Atualizao Crises no-epilpticas: clnica e teraputica

Nonepileptic seizures: clinical features and therapeutics

Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira1,2, Joo Vincius Salgado2,3, Eduardo Portela2,

Slvio Roberto Sousa Pereira2, Antnio Lcio Teixeira4

RESUMO

Discutir as crises ou os eventos paroxsticos que simulem crises epilpticas, enfatizando

as diferenas semiolgicas entre elas e as perspectivas teraputicas. Realizamos uma revi-
so da literatura, selecionando artigos nas bases de dados Medline e Bireme, a partir dos
unitermos: non-epileptic seizures, psychogenic seizures. As crises no-epilpticas (CNE)
podem ser classificadas em fisiolgicas (sncope, migrnea, ataque isqumico transitrio)
e em psicognicas (voluntrias ou no). O padro-ouro para a diferenciao entre as crises
epilpticas e as CNE o videoeletroencefalograma, mas vrios dados semiolgicos podem
auxiliar esse processo. O tratamento das CNE baseia-se em psicoterapia e em farmacote-
Palavras-chave rapia direcionadas aos transtornos psiquitricos comrbidos. Apesar de a alta prevalncia
Epilepsia, das CNE e de sua elevada morbidade, so escassos os estudos na literatura nacional. So
crise no epilptica, muitos os desafios diagnsticos e teraputicos. Assim, o psiquiatra atentar-se sua ocor-
diagnstico; teraputica. rncia, evitando iatrogenia, como o uso desnecessrio de drogas antiepilpticas.

ABSTRACT

To discuss paroxysmal events that mimic epileptic seizures with emphasis on their semiologic
differences and therapeutic perspectives. We did a narrative review of the literature based on se-
lected papers in Medline and Bireme after searching for the uniterms non-epileptic seizures and
psychogenic seizures. Nonepileptic seizures (NES) can be classified in physiological (syncope,
migraine, transitory ischemic attack) and psychogenic (voluntary or involuntary). The gold-stan-
dard in the differentiation of epileptic and nonepileptic seizures is the video-electroencefalogram,
but many semiologic features can contribute to this process. The treatment of NES is based main-
ly on psychotherapy and pharmacotherapy directed to comorbid psychiatric disorders. Despite
Key-words the high prevalence and elevated morbidity of the NES, there are just few studies on this subject
Epilepsy, in the Brazilian literature. There are many diagnostic and therapeutic challenges related to NES.
nonepileptic seizure, Hence, psychiatrists should be aware of the occurrence of NES, avoiding iatrogenic interventions
diagnosis; treatment. such as the unnecessary administration of anti-epileptic drugs.

1 Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Psquico da Adolescncia e Infncia (CEPAI) da Fundao Hospital do Estado de Minas
Gerais (FHEMIG).
Recebido em 2 Grupo de Epilepsia do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
21/11/2007
Aprovado em
3 Departamento de Neurocincias da Universidade FUMEC.
13/3/2008 4 Faculdade de Medicina da UFMG.

