Acupuntura e Fisiologia da Dor

CESAC 2012
Dr. Roberto Caron
 Dor
Dor uma sensao desprazerosa e uma
experincia emocional associada a uma
leso real ou potencial, ou descrita em
termos de uma leso.

International Association for the Study of

Pain, 1979
 Sensibilidade
Exteroceptiva
Epicrtica
Protoptica
Interoceptiva
Vsceral
Parietal
Proprioceptiva
Msculos, tendes, articulaes e peristeo
 Sensibilidade
Epicr0ca
Tato no, sensibilidade vibratria, presso,
posio, movimentos sobre a pele.
Mecanorreceptores
Rpida conduo
Fibras Ia, Ib, A beta
Coluna dorsal (F. grcil e cuneiforme)
Somatotopia precisa
 Sensibilidade
Protop0ca
Tato grosseiro, dor, temperatura, prurido.
Mecano, termo e quimioreceptores
Lenta conduo
Fibras A delta e C
Coluna ntero-lateral (T. espinotalmico e
espinorre0cular)
Somatotopia grosseira
Sensibilidade Epicr0ca
N1O = G. Espinal
N2O = N. coluna dorsal
N3O = N. ventral
posterior do tlamo
N4O = reas
somestsicas no giro
ps-central
Sensibilidade Protop0ca
N1O = G. espinhal
N2O = Corno dorsal
N3 O = N. tronco e
diencfalo
N4 O = N. tronco,
diencfalo e reas
cor0cais
 Sensibilidade
Visceral (esplncnica)
Fibras sensoriais simp0cas ou parasimp0cas do
0po C
Leso isqumica, qumica ou distenso.
Mal localizada, em clica
Dor referida
 Sensibilidade
Parietal (som0ca)
Inamao do peritneo parietal
Bem localizada, aguda e severa.
Fibras Nervosas
 Fibras Aferentes
Fibra Pele Msculo Terminao Sensao
Grande A - Receptores Articulares Propriocepo
Mielinizada

Grande - I Fusos Espirais Nenhuma

Mielinizada I

Grande A II Livres e Encapsuladas Tato fino, presso,

Mielinizada vibrao

Mdia A II Fusos Neuromusculares e Amortecimento

Mielinizada Terminaes Encapsuladas

Pequena A III Livres Tato grosseiro, dor,

Mielinizada temperatura

Pequena No C IV Livres Dor, temperatura

Mielinizada
 Unidades Sensitivas Cutneas
Categoria Subcategoria Receptor Fibras

Mecanorreceptores Grau de deslocamento Merkel A

Ruffini A

Velocidade de Meissner A
deslocamento

Vibrao Paccini A

Termorreceptores Frio Receptores de frio A

Calor Receptores de calor A, C

Nociceptores Mielinizados Mielinizados A, A

No-mielinizados No-mielinizados C
 Fibras Nervosas
Fibras A
Fibras mielinizadas finas ( = 2 a 6)
Sensao de agulhada
Dor inicial ou rpida
Velocidade = 6 a 30m/s
Glutamato
Trato neoespinotalmico
 Fibras Nervosas
Fibras C
Fibras finas e amielnicas ( < 2)
Dor crnica
Dor secundria ou lenta
Velocidade = 0.5 a 2m/s
Substncia P
Trato paleoespinotalmico
 Nocicepo

Ocorrem 4 eventos relacionados a dor:

1. Transduo
2. Transmisso
3. Modulao
4. Percepo
Transduo
Transduo
Transduo
 Transduo
Ativao dos nociceptores substncias algognicas!
ons (H,K)
Cininas (bradicinina, kalidina)
Citocinas (IL1, IL6, IL8)
Prostanides (PGE2, PGI2)
Lipoxigenases (leucotrienos)
Neurotrofinas (NGF, BDNF, NT-3)
Peptdeos (substncia P)
Oxido ntrico (NO)
Histamina
Serotonina
Proteases
Glutamato
Aminocidos excitatrios
 Transduo
Estmulo nociceptivo gera atividade
eltrica nos nociceptores.

Ocorre a transformao do estmulo fsico

em corrente despolarizante.

O potencial de repouso torna-se potencial

de ao.
 Transduo
Os nociceptores so quimiossensitivos!

