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Evidncias cientficas das neurocincias para a terapia


cognitivo-comportamental
Patrcia Porto
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Letcia Oliveira
Universidade Federal Fluminense, Niteri-RJ, Brasil
Eliane Volchan
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Jair Mari
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil
Ivan Figueira
Paula Ventura
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil

Resumo: Os transtornos de ansiedade esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo


e a dificuldade em regular emoes negativas. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) abran-
ge tcnicas que permitem tanto a extino do medo condicionado quanto a regulao cognitiva de
emoes. Este artigo tem como objetivo apresentar resultados de estudos de regulao da emo-
o que podem ilustrar a associao e colaborao entre a TCC e as neurocincias. Amparado
nas pesquisas de regulao da emoo, este estudo corrobora os resultados dos ensaios clnicos
com TCC revelando que as intervenes de distrao, reestruturao cognitiva e exposio so
eficazes para a regulao emocional.
Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental. Neurocincias. Ansiedade.

Scientific evidences from neurosciences to cognitive behavioral therapy


Abstract: Anxiety disorders are related with inability to control fear and regulate negative emotions.
The cognitive behavioral therapy (TCC) encompasses techniques that allow both the extinction of
fear conditioning and cognitive emotional regulation. The study aims to report results of emotion
regulation studies that can illustrate the association and collaboration between TCC and
neuroscience. Based on emotion regulation studies, this study corroborates previous findings of
clinical trials with TCC, revealing that interventions like distraction, cognitive re-structuring and
exposure are effective in regulating emotions.
Keywords: Cognitive behavioral therapy. Neurosciences. Anxiety.

Evidencias cientficas de las neurociencias para la terapia cognitiva-conductista


Resumen: Los trastornos de ansiedad establecen relacin con la incapacidad de controlar el
miedo y la dificultad en regular emociones negativas. La terapia cognitiva-conductista (TCC)
abarca tcnicas que permiten tanto la extincin del miedo condicionado, como la regulacin cognitiva
de emociones. Este artculo tiene como objetivo presentar resultados de estudios de regulacin de
la emocin que pueden ilustrar la asociacin y colaboracin entre la TCC y las neurociencias.
Anclado en las pesquisas de regulacin de la emocin este estudio corrobora los resultados de los
ensayos clnicos con la TCC al revelar que las intervenciones de distraccin, reestructuracin
cognitiva y exposicin son eficaces para la regulacin emocional.
Palabras clave: Terapia cognitiva-conductista. Neurociencias. Ansiedad.
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Os estudos mostram que a terapia cognitivo- dificuldade em regular emoes negativas (Mocaiber
comportamental (TCC) tem modelos de tratamento e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005). Esses dados
em vrios transtornos mentais com ndices elevados sugerem que o condicionamento de medo e a difi-
de eficcia (Beck, A. T., 2005; Beck, J. M., 2007; culdade em regular emoes tm importante papel
Foa, 2006). Esta terapia oferece uma perspectiva na formao e manuteno especialmente dos trans-
interessante para a integrao com o campo da tornos de ansiedade. Mocaiber e cols. ressaltam que
neurocincia, uma vez que qualquer interveno est a pesquisa sobre os circuitos neurais da extino
vinculada a um suporte de pesquisa experimental e tem importante implicao clnica. Isto porque os
emprico (De Raedt, 2006). transtornos de ansiedade so em parte caracterizados
O intercmbio da TCC com a neurocincia pela resistncia extino de reaes emocionais
o dilogo entre mente e crebro. Podemos consi- aprendidas a estmulos ansiognicos e por compor-
derar que mente e crebro so integrados e tamentos de evitao.
interdependentes. Os processos mentais exercem O tratamento com TCC abrange tcnicas es-
influncia na plasticidade cerebral em vrios nveis pecficas que permitem tanto a extino do medo
como celular, molecular e em circuitos neurais condicionado quanto a regulao cognitiva de emoes,
(Beauregard, 2007; Kumari, 2006). Para ilustrar essa ou seja, abrange tcnicas comportamentais e
relao Beauregard cita que pensamentos que indu- cognitivas, que sero citadas mais detalhadamente ao
zem medo aumentam a secreo de adrenalina, en- longo deste trabalho.
