ANAMNESIS

IDENTIFICACION
Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Direccin:
Establecimiento Educacional: Curso:
Escolaridad:
Datos proporcionados por: Parentesco:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes del Padre
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
Antecedentes de la madre:
Ocupacin: Edad:
Escolaridad: Trabajo:
N de hijos: Lugar que ocupa el/ la alumnos(a):
Persona con quienes vive:
Apoderado:

ANTECEDENTES PRENATALES (periodo de embarazo)

Enfermedades de la madre:
Medicamentos (cules):

Cadas: Sntomas de aborto (mes):

Estado Nutricional:
Estado Emocional:

ANTECEDENTES PERINATALES (parto)

Parto: Peso: Talla: Apgar:
Problemas durante el parto:
Parto de trmino: ___________ Prematuro: __________ Posmaturo:
_______________
Ictericia del neonato: _______________________ Ciantico:
______________________
Imposibilidad de succin: ____________________
Deglusin:_____________________
Present convulsiones: ______________________Incubadora:
____________________
Sufrimiento fetal: __________________________Frceps:
_______________________
Cesrea: _________ Asfixia: __________ Vacunas:__________Cules?
_____________
Presentacin: De cabeza: ____________ Nalgas: ____________ De pie:
_____________

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes: Encefalitis _______ Meningitis _____
Poliomielitis ______
Tuberculosis ________Hepatitis_____
Operaciones_____________________________
Hospitalizaciones (tiempo): __________Ha sufrido: Prdida de
conciencia___________
Problemas de visin _____ Cul?___________________ Usa anteojos:
____________
Problemas de Audicin _____ cul?________________ Usa
audfonos:____________
Tiene problemas para dormir?
_____________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR, a qu edad?

Control la cabeza Se sent
Se par Camin
Control esfnter anal: Control esfnter vesical:
Dificultad observada en el desarrollo psicomotor:

DESARROLLO DEL LENGUAJE a qu edad?

Dijo primeras palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Habl espontneamente
Comprendi instrucciones:
Dificultad observada en el desarrollo del lenguaje:

HISTORIA ESCOLAR
Nivel Escolar Ao Edad Establecimiento
Jardn Infantil
Primero Bsico
Segundo Bsico
Tercero Bsico
Cuarto Bsico
Quinto Bsico
Sexto Bsico
Stimo Bsico
Octavo Bsico
1ro. Educ. Media
2do. Educ. Media
3ro. Educ. Media
4to. Educ. Media

Registra repitencias: Ao: Edad: Causa:

EVALUACINES: Y TRATAMIENTO REALIZADOS:

Psicolgica________cundo_____________________Causa:__________________
______
Neurolgica _______cundo
____________________Causa:________________________
Psiquitrica _______ cundo
____________________Causa:________________________
Psicopedaggica _____ cundo
__________________Causa:________________________

INFORMACIN DEL CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

Como es la relacin con su:
Madre: _______________________________________________________________
Padre: ________________________________________________________________
Hermanos: ____________________________________________________________
Otros Familiares: _______________________________________________________
Posee hbitos de estudio?
________________________________________________
En qu se entretiene?
___________________________________________________
A qu juega?______________________Con quin juega?
_____________________

OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Fecha: _____ de ______________ de 201__.-

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Nombre y Firma