FORMATO FOR-SSMA-004

INVESTIGACION DE INCIDENTES CON ALTO REV. 001 Fecha: 31-03-2013

POTENCIAL DE GRAVEDAD PGINA1 de 5

N
1. TIPO DE INCIDENTE
[ ] Otros_____________________
[ ] Dao Ocupacional [ ] Prdida de procesos
[ ] Casi-accidente
[ ] Dao Ambiental [ ] Dao a la propiedad
[ ] Incendio
2. INFORMACION DEL INCIDENTE
Empresa: Departamento :
Lugar del accidente / incidente: Fecha del accidente / Hora: Fecha de reporte:
incidente:
2.1 DAO OCUPACIONAL 2.2 DAO A LA PROPIEDAD / 2.3 OTROS POTENCIALES DE
DAO AMBIENTAL PERDIDAS
Nombre del lesionado o involucrado: Dao a la propiedad o ambiental: Tipo:
Ninguno
Ocupacin: Experiencia: Naturaleza de la prdida: Costo:

Sexo: Edad: Turno: Costo estimado: Naturaleza de la prdida:

Das de trabajo Horas continuas Objeto / Agente que infligi el

en campo: trabajadas: dao:

Parte del cuerpo (*) Naturaleza del derrame /

descarga:
Naturaleza de la lesin o Cantidad del derrame o descarga: Objeto / Equipo sustancia
enfermedad: (*) relacionada:

Clase de accidente: (*)

Agente del accidente: Persona en supervisin de la actividad al momento de ocurrencia del

accidente / incidente:
3. SEVERIDAD DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
[ ] Das perdidos
[ ] Leve o menor [ ] Grave o inhabilitador [ ] Fatal
[ ] Das de trabajo restringido
Potencial de la prdida si no se corrige
Potencial de severidad Probabilidad de recurrencia
[ ] Menor [ ] Moderado [ ] Serio [ ] Frecuente [ ] Ocasional [ ] Raro
(Incluir: lugar, trabajo siendo desarrollado, entorno fsico, EPP,
4. DESCRIPCION DEL INCIDENTE procesos, extensin del dao o prdida)

Testigos del accidente: (Incluya nombre y ocupacin)

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5. ANALISIS DE LAS CAUSAS

Causas Bsicas (*) Causas Inmediatas (*)
Factores personales (*) Factores laborales (*) Actos inseguros (*) Condiciones inseguras (*)

6. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

N Acciones correctivas / preventivas Persona responsable Fecha

7. EQUIPO INVESTIGADOR
N Nombres Cargo Firma

8. ANEXAR ESQUEMAS O FOTOGRAFIAS Y MANIFESTACIONES

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GUIA REFERENCIAL (*)

Parte del cuerpo Naturaleza de la lesin
Cabeza y cuello Cuerpo extrao Esfuerzo y esguince
Cuero cabelludo Cara Corte Fractura
Ojos Crneo Contusiones Quemadura por calor
Boca, dientes Otras Amputacin Quemadura por
Cuello Hernia producto qumico.
Extremidades superiores Dermatitis Envenenamiento
Hombro Mueca Choque elctrico Otros
Brazos Mano Aplastamiento
Codo Dedos Clase de Accidente
Antebrazo Otras Golpeado por Contacto con
Cuerpo Golpe contra temperaturas extremas
Espalda Ingle Atrapado entre, Contacto con corriente
Pecho Otras dentro, sobre elctrica
Abdomen Cada al mismo nivel Contacto con radiacin
Extremidades inferiores Cada de distinto ionizante
Cadera Tobillo nivel Contacto con sustancia
Muslo Pies Sobreesfuerzo peligrosa (inhalacin,
Pierna Dedos Movimientos absorcin,, ingestin)
Rodilla Otras repetitivos Otros

Causas inmediatas
Actos Inseguros Condiciones inseguras
Operacin de equipo sin autorizacin Guardas o barreras inadecuadas
Falla para advertir EPP inadecuado o inapropiado
Operacin a velocidades inseguras Equipos, herramientas o materiales defectuosos
Convertir dispositivos de seguridad en reas restringidas o congestionadas
inoperativos Sistemas o seales de alerta inadecuados
Remocin de dispositivos de salud y seguridad Desorden, orden y limpieza pobre
Uso de equipo defectuoso Peligros de incendio o explosin
Uso inapropiado de equipo de proteccin Exposicin al ruido
personal Exposicin a la radiacin
Carga inapropiada Temperaturas extremas
Ubicacin inapropiada Iluminacin excesiva o inadecuada
Tcnicas de izaje inapropiadas Ventilacin inadecuada
Posicin inapropiada para la tarea Identificacin, rotulacin de contenedores
Mantener el equipo en operacin Otros:
Juguetear
Bajo la influencia de drogas, alcohol,
medicamentos
Otros