quanto pensamentos relacionados felicidade
aumentam a secreo de endorfina. Os processos Bases biolgicas da ansiedade
neurais esto envolvidos com outros processos fisio- Pesquisas em neurocincias tm revelado que
lgicos como o imune e o endcrino que por sua vez a amgdala apresenta-se como estrutura importante
esto associados comunicao entre os processos no processo de medo condicionado. Quando estamos
mentais e cerebrais. De fato, parafraseando na presena de perigo ocorrem reaes endcrinas,
Paqquette e cols. (2003) mudando sua mente voc autonmicas e comportamentais em nosso organismo.
pode modificar seu crebro. A ativao da amgdala produz a estimulao de redes
As pesquisas em neurocincias podem responsveis pelo controle da expresso de uma va-
colaborar para potencializar nosso conhecimento sobre riedade de reaes (Charney, 2003; LeDoux, 1998;
as bases neurobiolgicas das psicopatologias e da Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006).
TCC, assim como auxiliar no refinamento de A amgdala compe-se de vrios ncleos e nem
intervenes a fim de aumentar a eficcia do todos esto implicados no condicionamento do medo,
tratamento. Os estudos de regulao de emoo so mas os ncleos central e lateral tm participao fun-
exemplos de como podemos integrar os achados da damental neste processo. O ncleo central constitui
neurocincia s teorias da TCC. Com o intuito de a principal conexo com as reas que controlam as
incitar a reflexo sobre esse tema, o presente artigo reaes emocionais (Charney, 2003; LeDoux, 1998;
tem como objetivo apresentar resultados de estudos Sotres-Bayon e cols., 2006).
de regulao da emoo, especificamente a O crebro programado para detectar perigos,
ansiedade, que podem ilustrar a associao e tanto aqueles com que nossos ancestrais se defronta-
colaborao entre esses dois campos do conheci- vam rotineiramente quanto aqueles aprendidos atual-
mento: a TCC e as neurocincias. mente por cada um de ns, a amgdala e suas conexes
de entrada e sada so centrais nestes processos. Es-
Contribuies das neurocincias para a terapia tudos mostram que homens e animais adquirem medo
cognitivo-comportamental de objetos que so potencialmente perigosos ao longo
Os estudos mostram que muitos transtornos do tempo. A capacidade de reconhecer e responder
mentais esto envolvidos com a incapacidade de con- rapidamente a um estmulo potencialmente perigoso
trolar o medo (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e vantajosa para a sobrevivncia. Por conseguinte,
Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental 487

seramos preparados biologicamente para responder cortical no necessrio para a informao alcanar
a estmulos perigosos de modo a garantir a preservao a amgdala devido via direta do tlamo, o reconhe-
de nossa espcie. Isto notrio ao perceber que al- cimento consciente de um estmulo aversivo no
guns indivduos tm fobias especficas, por exemplo, necessrio para ativar respostas de medo (LeDoux,
por ofdios, que atualmente so menos ameaadores 1998; hman, 2005), o que pode ser muito til em
para os seres humanos se comparados a outros est- situaes de perigo. No entanto, essa vantagem exige
mulos, como armas de fogo. Dessa forma, podemos que o caminho cortical seja capaz de ignorar a via
produzir respostas de proteo mais eficientes para o direta em situaes que no representem perigo real.
nosso biotipo e expressar as reaes que foram Assim, uma das funes do crtex seria impedir rea-
selecionadas para as condies ambientais ancestrais es inadequadas (LeDoux, 1998). Do ponto de vista
(Hofmann, 2008; LeDoux 1998). Os estmulos que da sobrevivncia, mais interessante reagir ao perigo
foram evolutivamente selecionados so detectados ra- em potencial como se fosse real do que deixar de
pidamente no ambiente. Tal fato sugere que eles cap- faz-lo, as vias subcorticais fornecem uma imagem
turam a ateno a fim de serem percebidos grosseira do mundo, enquanto as representaes mais
automaticamente. De modo geral, os indivduos mos- detalhadas e precisas provm do crtex.
