Avanos no diagnstico laboratorial em hematologia

Mtodos diagnsticos em coagulao

Tromboelastografia

Dr. Joo Carlos de Campos Guerra

Departamento de Patologia Cl
Clnica - HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo - CHSP
 SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Hemodinmico

Vascular

Plaquetrio

Coagulao

Fibrinoltico

Inibidores
Hemodinmico Hemorragia Fibrinlise

Fator Vascular

Equilbrio
Plaquetrio (Hemostasia)

Coagulao Inibidores
Anticoagulantes
Trombose
 End'othelium
TF

TISSUE FACTOR
F XI PATHWAY
INHIBITOR
F XII F XIIa F Vlla F Vll
PK
HMWK F IX
F Xla Ca++
PL
Extrinsic X-ase
Complex
Intrinsic X-ase Complex F lXa

Ca++
PL
F Vlll F VlIla

Figure 1 Clotting cascade:

calcium ions; phospholipids F Xa FX
(PL); and a substrate SYMBOL.
TF, tissue factor; PK,
prekallikrein; HMWK, high- FV F Va Prothrombin
molecular-weight kininogens. Prothrombinase Complex
Ca++
From: Amitrano: Semin Liver PL
Dis, Volume 22(1).February
2002.83-96 Thrombin
F Xlll
Fibrinogen
F Xllla

Crosslinked Fibrin polymer

Fibrin
 F Vllla

F Va

Prothrombin

Protein S

Protein C Thrombin Antithrombin III

Thrombomodulin Heparan Sulfate

Fibrin FPA
monomer FPB

Fibrinogen Fibrin polymer Crosslinked

Fibrin

Fragment Fragment
Figure 2 Clotting pathway X.Y.D.E X.Y.E
inhibitors and fibrinolytic
system. SYMBOL, inhibitors;
activators. FPA, fibrinopeptide Plasmin D-Dimer
A; FPB, fibrinopeptide B; tPA,
tissue plasminogen activator; Urokinase Alpha-2-antiplasmin
PAI-1, plasminogen activator PAI-1
inhibitor 1; PAI-2, plasminogen t-PA
activator inhibitor 2; TAFI,
thrombin activatable fibrinolysis PAI-2 TAFI
Plasminogen
inhibitor.
From: Amitrano: Semin Liver
Dis, Volume 22(1).February
2002.83-96
 COAGULOGRAMA COMPLETO - HIAE

TS

TP ( AP - INR )

TTPA ( TC )

TT

Fibrinognio

Contagem de Plaquetas
 Alteraes da Coagulao

1. TTPA Prolongado deficincia de XII, XI, IX, VIII

TP Normal

2. TP Prolongado deficincia de VII

TTPA Normal

3. TTPA Prolongado deficincia de X, V, II, I

TP Prolongado

4. TTPA Normal paciente normal e deficincia XIII

TP Normal
 ESTUDO DA FUNO CAPILAR E
PLAQUETRIA

Prova do Lao

TS de IVY

Agregao Plaquetria
TS- Tempo de Sangramento
Agregao Plaquetria
 Tromboelastografia

Representao grfica da formao e lise do

cagulo
Mtodo laboratorial descrito por H. Hartert, em
1948
Registro das alteraes viscoelsticas que
ocorrem durante a coagulao do sangue
Avaliao global da coagulao, documentando
a interao das protenas plasmticas com as
plaquetas

 
        

 
    
movimento
Registro contnuo

pino
cuveta

cogulo
4,75
TEG X ROTEM
 Princpio de deteco


    

 

      

      


    
    
              

    

  

 
       
 
 
           
 Avaliao dos parmetros:
CT (Tempo de coagulao) Determina
o nvel de anticoagulao ou deficincia
de fatores de coagulao.
CFT (Tempo de formao do cogulo)
Determina a qualidade do cogulo e a
sua consistncia.
ngulo Alpha Determina se o paciente
apresenta Hipocoagubilidade (Risco de
sangramento) ou Hipercoagubilidade
(Trombose).
MCF (Firmeza mxima do cogulo)
Determina a interao e participao da
fibrina e das plaquetas. Esclarece o
motivo do sangramento e direciona a
terapia para reposio de fibrinognio
ou plaquetas.
ML ( Lise mxima) Determina o
percentual de lse do cogulo e
consequentemente a identificao de
Hiperfibrinlise.
 Resultados

