La Ciruga en el Gastrinoma:

duodenopancreatectoma
total o parcial?

Dra. Elena Martn Prez

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE: MEN1

TNE pancreticos

1. No funcionantes (80-100%, microscpicos)

[0-13% sintomticos, grandes]
2. Gastrinomas (media 54%, rango: 20
61%)
3. Insulinomas (media 18%, rango: 731%)
4. Glucagonomas (media 3%, rango: 16%)
5. VIPomas (media, 3%, rango: 112%)
6. GRFomas (<1%)
7. Somatostatinomas (01%)
 GASTRINOMA en MEN1

85-90% en duodeno
Tumores pequeos (< 1 cm) y mltiples

Mayor frecuencia en 1 y 2 porcin duodenal

Normalmente submucosos
Metstasis en GL: 45-85% al diagnstico
Infrecuentes MHs al diagnstico (7%) y 2-14% en el curso de la
enfermedad
Edad media de aparicin: 33-39 aos
10 aos antes (43,5 vs. 33,2 aos) que
en gastrinoma espordico
 Tratamiento del gastrinoma espordico
Ciruga con reseccin completa del tumor primario y
GL afectos es el nico tratamiento curativo

Ciruga en el tratamiento del gastrinoma en MEN 1

CONTROVERTIDO

Indicacin Extensin
 EL PASADO
GASTRECTOMA TOTAL

-Inicialmente la ciruga en el SZE en

pacientes con MEN1 estaba dirigida a
controlar la enfermedad pptica
ulcerosa grave

-Los gastrinomas pocas veces eran

encontrados en la ciruga porque se
buscaban primariamente en el
pncreas
Ellison EH, Wilson SD. Ann Surg 1964;160:51230.
Zollinger RM, Ellison EH. Ann Surg 1955;142:70928.
Jensen RT, et al. Ann Intern Med 1983;98:5975.
Sheppard BC, et al. Surgery 1989;106:110817.
vanHeerden JA, et al. Surgery 1986;100:9717.
Thompson NW, et al. World J Surg 1993;17:45562.
 HOY

-Desarrollo de nuevos frmacos para tratar la hipersecrecin cida

gstrica
-Conocimiento que la mayora de los gastrinomas en MEN1 (> 80%) se
localizan en el duodeno y no en el pncreas

La ciruga se centra en la extirpacin del gastrinoma con el

objetivo de curar el gastrinoma y controlar el proceso tumoral
Deberan ser operados los pacientes que
estn controlados con inhibidores de la
bomba de protones?
Exploracin quirrgica de rutina en gastrinoma y MEN1 controvertida.

Gastrinomas duodenales mltiples y asociados a otros TNEs pancreticos no

funcionantes

Frecuentemente con metstasis en GL

Excelente esperanza de vida si hay slo tumores pequeos (< 2 cm)

o no se visualizan en las pruebas de imagen: > 90% a 15 aos

Raramente curacin (0-33%)

Jensen RT, et al. Cancer 2008;113:1807-43.

Norton JA, et al. J Natl Compr Cancer 2006;4:148-53.
Fendrich V, et al. Br J Surg 2007;94:1331-41.
Triponez F, et al. World J Surg 2006;30:654-62.
METSTASIS HEPTICAS: Principal
factor predictivo de supervivencia en
pacientes con MEN1 (presencia y
extensin de metstasis hepticas)

Supervivencia Sin Con

metstasis metstasis
10 aos 100% 88%
15 aos 89-100% 52%
 A quin operar?
2 formas de enfermedad:
-Indolente: No crecimiento tumoral o no crecimiento agresivo
-Crecimiento agresivo: rpida progresin tumoral

Supervivencia en MEN1/SZE:
-Crecimiento agresivo: 15%
-No agresivo: 85%
Diferencias significativas

Carty SE, et al. Surgery 1998;124:110614.

Weber HC, et al. Gastroenterology 1995;108:163749.
Yu F, et al. J Clin Oncol 1999;17:61530.
Sutliff VE, et al. J Clin Oncol 1997;15:242031.
Si se considera la ciruga necesaria,
cul es el momento ptimo?

Deberan operarse cuando se diagnostica

el sndrome de Zollinger- Ellison o despus
de que el tumor haya alcanzado un tamao
determinado?
 Cundo operar?
Momento de la ciruga

Abordaje conservador Abordaje agresivo

Tratamiento no quirrgico: Inhibidores Ciruga temprana si el diagnstico

de la bomba de protones. bioqumico y radiolgico es claro y se
excluyen metstasis
Ciruga si el tumor mide 2-3 cm de
dimetro (aumento del riesgo de
metstasis)

Skogseid B, et al. World J Surg 1998;22:673-7.

