Utilidad del Hidroxietilalmidn como expansor plasmtico / Usefulness of

Hydroxyethyl Starch (HES) as Plasma Expander

Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Utilidad del

Hidroxietilalmidn como expansor plasmtico. Documentos de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias. Informe de Respuesta Rpida N 65. Buenos Aires, Argentina.
Enero 2006.

Autor/es: Pichon Riviere, Andres;Augustovski, Federico;Alcaraz, Andrea;Bardach, Ariel;Ferrante,

Daniel;Garca Mart, Sebastin;Glujovsky, Demian;Lpez, Anala;Regueiro, Alejandro;

Fecha de ltima Actualizacin: 01/2006

Resumen (for English Abstract see below):

Contexto clnico
La administracin de fluidos en la hipovolemia y shock es fundamental para el manejo agudo de
los pacientes crticamente enfermos, la seleccin del fluido a utilizar contina siendo controversial.
Al nivel mas bsico la eleccin se plantea entre coloides (albmina, gelatinas como el Haemmaccel
, HES, entre otros) y cristaloides (solucin salina, Ringer Lactato, etc.); o si un expansor coloidal
es mejor que otro y a que dosis debe emplearse.
Los coloides se utilizan ampliamente y han sido recomendados por varias guas de prctica clnica.
Las guas del American Hospital Consortium recomiendan que se utilicen coloides en el shock
hemorrgico hasta la disponibilidad de sangre y en el shock no hemorrgico luego de una infusin
inicial de cristaloides. Sin embargo, se ha observado que en la prctica los coloides son
sobreutilizados y no se limita su uso para estas indicaciones.

Descripcin de la tecnologa
El hidroxietilalmidn (HES) es sustituto del plasma de naturaleza coloidal. Es un polmero de
amilopectina sustituido con grupos hidroxietilo para prolongar el tiempo de permanencia en el
torrente sanguneo. Es una sustancia que proporciona importante expansin de volumen
plasmtico de larga duracin a menor costo que la albmina.
Existen diferentes tipos del HES que varan en el peso molecular y el grado de sustitucin. Las
molculas mas nuevas, como el Voluven tienen menor peso molecular y menor grado de
sustitucin y han sido asociadas a menores efectos adversos.

Mtodos
Se realiz una bsqueda en las principales bases de datos bibliogrficas (MEDLINE, Cochrane,
DARE, NHS EED), en buscadores genricos de Internet, agencias de evaluacin de tecnologas
sanitarias y financiadores de salud. Se prioriz la inclusin de revisiones sistemticas, ensayos
clnicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologas sanitarias y evaluaciones
econmicas, guas de prctica clnica y polticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se
buscaron datos de fuentes locales sobre la utilizacin de recursos sanitarios, costos y cobertura en
Argentina.