tram-se sensveis deteco destes estmulos, o que As vias tlamo-amgdala e crtex-amgdala
se acentua quando o estmulo realmente provoca convergem no ncleo lateral da amgdala que parece
medo, isto , o indivduo tem fobia a ele (hman, ter um papel importante na coordenao dos processos
2005). Em sntese, todos ns temos percepo sensoriais envolvidos na resposta de medo condicio-
aguada dos estmulos potencialmente perigosos e essa nado. Depois que a informao sensorial passa pela
sensibilidade maior nas pessoas com fobias a eles. amgdala lateral, a representao neural do estmulo
Os sistemas anatmicos relacionados ao apren- distribuda em paralelo para vrios ncleos da amg-
dizado do medo permitem respostas rpidas aos est- dala que podem ser modulados por sistemas como o
mulos percebidos como potencialmente perigosos e de memrias de experincias passadas ou relacionados
tambm respostas mais demoradas envolvidas com ao estado homeosttico do indivduo e deflagram todo
processamento mais elevado da informao de est- um repertrio de reaes de defesa (Charney, 2003;
mulos sensoriais complexos e o contexto ambiental. LeDoux, 1998). Portanto, quando ocorre uma situao
As respostas mais rpidas esto relacionadas s pro- desagradvel pode ocorrer o condicionamento de
jees do tlamo sensorial para amgdala lateral. Essa medo e assim esses estmulos sero reconhecidos
projeo envolve o condicionamento rpido para ca- antes mesmo do indivduo ter conscincia deles. Ou-
ractersticas auditivas e visuais simples responsveis tras estruturas alm da amgdala tambm esto en-
por respostas de medo de baixo nvel de conscincia. volvidas no condicionamento do medo como: crtex
J as respostas mais demoradas envolvem projees mesotemporal, tlamo, crtex sensorial, crtex pr-
do crtex sensorial de associao e estruturas frontal orbital e medial, nsula anterior, hipotlamo,
corticais mesotemporais para a amgdala. Essa pro- hipocampo e mltiplos ncleos do tronco cerebral
jeo est relacionada a respostas condicionadas para (Charney, 2003).
estmulos sensoriais mais complexos (Charney, 2003).
O trajeto de informaes tlamo-amgdala mais Tcnicas comportamentais e os estudos de
curto e mais rpido, mas conforme citado, passa ao regulao da emoo
largo do crtex e no pode fazer uso de um O tema principal dos pensamentos automticos
processamento mais elaborado. Como resultado, for- dos pacientes ansiosos relaciona-se ao perigo. O
nece apenas uma representao grosseira do est- processamento cognitivo nos transtornos de ansieda-
mulo amgdala. Esta rpida via direta permite-nos de envolve a vulnerabilidade, isso porque os pacien-
dar incio reao diante de um estmulo potencial- tes tendem a superestimar o perigo e a subestimar os
mente perigoso, antes mesmo de termos plena cons- recursos pessoais para lidar com as situaes que
cincia de qual se trata. Assim, o processamento so interpretadas como perigosa, a partir do momento
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em que ocorre uma avaliao de perigo ficam pro- havia sido extinta, fortalece essa hiptese, sugerindo
pensos a desenvolver mais pensamentos que mantm que a extino no apaga a memria que associa as
a ansiedade. Quando os esquemas cognitivos relacio- reaes de medo aos estmulos, mas impede que os
nados ao perigo so ativados, as avaliaes caracte- estmulos deflagrem a reao. A memria do medo,
rizam-se por pensamentos automticos negativos uma vez estabelecida, se torna relativamente perma-
relacionados a catstrofes fsicas, psicolgicas ou nente, sendo assim, a extino possibilita o controle
sociais. Os prprios sintomas de ansiedade decorren- da reao de medo, em lugar da eliminao da me-
tes de uma avaliao de perigo podem transformar-se mria emocional por si s (Hermans, Craske, Mineka,
em nova ameaa percebida, uma vez que prejudicam & Lovibond, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998;
o desempenho ou so considerados como possvel Quirk, Garcia, & Gonzlez-Lima, 2006; Sotres-Bayon
sinal de ameaa (Barlow, 2002; Falcone, 2001; e cols., 2006). Assim, a terapia atravs da tcnica
Hofmann, 2008; Leahy, 2006). de exposio colabora para a ativao de estrutu-
Durante o tratamento, o paciente encorajado ras cerebrais responsveis pela reduo da expres-
a desafiar esses pensamentos, reavaliando sua ex- so de medo.