- angle ()

Maximum Lysis (%)

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec)

 ROTEG
Equipamento
Compacto e de fcil
transporte
Resistente ao choque
4 canais de leitura
Pipeta eletrnica
Simples operao
Elimina erros de operao
Padronizao da mistura
Software
Requer pouco treinamento
Autoexplicativo
Armazena 10.000 resultados
EVOLUO
 Parmetros do ROTEM/TEG
Equipamento TEG ROTEM
Perodo de mensurao -- RT
Tempo de coagulao R CT
Perodo de 2mm a 20 mm de K CFT
amplitude
ngulo alfa (constante alfa) (inclinao entre r e k) (ngulo da tangente quando
amplitude de 2mm)
ngulo mximo - CFR
Fora mxima MA MCF
Tempo para a fora mxima TMA MCF-t
Amplitude mxima (em A (A30, A60) (A5, A10,...)
momento determinado)
Elasticidade do cogulo G MCE
Lise mxima -- ML
Lise em momento CL30, CL60 LI30, LI45, LI60
determinado
Tempo para lise TTL (reduo de 2 mm da MA CLT (reduo de 10% da MCF)

Taxa de lise mxima -- CLR (tangente mxima ps-

MCF)
 Parmetros tromboelastogrficos

R Incio da formao da
fibrina

K Dinmica da formao do
cogulo

ngulo Cintica da formao e reaes cruzadas da

alfa fibrina

MA Fora do cogulo (nmero / funo das

plaquetas e interao com a fibrina
Discriminao entre sangramento
cirrgico e desordem hemosttica

ROTEM normal ROTEM anormal

Problema cirrgico ? Problema hemosttico ?

Reavaliao Cirrgica Terapia hemosttica

Que tipo?
Desmopressina? Antifibrinolticos?
FPP? Plaquetas?
Crioprecipitado?
Concentrao protrombina? AT III?
Ativao dos fatores coagulao?
Outros?
 Correlao Clnica
O valor preditivo da
Tromboelastografia
computadorizada e anlise da
funo plaquetria para perda
de sangue ps-operatria de
cirurgia cardaca. Cammerer et
al. Anesth. Analg. 2003, 96: 51-7

Monitorao durante cirurgia ROTEG ACT PT/APTT

cardaca com ROTEG. Calatzis Fib/contagem
et al., Management of Bleeding Previso (38 pat)
plaquetas
in Cardiovascular Surgery 2000,
215-26 Correto 80 40 30
(%)
Falso pos. 20 50 70
(%)
Falso neg. 0 10 0
(%)
 Resultados
- angle ()
!!
""

#
#
Maximum Lysis (%)

"" $
$

MCF = Maximum Clot Firmness (mm)

Clot Quality

CT = Clotting Time (sec)

CFT = Clot Formation Time (Sec) %

% &
& '' (
(

)*!)+









 Estabilidade dos reagentes aps
abertura
ap-TEM 14 dias
hep-TEM 30 dias
fib-TEM 14 dias
in-TEM 8 dias
ex-TEM 8 dias
star-TEM 8 dias
 INTEM
Ativador de contato
Deficincias dos fatores da coagulao
Desordens de polimerizao da fibrina
Desordens plaquetrias
Trombocitopenia
Hemofilia e Inibidores
Heparina, Heparina LMW, Hirudina e
similares
 EXTEM
Fator tissular
Deficincias dos fatores da coagulao
Desordens de polimerizao da fibrina
Desordens plaquetrias
Trombocitopenia
Avaliao da fibrinlise
 FIBTEM

