alta cuando desaparece la alza termica.
Refiere que el dolor disminuyo a 4/10 nuevamente aunque la placa
eritematosa descrita anteriormente persisti.

Hace 10 dias: El dolor aumenta en 7/10, empeora con el movimiento

y la deambulacin y se calma nicamente con la aplicacin de fro
local sobre la lesin (un cubo de hielo), alivio que sin embargo le dura
muy poco tiempo por lo cual decide acudir a consultorio externo del
Hospital de Laredo donde le brindan tratamiento farmacologico
(paciente refiere no acordarse el rgimen propuesto) y le dan 6 das
de descanso mdico. Refiere que que en su casa el dolor disminuyo a
3/10 pero sigue persistiendo la pla eritematosa, sin presencia de
fiebre.

Tres das antes de la entrevista: Se le aade a la sintomatologia

la aparicin de dos ampollas en la placa eritematosa cada una de
aproximadamente 2 cm de dimetro, con secrecin de lquido turbio
( no refiere cantidad) , alrededor la piel se torna muy dolorosa (9/10),
con sensacion de alza termica y malestar general y acude
nuevamente a emergencia del HVLE aproximadamente a las 11:00
am donde le diagnostican celulitis infecciosa con tratamiento
antibtico y antiinflamatorio endovenoso con cefazolina 2g c/6h y
metamizol 1g. . En los exmenes de emergencia le encuentra una
glucosa de 296 mg/dl le aplican tratamiento con insulina a escala
movil, 24 horas despues encuentran una glucosa de 200 mg/dl siendo
diagnosticado con Diabetes Miellitus tipo 2.

El da de la entrevista: Paciente refiere que su dolor ha disminuido

a 4/10 y slo se exacerba cuando quiere ponerse de pie. Las ampollas
han regresionado. Se observa aun la placa eritematosa con dolor y
calor a la palpacin. No presenta fiebre, ni malestar general.

Funciones biolgica:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservada. Normalmente refiere consumir 2 litros de
agua al da.
Deposiciones: Conservadas.
Diuresis: Conservado. Orina 3 veces al da, color amarillo claro,
no turbia.
Peso: No refiere disminucin de peso.
Sueo: Conservado. Refiere dormir 8 horas.

V. ANTECEDENTES PATOLGICOS

Enfermedades anteriores:
 - A los 18 aos: Celulitis infecciosa diagnosticado por clinica
de inicio agudo y no asociado a fiebre acompaado de dolor
y sensibilidad en su pierna izquierda, edema, calor y
enrojecimiento en la zona de la lesin que le llevo a drenaje
de aproximadamente 3 litros de pus.

- A los 21 aos: Celulitis infecciosa diagnosticado por clinica

de dolor, edema y placa eritematosa con calor a la
palpacin.

- A los 43 aos: Diabetes Miellitus tipo 2 diagnosticado por

aumento de glucosa en sangre en dos oportunidades y
aumento de la Hemoglobina glucosilada

Hospitalizaciones previas: Ninguna

Intervenciones quirrgicas: Ninguna

Eliminacin de parsitos: Niega.

Accidentes y secuelas: A los 6 aos lesion en pierna

izquierda.

Vacunaciones, sueros y trasfusiones:

- Propias de la infancia.
ltima Rx. De pulmones: No refiere.

ltimo control oftamolgico: No refiere.

Alergias: Niega alergia a medicamentos. Refiere alergia a

mariscos.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre: Diabetes mellitus tipo 2 diagnisticada en el 2003

- Padre: Muri debido a perforacin de lcera pptica en el
2000
- Hermanos: Aparentemente sanos.

VII. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERALES: Paciente refiere fiebere, astenia. Niega diaforesis,

escalofrios, tos sudoracin nocturna. Niega polidipsia, polifagia,
ni perdida, ni aumento de peso.
PIEL Y ANEXOS: Paciente refiere dolor, cambio de coloracin y
aumento de temperatura en pierna izquierda, presencia de 2
ampollas aproximadamente 2 cm de diametro con secresion
 turbia. Niega prurito, sequedad, petequias, tumores,
equimosis, seborrea.