pectativa de perigo. A exposio uma das estrat- A extino do medo envolve interao entre
gias utilizadas com essa finalidade. Durante as reas cerebrais corticais e subcorticais, especialmente
exposies o paciente fortalece seu senso de contro- a interao entre o crtex pr-frontal e amgdala
le reduzindo expectativas futuras de dano e aumen- (Sotres-Bayon e cols., 2006; Hermans e cols., 2006;
tando seu senso de auto-eficcia. A exposio Quirk e cols., 2006). Aps a extino, a habilidade de
favorece o teste da realidade e por meio da o estmulo condicionado controlar a resposta condici-
constatao real de que as conseqncias catastrfi- onada atravs da comunicao entre o ncleo lateral
cas no vo ocorrer, o indivduo apresenta reduo da amgdala e o ncleo central regulada pelo crtex
da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitao. pr-frontal medial (Sotres-Bayon e cols.). As projees
Tendo como referncia essas informaes, Hofmann recprocas entre a amgdala e o crtex pr-frontal
(2008) prope que a estratgia de exposio para ser medial possivelmente representam um papel crucial
conduzida com sucesso requer mudanas nesses na atenuao de respostas de medo e na extino de
processos cognitivos. Assim, a exposio seria uma respostas comportamentais de medo condicionado
forma de interveno cognitiva que promove mudan- (Charney, 2003). A atividade entre essas regies tam-
as na expectativa de perigo dos pacientes ansiosos. bm pode ser modulada pela informao contextual
Dessa forma, Hofmann caracteriza-a no como uma gerada pelo hipocampo (Sotres-Bayon e cols.). Con-
tcnica comportamental, mas cognitiva, mesmo que seqentemente, evidncias convergem para a parti-
ela no utilize estratgias de reestruturao cognitiva cipao especial destas trs regies cerebrais na
explcitas, tem efeito similar por mediar mudanas nos extino do medo condicionado: o crtex pr-frontal
pensamentos disfuncionais. ventromedial, amgdala e hipocampo, sobretudo a in-
Izquierdo (2004) enfatiza que a tcnica de ex- fluncia do crtex pr-frontal medial regulando a ex-
posio utilizada pela TCC incita o paciente com fo- presso do medo e inibindo a amgdala.
bia arte de esquecer, uma vez que promove A ansiedade no est somente associada ao
extino do medo condicionado, auxiliando na remisso aumento da atividade da amgdala, mas tambm a
dos sintomas. O processo de extino tem importan- menor eficincia de modulao do pr-frontal sob esta
te valor adaptativo, visto que possibilita a no realizao regio. O sistema subcortical e o crtex pr-frontal
de comportamentos ou respostas que seriam inade- influenciam-se reciprocamente para modular a res-
quadas. No entanto, a extino no se deve perda posta emocional que seria mais adequada para lidar
de um aprendizado, mas sim formao de um novo com as circunstncias (hman, 2005).
que se superpe ao anterior e que inibe a resposta necessrio ressaltar que a tcnica de expo-
deste. A recuperao espontnea, que se caracteriza sio quando associada a sinais de segurana tem se
pela pronta recuperao da resposta de medo que j mostrado menos eficaz do que quando os pacientes
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so encorajados a focalizar em seus medos. A presena hipocampo analisa e armazena informaes relativas
do terapeuta e a possibilidade de evitar a situao ao espao (LeDoux). O crtex perihinal rostral e
deflagradora de ansiedade so exemplos de sinais de crtex pr-frontal ventromedial e nsula anterior
segurana (Hermans e cols., 2006; Rachman, (agranular) tambm esto envolvidos com a modulao
Radomsky, & Shafran, 2008). Por conseguinte, as do medo contextual (Charney).
