Regreso por las

sendas ya visitadas

Exploracin neurolgica bsica

para el mdico general
Carrillo-Mora Paula,b,
Barajas-Martnez Karina Gabrielac

Resumen
La exploracin neurolgica (EN) es la herramienta clnica ms
importante con que se cuenta en medicina para la detec-
cin y diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso.
Como en muchas reas de la medicina, la integracin de
los datos clnicos obtenidos mediante la EN con los conoci-
mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos resulta de vital
importancia para la correcta interpretacin de la EN. Para el
estudiante de medicina, con frecuencia la EN, y en general
las materias relacionadas con las neurociencias, son concep-
tualizadas como muy extensas, difciles y ridas, por lo que
resulta importante realizar de manera sencilla la enseanza
de las distintas disciplinas neurocientficas al estudiante de
medicina y al mdico en general. En este sentido, el obje-
tivo del presente artculo es proponer un esquema para la
realizacin de una exploracin neurolgica bsica (ENB) que
a
Neurlogo/doctor en Neurociencias. Divisin de Neurociencias.
Subdivisin de Neurobiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin
Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra. Ciudad de Mxico.
b
Profesor del Departamento de Integracin de Ciencias Mdicas.
Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de Mxico.
c
Estudiante de tercer ao de Medicina. Facultad de Medicina.
UNAM. Ciudad de Mxico.
Correspondencia: Paul Carrillo-Mora.
Correo electrnico: neuropolaco@yahoo.com.mx
Recibido: 29-enero-2016. Aprobado: 30-marzo-2016.
Foto: Archivo
le permita al mdico de primer contacto identificar eficaz-
mente posibles alteraciones neurolgicas (sobre todo las ms
frecuentes o graves), para as poder brindar un tratamiento
inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna
a otro nivel de atencin.
Palabras clave: Exploracin neurolgica, neurologa clnica,
medicina general, diagnstico, neuroimagen.
Basic neurological examination
for the general practitioner
Abstract
The neurological examination (NE) is the most important
clinical tool in medicine for the detection and diagnosis of
nervous system diseases. In several medical areas, the inte-
gration of clinical data with neuroanatomical and neurophys-
iological knowledge is of vital importance for the correct
utilization and interpretation of NE. Frequently for the medical
students, the NE and other subjects related to neuroscience
are conceptualized as lengthy, difficult and boring; so it is
important to teach these subjects to the medical students
and general practitioners in a simple and comprehensive
manner. Hence, the main objective of this paper is to propose
a scheme for performing a basic neurological examination