Sistema piloso: No Refiere cada de pelo

fragilidad. Niega sequedad, fragilidad e hipertricosis.
Uas: No refiere fragilidad ni deformacin.

SISTEMA LINFTICO: No refiere adenomegalia.

CELULAR SUBCUTNEO: Refiere presencia de celulitis y

edema en pierna izquierda, Niega edema generalizado.

CABEZA: Niega Cefalea, traumatismos, secuelas y/o mareos y

vrtigos.
OJOS: Refiere vision normal. Niega dolor orbitario, escotomas,
dolor, lagrimeo, enrojecimiento, inflamacin. No usa lentes.
ODOS: Refiere audicion normal. Niega zumbidos, dolor y
secreciones.

NARIZ: Refiere olfacion conservada. Niega rinitis alrgica,

secreciones, epistaxis, obstruccin, prurito.

BOCA: Refiere encias y lengua en buen estado. Refiere dientes

en regular estado. Niega dolor, infecciones, ulceras. Niega
prtesis dentaria.

FARINGE - LARINGE: Niega dolor, transtornos en fonacin,

estridor laringeo. Refiere amigdalas no inflamadas ni dolorosas.

CUELLO: No refiere dolor. Niega bocio, rigidez y tumoraciones.

RESPIRATORIO: No refiere asma, ni dolor. Niega disnea,
ortopnea, hemoptisis, cianosis, tuberculosis, neumona,
pleuritis.

CARDIOVASCULAR: No refiere hipertension. Niega

palpitaciones, angina, soplos, disnea, disnea nocturna
paroxistica, insuficiencia cardiaca, infarto, fiebre reumtica,
flebitis.

GASTROINTESTINAL: Refiere presentar dolor abdominal,

nauseas, vomitos con contenido alimentario y biliar, ictericia y
estreimiento. Niega hematemesis, melena. Niega disfagia,
odinofagia, regurgitacin, pesadez, ardor epigastrico, diarrea y
hemorroides. Niega balonamiento, hepatitis, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o antiacidos, prurito anal o
sangrado rectal.
 URINARIO: Refiere dolor lumbar. Niega disuria, poliuria,
hematuria, calculos, infeccion, incontinencia, nicturia.

GENITAL MASCULINO: No refiere dolor, inflamacion, ni

enfermedades venereas.

MSCULO-ESQUELTICO: No refiere dolor, inflamacion, ni

dolor articular. Niega hiperestesia, debilidad,ni rigidez.

SISTEMA NERVIOSO: Niega convulsiones, mareos, temblores,

sincope, parlisis. Coordinacion y sensibilidad sin alteraciones y
memoria conservada.

SISTEMA EMOCIONAL: No depresion o pensamientos suicidas.

Satisfecho con su vida.

EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:
T: 37.5C (axilar izquierda)
FC: 90 latidos por minuto.
FR: 19 respiraciones por minuto.
PA: 120/80 mmHg; brazo izquierdo, decubito dorsal.

SOMATOMETRIA:
Peso: 97 Kg
Altura: 171 cm
IMC: 27,36 kg/m2 (Sobrepeso)

ASPECTO GENERAL:
Paciente aparenta edad cronolgica, aparente buen estado
general, aparente buen estado de nutricin e hidratacin,
despierto, en posicin decbito dorsal activo, ventilando
espontneamente al medio ambiente, orientado en tiempo,
espacio y persona. Habito corporal: Pcnico. Vestido
adecuadamente, a la conversacin se muestra lcido, con
lenguaje coherente y fluido, colaborador al examen, sin cambios
de humor notables. Presenta va venosa perifrica en brazo
derecho. Fascies no caracterstica.

