Decenio de las personas con Discapacidad en el Per

Ao de la consolidacin del Mar de Grau

REGISTRO DE COMUNICACIN DE VIAJE CONFORME

(Declaracin Jurada)

Registro N 11337

Por medio del presente, yo ANDRES MARINO, CHAVEZ GALLEGOS identificado con D.N.I. N
09502630 propietario del vehculo de placa AAJ529, con CITV N , SOAT N 051738882,
autorizado para prestar servicio de taxi por la municipalidad de con Documento N 768512 de
fecha 30/09/2014.

Comunico que iniciar el viaje el da 06/09/2016 y estar retornando el da 12/09/2016, teniendo

como origen la regin de LIMA, provincia de LIMA, distrito de SAN JUAN DE MIRAFLORES y
destino la regin de AYACUCHO, provincia de LUCANAS, distrito de LUCANAS.

El vehculo ser conducido por ANDRES MARINO, CHAVEZ GALLEGOS con Licencia de
Conducir N Q09502630, Categora: y los familiares que me acompaan son los siguientes:

N Nombres y Apellidos N DNI Parentesco

1 REGINA BRIGIDA 09379653 Esposa
2 GIANINA MARIBEL 72210085 Hijo(a)
3 NEMECIA 28839676 Madre

Nombres: ANDRES MARINO, CHAVEZ GALLEGOS

N DNI: 09502630
N Telefnico: 969129136
E-Mail: codigomasivo@hotmail.com

La SUTRAN le recuerda:
"Este documento no es una autorizacin para prestar servicio de transporte y no impide que
SUTRAN realice las acciones de control y verificacin durante su recorrido aplicando las sanciones
que correspondan."

Lima, 05 de Setiembre de 2016