42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


(BNE) that will allow the primary care physician to readily
identify possible neurological disorders (especially the most
frequent or severe), in order to provide adequate initial treat-
ment or establish opportune reference criteria to another
level of medical assistance.
Key words: Neurological evaluation, clinical neurology, general
medicine, diagnosis, neuroimaging.
INTRODUCCIN
Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neuro-
ciencias en medicina ha estado envuelto en distintos
mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con
las neurociencias, como la neuroanatoma, neuro-
fisiologa, neurologa, neurociruga, neuroqumica,
psiquiatra, etc., suelen ser vistas por el estudiante
de medicina como interesantes, pero a la vez muy
complejas y difciles de entender o aprender, lo cual
generalmente se refleja en que el alumno puede de-
sarrollar una verdadera neurofobia1. Es decir, que
desarrolla distintos grados de aversin por el estudio
de las reas neurocientficas. El aspecto negativo del
desarrollo de esta aversin trasciende en las malas
notas que el alumno pueda obtener en las asigna-
turas, y esto puede conducir a que el estudiante de
medicina, ya como mdico general, no sea capaz de
identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los
pacientes neurolgicos, o incluso llegue a evitar el
atender pacientes con estas enfermedades.
Las causas de esta aversin son mltiples, y sin
duda contribuyen aspectos tanto del individuo
(alumno) como del docente. En este sentido, con
frecuencia el profesor presenta la informacin de
manera aislada e inconexa, separando, por ejem-
plo, la enseanza de las materias bsicas (neuroa-
natoma, neurofisiologa, etc.), de las asignaturas
clnicas como la neurologa o neuroradiologa, lo
que complica que el alumno desarrolle un verdade-
ro pensamiento integral sobre las neurociencias. A
manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por
Moreno y Santibaez en estudiantes de medicina,
se observ que las dos principales razones por las
que el alumno de medicina conceptualiza a las reas
neurocientficas como muy difciles son: 1) se re-
quiere de mucho conocimiento de materias bsicas,
y 2) se tiene una pobre preparacin en semiologa
Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.
La exploracin neurolgica es la
herramienta diagnstica ms importante
en las neurociencias clnicas. A pesar de
los impresionantes avances que existen en
los mtodos de diagnstico paraclnico en
neurociencias, no existe ningn mtodo que
supere la cantidad de informacin que puede
obtenerse a travs de un adecuado examen
clnico neurolgico. No existe un estudio o
escala que pueda sustituirlo o soslayarlo.
y clnica neurolgica1. Es precisamente este ltimo
punto el que pretende combatir el presente artculo.
Importancia de la exploracin neurolgica
para el mdico general
El examen neurolgico o exploracin neurolgica
(EN) es sin lugar a duda la herramienta diagnstica
ms importante en las neurociencias clnicas (neu-
rologa, neurociruga, neuropediatra, etc.). A pesar
de los impresionantes avances que existen en los m-
todos de diagnstico paraclnico en neurociencias,
no existe ningn mtodo que supere la cantidad de
informacin que puede obtenerse a travs de un ade-
cuado examen clnico neurolgico. De manera que
no existe un estudio o escala que pueda substituir o
soslayar el examen neurolgico de un paciente. Los
propsitos que persigue la exploracin neurolgica
son los siguientes:
1. Establecer si existe o no, una lesin o una alte-
racin funcional en el sistema nervioso, tanto
central como perifrico.
2. Sealar cul es la topografa de esta lesin o
alteracin funcional, es decir, en qu parte del
sistema nervioso se encuentra la alteracin (tallo
cerebral, corteza cerebral, nervio perifrico, etc.).
3. Apoyar para conocer cul es la naturaleza o etio-
loga de la lesin (hemorragia, infarto, absceso,
tumor, etc.). Aqu es prudente sealar que el
examen neurolgico, como cualquier tcnica
exploratoria en medicina, siempre debe estar
precedido y guiado por un exhaustivo interroga-
torio y semiologa de los sntomas neurolgicos.
Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 43
Exploracin neurolgica bsica
Toda EN debe iniciar por la evaluacin del estado
de alerta y el estado mental, ya que para algunas
de las maniobras clnicas ser necesario contar
con la atencin y colaboracin del paciente, por
lo que conocer cmo se encuentra su estado
mental, nos permitir, adems de evaluar sus
funciones cognitivas, conocer cual ser su grado
de cooperacin para entender y seguir las
indicaciones.
La importancia del examen neurolgico para el
mdico general radica en la elevada frecuencia de
trastornos neurolgicos, como la cefalea, epilepsia,
enfermedad vascular cerebral, etc., en la consulta
mdica general. Adicionalmente, por su gravedad
algunos de estos trastornos pueden poner en peligro
la vida del paciente o comprometer la funcin y
generar altas tasas de discapacidad.
Alcances y limitaciones
de la exploracin neurolgica bsica
Uno de los aspectos que ms desalienta a los estu-
diantes es que se piensa que la EN es tremenda-
mente extensa, demorada y complicada. Por ello, es
importante resaltar que la EN exhaustiva en todos
sus apartados no siempre es necesaria, en la prctica
cotidiana con frecuencia se pone mayor atencin en
los apartados de la exploracin que estn o pueden
estar alterados segn lo obtenido en el interroga-
torio, optimizando as el tiempo y la complejidad
de la exploracin. Por esta razn, en realidad no es
necesario ni prctico que el mdico general realice
con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta
es que realice una exploracin neurolgica bsica
(ENB) que incluya los aspectos clave de la explora-
cin con la finalidad de identificar correctamente
los problemas neurolgicos ms comunes.
Es importante mencionar que la ENB, por las
razones antes mencionadas, no tiene la finalidad de
diagnosticar de manera precisa la etiologa y topo-
grafa de todas las posibles alteraciones neurolgi-
cas, ms bien tiene la finalidad de funcionar como
una herramienta de tamizaje para detectar posibles
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
alteraciones (sobre todo las ms graves o frecuentes),
guiar la toma de decisin de tratamientos inicia-
les, realizacin estudios paraclnicos, o establecer
criterios de referencia a otro nivel de atencin. La
profundidad, extensin y organizacin de la ENB
en realidad no est definida, por lo que se pueden
encontrar textos con diferentes organizaciones y
propuestas al respecto. En el presente artculo se
presenta la propuesta de los autores pero el lector
puede consultar otras en distintas fuentes biblio-
grficas2,3.
EXPLORACIN DEL ESTADO DE ALERTA
Y LAS FUNCIONES CEREBRALES
SUPERIORES
Toda EN debe iniciar por la evaluacin del estado
de alerta y el estado mental, ya que para algunas
de las maniobras clnicas ser necesario contar con
la atencin y colaboracin del paciente, por lo que
conocer cmo se encuentra su estado mental, nos
permitir, adems de evaluar sus funciones cogniti-
vas, conocer cual ser su grado de cooperacin para
entender y seguir las indicaciones.
Estado de alerta
Comenzaremos por la descripcin del estado de
alerta o estado de despierto (o de conciencia, se-
gn la literatura anglosajona). Se describen cinco
estados:
1. Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abier-
tos, interacta y responde adecuadamente a los
estmulos verbales.
2. Confusin (ocasionalmente se describe como ob-
nubilacin): El paciente tiene los ojos abiertos e
interacta, pero tiene disminuida su capacidad
de atencin, por lo que es posible que responda
inadecuadamente a las preguntas.
3. Somnolencia o letargo: El paciente tiende a que-
darse dormido si no es estimulado de alguna
manera, para alertarlo generalmente es suficiente
el estimulo verbal o algn estimulo tctil.
4. Estupor: El paciente tiene los ojos cerrados y solo
tiene alguna respuesta cuando el estmulo es
muy intenso o doloroso.
5. Coma: No existe respuesta alguna a estmulos.

