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Med Clin (Barc). 2013;141(7):279286

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Caractersticas de los pacientes y abordaje terapeutico de la brilacion


auricular en atencion primaria en Espan a: Estudio FIATE
Jose Mara Lobos-Bejarano a,*, Jose Carlos del Castillo-Rodrguez b, Amparo Mena-Gonzalez c,
Jose J. Aleman-Sanchez d, Antonio Cabrera de Leon d, Gonzalo Baron-Esquivias e, Agustn Pastor-Fuentes f
y en nombre de los Investigadores del Estudio FIATE (Situacion actual de la FIbrilacion auricular
en ATencion primaria en Espan a)^
a
Centro de Salud Jazmn, Area Este, Atencion Primaria, Madrid, Espana
b
Direccion Medica, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de Tenerife, Espana
c
Equipo de Atencion Primaria Congres, Barcelona, Espana
d
Unidad de Investigacion, Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria-Gerencia de Atencion Primaria, Santa Cruz de Tenerife, Espana
e
Coordinacion de Area, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espana
f
Unidad de Arritmias y Estimulacion Cardiaca, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, Espana

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO R E S U M E N

Historia del artculo: Fundamento y objetivos: El principal objetivo terapeutico en la brilacion auricular (FA) es la prevencion
Recibido el 24 de septiembre de 2012 del ictus. Estudiamos la adecuacion del tratamiento antitrombotico y la estrategia terapeutica adoptada
Aceptado el 13 de diciembre de 2012 respecto a las Guas Clnicas, as como las caractersticas de los pacientes atendidos en atencion primaria.
On-line el 15 de mayo de 2013
Pacientes y metodos: Estudio transversal, multicentrico, en pacientes atendidos en centros de salud
de toda Espan a. Muestreo bietapico por comunidades y centros de salud. Participaron 185 medicos de
Palabras clave: familia, cuyos pacientes fueron seleccionados aleatoriamente.
Fibrilacion auricular
Resultados: De 3.759 pacientes con FA aleatorizados centralizadamente, se evaluaron 2.070 (entrevista e
Atencion primaria
historia clnica) con una edad media de 74 (11) an os (50,7% mujeres), presentando la mayora (78%) FA
Abordaje terapeutico
Tratamiento anticoagulante permanente asociada a frecuente comorbilidad (hipertension 75%, obesidad 30%, diabetes 27%,
insuciencia cardiaca 20%, cardiopata isquemica 17% y riesgo social 15%). En atencion primaria se
diagnosticaron mas pacientes asintomaticos (36%; p < 0,001) que en el ambito hospitalario. Se adopto
una estrategia de control de frecuencia en 4 de cada 5 pacientes. Se observo una amplia utilizacion de la
anticoagulacion oral (84%), mayor en pacientes con FA permanente frente a no permanente (91 frente al
60%; p < 0,001). El seguimiento era principalmente realizado en atencion primaria (72%), presentando
un 66% de los pacientes su ultimo international normalized ratio (INR, razon normalizada internacional)
en rango terapeutico, que descenda al 33% al considerar los 3 ultimos INR (p < 0,001).
Conclusiones: La proporcion de pacientes con FA que reciben anticoagulacion en atencion primaria es
elevada, sin embargo, el control del INR resulta suboptimo. La estrategia adoptada es el control
de frecuencia en la mayora de los casos. La estraticacion del riesgo embolico debera sustituir al tipo de
arritmia en la decision terapeutica.
2012 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Patients characteristics and clinical management of atrial fibrillation in primary


healthcare in Spain: FIATE Study
A B S T R A C T

Keywords: Background and objectives: The main therapeutic objective in atrial brillation (AF) patients is stroke
Atrial brillation prevention. This study is aimed to determine whether the anticoagulant therapy may be appropriate
Primary healthcare regarding to the Guidelines and patients prole in primary healthcare in Spain.

* Autor para correspondencia.


Correo electronico: jmlobos@telefonica.net (J.M. Lobos-Bejarano).
^
Los principales investigadores del Estudio FIATE se relacionan en el Anexo 1.

a, S.L. Todos los derechos reservados.


0025-7753/$ see front matter 2012 Elsevier Espan
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.12.023
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Clinical management Patients and methods: A national, multicenter, cross-sectional study of AF patients attended in primary
Anticoagulation therapy healthcare in Spain has been conducted. The study involved 185 family physicians whose patients were
randomized.
Results: A total of 3,759 AF patients were randomized from the clinical records, and 2,070 were included
in the study, at an average age of 74 (11) years old (50.7% female). Most of them (78%) had permanent AF
and high comorbidity rates (hypertension 75%, obesity 30%, diabetes 27%, heart failure 20%, coronary
heart disease 17%, and social risk 15%). Patients diagnosed in primary healthcare were more frequently
asymptomatic than in hospital setting (36%; P < .001). The therapeutic strategy was based on the heart
rate control in 4 out of 5 patients. Anticoagulation therapy was widely used (84%), more frequently in
patients with permanent vs. non-permanent AF (91 vs. 60%, P < .001). Follow-up and monitoring was
mainly performed in primary care (72%). The anticoagulation control was suboptimal, with a 66% of the
international normalized ratio (INR) in therapeutic range, dropping to 33% when the last 3 available INR
were included (P < .001).
Conclusions: A high rate of patients with anticoagulant therapy in primary healthcare has been found in
this research. INR control, however, remains suboptimal. Heart rate control is the most commonly used
strategy. The decision about the anticoagulation should be based on the thromboembolic risk rather than
in the arrhytmia type.
2012 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion Metodos

