Cuidados de heridas y drenajes quirrgicos

Definicin
Herida es la respuesta a una agresin mecnica o traumatismo abierto que cursa con solucin
de continuidad en la piel o en las mucosas. La produccin de una herida desencadena un
sndrome inflamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, separacin de los bordes y una serie de
sntomas acompaantes que dependen del asiento topogrfico y de la profundidad de las
lesiones.

Clasificacin
Se pueden clasificar segn diferentes patrones:
Atendiendo a su profundidad:
o Araazo o desolladura. Afecta solo a epidermis.
o Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutneo.
o Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdrmicas (aponeurosis,
msculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectacin sea se conoce como fractura
abierta, por cuanto la afectacin sea es prioritaria sobre el resto de las lesiones
concomitantes.
o Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica cavidades naturales
con el exterior (trax, articulaciones, etc.) siendo adems una herida perforante si
ocasiona una solucin de continuidad en las vsceras albergadas en aquellas
cavidades.
o Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumtico se introduce por los
orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes.
Atendiendo a su direccin, respecto al eje mayor del tronco, cabeza, cuello y
extremidades, pueden ser longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas.
Atendiendo a la forma que adoptan en la piel sern lineales, o con trayecto rectilneo,
arqueadas, angulosas si determina dos trayectos rectilneos continuos formando un
ngulo, estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su interseccin en un mismo
punto, puntiforme si presentan un orificio circular de dimetro reducido y crateriforme
cuando su dimetro va disminuyendo desde la superficie a la profundidad. Irregulares si
no renen una forma determinada.
Heridas con colgajo o pediculadas cuando se caracterizan por el levantamiento de un territorio
cutneo que pierde sus conexiones con los planos profundos y que mantiene su unin con la piel
prxima mediante un pedculo ms o menos estrecho. Cuando stas afectan al cuero cabelludo
se denominan scalp.
Heridas con prdida de sustancia, cuando no existe pedculo de unin con la piel circundante,
crendose una amplia zona cruenta.
Atendiendo a las caractersticas del agente productor o mecanismo de produccin.
Constituye el mtodo ms utilizado en clnica.
o Heridas punzantes. Ocasionadas por objetos terminados en punta afilada o cnica
(punzones, estiletes,etc.).Su forma generalmente es circular o puntiforme y
predomina la profundidad de la lesin con respecto a la extensin en superficie.
Una variedad son las heridas por asta de toro, cuyos bordes son desgarrados y
contusos, produciendo graves destrozos titulares.
o Heridas incisas. Producidas por objetos con bordes cortantes o aristas afiladas
(navajas, bisturs, vidrios, etc.) Sus bordes son ntidos, regulares y sin desgarros,
localizndose sus lesiones especficamente en la zona de dehiscencia o separacin
tisular.
 o Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos dotados de
considerable energa cintica, mostrando bordes irregulares y de aspecto contuso
con zonas necrticas, hemorragias intersticiales, etc.
o Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan las anteriores formas
clnicas. Sera el caso, por ejemplo, de las heridas producidas por un agente romo
que golpea un sector cutneo que descansa sobre un relieve seo curvo o agudo
(crneo, ceja, etc.) que en realidad es el que acta como elemento cortante.
o Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una herida contusa y al
ser producidas por mecanismos de traccin existe en ellas una gran separacin
entre sus bordes.
o Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se asocian al
grave componente infeccioso representado por los grmenes, en gran parte
anaerobios, procedentes de la boca del agresor.
o Heridas por arma de fuego y heridas emponzoadas (o producidas por agentes
productores de veneno, generalmente animales) que por sus especiales
caractersticas merecen captulo aparte.
SNTOMAS
Las heridas pueden originar repercusiones de ndole general o sistmica, como una respuesta
vasovagal, traducida por un sncope o lipotimia y en casos ms graves shock hipovolmico,
adems de la afectacin de los diferentes rganos, que dar lugar a cuadros clnicos particulares.
Los sntomas locales son caractersticos de toda herida: dolor, hemorragia y separacin de los
bordes.
Dolor. Como consecuencia de la irritacin ejercida sobre las terminaciones nerviosas
sensitivas, por el propio traumatismo y por su exposicin al medio ambiente.
Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas prximas mediante reflejos
transmitidos a fibras nerviosas vecinas. Suele persistir hasta que el lecho de la herida se
asla del exterior por la aproximacin de sus bordes o por la costra elaborada por
coagulacin y desecacin de la sangre y de los exudados. Si reaparece constituye un
sntoma sospechoso de infeccin.
La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la localizacin, del
traumatismo, en funcin de la mayor inervacin sensitiva, de la forma del agente
traumtico y en consecuencia la variedad de herida por l determinada, circunstancias
personales de ndole psicolgica e incluso neurolgicas
Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el rea de la herida determina
constantemente una hemorragia, cuyas caractersticas sirven para determinar su origen:
arterial, venoso o capilar, sta ltima tambin llamada hemorragia en sbana.
Separacin de los bordes de la herida. Inicialmente se produce una separacin temporal o
transitoria que depende fundamentalmente de las caractersticas del agente etiolgico y la
forma en que acta. Posteriormente se produce una separacin permanente o definitiva,
una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la capacidad
elstica de los diferentes tejidos lesionados.
FISIOPATOLOGA DE LAS HERIDAS.
La cicatrizacin y epitelizacin de las heridas siguen una cronologa que podemos dividir en
varias fases:
Fase catablica: tras una incisin cutnea los bordes se separan y la sangre de los vasos
seccionados se expande rellenando la cavidad y saliendo al exterior. Posteriormente se
produce una contraccin vascular con formacin de cogulos cesando la hemorragia. Ms
tarde se desencadenan los mecanismos de inflamacin local, con vasodilatacin refleja,
acidosis, aumento de catabolismo, degradacin proteica y fenmenos exudativos. En esta
 fase intervienen las enzimas lticas que colaboran con la limpieza de los elementos que
rellenan el hueco (grmenes, detritus celulares y cuerpos extraos) y que proceden de las
clulas rotas del mismo tejido y de las bacterias que han penetrado en la herida. Tambin
intervienen las clulas sanguneas por mecanismos fagocticos.
Fase reparativa: est encaminada al cierre de la solucin de continuidad cutnea. Sobre la
herida, y procedente de los exudados, se forma una costra que protege de la invasin
bacteriana y que al retraerse aproxima los bordes. En heridas muy superficiales, las
clulas basales de la epidermis circundante, proliferan hasta cubrir el hueco. En heridas
ms profundas o con mayor prdida de sustancia, el hueco se rellena gracias a dos
fenmenos. En primer lugar la formacin del tejido de granulacin y en segundo lugar,
las fuerzas de retraccin procedentes de los tejidos sanos perifricos a la herida.