Resultados
Comparacin coloides vs. cristaloides
Se encontraron 4 revisiones sistemticas sobre el tema. En la revisin Cochrane publicada por
Alderson et al se incluyeron 37 estudios que compararon distintos tipos de coloides y cristaloides
en pacientes con shock. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la
mortalidad entre ambos grupos.
En otro estudio publicado por Choi et al en el que se incluyeron 814 pacientes no se encontraron
diferencias estadsticamente significativas en la mortalidad en ambos grupos; excepto en el
subgrupo de pacientes politraumatizados en los que se observ un RR de muerte de 0,39 (IC95%
0,17-0,89) en favor de los cristaloides. Tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos en
la revisin sistemtica publicada por Velanovich y cols.
En Marzo de 1998 se public una revisin sistemtica que comparo la resucitacin con coloides o
cristaloides en pacientes crticamente enfermos. En este estudio se incluyeron 37 estudios
randomizados controlados y se encontr un RR combinado de muerte de 1,29 (95% 0,94-1,77) con
una tendencia a mayor mortalidad para los coloides con un aumento del riesgo absoluto de muerte
del 4%.
En un estudio que compar HES vs. gelatinas 3,5% los pacientes que recibieron HES presentaron
un RR de 4 de ser transfundidos sin mejora en los parmetros de expansin plasmtica.
Comparacin con Albmina
Una revisin sistemtica publicada por Cochrane en el ao 2004 encontr un aumento significativo
en la mortalidad de los pacientes crticos con quemaduras tratados con albmina con un RR de
muerte de 2,4 IC95%(1,11-5,29), sin diferencias en la mortalidad global entre ambos grupos.
En un estudio realizado por Altman y Cols no se observaron diferencias estadsticamente
significativas en parmetros clnicos y de laboratorio en pacientes cirrticos que recibieron HES o
Albmina excepto por una mayor prdida de peso en el grupo de HES.
En un estudio publicado por Boldt y cols se evaluaron los efectos del reemplazo de volumen con
HES vs. albmina. No se encontraron diferencias en la mortalidad, ni parmetros hemodinmicos,
por lo que se propuso al HES como una alternativa ms econmica que la albmina.
Efectos adversos
Los efectos adversos relacionados con la utilizacin de HES han sido fundamentalmente
coagulacin anormal y alteracin de la funcin renal.
Las soluciones de HES difieren fundamentalmente en sus caractersticas fisicoqumicas (Peso
Molecular y Grado de Sustitucin). Estas diferencias son las que determinan los efectos adversos.
En un estudio multicntrico randomizado controlado realizado en Francia Se observ un RR de1.82
para insuficiencia renal y un RR de 1,51 de oliguria para los pacientes que recibieron HES en
comparacin con los tratados con gelatina. No se encontraron diferencias estadsticamente
significativas en la mortalidad, probablemente debido a un escaso numero de pacientes.
En agosto de 2003 la FDA recomend no utilizar HES en cirugas cardiacas con circulacin
extracorprea debido al aumento de las anormalidades en la coagulacin y el sangrado. Wilkes et
al realizaron un metanlisis que incluy 653 pacientes en los cuales se utiliz HES durante cirugas
cardiovasculares. Los pacientes que recibieron HES tuvieron mayores prdidas sanguneas que los
que recibieron albmina. (33% vs 19%). Cabe destacar que estos efectos adversos se observaron
con los HES de alto peso molecular y alto grado de sustitucin. Segn una revisin realizada por
Boldt y cols no existiran contraindicaciones para los HES modernos (peso molecular 70-130 200
kd) y de bajo grado de sustitucin (0,4-0,5) en pacientes sin trastornos renales. En pacientes con
deterioro de la funcin renal debera utilizarse otro tipo de expansor.
Polticas de Cobertura
No se encontraron polticas de cobertura al respecto; sin embargo, en un estudio publicado en el
2004 que evalu las preferencias de los miembros de la sociedad francesa y europea de medicina
intensiva el HES ocup el segundo lugar en preferencia (55% de utilizacin) luego de los
cristaloides isotnicos.
El precio actual segn manual farmacutico del Voluven es de $129,32 (pesos Argentinos
Noviembre 2005), el Haemaccel, principal gelatina utilizada tiene un costo de $68 y la albmina
$202,52.

Conclusiones
No se encontraron diferencias clnicas entre coloides y cristaloides en la mayora de los estudios
analizados. Dada la importante diferencia de costos entre ambos grupos de expansores y a la luz
de la evidencia actualmente disponible deberan utilizarse los cristaloides como expansores de
primera eleccin.
De elegirse un coloide, el HES podra plantearse como un sustituto ms econmico que la
albmina en la mayora de los casos; aunque no se han demostrado beneficios sobre las gelatinas,
opcin aun ms econmica.
Los principales efectos adversos observados con HES fueron con las molculas mas antiguas de
alto peso molecular y alto grado de sustitucin y no con las mas actuales como el Voluven. Sin
embargo dada la evidencia disponible debera evitarse la utilizacin de HES en pacientes con
deterioro de la funcin renal.