La brilacion auricular (FA) es la arritmia mas frecuente en la Estudio epidemiologico, transversal, multicentrico, de ambito
poblacion. Su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el nacional, realizado entre el 1 de julio de 2010 y el 15 de febrero de
8,5% en sujetos mayores de 60 an os1. El envejecimiento 2011. Se aplico un muestreo bietapico por conglomerados,
demograco y la tendencia creciente de varios de sus principales seleccionando como unidad primaria la comunidad autonoma y
determinantes hacen que la prevalencia de FA este aumentando y como unidad secundaria los centros de salud, estraticados segun
se espera que lo siga haciendo en las proximas decadas2. En su ubicacion: rural, semirrural o urbano.
poblacion asistida en atencion primaria y especializada de Espan a La seleccion de los pacientes fue aleatoria y centralizada,
se ha estimado una prevalencia entre el 4,8% de FA permanente3 y independiente de los investigadores. Los investigadores de los
el 6,1% para FA de cualquier tipo4. Entre los pacientes ingresados centros de salud se eligieron por conveniencia, hasta un total de 43
de 70 o mas an os en servicios de Medicina Interna o Geriatra en investigadores de nivel 1 con representacion de todas las
Espan a, uno de cada 3 presenta FA5. La presencia de FA multiplica comunidades, cada uno de los cuales coordino a su vez un grupo
el riesgo de ictus por 5 y la mortalidad total por 26. Los ictus de investigadores de nivel 2, hasta completar un total de 185
cardioembolicos son especialmente graves, con mayor letalidad y medicos de familia participantes. Una empresa externa de
discapacidad asociada7, suponiendo uno de cada 4 ictus en investigacion (OnMedic Network1), independiente del promotor,
mayores de 80 an os8. proporciono la plataforma online para la introduccion y analisis de
El tratamiento anticoagulante reduce un 66% el riesgo relativo los datos (www.registroate.org).
de ictus en la FA no valvular9, sin embargo, su empleo en la Todos los investigadores recibieron una relacion de codigos
practica clnica sigue siendo bajo, quizas por temor al sangrado y identicativos (uno por paciente) a partir del listado del total de
por la dicultad en alcanzar niveles optimos de anticoagulacion pacientes con FA de su poblacion adscrita, segun los registros
en muchos pacientes10,11. Segun diferentes condicionantes, por clnicos de Atencion Primaria. Cada investigador incluyo de 10 a
ejemplo el tipo de FA subyacente, se ha descrito en los estudios 15 pacientes en el estudio, que cumplieron los siguientes criterios:
una amplia variabilidad en la proporcion de pacientes que estan edad  18 an os, diagnostico documentado de FA, electrocardio-
anticoagulados1113, as como en la proporcion de pacientes grama (ECG) realizado en el momento de la inclusion o en los
que se mantienen en rango optimo de anticoagulacion14. ultimos 6 meses, al menos una visita registrada al centro en el
En consecuencia, existe un signicativo potencial de prevencion ultimo an o, y rma del consentimiento informado. Se excluyeron
del ictus en los pacientes con FA y riesgo embolico1015 en el mujeres embarazadas, pacientes con expectativa de vida inferior a
que se debera implicar particularmente a los profesionales de 6 meses, demencia, enfermedad psiquiatrica grave, consumo de
atencion primaria, ambito asistencial donde con frecuencia se drogas o alcohol, e incapacitados en domicilio.
detecta la FA y donde principalmente se realiza el seguimiento El estudio fue aprobado por el Comite Etico de Investigacion
de los pacientes, incluyendo el control de la anticoagulacion Clnica (CEIC) de la Fundacion Gol i Gurina y sucesivamente por los
oral16,17. Sin embargo, se desconoce en gran medida la calidad de CEIC de referencia de las comunidades autonomas y gerencias de
la atencion recibida por estos pacientes en atencion primaria en atencion primaria de todos los centros participantes. La recogida y
Espan a, y en particular, la adecuacion o no de la anticoagulacion transmision de datos fue encriptada y disociada para garantizar
oral, as como el grado de control, mas alla de algunos estudios de la condencialidad, siguiendo los estandares de proteccion y
ambito local17,18. seguridad.
El objetivo principal de este estudio fue conocer la adecuacion A partir de la entrevista clnica y los registros de la historia