El tejido cicatricial nunca es una restauracin anatmica perfecta, ya que es ms rgido e

inelstico que la piel circundante y carece de fibras elsticas, folculos pilosos, glndulas
sebceas y glndulas sudorparas.

TIPOS DE CICATRIZACIN
Cicatrizacin por primera intencin. Cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la
prdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice
que es una cicatrizacin por primera intencin o primaria. El resultado es la curacin con una
reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin rpida, slida, ms o menos elstica y
estticamente aceptable.
Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando existe prdida de sustancia que impide el cierre
primario, o la herida est infectada, no se puede suturar. En este caso la cicatrizacin se produce
a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena
el vaco y se cubre de epidermis. Es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa e inelstica.
Cicatrizacin por tercera intencin. Algunos autores denominan cicatrizacin por tercera
intencin a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo
en el que crece tejido de granulacin o se sutura por primera intencin y posteriormente, por
infeccin hay que esperar a que granule...

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIN

En el proceso de reparacin de las heridas hay influencias generales y locales, positivas y
negativas.
Factores generales:
Nutricin. Hiporpoteinemias severas: la cicatrizacin est retrasada por entorpecimiento
de la fase anablica y por la presencia de edema.
Hipovitaminosis C. Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe que en el
escorbuto est retrasada la produccin de colgeno y por tanto la cicatrizacin,
alteraciones que revierten con la administracin de vitamina C.
Hipovitaminosis A. Se cree que influye negativamente en la cicatrizacin por la accin
trfica y protectora del epitelio de la vitamina A. Los dficit de zinc, cobre e in ferroso
tambin se sabe que dificultan el proceso de cicatrizacin.
Cuando una anemia intensa se asocia a vasoconstriccin, hipovolemia y aumento de la
viscosidad de la sangre, situacin que podemos encontrar en heridos graves, se produce
una disminucin prolongada de la tensin tisular de oxgeno, lo que influye
negativamente en la curacin de las heridas.
Edad. El tiempo de cicatrizacin completa de una herida, est directamente relacionado
con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en animales jvenes que en mayores.
 Alteraciones endocrinas. La obesidad contribuye a la aparicin de dehiscencias por
aumento de tensin en las lneas de sutura. La diabetes condiciona una serie de anomalas,
como la acidosis tisular, la tendencia a la infeccin y los trastornos vasculares, que
dificultan la duracin de las heridas.
Frmacos: ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la sntesis proteica y la
fibroplastia. Tambin disminuyen los fenmenos inflamatorios locales que intervienen en
el proceso de cicatrizacin.
Factores locales.
Aporte sanguneo. Cuanto mejor sea la vascularizacin de la zona herida, mejor
cicatrizar. La hemostasia exagerada en la cura de una herida, puede producir un
compromiso en el aporte sanguneo, como ocurre si la sutura es excesivamente tensa o si
hay una compresin extrnseca exagerada (vendajes compresivos que encirculan un
miembro). La hipertensin venosa facilita el edema y dificulta la cicatrizacin.
Distraccin. La presencia de colecciones hemticas, serosas o cuerpos extraos, impiden
la coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin, por lo que tambin retrasan la
cicatrizacin.
Inervacin. Se ha demostrado que la piel denervada cicatriza igual que la piel inervada
adecuadamente, sin embargo la alteracin de las aferencias nerviosas con la prdida de
los mecanismos de defensa incitados por la sensacin de dolor y facilita la aparicin de
complicaciones que impiden la cicatrizacin.
Infeccin. Las heridas infectadas no cicatrizan. Por el hecho de existir una prdida de
continuidad tegumentaria, toda herida en un grado y en otro est contaminada. Si no se
toman las medidas oportunas (desbridamiento, lavados, cierre de cavidades) la
infeccin es la regla y la causa ms importante de cicatrices retardadas y defectuosas.
Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antispticos que pueden daar los
tejidos, retrasa lgicamente la cicatrizacin.