Funciones cerebrales superiores
1. Orientacin: Persona (se le pide que diga su nom-
bre completo), lugar (se le pregunta si sabe en
dnde se encuentra) y tiempo (se le pide que
diga la fecha actual).
2. Lenguaje: Primero se evala el lenguaje espont-
neo, por ejemplo, se le puede pedir que describa
a qu se dedica. Se evala si el lenguaje est bien
articulado o si algunas palabras no se entienden
bien (disartria); si la respuesta es coherente con
la pregunta, o si tiene una adecuada estructura
gramatical. Posteriormente se le puede pedir al
paciente que repita algunas frases complicadas,
y que nombre algunos objetos cotidianos al mos-
trrselos como: un reloj, una pluma, unos lentes,
etc. Finalmente, para evaluar la comprensin se
le puede dar la indicacin de realizar algn acto
que implique varios pasos: por ejemplo, tome
este papel con la mano derecha, dblelo por la
mitad con ambas manos y colquelo sobre el
suelo con su mano izquierda.
3. Memoria: Para la evaluacin de la memoria de
corto plazo se le puede pedir al paciente que
memorice una lista de tres objetos que no estn
relacionados ni fonolgica ni semnticamente
(por ejemplo: bicicleta, escritorio, cepillo, etc.), y
unos minutos despus se le pide que los recuerde
(idealmente despus de haberle realizado otra
pregunta diferente que funcione como distrac-
tor). Para la memoria de mediano y largo plazo
se le puede preguntar, por ejemplo, a dnde fue
o que comi el da de ayer?, en donde naci?,
cul es su fecha de nacimiento?
4. Clculo: Se le pide al paciente que a 100 le reste
7 de manera consecutiva en 5 ocasiones, de la
siguiente manera: Cunto es 100 menos 7? Res-
puesta 93 Cunto es 93 menos 7? Respuesta
86 y as sucesivamente.
La exploracin de las funciones mentales es sin
duda uno de los apartados que pueden resultar ms
extensos dentro de la EN. Tanto as, que en los
casos en los que el cuadro clnico est dominado
por las alteraciones cognitivas, con frecuencia es
necesario recurrir a una valoracin por parte de un
neuropsiclogo que explore de manera detallada y
Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.
detenida cada aspecto de las funciones mentales,
para lo cual suelen ser necesarias varias entrevistas.
Un instrumento que con frecuencia se recomienda
utilizar como herramienta de tamizaje cognitivo
es el Mini-mental de Folstein4, pero es prudente
sealar que no debe utilizarse sistemticamente en
la evaluacin cotidiana, sino que debe reservarse
para los casos en los que hay sospecha de deterioro
cognitivo o demencia.
EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Deber realizarse en forma ordenada, bilateral y
comparativa. En este apartado se har mencin de
los 12 nervios craneales, sin embargo, de cada uno
de ellos se abordarn solamente aquellos elementos
que resulta ms importante conocer para realizar
una ENB.
Nervio olfatorio (I)
No se explora de manera rutinaria, ya que en la
mayora de los casos los trastornos de la olfaccin
son provocados por patologas o problemas naso-
sinusales y no de origen central. En caso de que el
paciente refiera alguna alteracin, es importante
considerar sus antecedentes e identificar factores que
se encuentren asociados a ella (tabaquismo, infeccin
reciente de vas respiratorias altas, exposicin a sus-
tancias txicas o ilcitas, etc.).
Nervio ptico (II)
Su exploracin comprende cuatro pasos, que deben
realizarse en el siguiente orden:
Agudeza visual (lejana y cercana)
Para evaluar la agudeza visual lejana, se suele uti-
lizar la tabla de Snellen, que consiste en una serie
de letras de tamao decreciente colocadas a una
distancia de seis metros; el paciente debe leer cada
lnea desde la primera hasta que no sea capaz de
distinguir ms detalles. En caso de no contar con
este instrumento, el mdico puede realizar una eva-
luacin gruesa mostrndole al paciente su mano a
distintas distancias, pidindole que cuente el nme-
ro de dedos que distingue. En cuanto a la agude-
za visual cercana, se utiliza la tabla de Jaeger, que
muestra una serie de texto en tamao decreciente,
Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 45
 Exploracin neurolgica bsica
Fotos: Cortesa del autor
Figura 1. Tcnica de evaluacin clnica de los campos visuales
(campimetra por confrontacin).
o la carta de Rosenbaum, que muestra letras y n-
meros que deben colocarse a 30 cm de distancia y
se identifica cul es la lnea de tipo ms pequeo
que puede leer correctamente. Si no se tiene este
instrumento, tambin puede ser de utilidad pedirle
al paciente que lea cualquier otro texto.
Visin cromtica
La forma ms sencilla de evaluarla es mostrarle al
paciente objetos de colores primarios (azul, amari-
llo, rojo y verde), evaluando cada ojo por separado,
es decir ocluyendo el ojo contralateral. Primero se
le pregunta si distingue el color y despus se le pide
que lo nombre. Una alternativa ms compleja (si se
cuenta con ella) es realizar la prueba de Ishihara,
que consiste en mostrarle una serie de lminas don-
de aparecen crculos rellenos de mltiples puntos de
diferentes colores, cada lmina est especialmente
diseada para que una persona con visin cromtica
normal pueda identificar el texto dibujado en su
interior, normalmente un nmero.
Campos visuales
La prueba clnica ms sencilla para evaluarlos es la
campimetra por confrontacin, en la que el mdico
compara sus campos visuales (asumiendo que su
visin perifrica es normal) con los del paciente. Se
colocan frente a frente (sentados para mayor como-
didad y a una distancia de aproximadamente 1 me-
46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
tro), ambos cubren un ojo de manera contralateral
(el mdico cubre su ojo derecho y el paciente cubre
su ojo izquierdo) y debern mantenerse mirando
fijamente el ojo descubierto del otro. El mdico
desplaza su dedo ndice (o algn otro objeto) a lo
largo de los ejes principales del campo visual (supe-
rior, inferior, temporal y nasal) a la misma distan-
cia de ambos y el paciente deber indicar cuando
vea o deje de ver el dedo u objeto (figura 1). Esta
tcnica permite detectar defectos importantes del
campo visual, como las hemianopsias y algunas
cuadrantanopsias.
Oftalmoscopa directa o examen de fondo de ojo
Si el mdico utiliza lentes puede utilizarlos durante
el examen, aunque es preferible que se los retire para
mayor comodidad, y en ese caso previamente deber
corregir sus dioptras utilizando los discos del oftal-
moscopio. La habitacin deber oscurecerse lo ms
que se pueda con el fin de favorecer la dilatacin
pupilar y facilitar la exploracin; adicionalmente
se le indica que mire hacia un punto fijo lo ms
distante que se pueda (esto tambin favorece la dila-
tacin pupilar). El mdico sostiene el oftalmoscopio
con la mano ipsilateral al lado que est explorando
(explora el ojo derecho-sostiene el oftalmoscopio
con la mano derecha) colocando el dedo ndice en
el disco de las dioptras, y en caso de ser necesario,
puede elevar el prpado del paciente con la otra
mano. Se le pide que mire a un punto fijo distante.
Se hace incidir el rayo de luz en el ojo a explorar
a una distancia de 30-35 cm en direccin nasal.
Una vez identificado el reflejo rojo, se acerca el of-
talmoscopio lentamente hasta que se obtenga una
imagen, teniendo precaucin para no incomodar al
paciente. Se observar la retina y se siguen los vasos
hacia la retina nasal hasta encontrar el disco ptico.
A continuacin, se siguen los vasos hacia la periferia
en cada una de las cuatro direcciones. Finalmente,
se pide al paciente que mire directamente a la luz,
para inspeccionar brevemente la mcula.
Nervios oculomotores (III, IV y VI)
Estos nervios se evalan en conjunto, ya que todos
inervan a los msculos relacionados con los movi-
mientos oculares.