del tratamiento antitrombotico a las recomendaciones de las clnica de los participantes se recogio en la inclusion: a)
Guas de Practica Clnica (GPC)19 y su posible asociacion con el tipo caractersticas sociodemogracas: edad, sexo, peso, talla, situacion
de FA. Los objetivos secundarios incluyeron la descripcion de familiar, situacion laboral, lugar de residencia; b) caractersticas
las caractersticas clnicas y epidemiologicas de los pacientes clnicas basales, factores de riesgo (criterios de la Gua Europea de
(factores de riesgo, enfermedad cardiovascular establecida y otros Prevencion Cardiovascular en la Practica Clnica20) y otros factores
factores clnicos relacionados con la FA), forma de inicio y relacionados con la FA (cardiopata estructural o enfermedades
caractersticas de la arritmia, pruebas diagnosticas realizadas asociadas); c) tipo de FA en el momento de la inclusion (se
y estrategia terapeutica adoptada. considero FA permanente cuando este era su ritmo de base y no
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se contemplaba la recuperacion del ritmo sinusal; el resto de signicativa que precise tratamiento especco programado o ya
pacientes FA paroxstica o persistente se clasico como FA no efectuado [protesis, valvuloplastia]).
permanente); d) riesgo de ictus, estimado mediante la escala Para la estimacion del taman o muestral, una muestra de 2.000
CHADS2 (suma de las variables: insuciencia cardiaca [IC] o pacientes con FA aportara una precision del 2,0% en la estimacion
disfuncion ventricular sistolica, hipertension arterial [HTA], edad de las variables categoricas, con un error a del 5%. Las variables
 75 an os o diabetes, otorgando un punto por cada una, mas continuas se resumen como media (DE), y las categoricas, como
antecedentes de embolismo sistemico, ictus o accidente isquemico proporciones con su intervalo de conanza al 95% (IC 95%). La
transitorio, con 2 puntos; se considero riesgo bajo [0 puntos], comparacion de proporciones se efectuo con un test de la Chi
riesgo moderado [un punto] y riesgo alto [ 2 puntos]); e) riesgo de cuadrado y la comparacion de medias con un test de la t de Student.
hemorragia, estimado mediante la escala HEMORR2HAGES, que Los calculos se realizaron con la version espan
ola 19 del paquete
suma un punto por cada una de las siguientes variables: estadstico SPSS1.
enfermedad hepatica, enfermedad renal, abuso de alcohol,
neoplasia, edad  75 an os, trombocitopenia, HTA no controlada, Resultados
anemia, factores geneticos, cadas frecuentes e ictus, mas 2 puntos
en caso de sangrado previo; f) ambito clnico donde se realizo el Tras la aleatorizacion de 3.759 pacientes con FA, el sistema
diagnostico inicial y pruebas diagnosticas realizadas; g) estrategia centralizado selecciono 2.124 pacientes, de los cuales fueron
terapeutica adoptada inicialmente; h) tratamiento farmacologico evaluables para el analisis nal un total de 2.070 (g. 1).
en la inclusion; i) ambito clnico de seguimiento y control de la
anticoagulacion: se considero buen control si el international Caractersticas demograficas y clnicas de los pacientes y tipo de
normalized ratio (INR, razon normalizada internacional) estaba fibrilacion auricular
entre 2 y 3 (2,5-3,5 para protesis valvulares mecanicas, segun
indicacion). Las caractersticas de los pacientes se describen en la tabla 1. La
edad media fue de 74,10 (11,04) an os y el 50,7% eran mujeres. El
Analisis estadstico 77,5% del total presentaba FA permanente, observandose en este
grupo una mayor edad (75,11 [10,48] an os frente a 70,66 [12,15];
Se denio como variable principal el porcentaje de pacientes p < 0,001) (gs. 2 y 3). Los factores de riesgo y entidades clnicas
con FA que reciben tratamiento anticoagulante (en Espan a, entre el mas frecuentemente asociados fueron HTA (75,3%), obesidad
33 y el 67% segun distintos registros). Se considero indicada la (30,3%), diabetes (27%), valvulopata (22,1%), IC (19,8%), cardio-
anticoagulacion segun las recomendaciones de las GPC vigentes pata isquemica (17,3%) y enfermedad pulmonar obstructiva
durante la planicacion del estudio19: presentar una puntuacion cronica (12,8%); un 18,4% de los pacientes haba sufrido un ictus
en el CHADS2  2 puntos en la FA no valvular, o enfermedad previo, accidente isquemico transitorio u otro embolismo
valvular signicativa (estenosis mitral u otra valvulopata sistemico.