VALORACIN DEL PACIENTE

Es importante valorar la lesin en el contexto en el que se produce, as las complicaciones que
ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.
1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de conciencia,
permeabilidad de la va area. En ausencia de causas que obliguen a una actuacin
urgente, la valoracin de la herida, se hace en funcin de la clasificacin general.
2. Antecedentes: Influyen en la cicatrizacin de la herida y pronstico del paciente: edad,
alergias, enfermedades y tratamiento.
3. Localizacin anatmica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien vascularizadas
se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensin o
perpendiculares a las lneas de tensin de la piel, condicionan peores resultados estticos.
4. Caractersticas de la herida: Limpia o contaminada, prdida o no de sustancia ,lesiones
asociadas.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA
El objetivo de la reparacin de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infeccin,
preservar la funcin de la zona lesionada y recuperar la esttica.
Material necesario (Valorar en cada caso):
Suero Fisiolgico
Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida
Gasas y guantes estriles
Pao estril
 Vendas o apsitos
Jeringas (2, 5, 10 ml)
Agujas subcutnea (SC) e intramuscular (IM)
Anestsicos
Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)
Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)
Pinzas con dientes
Tijeras de corte y diseccin
Bistur n 22 y mango n 4
Mosquitos curvos
Portaagujas de tamao mediano

Procedimiento
1. Valoracin y exploracin de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad
y movilidad de la zona para descartar lesin de nervios y/o tendones
Se realiza examen en busca de cuerpos extraos.
Heridas susceptibles de consulta a traumatologa
o Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local
o Con importante prdida de sustancia o avulsiones
o Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatmicas
o Penetrantes, que puedan lesionar rganos internos
o Amputaciones parciales o completas
o Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida
o Con sospecha de cuerpos extraos profundos
o Politraumatismo con lesiones asociadas
o Heridas extensas por mordeduras
o Riesgo de prdida funcional
2. Preparacin de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o
clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un rea
mayor que el orificio del pao.
Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un pao estril, que debe evitar
mojarse, pues se contaminara de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la
limpieza de la herida.
3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a travs de los labios abiertos de la herida,
las sucias, alrededor de la lesin (perilesional). En ocasiones es til realizar bloqueos. Las
inyecciones de anestsico son menos dolorosas subcutneas que intradrmicas.
4. Limpieza de la herida: Mediante irrigacin con suero fisiolgico a presin moderada
directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estril y
jabones neutros o antispticos.
5. Rasurado: Mejora la visualizacin de la herida, pero no es un factor de infeccin, se afeita lo
menos posible.
6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el
corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bistur o tijeras hasta conseguir unos bordes
limpios.
7. Hemostasia de la herida: Mediante compresin directa o localizacin y ligadura del vaso
sangrante.
8. Cierre de la herida:
Cierre primario (primera intencin):
 Heridas con mnima contaminacin bacteriana
Con hemorragia controlable
Sin tejido necrtico en el interior de la herida
Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolucin
Heridas limpias hasta 24 horas de evolucin (desbridamiento + antibitico)
Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolucin
(desbridamiento + antibitico)
Cierre secundario (segunda intencin):
o Mordeduras por animales
o Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizadas.
o Heridas contaminadas o de ms de 12 horas de evolucin (24 horas en cara y cuero
cabelludo)
o Heridas con signos de infeccin.
o Cuando el desbridamiento no es satisfactorio
o Si hay prdida de sustancia que no permite el cierre directo

El objetivo de la sutura es la aproximacin de los bordes limpios de la herida con la mnima tensin
para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los mrgenes se observa cierta
tensin, se puede despegar el tejido celular subcutneo mediante tijeras o bistur.

Ciruga Sistema Tegumentario

PLASTAS CUTANEAS:

Vamos a ver algunas pequeas tcnicas de correccin quirrgica de

la piel, si bien es cierto la ciruga plstica desde el punto de vista esttico
en nuestro campo no es tan usual (no hay perros vanidosos), sin embargo
hay tcnicas de uso comn que usan la cicatrizacin por primera intencin,
es decir, la aproximacin exacta de bordes de la herida, versus lo que
significa una cicatrizacin por segunda intencin.

Cuando se habla de sistema tegumentario, hacemos alusin a la

piel, por lo tanto para trabajar en esta es importante saber cuales son sus
funciones:

Forma una barrera entre el medio ambiente: es importante en la inmunidad de los cachorros, por lo tanto es
importante no baar estos durante sus primeras vacunas. Tambin acta como barrera ante cualquier tipo de
trauma, ya sea fsico o qumico.

Regulacin de la temperatura: cuando una persona se pone colorada cuando hace calor se observa este
fenmeno por la vasodilatacin perifrica que es un medio de regulacin de temperatura, es decir, el organismo
abre los poros y produce vasodilatacin para que el organismo pueda liberar calor a travs de este sistema. Por
el contrario, con fro el animal va a sufrir de una vasoconstriccin. De acuerdo a este mismo principio, se
produce la regulacin de la presin sangunea, por ejemplo en un paciente hipotenso sus miembros estn fros ya
que el cuerpo manada sangre a los rganos vitales (rin, hgado, corazn, cerebro, etc.) sacndola de la
circulacin perifrica, por lo tanto tambin regula presin sangunea a travs de la piel.