Fator tissular + Antagonista GPIIb/IIIa

Avaliao do fibrinognio

Inibidor de plaquetas
 APTEM

Fator tissular + Aprotinina

Inibio da fibrinlise in vitro

 HEPTEM

Ativador de contato + Heparinase

Inativao da heparina
 INTEM
Deficincia dos fatores de coagula
coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimeriza
polimerizao da fibrina
Desordens na fun
funo plaquet
plaquetria ou
trombocitopenia
Avalia
Avaliao do uso de inibidores de trombina EX:
Heparina
Detec
Deteco da Hiperfibrin
Hiperfibrinlise
Coagulopatia dilucional
EXTEM
Deficincia dos fatores de coagula
coagulao congnita ou
adquirida
Deficincia de fibrinognio ou desordens na
polimeriza
polimerizao da fibrina
Desordens na fun
funo plaquet
plaquetria ou
trombocitopenia
Influncia dos antagonistas da Vitamina K
Terapia com anticoagulante oral /Obs
/Obs:: Baixa
sensibilidade em compara
comparao com o teste de Quick
Inibidores da Trombina
Coagulopatia dilucional
Detec
Deteco de Hiperfibrin
Hiperfibrinlise
 FIBTEM
Avaliao da qualidade da
polimerizao da fibrina e
concentrao do fibrinognio
Possui uma substncia (Citocalasina
D) que destroi o citoesqueleto
plaquetrio. Permitindo a visualizao
somente do fibrinognio.
O Parmetro principal de avaliao o
MCF
APTEM
Aprotinina um antagonista da
plasmina monstrando a correo da
fibrinlise in vitro
A normalizao dos parmetros CT,
CFT, MCF e ML em comparao com
o EXTEM indica a presena de
Hiperfibrinlise.
 Estreitamento do MCF no
teste de EXTEM demonstra
a presena de
Hiperfibrinlise
A correo do MCF no teste
de APTEM in vitro
confirma o laudo de
Hiperfibrinlise
Aps a administrao de
aprotina no paciente, deve
ser repetido o teste de
EXTEM para confirmao da
soluo do problema.
 HEPTEM
Contm heparinase para
inativao da heparina in
vitro.
Avaliao do nvel de
heparinizao ou qualquer
outra alterao da coagulao
do paciente durante CEC
Avaliao da relao
Protamina/Heparina
 Hiperfibrinlise isolada

9.57 h: 68 anos, marcado para substituio de TEP, normal PT, aPTT e

contagem de plaquetas antes da cirurgia
Hemorragia repentina difusa durante a cirurgia
ROTEM- anlise: CT em ExTEG mais prolongado do que APTEG
Hiperfibrinlise ?
Infuso de aprotinina
Alguns minutos depois:
Resultado normal
Parada sangramento
Case: Dr. Vorweg, Cologne
HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz

von Heparinase. Heparinase baut Heparin
ab. Im Vergleich zum INTEM kann eine
heparinbedingte Gerinnungsstrung
erfasst werden.
Tromboelastograma
ROTEM Anlise durante transplante heptico

Transplante heptico 1 Transplante heptico 2 Dois profiles

ExTEG casos de
transplantes
during two liver
, - " Incio operao transplantations
Administrao
aprotinina
Transfuso hepticos
are shown.
plaqueta
patients required
Fase no heptica Fase no heptica different therapy
Os pacientes
at different
apresentaram
time points.
desordens
when coagulation
disorders are
Transfuso hemostticas
diagnosed early
plaqueta
reperfuso
diferentes
therapy can be
initiated before
reperfuso bleeding occurs.
Administrao
aprotinina
Necessidade de
this leads to a
tratamentos
more efficient
application of
diferentes
blood products
and antifibrino-
Fim cirurgia Fim cirurgia
lytic drugs.
 Concluses

A Tromboelastografia uma ferramenta importante

para o diagnstico diferencial e o monitoramento de
coagulopatias agudas
Benefcios potenciais:
Evidncia baseada na deciso teraputica
Terapia direcionada
Racionalizao no uso de hemoderivados e agentes
hemostticos
 OBRIGADO

DR. JOO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia Clnica - HIAE
Centro de Hematologia de So Paulo - CHSP
jcguerra@einstein.br