Poblacin total con


diagnstico de FA en los
registros clnicos
N = 3759

Pacientes seleccionados
aleatoriamente de forma
centralizada
N = 2124

Errores de registro
N=6

Pacientes evaluables
para el estudio
N = 2118

No consentimiento o
insuficiente calidad de los datos
N = 48

Pacientes incluidos en el
anlisis final
N = 2070

Figura 1. Algoritmo de la inclusion de pacientes en el estudio.


FA: brilacion auricular.
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Tabla 1 Pacientes incluidos en anlisis y tipo FA


Caractersticas de los pacientes en el momento de la inclusion en el estudio

Fibrilacion auricular n 2070


1604
Caractersticas demograficas (77,5%)
Edad en an os, media  DE 74,1 (11,04) 2.070
Mujeres, % (IC 95%) 50,7 (48,57-52,83) 2.070
Jubilados o incapacidad 74,2 (72,3-76,09) 2.070 466
permanente, % (IC 95%) (22,5%)
Parados, % (IC 95%) 0,7 (0,34-1,06) 2.070
Trabaja en casa, % (IC 95%) 16,2 (14,61-17,79) 2.070
Trabaja-activo, % (IC 95%) 8,8 (7,57-10,03) 2.070
Vive acompan ado, % (IC 95%) 84,9 (83,37-86,43) 2.070 No permanente Permanente Total
Vive en residencia, % (IC 95%) 0,7 (0,34-1,06) 2.070
Vive solo % (IC 95%) 14,4 (12,9-15,9) 2.070 Figura 2. Tipo de brilacion auricular en los pacientes incluidos en el estudio.
FA: brilacion auricular.
Factores de riesgo cardiovascular
Hipertension arterial, % (IC 95%) 75,3 (73,46-77,14) 2.070
Diabetes mellitus, % (IC 95%) 27,2 (25,3-29,1) 2.070
Edad (media) segn tipo de FA
Tabaquismo activo, % (IC 95%) 9,4 (8,16-10,64) 2.070
Dislipidemia, % (IC 95%) 43,6 (41,49-45,71) 2.070
Obesidad, % (IC 95%) 30,6 (28,64-32,56) 2.070