PIEL:
Piel triguea, normotrmica, con elasticidad y turgencia
conservada. Presencia de lesin eritematosa no elevada en cara
anterolateral de pierna izquierda, de aproximadamente 7 cm de
largo y 4 cm de ancho, de bordes indefinidos e irregulares, en el
centro se ubican tres ampollas con un dimetro aproximado de 2
cm de coloracin rojiza. No presenta exantemas, telangiectasia,
lceras, atrofia y esclerodermia.

Tejido celular subcutneo: Distribucin androide, no aumentado de

tamao. No hay presencia de edemas.

UAS:
Rosadas, cortas y finas de forma ligeramente convexa, placa
ungeal transparente, lecho ungeal rosado, ngulo de 160. Sin
presencia de signos inflamatorios ni deformacin. Llenado capilar
de 2 segundos.

SISTEMA PILOSO:
Cabello: Negro, de tamao corto, liso, a la palpacion es
spero y grueso, con poca presencia de canas, lacio, buen
estado de higiene, no quebradizo.
 Vello corporal: de cantidad adecuada, de color negro,
delgado, distribuido de acuerdo al sexo, no hirsutismo, ni
alopecia.
LINFTICOS
No se palpan ganglios retroauriculares, preauriculares, occipitales,
submaxilares, submandibulares, cervicales, axilares e inguinales.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Crneo:
Normocfalo, de contornos regulares, con simetra bilateral,
piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay presencia de
tumoraciones, no dolor a la palpacin. Ausencia de soplos.

Cara:
Facie simtrica. No cicatrices, normocrmica, rostro
redondeado pero no edematoso.

Ojos:

Globos oculares: Mirada en posicin primaria,

simtricos, iris de color marrn. Movimientos
extraoculares conservados.
Cejas y pestaas: Cejas color negro, limitadas al
reborde orbitario, simtrico, de regular cantidad, con
buena implantacin y distribuido regularmente.
Prpados: Color igual al resto de la piel, movilidad
conservada, hendidura palpebral simtrica, no
dolorosos a la palpacin, con apertura palpebral de 1
cm en ambos ojos, con buena oclusin de prpados.
Esclertica: Color blanco
Conjuntivas: Palpebral: color rosado. Bulbar:
transparente, sin manchas.
Pupilas: Isocricas, simtricas y con reflejo fotomotor
conservado.
Crneas: Transparentes, hmedas e ntegras con
presencia del reflejo corneal.
Agudeza visual: Disminuida en ambos ojos, pero de
predominio en el izquierdo, se evaluc pidiendole la
 lectura de un papel impreso, no podiendo identificar las
letras ni imgenes.
Campos visuales: No evaluado
Fondo de ojo: No evaluado.

NARIZ:
Apndice nasal central y simtrico. Mucosa nasal color rosado,
hmeda e ntegra. Tabique nasal central y recto sin
perforaciones, fosas nasales permeables. Sentido del olfato
conservado. No presenta aleteo nasal, no presencia de plipos,
ni hemorragias, ni secreciones. Senos paranasales: no dolorosos
a la palpacin, ni a la percusin.

ODOS:
Pabellones auriculares presentan mismo color que el resto del
rostro, de tamao normal sin deformaciones, implantacin
normal, el lmite superior de las orejas se encuentra a la altura
del ngulo externo de los ojos. No tofos gotoso en pabellon
auricular, no secreciones.

BOCA:
Presenta buena higiene, conducto de Stenon y Warton
permeables, no presencia de masas.

Labios: Color rosado, gruesos, simtricos, comisura

labial ntegra.
Dientes: Piezas dentales completas. No prtesis dentaria.
De regular estado de higuiene.
Lengua: Normoglosa, hmeda, mvil y en posicin
central. Regin dorsal: aterciopelada, de color rosado.
Regin ventral: lisa brillante, hmeda, con presencia de
frenillo y venas sublinguales.
 Se evidencia glndulas sublinguales.