respostas de evitao compartilham as mesmas pro- Mudanas de contexto, assim como sinais de
priedades que os sinais de segurana interferindo nos segurana, levam recuperao de respostas apa-
benefcios da tcnica de exposio. Essas condies rentemente extintas, quando o paciente se expe a
influenciam o processo de extino e acabam afe- contextos novos que no foram trabalhados durante
tando a mudana da resposta comportamental, apre-
o tratamento pode sentir ansiedade. Contextos asso-
sentando efeito deletrio sobre o progresso da
ciados ao tratamento de exposio bem sucedido ati-
exposio. O psiclogo deve orientar o paciente an-
vam memrias no relacionadas ao medo, enquanto
sioso a abster-se dos comportamentos de evitao a
contextos que no participaram do tratamento podem
fim de promover reduo significativa do medo aps
eliciar memrias de respostas de medo e retorno do
a sesso de exposio. necessrio ressaltar que
mesmo (Hermans e cols., 2006). Conseqentemente,
expor o paciente ao estmulo fbico utilizando tais
o psiclogo deve facilitar a ocorrncia de exposies
sinais de segurana e comportamentos evitativos no
favorecer a extino do medo condicionado. Entre- que abranjam diferentes contextos a fim de obter me-
tanto, o uso judicioso dos sinais de segurana, especi- lhores resultados. No entanto, nem sempre possvel
almente nos estgios iniciais, pode ser um facilitador realizar as exposies em mltiplos contextos ou no
da tcnica de exposio alm de reduzir os altos n- ambiente em que o medo foi adquirido. Uma forma
veis de recusas e abandono da terapia. Cabe ao psi- de minimizar esse fato seria utilizar estratgias
clogo ficar atento ao momento em que a continuidade cognitivas em novos contextos para neutralizar o medo
dos comportamentos de segurana pode interferir com que possivelmente surgisse. Como exemplos de es-
a eficcia do tratamento (Rachman e cols.). tratgias cognitivas que podem favorecer a extino
do medo contextual, citam-se: lembrar do terapeuta
A influncia do medo contextual nos sintomas
de ansiedade outro aspecto importante para a efi- no contexto em que ocorreu a extino do medo e
ccia da tcnica de exposio. LeDoux (1998) res- lembrar de informaes relacionadas ao tratamento
salta que durante o condicionamento do medo o (Hermans e cols.). O medo contextual est relacio-
indivduo est com sua ateno voltada tanto para o nado a uma coleo de estmulos e no a um est-
estmulo mais relevante quanto para estmulos mulo especfico, aspecto que deve ser trabalhado
ambientais. Assim, o condicionamento pelo medo no processo teraputico.
contextual compe-se de todos os estmulos presentes
no ambiente e no apenas do estmulo condicionado Tcnicas cognitivas e os estudos de regulao
explcito. da emoo
Os estudos em neurocincia revelam que as Pacientes ansiosos tendem a focalizar em esta-
projees do hipocampo para amgdala via frnix dos corporais que so compreendidos como aversivos,
esto implicadas especificamente no condicionamento ou seja, interpretam sensaes interoceptivas como
contextual espacial (Charney, 2003). LeDoux (1998) perigosas ou ameaadoras. Paulus e Stein (2006)
aponta que experimentos com ratos que possuem propem que essa tendncia mediada pelo do cir-
leses de hipocampo eliminaram seletivamente as cuito neural que tem a nsula anterior como parte
reaes de medo produzidas pelos estmulos do con- muito importante. Os autores apontam que indivdu-
texto, mas no influenciaram as reaes deflagradas os com propenso ansiedade apresentam altera-
pelo estmulo especfico condicionado. Uma das fun- o na predio de sinais interoceptivos, isto significa
es do hipocampo criar uma representao do que os pacientes ansiosos experimentam um erro
contexto que contenha no apenas estmulos indi- na diferena entre o estado corporal observado e o
viduais, mas sim as relaes entre os estmulos. O esperado.