Enfermedad cardiovascular Permanente 75,11 10,48


Ictus, % (IC 95%) 9,8 (8,53-11,07) 2.070
Cardiopata isquemica, % (IC 95%) 17,6 (15,98-19,22) 2.070
Valvulopata, % (IC 95%) 22,6 (20,28-23,84) 2.070
p < 0.001
Miocardiopata, % (IC 95%) 8,2 (7,03-9,37) 2.070
Insuciencia cardiaca, % (IC 95%) 20,5 (18,78-22,22) 2.070
Arteriopata periferica conocida, 4,5 (3,62-5,38) 2.070 No permanente 70,66 12,15
% (IC 95%)
Insuciencia renal, % (IC 95%) 9,6 (8,35-10,85) 2.070
Embolismo pulmonar, % (IC 95%) 1,6 (1,07-2,13) 2.070

Otras enfermedades o factores de riesgo Figura 3. Edad y tipo de brilacion auricular en los pacientes incluidos en el estudio.
SAHS, % (IC 95%) 3,2 (2,45-3,95) 2.070 FA: brilacion auricular.
EPOC, % (IC 95%) 12,9 (11,47-14,33) 2.070
Hipertiroidismo, % (IC 95%) 3 (2,27-3,73) 2.070
Ejercicio fsico moderado o intenso, 8,1 (6,9-9,3) 2.002 un 28% comenzo con sntomas inespeccos, como sensacion de
% (IC 95%) cansancio, mareo, inestabilidad, nerviosismo o inquietud. Los
Consumo habitual de alcohol, % 11,9 (10,48-13,32) 1.990 sntomas clnicos asociados a la FA fueron las palpitaciones (35%),
(IC 95%)
seguidas de la sensacion de disnea y/o IC denida (22%) (g. 4). Los
Abuso de alcohol, % (IC 95%) 4,8 (3,89-5,71) 2.070
pacientes asintomaticos fueron diagnosticados principalmente en
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cronica; IC: intervalo de conanza; SAHS: atencion primaria (p < 0,001), y aquellos con sntomas como
sndrome de apnea-hipopnea del suen
o.
sncope (p = 0,010), angina (p = 0,009) o ictus (p < 0,001) lo fueron
mas en el ambito hospitalario (tabla 2).
Forma de inicio y diagnostico de la fibrilacion auricular El ECG de la mayora de los pacientes en la visita inicial
presentaba brilacion o flutter auricular (73%), o ritmo sinusal
El hallazgo casual de la arritmia en sujetos asintomaticos fue la (21,2%). El 67,6% tena realizado al menos un ecocardiograma,
forma de presentacion en el 26% de los pacientes. Adicionalmente, siendo las alteraciones mas frecuentes la dilatacion auricular y la

40

35

30

25

20

15

10

0
Sntomas
inespecficos (%)

Palpitaciones (%)

Insuficiencia
cardiaca (%)

Angina / isquemia
miocrdica (%)

Ictus / AIT / embolismo


perifrico (%)

Otros (%)
Asintomtico /
hallazgo casual (%)

Sncope /
presncope (%)

Figura 4. Presentacion clnica inicial de la brilacion auricular.


AIT: accidente isquemico transitorio.
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Tabla 3

Otros sntomas

2,9; p = 0,971
4,4; p = 0,013
Resultados del electrocardiograma y de la ecocardiografa

Prueba realizada Resultados (en %)

(n = 90)
a
Electrocardiograma (n = 2.070) Fibrilacion auricular 71,6

4,3

2,9

3,4
3,1
Flutter 1,55
Ritmo sinusal 21,2
Ritmo de marcapasos 3,37

17,1; p < 0,001


o EP (n = 100)
Otros 0,43

4,9; p = 0,95
Ictus, o AIT,
No evaluable 1,87
Ecocardiografa (n = 1.386)b Hipertroa VI 44,6
Dilatacion AI 24,8

1,3

3,9
11
Valvulopata mitral 12,8
5

Valvulopata aortica 6,6


Disfuncion sistolica VI 10,1
miocardica (n = 123)
Angina o isquemia

AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.


a
Realizado en la visita de inclusion del estudio o en los 6 meses previos (en
5,1; p = 0,001

7,1; p = 0,009

situacion de estabilidad, sin sospecha clnica de cambios en el tipo de brilacion


auricular).
b
Realizado en cualquier momento desde el inicio de la brilacion auricular hasta
la visita de inclusion.
9,3

4,6

9,6
7,3
Insuciencia cardiaca

hipertroa ventricular izquierda (tabla 3). En un 68,6% exista una


determinacion de hormonas tiroideas registrada en la historia
21,1; p = 0,193

24,3; p = 0,295

clnica.
(n = 432)

Estrategia terapeutica adoptada: control de ritmo frente a control de


24,6
20,2

20,4

frecuencia
23

La estrategia de control de frecuencia fue la mas ampliamente


Sncope o presncope

utilizada (79%). En el resto se haba adoptado una estrategia de


control de ritmo, siendo mas utilizada la cardioversion farmaco-
5,9; p < 0,001

8,6; p = 0,010

logica que la electrica, destacando la amiodarona como anti-


arrtmico mas utilizado en este subgrupo (tabla 4). Los intentos de
(n = 125)

cardioversion haban sido signicativamente menos frecuentes en


Caractersticas clnicas en el momento del diagnostico segun el tipo de brilacion auricular y el ambito clnico

6,9

4,6

9,1

aquellos pacientes con diagnostico inicial de FA permanente


7

(p < 0,001). Respecto al control de la frecuencia cardiaca, un 40%


reciban betabloqueantes, 28% digoxina y 12,4% diltiacem o
32,2; p < 0,001

31,4; p = 0,081
Palpitaciones

verapamilo (g. 5).


(n = 706)

Tratamiento antitrombotico
43,6

34,4
40,9
35

AIT: accidente isquemico transitorio; EP: embolismo pulmonar; FA: brilacion auricular.

El 84,1% de los pacientes reciba tratamiento anticoagulante.