CUELLO:
Inspeccion: Color igual al resto de la piel, cilndrico,
posicin central y mvil.
Movilidad: conservada, no hay rigidez, sin dolor a la
palpacin.
Tiroides: No palpable.
Trquea: Ubicada en la lnea media, se moviliza con la
deglucin.
Vasos sanguineos: A la inspeccion no se evidencia
ingurgitacin yugular. Y a la palpacin: Se palpa latido
carotideo por debajo del ngulo mandibular, rtmico, de
gran amplitud, sincrnico con R1.
TRAX Y PULMONES:

Inspeccin: Color igual al resto de la piel, elptico y

simtrico, dimetro antero-posterior menor que dimetro
transversal. Movimiento respiratorio simtrico, no usa
msculos respiratorios accesorios. No se evidencian
cicatrices. Frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por
minuto, rtmica y simetrico con la amplitud conservada.
Palpacin: Indoloro a palpacin en hemitrax izquierdo
y derecho. Expansin torcica simtrica. Frmito vocal
conservado en ambos campos pulmonares.
Percusin: Resonante en ambos hemitrax.
Auscultacin: No se escuchan ruidos anormales. Buen
pasaje del murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. Ruidos laringotraqueal y broncovesicular
conservados.

CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: Trax simtrico, sin presencia de masas ni

abultaciones, sin deformaciones. Choque de punta no visible
a la inspeccin.
 Palpacin: Choque de punta no palpable. No se halla
frmito ni se palpan pulsaciones anormales.
Percusin: Matidez cardiaca entre el 3 y 5 en el espacio
intercostal izquierdo a nivel de la lnea media clavicular.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca de 90 latidos por
minuto, ruidos cardiacos rtmicos. R1 sincrnico con pulso
carotdeo. R1 de menor intensidad y mayor duracin que R2.
No soplos. No ruidos cardiacos sobreaadidos: No roce
pericrdico, no ruido de galope.
Arterias: 90 pulsaciones por minuto en Arteria radial,
rtmico, de amplitud conservada, simtrico y sincrnico. Se
encontr pulso carotideo, braquial, radial, poplteo y pedio
con las mismas caractersticas antes mencionadas. Pulso
carotdeo sincrnico con R1 y no se encontraron ruidos
arteriales patolgicos.
Venas: De los miembros superiores: notorias en cara dorsal
de manos. De los miembros inferiores: notorias en sus caras
lateral y medial. De la pared abdominal: no hay circulacin
colateral, venas superficiales visibles. No presencia de
varices, no distensin venosa, no flebitis.

ABDOMEN:
Inspeccin: Color igual al reso de la piel, simetra en
ambos hemiabdomen, ombligo central invertido , no se
observan movimientos peristlticos, sin signos de
inflamacin ni cicatrices, ni red venosa visible.
Auscultacin: Ruidos intestinales escasos, no presenta
soplos en la aorta.
Percusin: Timpanismo en los cuatro cuadrantes.
Matidez heptica conservada. Altura heptica de 9 cm., a
nivel de la linea media clavicular, entre el 5 espacio
intercostal derecho hasta el reborde costal inferior
derecho.
Palpacin:
Abdomen blando depresible e indoloro a las palpaciones
superficial y profunda. No presencia de signos de irritacin
peritoneal. Hgado no palpable.. Bazo y vescula biliar no
palpables.

ANO Y RECTO: No se evalu

GENITO-URINARIO:

- Puntos renoureterales no dolorosos. (superior y medio).

- Puo percusin lumbar negativo.

