Cuestionario DME

Este cuestionario sirve para recopilar

informacin sobre molestias, dolor o
incomodidad en distintas zonas corporales.

Muchas veces no se va al mdico apenas

aparecen los primeros sntomas, y nos interesa
conocer si existe cualquier molestia,
especialmente si las personas no han
consultado an por ellas.

En el dibujo se observan las distintas partes

corporales contempladas en el cuestionario.

Le solicitamos responder sealando o indicndonos

en qu parte de su cuerpo tiene o ha tenido
dolores, molestias o problemas, marcando los
cuadros de las pginas siguientes.

I. DATOS PERSONALES
Nombre: _________________________cedula:__________________ Fecha:..//

rea:____________________________ Cargo:____________________________
Placa de Tracto camin_____________________ Marca:______________________ Modelo:_________
Tipo de Tracto camin _____________________
El mayor tiempo de la Jornada Laboral Usted permanece dentro del Tractocamin? Si ___
No____
Si su respuesta es NO coloque donde permanece su mayor parte de la Jornada
laboral:_________________________________________________________________________
Horario de la jornada laboral:____________________________ Horas extras: Si __ No____
Sexo: F___ M___ Edad: _____ Peso aproximado: ____Kg. Estatura aproximada: ____Mt.
Es usted diestra/o o zurda/o? D___ Z___
Antigedad en el Cargo? ___________
Antigedad en la empresa? ___________
Describa las tareas que usted realiza en su
cargo:______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________
Su tarea tiene que mantener: Sentado________ De pie______ Ambas __________
Adems del actual trabajo, realiza alguna otra actividad? S ___ No___
Si la respuesta es Si, qu actividad realiza?_______________________
(Acadmico-deporte-oficios domsticos- manualidades-otro trabajo)
Tiene alguna enfermedad diagnosticada? Si__ No__ Cual?
_______________________________________________________________________
Tiene antecedentes de traumatismos/accidentes osteomusculares? Si___ No___
Si la respuesta es si, qu zona es la afectada? ___________________________________
Practica actividad fsica? Si ___ No___
Si la respuesta es s, indique la frecuencia Actividad 1 o menos veces a la semana
Actividad entre 2 a 3 Veces a la semana
Actividad 3 veces o ms veces a la semana
II. ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Antecedente S N Antecedente S N
I O I O
ARTRITIS REUMATOIDEA TRAUMATICO
ESGUINCES ENF MUSCULARES
LUXACIONES
TENDINITIS BURSITIS SIND TUNEL DEL CARPO
FRACTURAS DIABETES
OSTEOARTROSIS Enfermedades DE
TIROIDES
ENF COLUMNA DEPRESION
(Lumbalgia-cervicalgia-
escoliosis hernia etc) OTROS

Realiza usted movimientos amplios con hombros? Marcar con una

X
Si__
No__
A veces__ (Si su respuesta es SI o AVECES, Describa en que
parte de la tarea hace uso de ellos donde exija aplicacin de
fuerza o movimiento repetitivo)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
Colocar nmero de veces que hace mayor uso de ellos en el da: __________

Realiza usted movimientos frecuentes con muecas?

Si__
No__
A veces__ (Si su respuesta es SI o AVECES, Describa en que
parte de la tarea hace uso de ellas donde exija aplicacin de
fuerza o movimiento repetitivo)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
Colocar nmero de veces que hace mayor uso de ellas en el da: ____________

Utiliza usted herramienta manual?

SI__
No__
Cual? ____________________________________________________

Realiza usted movimientos frecuentes con espalda?

 Si__
No__
A veces__ (Si su respuesta es SI o AVECES, Describa en que
parte de la tarea hace uso frecuente de espalda donde exija
aplicacin de fuerza, levantamiento de peso o movimientos
repetitivos)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________
Colocar nmero de veces que hace mayor uso de espalda en el
da: ___
Peso Kg que realiza levantamiento: -______ Kg
Colocar nmero de veces que hace Lev. de cargas en el da: __
Distancia que se desplaza realizando levantamiento de Cargas:
____m
Realiza levantamiento de peso en sentado: Si_______ No ________

Realiza usted actividades de empujar o halar?

Si__
No__
A veces__
Utiliza ayuda mecnica para esta tarea de halar o empujar? Si__
No___
Cual?___________________

III. Cuestionario Nrdico

Ha estado impedido para realizar su

En cualquier momento durante los ltimos Ha tenido problemas
rutina habitual, en el trabajo o en la
doce meses ha tenido problemas o la molestia en los
casa, en algn momento durante los
(molestias, dolor o incomodidad) en: ltimos 7 das?
ltimos 12 meses por esta molestia?
Cuello Si No Si No Si No
Hombros No Si No Si No
Si el derecho Si

Si el izquierdo Si

Si en ambos hombros Si

Codos No No No Si No
Si el derecho Si

Si el izquierdo Si
Si en ambos codos Si
Mueca No Si No Si No
Si la derecha Si

Si la izquierda Si

Si en ambas muecas Si

Espalda alta Si No Si No Si No
Espalda baja Si No Si No Si No
Una o ambas caderas-muslos Si No Si No Si No
Una o ambas rodillas Si No Si No Si No