De ellos, el 68,8% presentaba una puntuacion CHADS2  2 frente
Asintomatico o hallazgo

al 31,2% con CHADS2  1 (p < 0,001). Reciban anticoagulantes


casual (n = 536)

29,6; p < 0,001

22,9; p < 0,001

Tabla 4
Tratamiento antiarrtmico y antitrombotico(en %) segun el tipo de brilacion
auricular
15,6

26,1

FA no FA permanente, p
36

15

permanente, N = 1.604
N = 466
Sntomas inespeccos

Intentos de cardioversion (%) 34,4 17,1 < 0,001


Cardioversion electrica 11,2 7,7 < 0,001
Cardioversion farmacologica 23,2 8,4 < 0,001
27,5; p = 0,576

25,7; p = 0,137

Amiodarona 15,3 6,5 0,082


Flecainida 5,5 1
(n = 564)

Ambito donde se realizo el diagnostico

Propafenona 0,6 0,3


28,9

29,6

32,8
26,2

Sotalol 0,4 0,05


Otros agentes 1,2 0,5
Tipo de fibrilacion auricular

Antiagregantes (%) 37,9 17,4 < 0,001


Acido acetilsaliclico
FA no permanente, %

31,2 12,7 < 0,001


Atencion Primaria, %
Medicina Interna, %

Clopidogrel 4,1 2,4 0,052


FA permanente, %

Otros 2,6 2,3 0,174


Cardiologa, %
Urgencias, %

Anticoagulantes (%) 59,7 91,1 < 0,001


Acenocumarol 54,5 82,3 < 0,001
Warfarina 2,8 5,3 0,031
Tabla 2

Otros 2,4 3,5 0,791

FA: brilacion auricular.


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284 J.M. Lobos-Bejarano et al / Med Clin (Barc). 2013;141(7):279286

60.0% En tratamiento anticoagulante


57.0%
91.10%
84.00%

50.0%
45.6% 59.70%

40.30%
39.7%
40.0% 36.8%
16.00%
8.90%
32.3%
29.7%
30.0% 28.0% No permanente Permanente total
24.7%
22.6% no si

20.0%
Figura 6. Proporcion de pacientes con tratamiento anticoagulante en el estudio
14.9%
(total) y segun el tipo de brilacion auricular.

8.7%
10.0%
7.0% potencialmente prevenibles en una signicativa proporcion de
5.1%
3.7%
3.1% pacientes con el tratamiento antitrombotico apropiado9,10. El
medico de atencion primaria, por su proximidad y accesibilidad,
0.0% tiene un papel inequvoco en el abordaje apropiado de esta
IBP

Digoxina

Betabloqueantes

Verapimilo

Diltiazen

IECAS

ARA II
Diurticos de asa

Tiazidas

Espironolactona

Otros diurticos

Calcioantagonistas tipo DHP


Estatinas

Antidiabticos orales
Insulina
arritmia, desde la prevencion, deteccion, tratamiento y segui-
miento, incluyendo la prevencion del tromboembolismo como
piedra angular del tratamiento12,13.
Las recomendaciones basadas en evidencias de alta calidad
destacan cada vez mas la importancia de la anticoagulacion,
deniendo bien la poblacion diana en funcion del riesgo embolico
individual, hasta el punto de que las GPC mas recientes han
extendido la indicacion de la anticoagulacion oral a una amplia
mayora de pacientes con FA21,22.
Figura 5. Farmacos cardiovasculares o relacionados, utilizados en los pacientes con En atencion primaria son escasos o limitados a un solo centro o
brilacion auricular excluyendo antiarrtmicos.
area de salud los estudios que han evaluado la adherencia de los
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos;
IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima conversiva medicos de familia a las recomendaciones de las GPC, en particular
de la angiotensina. respecto al tratamiento anticoagulante y su grado de control17,18.
En el presente estudio describimos el perl de los pacientes con FA
en similar proporcion los pacientes con riesgo hemorragico atendidos en atencion primaria, as como la adecuacion del
elevado (82%) o no elevado (84,1%) (p = 0,476), segun la escala tratamiento en una amplia muestra de pacientes con FA de ambito
HEMORR2HAGES. La probabilidad de recibir anticoagulantes nacional en condiciones de practica clnica habitual.
resulto signicativamente mayor en los pacientes con FA La poblacion estudiada presenta una edad media avanzada
permanente respecto a la no permanente (91 frente a 59,7%; y abundante comorbilidad, con alta prevalencia de HTA, obesidad y
p < 0,001) (g. 6). diabetes, similar a otros estudios3,4. Las condiciones sociales propias
En los pacientes con tratamiento anticoagulante oral, el 66% de esta edad (jubilacion, vivir solo, discapacidad) observadas en el
presentaba su ultimo INR en rango terapeutico. Evaluando los estudio deben considerarse como factores de riesgo social que
3 ultimos INR disponibles para cada paciente, un 7% tena fuera de pueden dicultar el tratamiento de esta arritmia y de sus problemas
rango las 3 determinaciones, un 24% tena un tercio en rango y un clnicos asociados. La frecuencia de IC, cardiopata isquemica y
37% presentaba dos tercios en rango (p < 0,001 para la tendencia). valvulopata resulto alta, pero menor que en estudios recientes de
El grado de control del INR no mostro diferencias signicativas ambito hospitalario5. Es destacable la presencia de enfermedad
segun el lugar donde se realizaba el seguimiento, que fue atencion pulmonar cronica (o vascular pulmonar) en mas de un 15% de los
primaria en el 72% de los casos (realizacion de INR, ajustes de dosis casos, entidades cada vez mas reconocidas en relacion con la FA21.
y pauta a seguir) (tablas 5 y 6). Adicionalmente, uno de cada 5 pacientes haba sufrido un ictus,
accidente isquemico transitorio o embolia sistemica, y por tanto, se
Discusion consideran de prevencion secundaria. Todo ello determina, en
conjunto, una poblacion de alto riesgo en la que la anticoagulacion
La FA es responsable de una elevada carga de morbimortalidad esta generalmente indicada.
cardiovascular y total, en gran medida debido a su estrecha En cuanto al tipo de FA, se observa un claro predominio de la
relacion causal con el ictus6,8. Ademas, los ictus cardioembolicos, forma permanente. Se utilizo esta clasicacion operativa (perma-
particularmente los graves, tienen la singularidad de ser nente frente a no permanente), mas sencilla y factible para el