Norton et al. N Engl J Med 1999;341:635-44. Thompson NW. J Intern Med 1998;243:495-500.
Jensen RT. J Intern Med 1998;243:47788. Bartsch DK, et al. Surgery 2000;128:95866.
Lairmore TC, et al. Ann Surg 2000;231:90918.
Grupos Caractersticas Tratamiento
Grupo 1 Tumores <2.5 cm No laparotoma exploradora
Grupo 2 Tumores > 2.5 cm
Grupo 2A Tumor nico <6 cm Laparotoma exploradora
Grupo 2B 2 o ms tumores o
tumor nico >6 cm
Grupo 3 MHs difusas No laparotoma (salvo aparicin de
otros TNEP funcionantes no
gastrinomas)
 Cundo operar?
Momento de la ciruga

Abordaje conservador Abordaje agresivo

Tratamiento no quirrgico: Inhibidores Ciruga temprana si el diagnstico

de la bomba de protones. bioqumico y radiolgico es claro y se
excluyen metstasis
Ciruga si el tumor mide 2-3 cm de
dimetro (aumento del riesgo de
metstasis)

Skogseid B, et al. World J Surg 1998;22:673-7.

Norton et al. N Engl J Med 1999;341:635-44. Thompson NW. J Intern Med 1998;243:495-500.
Jensen RT. J Intern Med 1998;243:47788. Bartsch DK, et al. Surgery 2000;128:95866.
Lairmore TC, et al. Ann Surg 2000;231:90918.
Qu tipo de ciruga debe realizarse?
Intervencin de Thompson
ECO Intraoperatoria
 Unin de cstico
y heptico comn

Unin de cuello y
cuerpo de pncreas

Exploracin del
Tringulo del Gastrinoma
Unin de 2 y 3
porcin duodenal
Pancreatectoma izquierda
+/- esplenectoma
 Duodenotoma
Diseccin de GL peripancreticos
 Tasa de curacin en MEN1 y SZE sin reseccin agresiva

Autor Ao N Test de secretina normal

Farley et al 1992 15 0 (0%)
Melvin et al 1993 19 1 (5%)
Mignon et al 1995 36 1 (3%)
McFarlane et al 1995 10 0 (0%)
Thompson et al 1997,1998 27 9 (33%)
Norton et al 1999 28 2 (6%)
Bartsch et al 2000 7 3 (42%)
Norton et al 2001 48 0 (0%)
Gauger y Thompson 2001 37 13 (33%)
Todos -- 227 29 (13%)
(13%)
Deberan emplearse tcnicas quirrgicas
ms extensas en el gastrinoma sin
metstasis con el objetivo de curar el
sndrome de Z-E?
 Extensin de la ciruga

Riesgo de Riesgo de
transformacin insuficiencia
maligna o exocrina y
recurrencia endocrina
tumoral

Control del tumor: Preservar tejido

Curar o aliviar el pancretico
sndrome hormonal y lo ms posible
prevenir metstasis

CIRUGA CIRUGA
AGRESIVA CONSERVADORA
Duodenopancreatectoma parcial

Whipple Preservacin
pilrica

Imamura M, et al. World J Surg. 1993; Bartsch DK, et al. Ann Surg 2005.
Bartsch DK, et al. Surgery 2000; Tonelli F, et al. Ann Surg 2006.
Duodenopancreatectoma total
Tasa de curacin en MEN1 y SZE con duodenopancreatectoma
Autor Ao N Libres de enfermedad a largo plazo
Delcore et al 1992 2 2 (100%)
Stadil et al 1993 3 3 (100%)
Phan et al 1997 6 6 (100%)
Bartsch et al 2000 3 3 (100%)
Kato et al 2000 2 2 (100%)
Sarmiento et al 2002 1 1 (100%)
Bartsch et al 2005 4 4 (100%)
Tonelli et al 2006 13 10 (77%)
Imamura et al 2011 3 3 (100%)
Lopez et al 2013 13 12 (92%)
Todos -- 50 46 (92%)
 11 pacientes con sndrome de Zollinger-Ellison y MEN-1
Curacin bioqumica: 7/11 (77%) Seguimiento mediano: 123 meses (38-215).

4/7 curados por ciruga: DP con preservacin pilrica

4/11 con recurrencia: excisin local de gastrinomas duodenales
como procedimiento inicial
Ninguno desarroll enfermedad metastsica
73% desarrollaron nuevos TNEP en el remanente pancretico

Conclusin: Abordaje agresivo en tumores duodenopancreticos asociados a

MEN1. Objetivo: detectar y extirpar tumores potencialmente malignos en
pacientes asintomticos, para prevenir el desarrollo de metstasis.
16 pacientes con TNEPs y MEN1
13 gastrinomas
DPC (Whipple) con linfadenectoma de la regin peripancretica, ligamento
hepatoduodenal y del tronco celaco y arteria heptica.