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Huesos:
- Simtricos, conservan su eje normal, ausencia de
deformaciones e indoloros a la palpacin.
Msculos:
- Masa muscular conservada, simtrica
- Tono: Se observa tono normal, sin perdida del relieve
muscular, no hipo o hipertonias
- Trofismo: No se aprecia atrofia a nivel de miembros.
- Coordinacion: El paciente es capaz de coordinar los
movimientos, asi como realizarlos de forma alternada.
- No se observa tumoraciones
Articulaciones:
- A la inspeccion no se evidencia tumoraciones, masa,
nodulos, tofos, ni alteraciones anatomicas de las
articulaciones
- A la palpacion: ausencia de masas, nodulos, zonas
hipertermincas, ni cambios indicativos de inflamacion
- Movilidad:
- Columna Cervical: Se logro realizar movimientos de
flexion (60 aprox), extension 60, balanceo lateral 60 y
rotacion
- Art, Temporomandibular: Se observaron movimientos
normales como vertical, aterior, posterior y laterales
- Hombro: Se encontraron movimienos normales de flexion
180, extension 50, abduccion de 180, aduccion de 50,
rotacion interna 45 y la externa de 90
- Art de codo: Abduccion 170, flexion 140 y aduccion de
170
- Art Mueca: Flexion y extension 60, abduccion 20, y
aduccion de 30
- Art Rodilla: Flexion 130, rotacion 90, la extension de 180
-Art tobillo: Extension 75, inversion del tobillo 45, eversion
30 y movimientos lateralizacion
 -Art pie: dorsiflexion 20, flexion 50 inversion
subastragalina
NOTA: los movimientos descritos para las articulacion es en
ambos miembros

Columna:
- Inspeccin: De posicin central , apfisis vertebrales
alineadas, presencia de curvaturas fisiolgicas conservadas.
- Palpacin: Las apfisis espinosas son indoloras a la
palpacin. Los msculos paravertebrales mantienen su tono
conservado sin dolor.
- Movimiento: Conservado

Extremidades:
Miembros superiores:
INSPECCIN: Miembros superiores simtricos. No prpura
PALPACIN: No doloroso a la palpacin y movimiento activo
y pasivo conservados.
Miembros inferiores:
INSPECCIN: Lesin eritematosa de 7cm x 4 cm en cara
anterolateral de pierna izquierda. A la palpacion de
miembros inferiores, se siente calor solo en la zona de la
lesin.

PALPACIN: Superficies articulares femorotibiales, tarso,

tarsometatarsianas, metatarsofalngicas, interfalngicas
distales y proximales de ambos pies sin dolor.

SISTEMA NERVIOSO

El paciente se encuentra despierto, lcido, orientado en tiempo,

espacio y persona. Escala de Glasgow de 15 puntos.

Facies: Simtrica.

Actitud: Paciente se encuentra en decbito dorsal activo.

Marcha: No evaluado

Funcin motora:
 Marcha: no evaluada.

Movimientos voluntarios:

- Movimientos enrgicos, rpidos, de amplitud y

destreza conservada, tanto en miembros superiores
como en inferiores

- Evaluados en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5,

para lo cual se obtuvo: GRADO 5 en todos los miembros,
tanto superiores como inferiores

Movimientos pasivos:

- Extensibilidad conservada en ambos hemicuerpos.

- No manifiesta resistencia al movimiento en miembros

superiores e inferiores

Movimientos reflejos: No evaluados.

Funcin sensitiva:

Sensibilidad conservada. Tacto grosero normal,

dermolexia, barognosia, barestesia, batiestesia, dolor
profundo y estereognosia conservada.

Coordinacin:

Prueba de ndice Nariz: conservada

Prueba taln-rodilla: no evaluado

Signos menngeos: Signos de kerning y brudzinsky

negativos.

Trofismo: Tono muscular conservado.

Funciones Superiores:
 Lenguaje: expresin y comprensin conservada.

Gnosia: Visual conservada. Auditiva conservada. Tctil

conservada.

Nervios craneales

I par: Reconoce los olores del ambiente, sin alteraciones.