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Embora a maioria dos estudos sobre ansiedade importantes na alterao das sensaes fisiolgi-
focalize o papel da amgdala, Paulus e Stein (2006) cas homeostticas e na avaliao cognitiva que
ressaltam a participao da nsula nos transtornos de ocorre em indivduos com ansiedade ao manifestar
ansiedade. Segundo esses autores, h vrios motivos hiperestimulao autonmica e preocupao. Ou-
para considerar que as funes da nsula juntamente tro fator seria o foco na alterao da predio de
com a amgdala fazem parte da etiologia da ansiedade. sinais, que consistente com os quadros de ansie-
O crtex insular est envolvido com a gerao de dade que envolvem cognies e emoes orienta-
sinais antecipatrios que so importantes para o dos para o futuro. O organismo tende a prever uma
aprendizado de respostas aversivas. Como o crtex srie de alteraes associadas aos pensamentos e
insular faz parte do sistema interoceptivo pode pro- emoes relacionados s previses futuras por ele
ver informaes sobre o estado corporal aversivo estabelecidas.
futuro, ou seja, sobre as respostas corporais futuras Podemos mencionar a teoria cognitivo-
associadas com o estmulo condicionado. Essas infor- comportamental para o desenvolvimento do transtorno
maes so enviadas para reas cerebrais crticas para de pnico a fim de exemplificar a relao entre medo
alocao da ateno e de aes executivas, como o das sensaes corporais e ansiedade. Os modelos
cingulado anterior. tericos enfatizam o papel da reao de medo das
A interocepo pode ser definida como o sen- sensaes fsicas na manuteno do transtorno de
so de condio fisiolgica de todo o corpo. A infor- pnico (Rang & Bernik, 2001; Ventura, 2005). Po-
mao interoceptiva inclui sensaes como: demos, assim, perceber que os pacientes com pnico
temperatura, dor, dentre outras, e tem sido apontada tendem a focalizar muito a ateno nas sensaes
como parte importante para a auto-conscincia porque fsicas por eles experimentadas. A focalizao da
proporciona uma associao entre processos ateno nas sensaes somticas levaria a um au-
cognitivos, afetivos e o estado do corpo. A informao mento da ansiedade e conseqentemente aumentaria
sobre o estado interoceptivo processado na nsula as sensaes fsicas, favorecendo a focalizao ainda
anterior retransmitida para o crtex cingulado ante- maior da ateno nas sensaes corporais. Durante
rior, que faz parte do sistema executivo central res- o tratamento com TCC uma das estratgias empre-
ponsvel pela alocao dos recursos atencionais gada a tcnica de distrao, que tem como objetivo
disponveis (Paulus & Stein, 2006). incentivar o paciente a focalizar a ateno em outros
Nagai, Kishi e Kato (2007) em seu estudo de estmulos, que no as sensaes fsicas, auxiliando
reviso mostram que a nsula est envolvida no na reduo dos sintomas de ansiedade (Rang &
processamento da raiva, medo, felicidade, repug- Bernik; Ventura).
nncia e outros estmulos emocionais aversivos. Estes A hiptese da participao da nsula predizendo
autores apontam que o crtex insular pode estar en- estmulos corporais ameaadores e transmitindo es-
volvido com transtornos de humor, pnico, estresse sas informaes para o crtex cingulado anterior, que
ps-traumtico, obsessivo-compulsivo, compulso ali- aloca os recursos atencionais disponveis para esses
mentar e esquizofrenia. Etkin e Wager (2007) em sua estmulos, compatvel com a teoria cognitivo-
metanlise de estruturas relacionadas aos transtornos comportamental. Essa hiptese tambm serve de
de fobia especfica, social, e transtorno de estresse embasamento cientfico para a estratgia de distra-
ps-traumtico encontraram uma via comum para o utilizada como uma das intervenes no trata-
ansiedade: a hiperativao da amgdala e tambm mento do transtorno de pnico, sendo importante
da insula. ressaltar que outros circuitos neurais tambm nele
Tendo como base a teoria de Paulus e Stein esto envolvidos. A matria cinzenta periaquedutal,
(2006), poderamos ressaltar vrios motivos para in- na sua poro dorsal tem sido apontada como estru-
cluir a nsula na etiologia da ansiedade. O primeiro tura importante para a origem do ataque de pnico
deles se refere s conexes anatmicas entre o crtex (Brando, Zanoveli, Ruiz-Martinez, Oliveira, &
insular, lmbico e reas do funcionamento executivo Landeira-Fernandez, 2008).
Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental 491

Mocaiber e cols. (2008) corroboram com a hi- recurso atencional disponvel. Esse achado de grande
ptese anterior ao sugerir em seu estudo que os trans- importncia para a eficcia do processo teraputico
tornos de ansiedade podem ser parcialmente de pacientes ansiosos. Conseqentemente, ao longo
explicados pela facilidade em engajar ou desengajar do tratamento, a tcnica de distrao para ser eficaz
a ateno nos estmulos ou situaes negativas. A deve priorizar atividades do cotidiano do paciente que
estratgia de distrao citada como um modo de reduzam a disponibilidade atencional para estmulos
regulao emocional. Dessa forma, os estudos de aversivos, a fim de reduzir sua ansiedade.
regulao da emoo fortalecem a proposta terapu- Erk, Abler e Walter (2006) em seu estudo apon-
tica da TCC de que a diminuio da alocao dos tam que existe um continuum de estratgias de
recursos atencionais nos estmulos emocionais pode regulao da emoo que se estendem desde o con-
reduzir o impacto deste no indivduo (Mocaiber e cols., trole atencional at a reavaliao cognitiva que per-
2008; Ochsner & Gross, 2005). mitem modular a percepo emocional e respostas
A importncia da ateno para a percepo emocionais. Logo, a regulao cognitiva da emoo
est fundamentada na capacidade limitada do indivduo se d por meio do controle atencional ou por mudanas
perceber uma situao. Assim, o potencial de uma cognitivas mais elaboradas (Erk e cols., 2006;
tarefa relevante exaurir recursos de processamento Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005).
ir determinar se estmulos distratores sero A mudana cognitiva pode ser utilizada para
percebidos ou no. Conseqentemente, quando o regular uma resposta emocional que j foi iniciada
indivduo tem sua ateno focalizada em um evento atravs da reavaliao (Ochsner & Gross, 2005). A
relevante pode falhar na deteco de outros estmulos reavaliao cognitiva est relacionada regulao da
concorrentes, fenmeno conhecido como cegueira emoo por meio da capacidade de interpretar situa-
atencional (Mocaiber e cols., 2008). Assim, cabe es emocionais de forma a limitar a resposta emo-
destacar que a percepo e o processamento de um cional subseqente. Essa regulao possibilita a
estmulo pode no ocorrer devido ao esgotamento de reduo da experincia negativa, favorecendo a dimi-
recursos atencionais na tarefa principal. No entanto, nuio da ativao simptica (Mocaiber e cols., 2008;
certos estmulos emocionais podem ser percebidos Ochsner & Gross). Assim, a reestruturao cognitiva
em decorrncia do processamento automtico que utilizada na TCC pode ser considerada como uma
independe da alocao voluntria da ateno, estratgia de regulao da emoo, uma vez que
conforme citado anteriormente. Alguns estmulos modula as emoes por meio de mecanismos
emocionais possuem seu processamento cerebral cognitivos reduzindo o alerta fisiolgico. Conseqen-
privilegiado e capturam preferencialmente a ateno. temente, quando um paciente ansioso consegue
A necessidade de deteco rpida de estmulos reestruturar seus pensamentos disfuncionais, ou seja,
potencialmente perigosos revelam o valor adaptativo interpretar a situao de forma mais adaptativa, ele
de tal processamento (Mocaiber e cols.). Entretanto, estaria reduzindo seu grau de ansiedade atravs de
em indivduos com transtornos psiquitricos no qual mecanismos cognitivos (Mocaiber e cols.).