Percepcin sensorial: existen barorreceptores y quimiorreceptores en la piel que permiten usar este rgano
para percepcin sensorial del medio.
 Desde el punto de vista anatmico hay 3 capas: epidermis, dermis
y subcutneo. Desde el punto de vista de irrigacin y de innervacin
la capa ms importante es la dermis, seguida por el subcutneo en
comparacin con la epidermis. Es la dermis es la que nutre con vasos
o pequeos capilares a la epidermis, al igual que con terminaciones
nerviosas. La importancia de esto es que se debe conservar la
irrigacin de la dermis ante cualquier acto de plastas cutneas
(injertos o colgajos de heridas), adems se debe evaluar la
viabilidad de esta capa (que este presente al hacer una sutura)
porque o si no se van a tener focos de necrosis.

El uso de las plastias cutneas es principalmente

para tapar defectos o heridas resultantes de diferentes
situaciones, pueden ser:

De origen traumtico: heridas por atropellos, por roces,

perdidas considerables de tejidos, etc.

Anormalidades congnitas: como la de la foto, hay razas que

estn predispuestas a formar los llamados: ectropriones, el
ectropin es la eversin del parpado superior o inferior. En el
caso de la foto, la predisposicin racial indica que la cantidad de
colgeno es insuficiente, o bien, la cantidad de piel es excesiva. Esto se corrige con una plasta.

Neoplasias: la ciruga oncolgica es muy invasiva, muy traumtica, por lo tanto los efectos que quedan despus
de la extraccin de un tumor de esta magnitud (foto) es muy grande, lo anterior va a indicar que los bordes de
piel no se van a juntar de forma natural, por lo tanto va a tener que hacerse alguna correccin quirrgica para
que haya aproximacin de borde con borde de piel.

En la foto se observa un mastocitoma en tarso, si se comparan las imgenes vamos a ver que en la
primera hay mayor cantidad de tejido a donde recurrir para hacer una correccin, por el contrario, la otra
muestra que al sacar el tumor queda de la mitad hacia atrs con piel.

Respecto de la irrigacin es importante considerar 2

cosas: profundidad y aposicin de los tejidos, en estos radica la
importancia de la irrigacin, cuando se haga una plasta o se
repare un defecto cutneo, hay que cerciorarse de que el tejido a
sutura tenga un aporte de irrigacin bueno para evitar los focos de
necrosis.

Dentro de las tcnicas que existen estn las:

Plsticas: que son eventos que

producen miorelajacin de la piel, por lo tanto permite afrontar

bordes.

Colgajos

Injertos cutneos

Dentro de lo que hay que preservar estn:

Hemostasis precisa: hay ver la irrigacin por si ocurre algn evento

hemorrgico, hay casos donde es preciso cauterizar un vaso
importante dando como resultado una falta de irrigacin en la zona dejando una necrosis en el tejido, o bien, una
dehiscencia de puntos.

Patrn de sutura: es importante tener en cuenta la tensin de la piel, no por un patrn demasiado extenso, a
mayor cantidad de puntos, la herida va a quedar ms firme (principios de Halsted: respetar tejidos blandos)

Material de sutura: mono o multifilamento, recordar que en una piel con secrecin un material multifilamento
tiene menos capilaridad, por lo tanto, hay menor grado de complicaciones. Otra detalle es si es o no absorbible,
los puntos intradermicos debes hacerse con un material
monofilamento absorbible, si se va a hacer con un material no
absorbible este debe salir necesariamente hacia fuera de la incisin,
no debe ni puede quedar adentro.

Lo bsico de esta parte es memorizar las lneas de tensin

de la piel, es una regla general, aunque hay diferencias entre razas y
especies. Para perro y gato se usa este mapa de lneas de tensin,
pero para el caballo el mapa cambia, aunque la proporcin de plastas
es menor respecto al resto de las especies, sin embargo sigue la
misma indicacin, ya sea para una plasta como para suturar una
herida en primera instancia.

Las lneas de tensin corresponden a la direccin que sigue la piel bajo

el concepto de cantidad de tejido colgeno, al suturar una herida esta
sutura debe ser en forma perpendicular a la lnea de tensin, por
ejemplo si hay una lnea de tensin en un sentido determinado y se debe
hacer una correccin quirrgica con puntos, estos deben ir
perpendiculares a las lneas de tensin. Al hacer una incisin en trax
donde las lneas de tensin van de forma caracterstica (ver foto), la
incisin nunca va a ser perpendicular a las lneas de tensin porque los
puntos van a sufrir mayor tensin de lo normal y van a haber
dehiscencias, en forma natural la tensin de la piel esta determinada, por lo tanto las incisiones deben ser
paralelas a las lneas de tensin. Sin embargo existen diferencias en los animales, por ejemplo entre un sharpei y
un fox terrier, hay diferencias en cuanto a la cantidad de piel, de todas maneras es importante tomar en cuenta
la direccin de las lneas de tensin y guiarse por los patrones.