Derecho
Recto superior
Recto lateral
VI nervio
Recto inferior
Figura 2. Esquema que representa la exploracin de los movimientos oculares
conjugados, as como los msculos y nervios craneales involucrados.
Motilidad extrnseca del ojo
Durante esta exploracin, el mdico debe estar mi-
rando continuamente los movimientos oculares del
paciente para evaluar si son conjugados y simtricos.
a) Inspeccionar la amplitud y simetra de la hen-
didura palpebral (dada por el msculo elevador
del prpado, inervado por el III nervio craneal).
La paresia completa del III nervio produce cada
del palpado o ptosis palpebral.
b) Inspeccionar que la mirada conjugada sea nor-
mal; es decir, que ambos globos oculares se en-
cuentran simtricos, en posicin central cuando
se encuentran en reposo y no presenten ninguna
desviacin. Para explorar los movimientos ocu-
lares, se pide al paciente que siga con la vista
un objeto o dedo del explorador, el cual deber
moverse en las direcciones de la mirada: lateral
(msculo recto externo [inervacin: VI nervio]),
medial (msculo recto interno [inervacin: III
nervio]), arriba y lateral (msculo recto superior
[inervacin: III nervio]), abajo y lateral (msculo
recto inferior [inervacin: III nervio]), arriba y
medial (msculo oblicuo inferior [inervacin:
III nervio]), y abajo y medial (msculo oblicuo
superior [inervacin: IV nervio]). Se sugiere ha-
cerlo tomando como referencia el esquema de
la doble H o un movimiento radial (figura 2).
Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.
Izquierdo
Oblicuo inferior Recto superior
Recto Recto lateral
medial VI nervio
Oblicuo superior Recto inferior
IV nervio
Motilidad intrnseca del ojo (III nervio)
a) Morfologa y dimetro de las pupilas: Forma
(circular), contorno (regular), situacin (central),
tamao (2-5 mm) y simetra (iguales en tamao
[isocoria], asimetra en el dimetro [anisocoria]).
b) Reflejos pupilares (preferentemente oscurecer la
habitacin): Se trata de reflejos mixtos en los que
participa tanto el II nervio (componente aferen-
te), como el III nervio (componente eferente).
Reflejo fotomotor directo: Perpendicularmente
al ojo, se dirige un haz luminoso a la oreja
del paciente y se desplaza medialmente hasta
que incide sobre la pupila (esto para provocar
un cambio drstico de iluminacin sobre la
pupila y favorecer que el reflejo sea ms evi-
dente). Deber observarse contraccin de la
pupila (miosis) en el ojo estimulado (figura 3).
Reflejo consensual o fotomotor indirecto: El
estmulo y la respuesta son los mismos, slo
que esta vez deber ponerse atencin en el ojo
contralateral, en el cual deber observarse la
contraccin de la pupila contralateral.
La realizacin de ambos reflejos permitir, en el
caso de una midriasis pupilar unilateral, diferenciar
si se trata de una alteracin del nervio ptico (II)
vs. nervio oculomotor (III).
Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 47
Exploracin neurolgica bsica
Figura 3. Reflejo fotomotor directo. (a) se observa la pupila antes de la estimulacin luminosa, la pupila
presenta midriasis (dilatacin). (b) Al realizar la estimulacin luminosa se produce miosis pupilar (contraccin).
Nervio trigmino (V)
Se trata de un nervio mixto, pues se encarga de
transmitir la sensibilidad de la cara y dar la iner-
vacin motora a los msculos de la masticacin
(pterigoideos, temporales y maseteros). Por lo tanto,
se evalan sus funciones motora y sensitiva:
Motora
Por inspeccin se valora el trofismo de los msculos
masetero y temporal. Posteriormente se le pide al
paciente que apriete fuertemente sus dientes mientras
se palpan ambos msculos maseteros, y despus se
hace lo mismo palpando ambos msculos tempora-
les con el fin de evaluar el tono y la fuerza. Puede
tambin explorarse solicitando al paciente que realice
movimientos contra resistencia (puesta por la mano
del mdico), por ejemplo, abrir la boca o mover la
mandbula lateralmente (msculos pterigoideos).
Sensitiva
Se explora la sensibilidad facial tctil de las tres
ramas del nervio (1.a oftlmica, 2.a maxilar y 3.a
mandibular). La exploracin completa requiere la
evaluacin de la sensibilidad al tacto grueso super-
ficial, con un objeto delgado y romo (cepillo de
cerdas suaves, algodn, papel higinico, etc.); al
dolor con un objeto puntiagudo, y a la temperatu-
ra. Se pide al paciente que cierre los ojos y con el
objeto elegido se toca suavemente en el territorio
48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
inervado por cada una de las ramas de manera bi-
lateral, comparativa y de arriba a abajo. En primera
instancia el paciente deber indicar slo si siente o
no (se identifican reas de probable anestesia), y en
un segundo momento se preguntar si existe una
diferencia entre la sensacin de un lado y otro de la
cara (reas de hipoestesia). Para que esta exploracin
resulte confiable, se requiere de mucha cooperacin
del paciente, y es muy importante no sugerir la res-
puesta, por ejemplo, siente esto siente aqu;
lo correcto sera decirle al paciente: cada vez que
sienta algo en la cara, indquemelo diciendo s.
La exploracin del reflejo corneal (se produce cierre
palpebral rozando suavemente el borde de la cornea
con un objeto limpio y romo) solo se recomienda
en el caso de pacientes que no cooperan adecuada-
mente para la exploracin sensitiva o en pacientes
con alteraciones del estado de alerta.
Nervio facial (VII)
Es tambin un nervio mixto cuya funcin es la iner-
vacin motora de la mayora de los msculos de
la cara y la sensacin gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua. Como parte de la ENB, no
se sugiere la exploracin de la funcin gustativa.
Para evaluar la funcin motora, se pide al paciente
que realice diferentes movimientos o gestos faciales
comenzando por la frente y terminando con la boca,
esto tiene la finalidad de identificar asimetras facia-
 Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.