Tabla 5
Grado de control de la razon normalizada internacional considerando las 3 ultimas mediciones disponibles de cada paciente

3 INR en rango 2 de 3 INR en rango 1 de 3 INR en rango 3 de 3 INR fuera de rango p*

Proporcion de pacientes con anticoagulantes 32,4 37,3 23,6 6,7 < 0,001
INR: international normalized ratio (razon normalizada internacional).
Rango del INR 2-3, excepto protesis valvulares mecanicas (2,5-3,5) u otra indicacion electiva recogida en la historia clnica.
*
p para la tendencia.
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J.M. Lobos-Bejarano et al / Med Clin (Barc). 2013;141(7):279286 285

Tabla 6 El grado de control de la anticoagulacion es un aspecto crucial


Grado de control considerando las 3 ultimas razones normalizadas internacionales
en la calidad de la atencion clnica de estos pacientes14,19,21, ya que
segun el ambito donde se realiza el seguimiento
el hecho de permanecer fuera del rango optimo (generalmente INR
Proporcion de pacientes con los 3 ultimos 2-3) se asocia con un mayor riesgo de presentar tanto episodios
INR en rango
embolicos como hemorragicos14. La poblacion estudiada presento
En rango p Fuera de p un control aceptable si analizamos el ultimo INR disponible, con un
(%) rango (%) 66% de los pacientes en rango terapeutico, similar incluso al
Cardiologa, % 34,8 0,546 9,0 0,283 alcanzado en ensayos clnicos recientes29, aunque el indicador
Hematologa, % 33,1 7,3 utilizado en este caso fue el tiempo en rango terapeutico (TRT), mas
Medicina Interna, % 32,3 9,4
preciso y exigente, pero no accesible en nuestra practica diaria.
Medicina de Familia, % 32,0 4,5
Coordinado AP/hospital, % 21,2 1,9 Algunos estudios realizados en atencion primaria han mostrado
Otros, % 26,3 10,5 mejores resultados, si bien eran de ambito local y/o en centros con
experiencia en anticoagulacion12,13,18. Sin embargo, la proporcion
INR: international normalized ratio (razon normalizada internacional).
de INR en rango desciende al 33% si consideramos conjuntamente
los 3 ultimos, lo que reeja la dicultad para mantener un control
medico de familia, aun poco familiarizado con clasicaciones mas estable a medio plazo. Ya sea considerando los valores de INR o el
recientes. Los resultados son homogeneos con la proporcion de TRT, encontramos una gran heterogeneidad en la literatura medica
pacientes que presenta FA en el ECG de la visita basal, as como con para el grado de control, que vara del 30 al 85%14.
la estrategia terapeutica adoptada. En el momento del diagnostico, Nuestro estudio presenta las limitaciones inherentes al disen o
mas de la mitad de los pacientes no presentaba sntomas o estos transversal, que no permite concluir sobre relaciones causales,
eran inespeccos; la FA fue un hallazgo casual, sobre todo en pero el conocimiento de la enfermedad y su abordaje terapeutico
pacientes detectados en atencion primaria, siendo difcil, por tanto, permiten deducir la direccion de las asociaciones encontradas. Los
determinar el momento real del inicio de la arritmia. Esto refuerza datos obtenidos de las historias clnicas podran estar sesgados por
la importancia y oportunidad del cribado, por ejemplo mediante la fallos de registro, aunque para reducir este efecto se incluyo la
toma de pulso en pacientes asintomaticos con factores de riesgo entrevista clnica como parte basica en la recogida de los datos en
(edad, HTA) que acuden por cualquier otro motivo a la consulta23. la visita basal. Aunque los pacientes fueron elegidos aleatoria-
En uno de cada 3 pacientes no se haba realizado una mente, los medicos participantes fueron seleccionados mediante
ecocardiografa, prueba de maxima recomendacion que puede muestreo de conveniencia, pretendiendo garantizar un perl
proporcionar informacion relevante para la evaluacion inicial y el amplio de cada comunidad autonoma, as como la calidad de los
tratamiento de estos pacientes21. datos. Este hecho podra conllevar un mejor tratamiento (medicos
En el tratamiento de la arritmia predominan los farmacos para mas motivados), en concreto por el amplio uso de la anti-
el control de la frecuencia cardiaca frente a los antiarrmicos, en coagulacion observado; sin embargo, esto no se tradujo en un
concordancia con la estrategia terapeutica adoptada. Los beta- mejor control del INR en los pacientes, que en todo caso resulto
bloqueantes (40%) se utilizan menos que en los registros europeos, suboptimo.
en que superan el 60%24,25, aunque en proporcion similar o algo En cuanto a la indicacion de la anticoagulacion, la referencia fue
mayor que en estudios de nuestro entorno4. La digoxina se la escala CHADS2, solidamente avalada por la evidencia cientca y
prescribe en un tercio de los pacientes (dos tercios si la FA es recomendada por las GPC en Europa y EE. UU. durante la
permanente), reejando que en nuestro medio sigue siendo un planicacion y puesta en marcha del estudio19, con amplio
farmaco ampliamente utilizado5. Entre los antiarrtmicos destaca consenso en la preferencia de anticoagulacion en los pacientes
el uso de amiodarona, a pesar de sus efectos adversos26. con CHADS2  2 puntos. Mas recientemente se ha propuesto la
La evidencia cientca recomienda elegir la estrategia de control escala CHA2DS2VASc, que incluye criterios adicionales para
de ritmo o frecuencia segun la tolerancia a la arritmia y la discriminar mejor entre los pacientes con puntuacion CHADS2 < 2.
intensidad de los sntomas, ya que ninguna de las 2 se ha mostrado 2. Esta nueva escala ha sido adoptada por las Guas de FA de la
superior a la otra27,28. Los pacientes con FA no permanente Sociedad Europea de Cardiologa21, pero no as por las actuales GPC
(paroxstica o persistente) presentaban mayor sintomatologa de Canada o EE. UU19,22. La Sociedad Espan ola de Cardiologa
clnica y, en concordancia, la estrategia de recuperacion del ritmo reconoce que la nueva escala CHA2DS2VASc puede aportar
sinusal resulto 2 veces mas frecuente que en la forma permanente. ventajas, pero sigue sin estar clara la mejor estrategia de
Un hallazgo importante es la alta proporcion de pacientes en tratamiento en los pacientes de menor riesgo30. Para la valoracion
tratamiento anticoagulante (> 80%), superior a la encontrada del riesgo hemorragico se utilizo la escala HEMORR2HAGES, ya que
en otros estudios o registros3,4,24, aunque no excepcional12,18. el modelo HAS-BLED incluido en las nuevas Guas Europeas21 no
Ademas, la probabilidad de recibir o no anticoagulacion se haba sido aun publicado.
correlaciona con el riesgo embolico del paciente, aunque resulta Podemos concluir que este estudio aporta informacion impor-
independiente del riesgo hemorragico. Los pacientes con FA tante sobre una amplia muestra de pacientes seleccionados
permanente reciben anticoagulacion en mayor proporcion que aleatoriamente de todas las comunidades autonomas en Espan a,
aquellos con FA no permanente, lo que puede estar en relacion con documentando que los pacientes con FA seguidos en atencion
la mayor edad de los primeros, un mayor riesgo embolico y quizas primaria son de edad avanzada, presentan frecuente comorbilidad
tambien con una menor percepcion del riesgo por parte de los y predominio de la forma permanente. La estrategia terapeutica
medicos (por ejemplo, en la FA paroxstica), aun en contra de las adoptada es en la mayora el control de frecuencia, y, a pesar de que
recomendaciones de las GPC19,21, que enfatizan la necesidad de una amplia proporcion recibe anticoagulacion oral, el control del
anticoagular en funcion del riesgo embolico y no del tipo de FA. INR es suboptimo. Un aspecto a mejorar sera indicar la anti-
Pacientes con FA no valvular y CHADS2 de bajo riesgo reciban coagulacion segun el riesgo embolico, y no conforme al tipo de FA
anticoagulacion sin una clara indicacion, aunque debe considerarse subyacente.
que podran tener otra indicacion adicional, como la prevencion de
la enfermedad tromboembolica venosa o factores de riesgo Conicto de intereses
embolico no recogidos en esta escala. Este aspecto debera ser
evaluado en detalle ulteriormente. a, S.A.
Estudio nanciado por Boehringer-Ingelheim Espan
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286 J.M. Lobos-Bejarano et al / Med Clin (Barc). 2013;141(7):279286