La importancia de las lneas de tensin radica en la presentacin de heridas complejas, lo primero que
hay que hacer es tener claro el mapa de las lneas y en segundo lugar hay que evaluar la cantidad de piel de la que
se dispone de acuerdo a la zona en que se esta trabajando, cuando se trabaja en la zona inguinal la piel no tiene
una gran laxitud, por lo tanto se descarta esta zona como sector de extraccin de colgajo o injerto, pero si se
va a hacer lo anterior desde otras zonas como el dorso desde donde se puede sacar la piel, suturarla sin que
haya demasiada tensin, y ocuparla para un injerto. Por lo tanto, es importante hacer una evaluacin previa de
que zonas son las que tienen mayor cantidad de piel cercana al defecto.

En esta foto de un mastocitama, se observa a diferencia de la piel que hay en el cuello, la de los costados
(con mucha laxitud) y la del tarso que no tiene gran posibilidad, en este caso hay que olvidarse de intentar poner
puntos borde con borde porque la extensin de la piel lo va a dehibridar (rebanar).

Se observa el patrn tpico de las lneas de tensin de la piel, la herida cicatriz por segunda intencin,
pero de este defecto igual quedo una cicatriz (como un espacio) porque las lneas de tensin van en sentido
opuesto a la incisin, o sea, todo el tiempo el defecto se mantuvo perpendicular a las lneas de tensin. Por lo
tanto, es vlido pensar que si no hay una lesin que es perpendicular a la lnea de tensin en la que no se puede
colocar puntos directos, lo lgico es pensar en hacer otra incisin para corregir esto considerando la lnea que
tiene la direccin de la piel, o sea, se puede agrandar la herida, pero dndole preferencia a que la sutura y la
cicatrizacin van a ser mejores porque se elimino el efecto de tensin en la piel.
 Esta diapo muestra lo mismo, aqu
las lneas de tensin van en la direccin que
se muestra, por lo tanto si el defecto
queda abierto (como en la lesin
anterior) al pasar el tiempo, adems de la
cicatrizacin, se va a ir contrayendo
cada vez ms. En cuanto a la
cicatrizacin de las heridas: los primeros das hay retraccin de los bordes, cuando esto ocurre (sumado a la
direccin de la piel) se va a producir lo que se vio en el gato. Por lo tanto, la idea es hacer la correccin de los
defectos considerando el paralelismo con las lneas de tensin de la piel.

Otros factores que influyen, antes de realizar la reparacin del

tejido, es el tipo de campo que se esta suturando, tambin el tipo de
heridas, considerar que tan irregular estn los bordes y ver si es
necesario retirar el tejido de granulacin y reemplazarlo o cubrirlo con
un borde de piel verdadero (aproximacin del tejido). En este
sentido es importante ver la lnea del defecto para no caer en
errores donde que un borde o labio montado (mal afrontado), por lo
tanto habr retraccin del tejido. No olvidar que el afrontamiento de
bordes debe quedar dermis con dermis o epidermis con epidermis, no un labio encima del otro.

Cuando la herida ya lleva das, lo que se hace

es aislar el tejido verdadero y sacar el tejido malo,
Vaso Sanguneo
para esto es vlido ayudar a liberar la tensin de la
piel haciendo la tcnica hacer un debridaje del
tejido que es desprender el subcutneo de la
muscular para poder dar mayor laxitud a la piel y
poder avanzar con ella y afrontar un borde con otro.
Pero siempre respetando vasos importantes, al seccionar el vaso sanguneo, el tejido va a quedar sin irrigacin
produciendo focos de necrosis. Por lo tanto, en el primer intento de cierre es importante hacer un curetaje para
poder tener tejido de granulacin y hacer, tambin, un debridamiento de bordes.

Entonces, los pasos importantes antes de suturar son:

debridar bordes vitales y

regularizar los bordes
En la lesin hay que sacar todo el tejido del borde, luego hacer un
pequeo curetaje y, al final, cuando se ven bordes vitales, y luego buscar
cual es el patrn de sutura adecuado. Es decir, no se cierra
inmediatamente la herida, sino que se siguen pasos buscando que la herida
sane rpidamente.

Se ve el tejido necrtico por el borde. En las fotografas van

variando los tamaos de la herida porque en la primera foto se ven los
bordes con tejido necrtico, pero en la segunda ya se le haban sacado y
se revitaliz el tejido. Todo lo anterior se hace previo a la sutura de la
lesin

En cuanto a las tcnicas plsticas o las plastas, se debe tener una

idea de ellas relacionndolas con figuras geomtricas, la idea es que es
ms claro y fcil suturar algo con forma (triangulo, circulo, cuadrado, etc.)
a algo que es irregular, por lo tanto es vlido remodelar una lesin que ya esta hecha y darle una forma adecuada
que permita tener un patrn exacto sobre el cual sutura.
 Por ejemplo, se ve un defecto en forma de lanza o fusiforme. En
este caso, se indica debridar el tejido (desprender el subcutneo) por la
tensin de la piel, as esta puede avanzar. Se parte suturando primero el
punto central ya que si se parte en uno de los extremos puede ocurrir que al
final sobre piel. Luego, rehacen los laterales para terminar con puntos a
todo el largo.

En este caso, hay una gata

de 3 aos con un diagnostico de calcinosis de cutis por sustancia qca. (quemadura), sin dao muscular solo piel.
Lo primero es quitar restos de piel.