Figura 4. Serie de fotografas que representan los movimientos faciales (gesticulaciones)

que se realizan durante la exploracin de la porcin motora del nervio facial.

les que sugieran paresia o parlisis de la musculatura
facial (figura 4).
Nervio vestbulo-coclear (VIII)
Est formado por dos nervios: el nervio vestibular
(transmite impulsos relacionados con el equilibrio y
la orientacin espacial del cuerpo) y el nervio coclear
(nervio sensorial encargado de la audicin). Una
manera de explorar rpidamente el componente
acstico es evaluando la capacidad del paciente de
percibir el sonido del frote de los dedos del mdi-
co. Para ello, primero se le muestra al paciente el
sonido que debe detectar, despus se le pide que
cierre los ojos, el mdico frotar sus dedos cerca
del conducto auditivo externo y los alejar poco a
poco, el paciente debe indicar el momento en que
deje de escuchar el sonido. Se realiza lo mismo en
el odo contralateral y se compara la distancia a
la que escucha tanto uno como otro. En caso de
que el paciente no perciba el sonido o lo perciba
menos de un lado, deber valorarse con ayuda de
un diapasn la conduccin area y sea del sonido
mediante las pruebas de Rinne y de Weber, lo cual
permitir distinguir entre una alteracin de origen
conductivo (odo externo y medio) vs. alteracin
sensorio-neural (dao coclear o del nervio coclear).
Nervio glosofarngeo (IX) y nervio vago (X)
Se exploran juntos, pues inervan estructuras rela-
cionadas funcionalmente. Se le solicita al pacien-

Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 49

Exploracin neurolgica bsica
Tabla 1. Escala de Daniels para la evaluacin
de la fuerza muscular
Grado Contraccin
0 Ausencia de contraccin
Contraccin visible o palpable, pero sin
1
movimiento activo
Movimiento activo, sin vencer la gravedad ni la
2 pequeo (hipotrofia) o demasiado grande (hiper-
resistencia
Movimiento activo que vence la gravedad pero
3
no vence la resistencia
4
Movimiento activo en toda su amplitud, vence
la gravedad y una resistencia moderada
Fuerza normal. Movimiento activo, vence la
5 Tono
gravedad y la resistencia
te que diga el fonema A de manera prolongada
(debe observarse si la elevacin del velo del paladar
es simtrica y si la vula se encuentra en posicin
central, adems de evaluar si existen problemas en
la fonacin). En caso de una paresia unilateral de los
nervios IX y X, se observa que uno de los pilares del
paladar no se eleva, lo cual produce una deviacin
de la vula hacia el lado sano. En segundo trmino
se pide al paciente que abra la boca y se toca la pared
posterior de la faringe con un abatelenguas (debe
observarse la contraccin de los pilares simultnea-
mente y el reflejo nauseoso).
Nervio accesorio (XI)
Se encarga de la inervacin motora de los mscu-
los trapecio y esternocleidomastoideo, por lo tanto,
su exploracin consiste en evaluar el trofismo (por
inspeccin), tono y fuerza (pidiendo al paciente que
eleve los hombros y gire la cabeza contra resistencia)
de ambos msculos.
Nervio hipogloso (XII)
Al dar inervacin motora de la lengua, se explora
solicitando al paciente que la protruya y la movilice
en todas las direcciones.
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR
La exploracin de la motilidad voluntaria se explora
evaluando cinco aspectos del msculo: el trofis-
mo, el tono, la fuerza, los reflejos de estiramiento
muscular y, finalmente, los reflejos anormales o
patolgicos.
50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Trofismo
Es una valoracin subjetiva de la masa muscular y su
volumen. Es dependiente de la experiencia del m-
dico, pues se realiza por simple inspeccin y ser este
ltimo quien determine si un msculo posee una
configuracin normal o si se encuentra demasiado
trofia). Se conoce como atrofia cuando el msculo
se encuentra disminuido de tamao y adems se
hallan datos de denervacin.
Puede definirse como la resistencia pasiva al movi-
miento que presenta un musculo que se encuentra
voluntariamente relajado. La manera de explorarlo
es palpando la masa muscular y realizando estira-
mientos y acortamientos pasivos de los distintos
grupos musculares en las cuatro extremidades. Las
alteraciones pueden implicar aumento o hipertona,
la cual puede presentarse en tres formas: como rigi-
dez (donde existe limitacin durante todo el arco de
movimiento), espasticidad (fenmeno dependiente
de la velocidad de estiramiento y que suele ser ma-
yor al inicio del arco de movimiento presentando
despus una disminucin: fenmeno de navaja de
resorte) o disminucin del tono muscular (hipo-
tona). La rigidez suele originarse en una alteracin
del sistema extrapiramidal, la espasticidad sugiere
una alteracin de la va corticoespinal (piramidal),
mientras que la hipotona suele presentarse en le-
siones del sistema nervioso perifrico (neuropatas
perifricas).
Fuerza muscular
Se evalan grupos musculares pidiendo al paciente
que realice movimientos activos en primera instan-
cia solo en contra de la gravedad y despus en contra
de una resistencia impuesta por el mdico. La escala
para graduar la fuerza muscular ms utilizada es la
escala de Daniels (tabla 1). Los msculos que se
evalan de manera rutinaria son: bceps y trceps en
las extremidades superiores mediante la flexin y ex-
tensin del codo; cudriceps e isquiotibiales, bceps,
semitendinoso y semimembranoso en las extremi-
dades inferiores mediante la extensin y flexin de
la rodilla. Esta exploracin debe hacerse siempre de