Tasa de curacin: 77% (10/13 libres de enfermedad al final del seguimiento)

Mortalidad: 0%
Morbilidad: 37%

Prefieren DPC (Whipple) frente a preservacin pilorica

22 pacientes con gastrinoma duodenal en MEN1: Diciembre 1988-Febrero 2011
Grupo 1 Grupo 2

Reseccin duodenopancretica: Reseccin NO-duodenopancretica:

13 (59%) 9 (41%)

DP con preservacin ploro: 6

Whipple: 5 Duodenotoma con o sin reseccin
Pancreatectoma total 2 pancretica distal
(por gastrinomas duodenales y
TNE pancreticos mltiples)
 Gastrinoma duodenal en MEN1

Parmetro Reseccin-DP Reseccin no-DP P

(Grupo 1; n = 13) (Group 2; n = 9)
Gastrina preoperatoria, (mediana/rango) 466 (1133000) 312 (210450) 0,048
No. GL resecados (mediana/rango) 22 (479) 15 (030) 0,031
Gastrina postoperatoria (mediana/rango) 42 (4,7120) 98 (36136) 0,019
Test de secretina postop. negativo 13/13 (100%) 5/9 (56%) 0,027
Test de secretina neg., ltimo seguimiento 12/13
12/13(92%)
(92%) 3/9 (33%) 0,023
Reoperacin por SZE recurrente/persistente 0/13 3/9 0,054
 P = 0.023
P = 0.409

Grupo 1: 100%
Grupo 2: 89% Grupo 1: 92%
Grupo 2: 33%

Supervivencia global Supervivencia libre de enfermedad

Duodenectoma total con preservacin pancretica

7 pacientes
Curacin bioqumica:
5/7 (71,4%)
No complicaciones
Hiperplasia de las glndulas Grupos de clulas productoras de
de Brunner duodenales gastrina en o adyacentes a la
glndula de Brunner
Inmunotincin con gastrina
DP como 1 lnea de tratamiento para gastrinoma duodenal en MEN1

1. El 90% de gastrinomas en MEN1 se originan en duodeno y las clulas de

gastrina en la mucosa duodenal normal son precursores de estos tumores, la
curacin slo es posible si el rgano de origen se reseca.

2. La DP permite un tratamiento radical de los GL peripancreticos y de los TNEp

posiblemente prevalentes en la cabeza del pncreas (tringulo del gastrinoma).

4. Puede aadirse una simple enucleacin en cuerpo y cola pancreticas si

existen otros TNEs en esa localizacin.

Bartsch DK, et al. Ann Surg 2005.

Fendrich V, et al. Ann Surg 2006.
Tonelli F, et al. Ann Surg 2006.
Tonelli F, et al. Endocr Pract 2011.
 PANCREATECTOMA TOTAL
1. En tumores recurrentes, de crecimiento rpido o gastrinomas duodenales con
TNE pancreticos grandes y difusos en todo el pncreas.

2. Como primera opcin????? En pacientes con historia familiar de TNEPs

especialmente malignos.

EVITARLA O RETRASARLA LO MAS POSIBLE

Dificultad en control de la diabetes

Akerstrm G, et al. Arch Surg 2002.

Tisell LE, et al. Br J Surg 1988.
 PANCREATECTOMIA TOTAL

49 pacientes con MEN-1 tratados mediante operacin de Thompson

8 (16%) pancreatectoma total por recurrencia SZE
7/8 vivos (88%): Seguimiento medio: 44 25 meses

DM grave: bomba de insulina en 3 y terapia estndar con insulina en 5

AP: TNEPs mltiples en 8/8 (100%) y TNE duodenales en 5/8 (63%)

1 paciente: >10 TNEs en cabeza pancretica

Metstasis en GL: 6/8 (75%)

What Extent of Pancreatic Resection Do Patients
with MEN-1 Require? JOP. 2012;13:402-8
Cameron D Adkisson, John A Stauffer, Steven P Bowers, Massimo Raimondo,
Michael B Wallace, Douglas L Riegert-Johnson, Horacio J Asbun

Paciente 1 2 3 4
Edad, sexo 29, M 35, M 37, M 42, H
Manifestaciones HPT 1,
-Ventajas de laHPT 1,
PANCREATECTOMA TOTAL:HPT 1, HPT 1,
de MEN1 adenoma prolactinoma, adenoma adenoma
hipfisis gastrinoma, hipfisis hipfisis
- Minimiza el riesgo decarcinoide
recurrencia
gstrico local
Ciruga - La necesidad de seguimiento
Pancr. subtotal de por Pancr.
Pancr. total vida total Pancr. total
- Disminucin de la morbilidad
laparoscpica laparoscpicapor: laparoscpica laparoscpica
AP: N tumores 7 30 5 12
(micro/macro -Nuevos
) sistemas
(5/2) de monitorizacin y tratamiento
(0/5) con insulina
(6/6)
-Suplementos enzimticos
GL (+/total) -Ciruga mnimamente
0/3 3/29
invasiva 0/7 0/21
Tumor mayor 2.4 0.8 1.3 6
(cm)
 CONCLUSIONES

1. La indicacin y extensin de la ciruga en el gastrinoma y MEN1 es

controvertida.

2. El gastrinoma duodenal en pacientes con MEN1 debera considerarse

una enfermedad curable de forma quirrgica.

3. En centros experimentados, la DP parece ser el procedimiento preferido

para asegurar la curacin bioqumica a largo plazo, siempre que se
realice con aceptable morbilidad y mortalidad.

4. Se necesitan estudios multicntricos para confirmar estos datos en un

grupo mayor de pacientes.