Se ve el patrn de lneas de tensin, se saca el quiste, se redondean bordes y, de acuerdo, a las lneas
que se presentaron, se agrand el defecto principal creando otro fusiforme, esta va a permitir poner puntos de
sutura ms cmodamente. Como es la zona interna del muslo, es muy importante que la direccin sea como se ve
en la diapo.

Si se suturara en forma perpendicular, el animal va a pisar y el punto se va a abrir.

Este es otro ejemplo, un seroma subcutneo, la lnea de tensin de esta zona es paralela a la columna, por
lo tanto al sacar el tumor el defecto que va a quedar es circular porque el tumor es redondo, pero al hacerlo
circular va a costar ms suturar que si se hace un defecto fusiforme, esta se denomina tambin incisin elptica,
es decir, ms largo que el largo total del tumor, sin embargo esto permite trabajar ms cmodamente.

Esta sutura no le da toda la tarea a la piel, sino que se apoya con puntos de tensin subcutneos, es
decir, primero se aproxima scutneo con una corrida de puntos, se elimina un poco la tensin sobre la piel, por
ultimo se sutura la piel. Con lo anterior, la piel queda mucho ms cerca de los bordes. Recordemos, que se acerca
primero al centro de la incisin.

En cuanto a la piel y la elasticidad de estas, va a depender de la raza y de la zona anatmica que se suturando,
por ejemplo si la lesin hubiera estado en un muslo no se habra podido cerrar as porque hay menor elasticidad,
para estos casos hay que pensar en otra tcnica como un injerto o un colgajo.

Este tipo de resolucin es factible de hacer en zonas con alta cantidad de piel como los costados, el
cuello, tambin en la zona perianal.

El defecto circular es muy parecido al fusiforme, tambin se

sutura al centro y se sigue con puntos hacia craneal y hacia caudal, pero
en este defecto hay una diferencia ya que al terminar quedan unos
excesos de piel en los extremos llamados orejas de perro, en estos
extremos sobrantes se hacen unas incisiones fusiformes para seguir
afrontando, por lo tanto al final se cierra como una incisin fusiforme.
Si no se hiciera esto quedaran labios evertidos que no cicatrizaran.

Otra forma de suturar es cuando la incisin que se realiza no es circular sino que de otra forma, n estos
casos se puede agrandar la incisin dndole la forma de un defecto cuadriltero, este se sutura desde los
extremos hasta llegar al centro (tiene un cuadrado central), al suturar la forma que queda va a quedar un
tremendo borde de piel donde va a tener que realizarse otra tcnica
para poder resolverlo.

Otra manera de resolver un defecto es cuando este es

triangular, este es como se soluciona el problema que se presenta
con el defecto cuadriltero. Para solucionarlo, su sutura haciendo la
forma de una Y hacia el centro. Para esto es vlido ayudarse con
puntos subcutneos.

Cuando las lesiones son muy grandes o el animal tiene muy poco subcutneo
que no permita afrontar los puntos subcutneos (como los gatos), lo que se hace
es dejar un drenaje porque bajo la piel va a quedar un espacio muerto, en este
es fcil que se forme estroma y salga
exudado.

Los defectos tambin pueden ser de

otras formas, estas pueden tener forma o
tambin esta la posibilidad de que el cirujano la moldee. Cuando el defecto
listo para cerrar est en V, es importante tomar en cuanta el vrtice, ya que
este es el primero que se afronta, luego se cierra el resto de la incisin. Por
lo mismo, es muy importante manejar el defecto como una figura geomtrica.

Otro defecto comn es el que tiene forma de Y, en este caso hay que
tener cuidado ya que si se juntan directamente los bordes (dependiendo de la
evaluacin que haya hecho del paciente) podra ocurrir que por la extensin este
tenga poca irrigacin lo que determinara que no se juntaran (el tejido se va a
rechazar), adems esta sutura va a quedar con mucha tensin en un lugar donde
hay poco tejido. Por lo tanto, lo que se hace es alivianar la tensin al colgajo para
esto se sutura primero en el medio y, luego, se cierra para los lados. No se hace
un punto de tensin directamente en la punta del defecto, no se tracciona.

Esto es lo que ocurre comnmente en heridas de atropello de vehculo porque la piel de los perros,
sobretodo en tarsos o carpos, estas heridas se pueden resolver de esta manera. Como no hay que resolver la
herida en tarsos o carpos ya que en estas zonas normalmente hay poca irrigacin. Lo ideal es suturar en Y o en T.

Esta herida es de atropello, se ve todo el colgajo que vol. Si se pusiera encima y tapara la herida, cerrndola
con puntos por todos lados, a los pocos das habra un foco de necrosis. En estos casos lo que primero se hace es
buscar un tejido que sea vital, para esto se hace un tratamiento para el tejido, se lava la herida, se ponen
antispticos, se hacen curetajes y se protege con vendajes. Solo una vez que haya tejido definido vital se
decide como cerrar.

Tcnicas que facilitan el Cierre de los defectos:

En la diapo se ve un tumor mamario, una vez hecha la

incisin y sacado el tumor el defecto que queda es grande
porque seguramente el tumor era muy maligno (tpico en perras viejas) lo que involucra un compromiso
ganglionar, por lo tanto la decisin quirrgica es sacar toda la lnea mamaria (oncolgicamente no se saca un solo
tumor), no se saca solo la glndula afectada sino que toda la lnea, recordemos que la glndula mamaria tiene una
irrigacin dividida en 2 partes, una torcica y otra inguinal (lo mismo con los ganglios linfticos). Por lo tanto, si
hay un tumor en la glndula distal hay que sacar las 3 glndulas de ese sector.