manera comparativa entre el lado izquierdo y dere-
cho del paciente y palpando el musculo explorado
para percibir la contraccin muscular.
Reflejos de estiramiento muscular
Un reflejo de estiramiento muscular es una respues-
ta motriz, independiente de la voluntad, provocada
inmediatamente despus de la aplicacin de un es-
tmulo mecnico (golpe con el martillo de refle-
jos) sobre los tendones. Dicho estmulo produce un
estiramiento sbito del musculo y como respuesta
existe una contraccin (acortamiento) del musculo
estimulado. Para la exploracin es necesaria una
tcnica correcta, que se adquiere paulatinamente
conforme se practica.
Es de vital importancia que el paciente se en-
cuentre adecuadamente relajado y que, en caso ne-
cesario, el mdico utilice diferentes maneras de dis-
traerlo para que no fije su atencin en el estmulo.
La regin a explorar deber encontrarse libre para
permitir el desplazamiento, la mejor posicin de la
extremidad es con una angulacin articular de 90.
Para iniciar la exploracin, se localiza el tendn del
msculo a estimular, y utilizando un martillo de
reflejos el mdico percute ya sea directamente el
tendn o indirectamente (sobre su dedo colocado
encima del tendn).
Es importante que la percusin sea precisa, suave
y rpida (golpe seco). Se realizar bilateral y com-
parativa. Los reflejos de estiramiento muscular
ms comunes en extremidades superiores son el
reflejo bicipital (nivel de integracin en mdula
espinal: C6) y el reflejo tricipital (nivel de integra-
cin en mdula espinal: C7); mientras que en las
extremidades inferiores son el reflejo patelar (nivel
de integracin en mdula espinal: L4) y el reflejo
aquleo (nivel de integracin en mdula espinal:
S1) (figura 5).
El aumento de la amplitud de los refljeos se deno-
mina hiperreflexia; la disminucin hiporeflexia, de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es im-
y la ausencia, arreflexia. En la prctica cotidiana
se suele reportar la intensidad de los reflejos con
signos de ms (+). Se utilizan dos (++) en los reflejos
normales, uno (+) para la hiporeflexia y tres (+++) o
ms para la hiperreflexia. En ocasiones, la estimula-
cin produce mltiples movimientos de contraccin
Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.
rtmicos y repetidos, o incluso continuos; esto se
denomina clonus y se considera el grado mximo
de hiperreflexia.
Reflejos patolgicos
Son aquellos que no pueden ser provocados en suje-
tos normales, y debido a que su presencia indica una
alteracin neurolgica, son tambin denominados
signos.
Signo de Babinski. Se traduce en lesin en la va
piramidal. Al provocar el reflejo cutneo-plantar
cuya respuesta normal es flexin de los dedos del
pie, se obtiene una dorsiflexin del dedo gordo y
un movimiento en abanico (abduccin y flexin)
del resto de los dedos.
Signo de Hoffmann y Trmner. Slo se consideran
patolgicos cuando se asocian a otras alteraciones
que sugieran afeccin piramidal, su presencia por
s sola no se traduce en enfermedad. En ambos
casos se obtiene una flexin del dedo ndice o
del dedo pulgar al sostener el dedo medio del
paciente con una mano y con la otra, ya sea que
se presione la falange distal del dedo medio y se
libere bruscamente (signo de Hoffman) o que se
percuta la cara palmar de la falange distal del
dedo sostenido (signo de Trmner).
EXPLORACIN DE LA
SENSIBILIDAD SOMTICA
Para explorar la sensibilidad podemos dividirla en:
Superficial o exteroceptiva: 1) tacto, 2) dolor y
3) temperatura.
Propioceptiva: artrocintica, posicional y vibra-
toria.
Mixta: estereognosia y grafestesia.
En la ENB nos enfocaremos en la exploracin
portante considerar que para evaluarla, el paciente
deber estar alerta y cooperador, no estar bajo los
efectos de drogas o frmacos, y mantenerse con los
ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploracin
deber realizarse de manera bilateral, comparativa
y topogrficamente de acuerdo al esquema corpo-
Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 51
Exploracin neurolgica bsica

Figura 5. Exploracin clnica de los reflejos de estiramiento muscular, se muestra la exploracin

del reflejo bicipital y tricipital (fotos superiores) en las extremidades torcicas y los reflejos
patelar y aquleo en los miembros plvicos (fotos inferiores).

ral para los dermatomas. Esto ltimo tiene gran Sensibilidad tctil: Se puede utilizar un trozo
relevancia clnica en caso de lesiones centrales, de de papel o un hisopo, con que se toca la piel
nervios perifricos o lesiones medulares, pues si hay del paciente y ste deber indicar si percibe el
alteracin permitir identificar el nivel de la lesin. toque o no.