Causas bsicas
Factores personales Factores laborales
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INVESTIGACION DE INCIDENTES CON ALTO
POTENCIAL DE GRAVEDAD
1. Capacidad fsica inadecuada
Altura, peso, fortaleza incompatible
Movimiento restringido del cuerpo
Alergias o sensibilidades
Defectos en la visin, incluyendo problemas de
percepcin de la profundidad y problemas auditivos
Incapacidades respiratorias o impedimentos temporales
Otros deshidratacin
2. Impedimentos en la capacidad
mental
Miedos o fobias
Disturbios emocionales
Desordenes mentales clnicos
Impedimentos en los niveles de comprensin
Juicio pobre o habilidad de razonar
Coordinacin vista/mano pobre
Tiempo de reaccin lento
Baja aptitud mecnica
Aptitud para aprender debajo del promedio
Fallas en la memoria
3. Estresantes fsicos
Lesin o enfermedad
Fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas
Movimiento restringido
Insuficiencia de azcar en la sangre
Efectos adversos del abuso de sustancias (alcohol,
drogas)
Exposicin a peligros de salud, temperaturas extremas,
variaciones de presin atmosfrica
4. Estresantes mentales
Sobrecarga emocional
Fatiga debido a demandas mentales o velocidades
impuestas (incremento en la demanda de desempeo)
Juicios o decisiones extremas que demandan una gran
concentracin o niveles de percepcin
Actividades degradantes o sin importancia
Instrucciones confusas
Demandas conflictivas
Estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto,
frustracin.
Trabajo repetitivo y aburrimiento
Enfermedades mentales
5. Falta de conocimiento
Falta de experiencia
Falta de consejera
Falta de supervisin
Orientacin inadecuada (falta de entrenamiento de
induccin)
Entrenamiento de revisin inadecuado, instrucciones
malentendidas.
6. Falta de habilidades
Instruccin inicial inadecuada
Prcticas inadecuadas
Desempeo inadecuado, falta de entrenamiento
estructurado en el lugar de trabajo
7. Actitud o nivel de motivacin
inapropiado
El desempeo inadecuado es premiado y el adecuado
castigado, falta de incentivos apropiados, agresin mal
dirigida
Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo
Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros
Enfoque inapropiado para conseguir atencin
Presin de grupo errnea, supervisin inapropiada,
ejemplo: retroalimentacin inadecuada sobre el
desempeo e inadecuado refuerzo de conducta positiva
Incentivos por desempeo pobres o injustos o criterio de
medicin
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A. Liderazgo y supervisin
Reportes no claros, conflictivos, asignaciones conflictivas
de responsabilidad, delegacin insuficiente o inapropiada.
Polticas, prcticas, procedimientos inadecuados
Conflictivo de objetivos, metas, estndares: planeamiento
inadecuado o programacin inadecuada de instrucciones,
orientacin o entrenamiento
Instrucciones, documentos de referencia inadecuados
Inadecuada identificacin y evaluacin de prdidas o
exposicin a las mismas
Falta de conocimiento o habilidades de supervisin /
manejo
Inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y
requerimientos laborales (especificaciones hombre-tarea)
Inadecuada retroalimentacin sobre el desempeo
Falta de entrenamiento enfocado en problemas. Monitoreo
B. Ingeniera
Inadecuada consideracin de los factores ergonmicos
humanos
Estndares, especificaciones inadecuadas de equipos
Diseo o controles de construccin inadecuadas
Inadecuada evaluacin de la validez operacional
Evaluacin inadecuada de los cambios
C. Compras
Especificaciones o requisiciones inadecuadas
Investigacin inadecuada sobre el material, equipo
Especificaciones inadecuadas a los vendedores
Rutas de entrega inadecuadas
Inspecciones inadecuadas de entrega/procedimientos de
aceptacin
Comunicacin inadecuada sobre informacin de salud y
seguridad
Manipuleo inadecuado de material
Identificacin inadecuada de peligros
Prcticas inapropiadas de recuperacin
Mtodos inapropiados de eliminacin de basura
D. Mantenimiento
Programa inadecuado de prevencin
Evaluacin de necesidades
Revisiones, inspecciones y reportes
Lubricacin y servicio
Ajuste/ensamblaje
Limpieza o pulimento
Medidas de preparacin inadecuadas
Comunicacin de las necesidades
Calendario de necesidades
Examen de las unidades
Reemplazo/subsidios de partes
E. Herramientas y equipos
Evaluacin inadecuada del riesgo y necesidades
asociadas, consideraciones inadecuadas del factor
humano y ergonmico
Estndares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada, inadecuados
ajustes/reparaciones/mantenimiento/recuperacin /y
reclamos
Remocin y reemplazo inadecuados de artculos no
adecuados
F. Estndares laborales
Desarrollo inadecuado de estndares
Comunicacin inadecuada de estndares
Mantenimiento inadecuado de estndares
G. Uso y desgaste
Planeamiento inadecuado del uso
Extensin impropia del lapso de servicio, inadecuada
inspeccin y o monitoreo del ciclo de vida
Usado por staff no calificado o entrenado
Empleado para el propsito incorrecto
Usado en condiciones anormales o adversas
H. Abuso y mal uso
Condonado por la supervisin: intencionalmente y no
intencionalmente
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