Para cerrar esto, si no hay una tensin de piel suficiente, es vlido realizar unas pequeas incisiones
paralelas a la sutura para que la piel se relaje y se pueda llegar al borde para suturar. Estas se llaman incisiones
relajantes y pueden ser uni o bilaterales y pueden cerrar perfectamente por
segunda intencin. Estas no deben ser incisiones profundas ya que solo se
necesita que la dermis se relaje (tambin la epidermis).

Este es otro tipo de incisiones

en piel que permiten el avance o la
relajacin de una sutura, se llaman
anaplastias y pueden ser en V o en
Y. Se hace una incisin, se hace una debridacin para darle facilidad
en el avance, luego se ponen los puntos auxiliares para evitar los
fondos de saco y se sutura el resto en V o en Y.

El otro tipo de anaplastias

para relajacin de tejido es
hacer incisiones pequeitas,
puntiformes mltiples, es
como hacer una malla. Por ejemplo, en la diapo se ve ese defecto en un
tarso o en un carpo, ya que se sabe que la piel no va a poder llegar borde
con borde, se hacen incisiones pequeitas por los lados. Esto da mayor
relajacin de la piel y debridamiento, con esto se logra avanzar ms y
llegar a una lnea de sutura verdadera. Estas incisiones cierran por
segunda intencin.

Otro ejemplo, es hacer una lnea

paralela para corregir el defecto. Se hace una
lnea paralela atrs y se lleva todo el borde de
piel hacia delante para poder cerrar la incisin.
Los puntos (pequeas incisiones) cierran por
segunda intencin. Estas son las zonas ms
complicadas para decidirse hacer este tipo de
ciruga porque hay muy poca piel (tarso, carpo,
radio, tibia, etc.).

Aqu se ve la lesin, est justo en el codo, por lo tanto lo ms seguro es que haya sido un codo lo que se saco de
ese sector. Luego de sacar el tumor se debi hacer una limpieza y debridacin. Luego con un bistur o con una
tijera buena se hacen los hoyitos, esto permite que la piel avance.
 Es importante
que esto este
bien calculado
ya que la
fuerza que se
emplea puede
dejar que se
liguen los
bordes, pero al
cabo de un
tiempo esto se
va a inflamar y
los puntos se
van a
desgarrar.
Como en la piel
quedan muchas incisiones, la herida se debe manejar con un vendaje, este es semi-compresivo ya que va a ayudar
a mantener la tensin de la piel. El vendaje se deja por unos 3-4 das, luego se evala (sin vendaje), se hace una
limpieza, se vuelve a poner el vendaje y se esperan 10 das, en este tiempo ya estara listo, es suficiente para
formar tejido de cicatrizacin.

VENDAJE SEMICOMPRESIVO
Puntos caminantes:

Son puntos subcutneos que acercan el tejido cuando qued el colgajo o el espacio que qued bajo el
subcutneo es muy grande. Estos acercan el tejido subcutneo a la muscular y van cerrando los espacios que
quedaron. Estos pueden ser completos o solos involucrando al subcutneo. Su funcin es solamente cerrar los
espacios (cumplen Ley de Halsted de no dejar espacios muertos), no cumplen rol de apoya tensin.

Capitones:

Estos ayudan a soportar la tensin de la piel, los capitones son

cualquier artculo que se utilice para ayudar a disminuir la tensin del
material de sutura sobre la piel. Esto lo logran aportando mayor
superficie de contacto con la piel, evita que el punto se rebane. La
sutura no toma contacto con la piel, pasa por adentro del tubito que
se ocupa como capitn, o
bien, lo atraviesa. Al hacer
esto, ya no es la piel la que
recibe la tensin del hilo sino
que lo hace el capitnE.

Estos auxiliares son

vlidos tanto para los puntos que
se ven como para las lneas de
sutura que se quieran
reforzar con puntos a distancia de apoyo (lejos-cerca, cerca-lejos), los
que se ocupan en estos casos son grandes, por lo tanto estos va a dar
un porcentaje minino la tensin de la piel, pero no le van a dar toda la
tensin a la piel. Se pueden hacer con bajadas de suero.

COLGAJOS:

Son lenguas de piel (epidermis) que se desprenden parcialmente

quedando con un borde adherido al sector original (borde). Estos
tienen un sitio dador cercano al defecto que lo intenta tapar.

Existen colgajos locales adyacentes al defecto, o bien, practicar 2

o 3 colgajos que se van corriendo del lugar, llamados colgajos a
distancia.
 Dentro de los colgajos locales esta el colgajo de avance
donde se tiene un defecto, se hace la incisin, se debrida todo y
se hacen unos triangulitos al final de la incisin para dar avance
a la piel, luego se corre la piel y se cierra el defecto.

Puede ser uni o bilateral, se ocupa para hacer

injertos ya que en esa tcnica se saca piel de los
costados o de otras partes, cuando se saca piel
de los costados, para cerrar el defecto que
quedo al sacar ese trozo de piel que ocupar en
el injerto, se ocupa un colgajo bilateral de avance.