II par: Agudeza visual Conservada. Al hacer leer un papel
impreso puede identificar palabras. Fondo de ojo no
evaluados.
III, IV y VI Par: Movimientos oculares conservados. Pupilas
isocricas, circulares (3 mm), presencia de reflejo
fotomotor, consensual y de acomodacin. Posicin
palpebral adecuada. No estrabismos.
V Par: Reflejo corneal presente y sensibilidad facial
conservada.
VII Par: Cara simtrica y apertura ocular simtrica.
Parte motora: Realiza movimientos faciales sin dificultad
(fruncir el ceo, elevar las cejas, sonrer, pero arrugar
entrecejo casi no se evidencia ).
Reflejos: Corneal conservado.
VIII Par: Rama coclear y vestibular conservada. (se realiz
prueba de la voz susurrada, hallndose la audicin
conservada en ambos odos).
IX y X Par: Deglucin, fonacin y reflejo nauseoso
conservados. Velo del paladar simtrico, sin desviaciones.
XI Par: Movimiento del cuello conservado. Fuerza
muscular del trapecio y esternocleidomastoideos
conservada.
XII Par: Motilidad y fuerza conservada de la musculatura
de la lengua.

EXMENES AUXILIARES

Laboratorio de emergencia: 19 09 -2016

- Leucocitos: 9 700
- Abastonados: 2
- Segmentado: 61
- Eosinfilos: 1
- Basfilos: -
 - Monocitos: 7
- Linfocitos: 29
- Hematocrito: 38%
- Plaquetas: 358 000
- Glucosa: 296
- Creatinina: 0.8
- Urea: 37
- Na: 140
- K: 4.2
- Cl: 104
ORINA COMPLETA:
- Glucosa: ++
- Aspecto: Ligeramente turbia
SEDIMENTO URINARIO:
- Leucocitos: 10-15 por campo
- Hematies: 0-2 por campo

Hemoglobina glicosilada: 19 09 2016

- HbA1C: 10.9%

Laboratorio de emergencia: 20 09 -2016

- Leucocitos: 8 400
- Abastonados: -
- Segmentado: 67
- Eosinfilos: 1
- Basfilos: -
- Monocitos: 7
- Linfocitos: 23
- Hematocrito: 38%
- Plaquetas: 286 000
- Glucosa: 200
- Creatinina: 0.7
- Urea: 25

Perfil heptico: 21 09 -2016

- Fosfatasa alcalina: 107
- TGP-ALAT: 108
- AGO-ASAT: 28
- GGTP: 371
- Bilirrubina total: 0.53
- Bilirrubina directa: 0.30
- Bilirrubina indirecta: 0.23
- Protena total: 6.4
- Albmina: 3.2
- Globulina: 3.2
 PROBLEMAS DE SALUD

FECHA ACTIVOS INACTIVOS

2016 P1: Celulitis infecciosa

2016 P2: Diabetes Miellitus tipo 2

PLAN DE TRABAJO (INICIAL)

P1: Celulitis infecciosa

Hiptesis diagnstica: Celulitis infecciosa por Gram+ secundario a
hiperglicemia

Plan teraputico:
- Reposo y elevacion de la zona afectada
- Cefazolina 2gr EV c/ 6 hrs
- Metamizol 1gr EV a condicion de temperatura >= 38.5
- Realizar Hemocultivo
- Evaluar uso profilactico con Penicilina G benzatinica de 2400000
Plan educativo:
- Controlar la hiperglucemia para evitar complicaciones
- Buena higuiene, limpieza de herida constante
P2: Diabetes mellitus tipo 2

Plan teraputico:
- Metformina 500 mg por dia.

Plan educativo:
- Educacion en relacion a cambios em estilo de vida
- Se recomienda interconsulta co Nutricionista para guia en cambios
alimenticios
- Se recomienda entrar a um programa para permitir al paciente
conocer su enfermedad para logar el autocontrol y adherencia al
tratamiento
- Se recomienda cuidado en lesin, manteniendola em buen estado
de higuiene
- Control en glucosa constante ( 70 a 130 mg/dl su meta) y su
Hemoglobina glicosilada menor a 7%
- Control de creatinina >= 1.5 mg/dl por control de su tratamiento