Mediador Carmelo Hernndez. Servicio de Mediacin Penal.

AUDIENCIA PROVINCIAL DE ALICANTE

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SERVICIO DE MEDIACIN

EXPEDIENTE DE MEDIACIN N ____/ ______

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ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ante los Mediadores

______________________________________________________, comparece en el
presente expediente de Mediacin D. ______________________________________, a
quien se informa de los siguientes extremos:

1) Que en el presente procedimiento de mediacin podr expresarse libremente,

transmitiendo a los mediadores sus pretensiones, sobre los hechos objeto del
procedimiento y sobre el trmite judicial seguido hasta el momento, quedando a salvo la
confidencialidad de lo tratado.

2) Que son ilustrados por los mediadores de la dinmica del proceso de mediacin
y de los derechos que le asisten y de las consecuencias que podran tener lugar en el
supuesto de llegar a un acuerdo, como en el de no poder llevarse el mismo a cabo.

3) Que el proceso de mediacin tiene un carcter voluntario, por lo que los

participantes son libres de abandonar la mediacin en el momento en que lo deseen.

4) Que la intervencin de los mediadores quiere facilitarles la libre expresin de

sus emociones y sentimientos que, de manera particular, en cada caso ha experimentado
respecto de los hechos objeto del procedimiento y sobre el trmite judicial seguido hasta
el momento.

5) Que los mediadores se han de conducir con imparcialidad, neutralidad y

objetividad, con la finalidad de propiciar un posible Acuerdo, sealando los puntos en
conflicto y procurando acercar las distintas sensibilidades y posturas respecto de la
discrepancia que les ha llevado al marco de un proceso penal, con la finalidad primordial
de lograr un Acuerdo reparador que satisfaga las pretensiones de las partes.

6) Que los mediadores le han indicado la posibilidad de consultar en todo

momento con su Letrado acreditados en el procedimiento de origen, ofrecindose a
comunicar directamente con ellos para aclarar cualquier duda o aspecto relacionado con
el mismo.

7) Que en el supuesto de participacin de algn letrado de parte en las sesiones

de mediacin, se deber proceder por el mismo a la firma del correspondiente
consentimiento informado, garantizando de este modo la confidencialidad y tratamiento
cientfico de la informacin desplegada en dicha sesin.

8) La informacin recabada durante las sesiones ser la estrictamente necesaria

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para poder llegar al mejor acuerdo posible entre las partes. Adems, en el informe solo
quedar reflejada aquella que sea estrictamente relevante y de consenso entre los
mediados.

9) Que en el caso de que se llegue a un acuerdo entre las partes, los mediadores
tienen la obligacin de facilitar, si se solicita, una copia del acuerdo al que se ha llegado,
dejando a salvo las firmas por parte de los mediadores, en aplicacin de la ley de
proteccin de dato.

10) Que la persona mediada interviniente en el proceso de mediacin consiente en

que los mediadores puedan hacer uso de la informacin obtenida para su exposicin oral,
impresa, audiovisual u otra solo con fines didcticos o de comunicacin o divulgacin
cientfica, de tal modo que en ningn caso sea posible la identificacin de las personas
mediadas, y en el caso de que haya posibilidad de identificacin, ser necesario su
consentimiento previo explcito.

11) Que la persona mediada da su consentimiento expreso para que, en su caso,

durante las sesiones de mediacin se pueda contar con la presencia de estudiantes en
prcticas. Los estudiantes personados en dichas sesiones, a su vez, estarn sujetos a los
mismos principios e incompatibilidades que los propios mediadores.

Accediendo a participar en la Mediacin, firma la presente acta de consentimiento

informado, en prueba de ello, en _________________, a ____ de ______________ de
________.