Para trabajar con el colgajo de avance hay que

dibujar lo que se va a hacer primero ya que avanza la
mitad de cada uno para cerrar al medio.

Colgajo rotacional: tengo un defecto con forma de cua en un sector con harta laxitud de piel, lo que se hace es
hacer una incisin siguiendo una circunferencia, el largo de la incisin es de 3 veces el largo del defecto, por
esto se llama tambin de 1:4, luego se pone encima. Para hacer esto siempre hay que debridar por abajo.

Colgajo de rotacin: en 90, esto es igual al anterior, la piel es laxa, por lo tanto se toma, se corta y se pone
encima del defecto con puntos simples.

Es importante evaluar el sitio de donde se esta sacando ya que despus de sacar el colgajo los puntos de sutura
no deben quedar tensos.
Plastias Cutneas (II)

En algunos colgajos se requiere afrontar las partes

de irrigacin para poder trasladar ese trozo de tejido al
lugar donde esta el defecto. Existen lugares especficos
(mencionados en la diapo) como la epigstrica superficial
para defectos, por ejemplo, en rodilla en los que se saca
toda la lnea mamaria, con la epigstrica incluida, y se
traslapa a la zona ventral. Tenemos el toracodorsal, el
omocervical, el iliacocircunflejo profundo, genicular medial;
estos son los que se denominan tambin colgajos axiales.
Tenemos que saber que toda esta irrigacin es de colgajos
de bastante profundidad y no solo de dermis y epidermis, toda esa zona irrigada nos va a alimentar el
defecto que vamos a corregir.

Una alternativa por ejemplo de un defecto de la zona

del carpo o de las falanges es el sistema de bolsillo o de
bolsa bipediculada donde hacemos una incisin y cortamos y,
a la vez, o dentro de eso ponemos la zona que est
afectada y se sutura, se mantiene un tiempo ah y
posteriormente se hace una incisin y se saca con toda la
piel, esa sutura la
ponen alrededor
del defecto. Para
esto, o en este tipo de casos, el animal debe ser muy
cooperador e incluso, a veces, se debe ocupar vendaje
compresivo para evitar que el animal se pegue tirones y se
salga con toda la piel.

Es muy complicado en el perodo pre-operatorio

porque esto requiere de un manejo de enfermera muy
dedicado, por las posibles infecciones que se pueden formar
ac. Es decir, se pone la extremidad dentro de este bolsillo y se sutura, queda 12-15 das donde no se
puede mover y despus se retira con una incisin hacia arriba y hacia abajo, de manera que alcance
para dar toda la vuelta. La idea es que el tejido alcance para dar toda la vuelta, ms laxitud. Es
importante conservar la irrigacin, si se pone solo la piel esto completo se va a necrosar, debe ir la
irrigacin del tejido lateral (del bolisillo)

Tenemos colgajos pediculares

tubulares en donde se crea un verdadero tubo de
piel, se hacen incisiones paralelas y se sutura por
debajo del tubo. Esto se traslapa a la zona
distal, en ese caso, de la tibia, se sutura y se
deja un tiempo ah; cuando ya est listo se
vuelve a sacar y se pone en el defecto. Es
importante que el animal coopere y que este
irrigado
 Caso Clnico: Ac vemos un adenocarcinoma cebceo en
la zona mandibular de un macho felino. Es un tumor altamente
invasivo y maligno, lo que vamos a hacer en la zona de cuello es
sacar todo este colgajo con la irrigacin correspondiente y
traslaparlo a la mandbula. Se lleva hacia craneal de esa manera.
Porque se hace en esta zona? , se acuerdan que hablbamos de
la zona de tensin, ac tenemos bastante flaccidez de la piel
por lo que nos permite hacer esto y poder cerrar el defecto
que qued ac en forma correcta y sin tener tensin. La otra
alternativa aqu es hacer un injerto, pero cuando son tumores invasivos y en la radiografa se ve que
hay compromiso seo, no se va a hacer colgajo, sino una mandibulectoma.

Este es un canino hembra de 4 aos, mestiza, con

solucin de continuidad en la zona dorso-superior caudal
producida por quemaduras con alcohol. Primero se prepara el
lecho para hacer la coerci, se sacan lo detritus, se
recortan los bordes y con eso se tiene el tejido de
granulacin suficiente para poder colocar un colgajo
encima, vamos a hacer un colgajo de avance y por eso
est ese tringulo ah. Primero se marca a ambos lados,
porque es un colgajo bilateral de avance y se corta la piel al
centro. Avanz toda la piel, Porqu razn? Porque en esa zona tengo bastante flaccidez y tengo harta
cantidad de tejido para hacer eso.

Cmo se hace para disminuir los espacios muertos? Va a quedar un fondo de saco que se puede
disminuir con puntos caminantes o la otra manera es poner un
drenaje y eso va a ir drenando.

Aqu tenemos un avance y vemos un triangulo, siempre

para hacer un avance de la piel debemos hacer un buen
debridamiento para poder despegar el tejido del muscular.
Ahora estamos haciendo puntos de aproximacin para
alivianar la tensin de la piel que vamos tapando. Tienen la
alternativa de que si presenta muy pequeo aplicar en un solo
lado o, para evitar el exceso de tensin, se puede tirar la
mitad de all y la mitad ac y avanzar hacia el centro, por lo tanto, es avance bilateral distal.