Anexo 1. Investigadores principales del Estudio FIATE, por 11. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Underuse of oral antic-
oagulants in atrial brillation: A systematic review. Am J Med. 2010;123:638
comunidades autonomas
45.
12. Martn Acicoya D, Pedrero P, Martnez Garca JA, Gonzalez Alvaro A, Hernando T,
Rafael Gomez Navarro (Aragon), Enrique Martn-Rioboo, Herreros I. Prevencion de la enfermedad tromboembolica en pacientes con
brilacion auricular cronica en atencion primaria. Med Clin (Barc). 2004;122:
Lisardo Garcia-Matarn, Salvador Domnguez Palomo, Tomas 536.
Uren a, Juan C. Rodrguez (Andaluca), Fernando Alvarez-Guisasola, 13. Coll-Vinent B, Junyent M, Orus J, Villarroel C, Casademont J, Miro O, et al.
Salvador Tranche (Asturias),Tomas Rodrguez-Ruiz, J.F. Palmer Tratamiento de la brilacion auricular en los distintos niveles asistenciales de
un area sanitaria. Med Clin (Barc). 2007;128:1259.
Simo (Baleares), Jose Juan Aleman-Sanchez, Carmelo Jimenez- 14. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, et al. Antic-
Mena (Canarias), Mercedes Martinez-Gonzalez (Cantabria), Igna- oagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial
cio Parraga (Castilla-La Mancha), Luis Garca-Ortiz, Javier Garca- brillation: A systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008;1:84
91.
Norro (Castilla-Leon), Mar Domingo, Sonia Fuentes, Antoni Planas,
15. Nieuwlaat R, Capucci A, Lip GY, Olsson SB, Prins MH, Nieman FH, et al.
Juan Herreros, M. Jesus Gallardo, Enric Juncadella (Catalun a), Antithrombotic treatment in real-life atrial brillation patients: A report from
Tomas Vegas-Jimenez, Luis Lozano (Extremadura), Jacinto Mos- the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2006;27:301826.
quera, Rosa Rodriguez-Alvarez, Luis Fransi (Galicia), Rafael Alonso- 16. Alonso Roca R, Barroso Mun oz C, Alvarez Solanes I, Alcaraz Bethancourt A,
Puche Lopez N, Gordillo Lopez FJ. Current status of oral anticoagulation control
Roca, Santiago Daz-Sanchez, Isabel Egocheaga, Natividad Puche, in primary care. Aten Primaria. 1999;24:12733.
Angel Castellanos-Rodrguez, Juan Carlos Obaya, Luis Egido, Javier 17. Gayoso P, Calle R, Prieto A, Herrera D, Sala AI, Gomez Mosquera MD. Fibrilacion
Castellanos (Madrid), Jose A. Quindimil, M. Eugenia Azpeitia, auricular como factor de riesgo de acontecimientos cerebrovasculares en
os: es adecuada la practica clnica en prolaxis
?
personas mayores de 65 an
Emilio Aberasturi (Pas Vasco), Jose Manuel Perez-Fernandez anticoagulante? Aten Primaria. 2005;36:198203.
(Murcia), Juan Carlos Cenoz (Navarra), Jose Luis Olagaray (Rioja), 18. Molina Casado MP, Sanchez-Garrido Escudero R, Rodrguez Idgoras MI, Mart-
Victoria Gosalbes, Javier Valderrama (Valencia). nez Gonzalez JL. [Oral anticoagulation in primary care in the province of
Malaga]. Aten Primaria. 2006;38:23940.
19. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/
Appendix B. Material adicional AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial brilla-
tion. A report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-
tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology
Se puede consultar material adicional a este artculo en su Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
version electronica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/ Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll
j.medcli.2012.12.023. Cardiol. 2006;48:854906.
20. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European
guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Executive
Bibliografa summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur
1. Cea-Calvo L, Redon J, Lozano JV, Fernandez-Perez C, Mart-Canales JC, Llisterri JL, Heart J. 2007;28:2375414.
et al. Prevalence of atrial brillation in the Spanish population aged 60 years or 21. Camm J, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for
more. The PREV-ICTUS study. Rev Esp Cardiol. 2007;60:61624. the management of atrial brillation. The Task Force for the Management of
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
diagnosed atrial brillation in adults: National implications for rhythm man- 2010;31:2369429.
agement and stroke prevention: The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial 22. You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, Eckman MH, Fang MC, et al. Antith-
Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:23705. rombotic therapy for atrial brillation: Antithrombotic Therapy and Prevention
3. Garca-Acun a JM, Gonzalez-Juanatey JR, Alegra Ezquerra E, Gonzalez Maqueda I, of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Listerri JL. Permanent atrial brillation in heart disease in Spain. The CARDIOTENS Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S75S.
study 1999. Rev Esp Cardiol. 2002;55:94352. 23. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mant J, Murray E, Holder R, et al. Screening
4. Barrios V, Calderon A, Escobar C, de la Figuera M, Primary Care Group in the versus routine practice in detection of atrial brillation in patients aged 65 or
Clinical Cardiology Section of the Spanish Society of Cardiology. Patients with over: Cluster randomized controlled trial. BMJ. 2007;335:38395.
atrial brillation in a primary care setting: Val-FAAP study. Rev Esp Cardiol 24. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, et al. The
(Engl Ed). 2012;65:4753. Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: Patient
5. Lopez-Soto A, Formiga F, Bosch X, Garca-Alegra J, en representacion de los characteristics and initial management. Europace. 2009;11:42334.
investigadores del estudio ESFINGE. Prevalencia de la brilacion auricular y 25. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, et al.
factores relacionados en pacientes ancianos hospitalizados: estudio ESFINGE. Atrial brillation management: A prospective survey in ESC member countries:
Med Clin (Barc). 2012;138:2317. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2005;26:242234.
6. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact 26. Benito L, Hoyo J, Montroig A, Forne B, Fluxa G, Mart D, et al. Adverse effects of
of atrial brillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circula- antiarrhythmic drugs in patients with atrial brillation in Primary Care. Med
tion. 1998;98:94652. Clin (Barc). 2011;137:2416.
7. Merida-Rodrigo L, Poveda-Gomez F, Camafort-Babkowski M, Rivas-Ruiz F, 27. Diego-Rus C, Almendral J. El tratamiento de la brilacion auricular, una
?
Martn-Escalante MD, Quiros-Lopez R, et al. Long-term survival of ischemic cuestion de perspectiva? Med Clin (Barc). 2011;137:2578.
stroke. Rev Clin Esp. 2012;212:2238. 28. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, et al. A
8. Marini C, De Santis F, Sacco S, Russo T, Olivieri L, Totaro R, et al. Contribution of comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial brilla-
atrial brillation to incidence and outcome of ischemic stroke: Results from a tion. N Engl J Med. 2002;347:182533.
population-based study. Stroke. 2005;36:11159. 29. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.
9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to Dabigatran versus warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med.
prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial brillation. Ann Intern 2009;361:113951.
Med. 2007;146:85767. 30. Anguita M, Worner F, Domenech P, Marn F, Ortigosa J, Perez-Villacastn J, et al.
10. Gladstone DJ, Bui E, Fang J, Laupacis A, Lindsay MP, Tu JV, et al. Potentially New evidence, new controversies: A critical review of the European Society of
preventable strokes in high-risk patients with atrial brillation who are not Cardiology 2010 clinical practice guidelines on atrial brillation. Rev Esp
adequately anticoagulated. Stroke. 2009;40:23540. Cardiol (Engl Ed). 2012;65:713.