um estmulo compreendido erroneamente como Quanto aos circuitos neurais, a estratgia de
perigoso, este processamento pode gerar prejuzos no reavaliao cognitiva se mostra relacionada ativi-
dia-a-dia. dade do cingulado anterior dorsal (Ochsner & Gross,
Mocaiber e cols. (2008) enfatizam que, embora 2005) e do crtex pr-frontal (Mocaiber e cols., 2008;
certos estmulos possam ser percebidos automatica- Ochsner & Gross) associada diminuio da ativa-
mente, quando o indivduo desempenha uma tarefa o da amgdala (Mocaiber e cols.). Possivelmente o
considerada muito difcil que exige conseqentemente crtex pr-frontal estaria modulando a atividade da
mais recursos cerebrais, o processamento efetivo do amgdala. Esses achados so compatveis com os cir-
estmulo emocional seria dificultado. Desta forma, os cuitos envolvidos com o medo condicionado, especi-
estmulos emocionais podem ter seu processamento almente, crtex pr-frontal medial e amgdala,
cerebral diminudo em situaes nas quais h pouco mencionados anteriormente.
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Erk e cols. (2006) apontam que a reavaliao em decorrncia do tratamento bem sucedido com
cognitiva e a tcnica de distrao so eficazes para TCC (Beauregard, 2007; Etkin e cols., 2005; Kumari,
reduo de uma emoo negativa antecipatria. No 2006; Linden, 2006; Porto, 2007; Roffman, Marci,
entanto, quando o indivduo utiliza apenas estrat- Glick, Dougherty, & Rauch, 2005). Conseqentemen-
gia de distrao, ela no impede que a antecipao te, estes estudos podem contribuir para o aumento da
negativa volte a ocorrer. Neste sentido, a distrao eficcia da terapia quer atravs do aperfeioamento
cognitiva uma estratgia com efeitos pontuais, atua de novas tcnicas quer atravs da potencializao com
no momento da antecipao reduzindo a resposta frmacos. Em sntese, a compreenso das bases
emocional, mas no tem eficcia a longo-prazo, no neurobiolgicas relacionadas ao processo emocional
sentido de evitar a antecipao negativa. Tal fato se de grande importncia para a psicologia.
deve distrao no ser voltada para a modificao Os estudos mostram que os transtornos de
da percepo de um evento emocional que anteci- ansiedade so em parte caracterizados pela resistncia
pado, isto , no tem orientao para futuro. A utiliza- extino de reaes de medo, pelos comportamentos
o de uma estratgia mais orientada para o futuro, de evitao (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e
objetivando modificar a resposta emocional atravs pela dificuldade em regular emoes negativas
de uma reavaliao do evento, produzir efeitos mai- (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005).
ores sobre a antecipao emocional. Conseqente- Os estudos de regulao da emoo mencionados
mente, a tcnica de distrao eficiente para atenuar neste trabalho evidenciam que as estratgias de ex-
a resposta emocional durante a antecipao, mas no posio, distrao e reestruturao cognitiva so efi-
para a reduo antecipatria aversiva por si (Erk e cazes para a regulao emocional. Assim,
cols.). Esses achados justificam porque diferentes importante ressaltar que o tratamento com TCC
tcnicas da TCC so aplicadas para eficcia do tra- abrange tcnicas especficas que permitem tanto a
tamento em pacientes ansiosos. Tendo como refe- extino do medo condicionado quanto a regulao
rncia tais resultados a reestruturao cognitiva cognitiva das emoes. Os resultados dos estudos
mostra-se mais interessante para reduzir a ansiedade de regulao da emoo descritos neste trabalho for-
antecipatria dos pacientes, uma vez que esta tcnica talecem a proposta teraputica da TCC, revelando
favorece a busca de evidncias a fim de avaliar se os ser esta uma modalidade de psicoterapia amparada
pensamentos so compatveis com a realidade do in- tanto em evidncias cientficas de estudos de ensaios
divduo. A falta ou insuficincia de evidncias que clnicos quanto das cincias bsicas.
comprovam ou no os pensamentos possibilitam a
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Artigo recebido em 17/06/2008.


Aceito para publicao em 16/12/2008.

Endereo para correspondncia:


Profa. Dra. Paula Ventura. Universidade Fe-
deral do Rio de Janeiro. Instituto de Psicologia. Av.
Pasteur, 250. CEP: 22290-240. Rio de Janeiro-RJ,
Brasil. E-mail: paularventura@uol.com.br