O sistema nervoso simptico ativa as

fibras eferentes primrias.
Transmisso
 Transmisso
Fibras A e C
Responsveis pelo estmulo nociceptivo
Transduo dos estmulos perifricos
Conduo dos potenciais de ao ao SNC
Transmisso aos neurnios centrais
Abertura de canais de sdio desencadeia
potenciais de ao quando a membrana est
despolarizada.
 Transmisso
Fibras A e C
Neurnios de 1 ordem cujos corpos celulares
esto no gnglio da raiz dorsal

Prolongamento central se bifurca em Y (feixe

de Lissauer).

Sinapses com os neurnios secundrios no

corno posterior da medula.
 Transmisso
Duas categorias so responsveis pela
transmisso do estmulo nociceptivo aos
neurnios medulares:
Aminocidos excitatrios (glutamato e
aspartato).
Neuropeptdeos (SP, NKA, CCK, CGRP).
Os neuropeptdeos modulam o efeito dos
cidos aminados excitatrios.
Lminas de Rexed
 Lminas de Rexed

Fibras A lminas I e II e regio

reticulada da lmina V
Fibras C lmina II (Substncia
gelatinosa)
Fibras A lminas III, IV e V
Sistema Nociceptivo
Ascendente
Sistema Nociceptivo Ascendente
6 tratos sensitivos ascendentes:
Trato espinotalmico
Trato espinorreticular
Trato espinomesenceflico
Sistema ps sinptico da coluna dorsal
Trato espinocervical
Sistema ascendente multissinptico prprio
espinhal
 Trato Espinotalmico
o maior feixe nociceptivo
Composto por 3 neurnios
Origem: lminas I, V a VIII
Axnios decussam ao nvel da entrada
TET lateral = temperatura e dor
TET anterior = tato protoptico e presso
Subdivide-se em 2 tratos
 Trato Neo-espinotalmico
Formado por fibras A
Sistema discriminativo da dor
Dor bem localizada
Conduo rpida
 Trato Neo-espinotalmico
Formado por fibras A
Origem na lmina I de Rexed
Decussa na medula
Ascende pela coluna ntero-lateral
 Trato Neo-espinotalmico
Formado por fibras A
Termina no complexo ventro-basal do
tlamo - ncleo ventro-pstero-lateral do
tlamo
Giro ps-central
Distribuio cortical somatotpica
 Trato Paleo-espinotalmico
Formado por fibras C
Sem distribuio somatotpica
Dor difusa, mal localizada
Componente afetivo e motivacional da dor
Conduo mais lenta
 Trato Paleo-espinotalmico
Formado por fibras C
Lmina II e III de Rexed (Subst. Gelatinosa)
Lmina V (projeo de fibras)
Decussa na medula
Ascende pela coluna ntero-lateral
 Trato Paleo-espinotalmico
Formado por fibras C
Sinapses difusas no TC
N. Reticulares
rea tectal
Substncia cinzenta periaquedutal
Ncleos Intralaminares do tlamo
Hipotlamo
 Sistema Re0cular
Ao do sistema re0cular
Inibio da transmisso lgica
Modula o es`mulo doloroso crnico
Media funes autnomas e motoras
Elementos afe0vo-emocionais da dor
 Sistema Re0cular
Ncleo Re0cular Paragigantocelular
Noradrenalina
Ncleo Magno da Rafe
Fibras serotoninrgicas
Locus ceruleos/subceruleos
Fibras noradrenrgicas