52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM


Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto
afilado o un palillo con la punta achatada, se
punciona la piel del paciente (cuidando no le-
sionar) y ste deber indicar si siente dolor, con
qu intensidad y si es la misma intensidad en
ambos lados.
Sensibilidad trmica: Se emplean dos objetos que
tengan diferentes temperaturas, de preferencia
uno fro (por ejemplo, el diapasn) y otro tibio
o caliente (por ejemplo, el dedo del explorador).
De igual manera, se colocar el estmulo y el
paciente deber identificarlos e indicar si es que
en algn lugar lo percibe ms o menos.
EXPLORACIN DE LA COORDINACIN
MOTORA Y EL EQUILIBRIO
La coordinacin puede ser evaluada de manera es-
ttica y dinmica.
Coordinacin dinmica
Primero, se evalan las metras (capacidad por me-
dio de la cual se le da la medida exacta a la veloci-
dad, la distancia y la fuerza de los diversos movi-
mientos al realizar alguna actividad de precisin)
mediante la prueba dedo-nariz: el mdico coloca
su dedo ndice a aproximadamente medio metro de
distancia frente al paciente y le pide que lo toque
utilizando tambin su dedo ndice y despus toque
su nariz. Esto en repetidas ocasiones y tratando de
incrementar la velocidad para retar su capacidad.
En segundo lugar, se explora tambin la dia-
dococinesia (capacidad de ejercer movimientos vo-
luntarios rtmicos alternos con grupos musculares
funcionalmente opuestos, por ejemplo: supinacin-
pronacin) con la prueba de movimientos alter-
nantes rpidos pidiendo al paciente que coloque
sus manos en los muslos con las palmas hacia abajo
y despus hacia arriba, que lo repita varias veces y
cada vez ms rpido.
Finalmente, en este punto puede evaluarse tam-
bin la marcha. Una manera sencilla es pedirle al
paciente que camine lentamente de un lado a otro,
observando la simetra de sus movimientos, posi-
bles desviaciones en el recorrido y la presencia de
movimientos asociados (por ejemplo, el balanceo de
brazos o piernas). Posteriormente se le puede pedir
Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.
que camine en puntas, en talones y en tndem (si-
guiendo una lnea recta, deber hacerlo colocando
un pie enseguida del otro, de manera que hagan
contacto el taln de uno y la punta del otro en cada
paso que d).
Coordinacin esttica
Se evala con la prueba de Romberg. Si bien antes
de realizar cualquier maniobra exploratoria se debe
explicar al paciente lo que se pretende hacer, en este
caso adquiere una mayor relevancia. Esta maniobra
pone a prueba la integridad de toda la va propiocep-
tiva consciente (cordones posteriores). Recordemos
que el control postural central depende de los im-
pulsos provenientes de tres modalidades perifricas
de sensibilidad: la visual, el sistema vestibular y la
propiocepcin. De modo que la disfuncin de cual-
quiera de estas modalidades es compensada por los
impulsos provenientes de las otras dos.
En la prueba de Romberg se eliminan las mo-
dalidades visual (al pedirle al paciente que cierre
los ojos) y vestibular (al colocarlo de pie, erguido,
pies juntos, brazos completamente extendidos hacia
enfrente, palmas hacia abajo, cabeza un poco ele-
vada), de tal manera que cualquier alteracin en la
va propioceptiva que pudiera ser compensada por
el sistema visual o vestibular se pondr en evidencia.
La prueba resultar positiva en caso de que el
paciente pierda el balance, es por ello que el ex-
plorador deber colocarse a su lado con sus brazos
extendidos evitando que caiga (figura 6).
INTEGRACIN E INTERPRETACIN DE LA
EXPLORACIN NEUROLGICA BSICA
Tan importante como la adecuada realizacin de la
ENB es la integracin e interpretacin de la mis-
ma. En la enseanza de la neurologa, cuando los
alumnos aprenden el examen clnico neurolgico,
en un principio suelen detectar ms alteraciones
de las que realmente presenta el paciente, es decir,
les resulta complicado distinguir lo normal de lo
anormal, o no saben qu significado darle a un sig-
no anormal que encuentran de manera aislada. Es
por esto que la integracin de la EN cobra especial
relevancia. En primer lugar, conviene hacer un re-
cuento de los sntomas y signos anormales obtenidos
Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 53
Exploracin neurolgica bsica
Figura 6. Exploracin clnica correcta de la maniobra de Romberg.
durante la exploracin, y tratar de integrar algu-
nos sndromes neurolgicos, por ejemplo, sndrome
de motoneurona superior o inferior, sndrome de
hipertensin endocraneal, etc. (la descripcin de
todos los sndromes neurolgicos trascienden a los
objetivos de este artculo y pueden ser consultados
en distintas fuentes bibliogrficas)5.
Una vez realizado el diagnstico sindromtico,
lo siguiente es realizar una aproximacin topogr-
fica de la alteracin o lesin; en primer lugar, re-
sulta muy importante distinguir entre lesiones del
sistema nervioso perifrico y del sistema nervioso
central, adems de tratar de identificar si se trata
de una patologa: difusa (demencia, encefalopata,
delirum), focal (infarto cerebral, tumor, hematoma)
o multifocal (esclerosis mltiple). Una primicia es
tratar de explicar toda la sintomatologa del paciente
por un solo sitio de lesin, y si no fuera posible,
entonces pensar en dos o ms sitios; para esto re-
54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
sulta de vital importancia realizar una correlacin
clnica, anatmica y funcional muy estrecha. Ex-
plicar toda la diversidad de posibles sitios de lesin
y su signologa, trasciende a los fines del presente
manuscrito, pero si se desea, se pueden consultar
textos especializados en el tema6.
Finalmente, ser necesario tratar de establecer
cul puede ser la naturaleza o etiologa de la alte-
racin o lesin del sistema nervioso (tumor, infar-
to, absceso, desmielinizacin, etc.), para lo cual se
requiere, una vez ms, hacer una integracin del
cuadro clnico del paciente con la EN, los conoci-
mientos neuroanatmicos y neurofisiolgicos, por
ejemplo, un cuadro clnico de instalacin sbita
que seala un solo sitio de lesin en un paciente
con factores de riesgo para aterosclerosis sugiere
una probable enfermedad vascular cerebral (infarto
o hemorragia cerebral).
Sin embargo, con frecuencia el diagnstico to-
 Carrillo-Mora P., Barajas-Martnez K.G.

Tabla 2. Principales mitos sobre los estudios de neuroimagen en neurologa

Mito Argumentacin
Falso, la EN se basa en evaluar las funciones del SN (funcional) y se puede realizar
El estudio de neuroimagen en distintos momentos o circunstancias (dinmico). Por otro lado, la mayora de
puede sustituir al examen los estudios de neuroimagen son estructurales y adems estticos, por lo que NO
clnico neurolgico proporcionan informacin de cmo est funcionando el SN, de modo que la EN puede
poner de relieve alteraciones que no sean evidentes en los estudios de imagen
El estudio de neuroimagen
Ambas aseveraciones son falsas. Debido a lo comentado en el punto anterior, los
comprobar o descartar por
estudios de neuroimagen solo pueden respaldar un diagnstico clnico, pero no
completo si existe alguna
pueden descartar ni comprobar categricamente alguna alteracin o lesin
alteracin o lesin en el SN
Falso, primero se debe tener en cuenta que en algunos trastornos neurolgicos bien
establecidos, estos estudios pueden resultar completamente normales (epilepsia,
El estudio de neuroimagen
migraa, etc.); en segundo lugar, con frecuencia cuando el radilogo o neuroradilogo
y su interpretacin nos
los interpretan, se limitan a describir las alteraciones observadas y a sealar en
dar el diagnstico final y
dnde se encuentran, pero NO suelen emitir un diagnstico etiolgico (salvo algunas
definitivo
excepciones, por ejemplo: hidrocefalia, hemorragia cerebral, etc.), de tal manera que
el diagnstico final siempre debe ser emitido por el mdico tratante
EN: exploracin neurolgica; SN: sistema nervioso.