 Tlamo
Ncleo ventro-pstero-
lateral
Conexo com o trato neo-
espinotalmico

Ncleo ventro-pstero-
medial
Conexo com o trato paleo-
espinotalmico
Tlamo
 Tlamo
Conjunto de ncleos com dupla funo:
Estao terminal de diferentes vias nervosas
Estao retransmissora dos sinais dolorosos
Mecanismos Nocicep0vos Supra-Espinhais
Percepo sensorial-discrimina0va, afe0vo-
emocional e cogni0vo-avalia0va da dor
Tlamo
Reconhece a dor
Hipotlamo
Afeto, mo0vao
Sistema lmbico
Agressividade, fuga
Crtex frontal
Cognio
 Crtex Cerebral
O es`mulo reconhecido e descriminado:
Giro ps-central = homnculo de Peneld
 Modulao da Dor
Pep`deos Opiides Endgenos
Encefalinas = SCPA, NMR e CPM.
Dinornas = hipotlamo, SCPA, formao re0cular
mesenceflica e CPM.
Beta-endornas = hipotlamo.
 Encefalina
Regula a nocicepo.
Produzida logo aps o agulhamento.
 Dinorna
Controle do ape0te.
Modulao da dor.
6 a 10 X mais potente do que a morna.
Pode induzir dor por aumentar a p38 mitogen-
ac0vated protein kinase (MAPK), no corno
posterior.
 -Endorna
Modulao da dor.
Os nveis no LCR aumentam aps 20 minutos de
agulhamento.
Tambm secretado na corrente sangnea pela
pituitria.
Len0ca o crescimento de clulas neoplsicas.
Promove sensao de bem estar.
Aumenta o relaxamento.
Es0mula o sistema imunolgico.
 Neuromodulao

Peptdeo Stio Receptor Bloqueio por Freqncia

Principal Naloxona em EA
-endorfina Mesencfalo e Baixa dose Baixa (2 4)
SCPA
Pituitria
Encefalina Corno dorsal e Baixa dose Baixa (2 4)
Dinorfina Tronco Alta dose Alta (50
cerebral 100)
Medula
 Modulao da Dor
Pep`deos No Opiides
Substncia P
Colecistoquinina (CCK)
 Substncia P
Inamao neurognica
Vasodilatao
Nocicepo
Broncoconstrio
 Colecistocinina (CCK)
Antagonista dos pep`deos opiides.
Relaciona-se com aumento da percepo da
dor.
Pacientes ansiosos possuem aumento dos
nveis de CCK.
Es0mulao acupuntural por mais de 2 horas
libera CCK.
Modulao da Dor
Modulao
 Modulao
Segmentar.
Heterossegmentar.
Supra-segmentar.
Modulao Segmentar
Gate Control
 Modulao Heterossegmentar
Ocorre por meio dos neurnios prprio-
espinhais, que originam-se e terminam no
corno dorsal da medula, sendo eles a0vados
por es0mulao aferente ou por via supra-
segmentar descendente.
Estes neurnios atuam como uma espcie de
s i s t e m a a n 0 n o c i c e p 0 v o e n d g e n o ,
juntamente com as inibies segmentar e
supra-segmentar descendente.
 Modulao Suprasegmentar
Sistemas Moduladores Descendentes
Noradrenrgico
Serotoninrgico
 Sistema Serotoninrgico
De qi Fibras A Trato espinotalmico
lateral Mesencfalo NVPL do tlamo
Crtex Sensi0vo + Crtex Pr-frontal
Hipotlamo + Hipse Substncia Cinzenta
Periaquedutal Ncleo Magno da Rafe
Fibras serotoninrgicas A0va interneurnio
em corno posterior Liberao de Encefalina
Es`mulos das bras C no a0ngem as
clulas AVD Inibio da dor
 Modulao da Dor

SCPA NMR CPME

 Sistema Noradrenrgico
De qi Fibras A Trato espinotalmico
lateral Mesencfalo NVPL do tlamo
Crtex Sensi0vo + Crtex Pr-frontal
Hipotlamo + Hipse locus cerleos
Fibras noradrenrgicas Liberao de
noradrenalina difusamente em todo o corno
dorsal Es`mulos das bras C no a0ngem
as clulas AVD Inibio da dor
 Terminologia
Alodnea Dor ocasionada por um es`mulo que,
habitualmente, no provoca dor.
Hiperalgesia Resposta exacerbada a es`mulo
doloroso.
Parestesia Sensao anormal, seja espontnea ou
evocada.
Disestesia Sensao anormal desagradvel,
espontnea ou evocada.
Hiperestesia Sensibilidade aumentada a es`mulos,
excluindo sensaes especcas.
 Terminologia
Hiperpa0a Sndrome dolorosa, caracterizada
por reao exacerbada a um es`mulo,
sobretudo se repe00vo, bem como por limiar
elevado.
 Referncias
1. Dor o que todo mdico deve saber.
Drummond, J. P. Atheneu, 2006.
2. Dor crnica inves0gao, diagns0co e
tratamento. Lemos, A. I. Atheneu, 2008.