pogrfico y etiolgico suele realizarse por el espe-
cialista, siendo el objetivo principal de la ENB el
identificar posibles alteraciones, poniendo especial
atencin en aquellos pacientes en los que la sintoma-
tologa o signologa sugieran una enfermedad grave
o potencialmente mortal que requiera una referencia
urgente. En este sentido y basado en los estudios
sobre la frecuencia de las urgencias neurolgicas7,
el mdico general o de primer contacto debe estar
especialmente alerta para detectar pacientes con
probable enfermedad vascular cerebral (hemorr-
gica o isqumica), pacientes en los que la cefalea
pueda ser la manifestacin de una enfermedad ms
grave (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral,
hidrocefalia o neuroinfeccin) y pacientes con cri-
sis convulsivas que no se autolimiten en menos de
cinco minutos (estado epilptico).
ESTUDIOS DE APOYO EN NEUROLOGA
Y SUS PRINCIPALES INDICACIONES
La indicacin de estudios paraclnicos en el pacien-
te neurolgico debe estar guiada y fundamentada
en la historia clnica que se le realice. La amplia
disponibilidad e importancia que han cobrado re-
cientemente los estudios de neuroimagen como la
tomografa computada (TC) o la resonancia mag-
ntica (RM) del encfalo, ha provocado que se so-
liciten estos estudios de manera indiscriminada a
los pacientes con algn sntoma neurolgico, lo cual
puede estar relacionado con falsas creencias sobre
los alcances o utilidad de estos estudios (tabla 2).
En la tabla 3 se sintetizan los estudios paraclnicos
que se utilizan con ms frecuencia en neurologa, as
como sus caractersticas y principales indicaciones.
CONCLUSIONES
La ENB es una herramienta clnica fundamental
para el mdico general; no se trata de un terreno
exclusivo del mdico especialista, sino de una ha-
bilidad con la que deben contar todos los mdicos
clnicos. La correcta realizacin de la ENB permi-
tir la identificacin de posibles alteraciones en el
sistema nervioso, para de esa manera plantear un
tratamiento inicial, proponer auxiliares de diag-
nstico complementarios o realizar una adecuada
referencia al siguiente nivel de atencin. Resulta de
gran importancia el presentar la EN de manera sen-
cilla y didctica, para tratar de disminuir los mitos
y la aversin por las neurociencias en los estudiantes
de medicina o los mdicos de primer contacto, y
as favorecer que el mdico posea una formacin
integral y realice una atencin integral en cada uno
de sus pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Moreno Zambrano D, Santibez Vsquez R. Neurofobia
entre los estudiantes de la Carrera de Medicina de sexto a
dcimo semestre en la Universidad Catlica Santiago de
Guayaquil. Rev Ecuat Neurol. 2013;22:46-52.

Vol. 59, n.o 5, Septiembre-Octubre 2016 55

Exploracin neurolgica bsica

Tabla 3. Principales estudios paraclnicos en neurologa, sus caractersticas e indicaciones ms comunes

Estudio Descripcin o caractersticas Indicaciones ms comunes
Radiografa simple Permite la visualizacin de la Utilidad limitada en la evaluacin de posibles
de crneo estructura del crneo fracturas de crneo (Onofre et al 2010)
Fracturas de crneo
De primera eleccin en EVC aguda
Permite la visualizacin estructural Excelente en deteccin de hemorragia intracraneal
Tomografa del crneo y del parnquima Muy buena en la identificacin de calificaciones
computada enceflico, la resolucin espacial es intracraneales
inferior a la resonancia magntica Obtencin rpida
Exposicin a radiaciones/contraindicada en el
embarazo
Primera eleccin en lesiones pequeas < 1 cm
Sospecha de enfermedades desmielinizantes
Permite la visualizacin del encfalo Lesiones de la fosa posterior (cerebelo o tallo cerebral)
Resonancia
con una resolucin significativamente Enfermedades neurodegenerativas
magntica
ms alta que la tomografa Lesiones hipofisarias
Tumores o abscesos cerebrales
Obtencin ms lenta (30 min)
Primera eleccin en epilepsia o sospecha de crisis
convulsivas
Registro grfico de la actividad
Encefalopata de origen a determinar (metablica,
Electroencefalograma elctrica cerebral; estudio funcional y
infecciosa, etc.)
dinmico
Dao cerebral severo, estado vegetativo o muerte
cerebral
Potenciales Registro grafico de la actividad Neuritis ptica
evocados auditivos, elctrica que genera la transmisin y Hipoacusia
visuales o relevo de la informacin sensorial desde Trauma craneoenceflico (pronstico)
somatosensoriales la periferia hasta la corteza cerebral Lesiones medulares (PESS)
Doppler vascular: Permite visualizar
Sospecha de aterosclerosis de vasos extracerebrales
y evaluar las alteraciones de los vasos
Diseccin arterial
Ultrasonido extracraneales
Evaluacin del vasoespasmo en hemorragia
Transcraneal: Permite visualizacin de
subaracnoidea
vasos intracraneales
Se obtiene mediante puncin lumbar o Sospecha de neuroinfeccin
Anlisis de lquido cisternal, y permite evaluar la presin del Sospecha de hemorragia subaracnoidea
cefalorraqudeo LCR en el espacio subaranoideo, adems Hidrocefalia crnica del adulto
de analizar su composicin Esclerosis mltiple (bandas oligoclonales)
EVC: enfermedad vascular cerebral; LCR: lquido cefalorraqudeo; PESS: potenciales evocados somatosensoriales.

2. Garca Ballesteros JG, Garrido Robres JA, Martn Vi-
lluendas AB. Exploracin neurolgica y atencin primaria.
Bloque I: pares craneales, sensibilidad, signos menngeos.
Cerebelo y coordinacin. Semergen. 2011;37:293-302.
3. Garrido Robres JA, Garca Ballesteros JG, Martn Villuen-
das AB. Exploracin neurolgica y atencin primaria. Blo-
que II: motilidad voluntaria, funciones corticales superio-
res y movimientos anmalos. Semergen. 2011;37:418-25.
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Heres J, Crdova A, Jagger C. Validation of a Modified
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in Spanish. Aging Neuropsychol Cog. 2004;11:1-11.
5. Barinagarrementeria Aldatz F, Dvila Maldonado L, L-
pez Ruiz M, Marfil Rivera A. Neurologa Elemental. 1
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7. Casado V. Atencin al paciente neurolgico en los Servicios
de Urgencias. Revisin de la situacin actual en Espaa.
Neurologa. 2011;26:233-38.
LECTURAS RECOMENDADAS:
Campbell William W. DeJongs The Neurologic Exam-
ination. Seventh Edition. Estados Unidos: Lippincott
Williams &Wilkins; 2013.
Examen clnico neurolgico por miembros de la Clnica
Mayo. 1. edicin. Mxico: Ed. La Prensa Mexicana; 2008.
Fustinoni O. Semiologa del Sistema Nervioso. 15 edicin.
Buenos Aires, Argentina: Editorial Ateneo; 2006.

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