Endereo para correspondncia: Antonio Lucio Teixeira

Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efignia 30130-100 Belo Horizonte, MG
E-mail: altexr@gmail.com
Atualizao
INTRODUO
A epilepsia uma sndrome neurolgica marcada pela re-
corrncia de crises na ausncia de intoxicao ou abstinn- nea (ou enxaqueca), ataques isqumicos transitrios, paras-
cia de drogas1,2. A prevalncia de epilepsia estimada entre
1,5% e 2% da populao geral, mas estudos apontam maior
freqncia em pacientes psiquitricos3. Em recente estudo
epidemiolgico em hospital psiquitrico, observamos que
cerca de 10% dos pacientes internados apresentavam o
diagnstico de epilepsia, o que indica, possivelmente, a ele-
vada comorbidade entre epilepsia e transtornos mentais4.
Entretanto, vrias condies clnicas podem simular uma
crise epilptica, determinando o que denominam as crises
no-epilpticas (CNE)5. Certamente, isso dificulta o reconhe-
cimento e a abordagem teraputica das crises epilpticas
pelo psiquiatra2,6,7.
Estimativas apontam que cerca de 4% de todos os pa-
cientes supostamente epilpticos e at 20% dos indivduos
encaminhados a centros de estudo de epilepsia no apre-
sentam crises epilpticas de fato, mas outras afeces7. Isso
extremamente relevante, pois esses pacientes convivem
com os estigmas e as limitaes da epilepsia, estando sujei-
tos ao uso e aos efeitos indesejados das drogas antiepilpti-
cas (DAE) e comumente so tratados em unidades de emer-
gncia como estado de mal epilptico6,8,9. Cabe ressaltar
que, mesmo em pacientes reconhecidamente epilpticos,
parecem coexistir crises epilpticas e CNE em 10% a 30%
dos casos10. H aproximadamente trs milhes de pacientes
com o diagnstico de epilepsia no Brasil, estimando-se a
prevalncia de portadores de CNE em 2 a 33/100.000 in-
divduos da populao geral. Paradoxalmente, escasso o
material publicado sobre CNE na literatura nacional6. Neste
artigo, realizamos uma atualizao sobre CNE, enfocando
aspectos clnicos e teraputicos. Os artigos foram selecio-
nados a partir de busca nos bancos de dados Medline e
Bireme com os unitermos: non-epileptic seizures, psycho-
genic seizures.
RESULTADOS
Classificao das crises no-epilpticas
As CNE podem ser definidas como episdios paroxsticos
de alterao dos movimentos, da sensibilidade e do com-
portamento causados por diferentes mecanismos, exce-
tuando-se descargas neuronais patolgicas. Isso porque a
crise epilptica consiste da manifestao clnica relacionada
a descargas eltricas sincrnicas e excessivas de grupamen-
tos neuronais cerebrais que podem ser identificadas no ele-
troencefalograma (EEG)1,2. As CNE podem ser classificadas
em fisiolgicas e psicognicas, conforme o pressuposto
mecanismo etiopatognico.
Crises no-epilpticas 53
Entre as CNE fisiolgicas (CNEF) ou orgnicas, encon-
tram-se vrias condies associadas a alteraes transitrias
da funo do sistema nervoso central, como sncope, migr-
sonias e distrbios do movimento paroxsticos. Por exem-
plo, sncope e crise epilptica tnico-clnica generalizada
podem ser bastante semelhantes, diferenciando-se pelo
fato de a primeira ser de incio gradual e associada ao or-
tostatismo, de durao breve (inferior a 30 segundos) e sem
confuso mental aps o evento. A crise tnico-clnica ge-
neralizada, por sua vez, instala-se subitamente sem fatores
desencadeantes, apresenta maior durao (1 a 3 minutos),
podendo cursar com alterao da conscincia ps-ictal11.
Em alguns casos de migrnea, especialmente na migrnea
basilar, pode ocorrer disfuno reversvel do tronco encef-
lico, com sintomas relacionados, como vertigem, ataxia de
marcha, disartria e perda transitria da conscincia, antece-
dendo episdios de cefalia12. Essa uma condio clnica
rara que deve ser considerada no diagnstico diferencial de
outros eventos paroxsticos que tambm afetam o territrio
vascular vrtebro-basilar, como a prpria epilepsia, a sn-
cope e o ataque isqumico transitrio. As parassonias, que
so fenmenos motores ou comportamentais que ocorrem
durante o sono, podem ser confundidas com crises epilp-
ticas no perodo noturno. Entre as parassonias, destacam-se
o sonambulismo, o terror noturno, o transtorno do compor-
tamento relacionado ao sono REM e o pesadelo13.
As CNE psicognicas (CNEP) referem-se a crises atribu-
das a processos psicolgicos, sendo outrora denominadas
pseudocrises ou convulses histricas. Contudo, esta ter-
minologia foi abandonada em razo de seu carter pejora-
tivo10. Embora possam, em alguns casos, ser produzidas vo-
luntariamente, o que constituiria simulao ou transtorno
factcio, reconhece-se que a maioria das CNEP de carter
involuntrio5,14,15. Nesse sentido, os atuais sistemas de clas-
sificao psiquitrica (CID-10 e DSM-IV) categorizam-nas
principalmente nos transtornos dissociativos ou somatofor-
mes (conversivo). interessante salientar que h diferena
conceitual entre as classificaes, uma vez que o DSM-IV
restringe o termo dissociao para situaes em que haja
alterao da personalidade16, enquanto a CID-10 o empre-
ga tambm para eventos motores17. Outros diagnsticos
psiquitricos podem ser atribudos a indivduos com CNEP,
como os transtornos de ansiedade, especialmente o trans-
torno do pnico e o de estresse ps-traumtico (TEPT), e os
transtornos de personalidade, principalmente histrinica,
borderline e dependente18,19.
H uma proposta recente para subdividir a CNEP em ps-
traumtica e evolutiva. A primeira, geralmente transitria,
estaria relacionada a traumas de abuso fsico, sexual ou psi-
colgico, comumente relatados nesse contexto; enquanto a
segunda, mais persistente, dificuldade de enfrentamento
J Bras Psiquiatr. 2008;57(1):52-56.
54 Oliveira GNM et al.
dos problemas ao longo do desenvolvimento psicossocial
do indivduo e a transtornos de personalidade20,21.
Diagnstico
O padro-ouro para a identificao das CNE consiste do
estudo videoeletroencefalogrfico, em que se monitoriza
simultaneamente a manifestao clnica da crise e o EEG do
paciente22. No ocorrendo alteraes no traado eletroen-
cefalogrfico no momento do evento, exclui-se a possibili-
dade de crise epilptica.
Outros mtodos foram desenvolvidos com a finalidade
de auxiliar a discriminao entre crise epilptica e CNE22,23.
Uma reviso sistemtica do tema, realizada entre 1980 e
2001, identificou 33 estudos, dos quais apenas 13 preen-
chiam os critrios de ter grupo-controle com epilepsia e
utilizar videoeletroencefalograma (VEEG)23. Esses estudos
compreendem diversos mtodos, como induo de crises
por hipnose ou injeo intravenosa de soluo salina, apli-
cao de questionrios de personalidade (maiores escores
nas subescalas de histeria e hipocondria), medidas fisiol-
gicas, como prolactina srica e SPECT ps-ictais, alm de
anlise de sintomas pr-ictais, ictais ou ps-ictais. Nenhum
deles demonstrou sensibilidade e especificidade similar
ao VEEG22,23.
O nvel srico de prolactina minutos aps o evento en-
contra-se significativamente elevado na crise epilptica, po-
dendo, portanto, diferenci-la da CNE. Entretanto, podem
ocorrem resultados falso-positivos na sncope e resultados
falso-negativos em crises parciais. O teste provocativo, por
exemplo, com base na sugesto e com injeo intravenosa
de soluo salina, apesar de ser til na identificao de al-
guns casos de CNEP, suscita questes ticas e, conseqen-
temente, polmica em relao sua aplicabilidade14,22,24.
Estudos recentes empregando questionrios de perso-
nalidade, sobretudo o Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI), tm obtido resultados interessantes em
pacientes com CNE. Esses pacientes apresentam maior pon-
tuao nas subescalas de hipocondria, histeria, somatizao
e ansiedade9,23,25-27. Storzbach et al.25 sugerem inclusive que
o uso do MMPI associado ao EEG de rotina seja ideal para a
seleo de pacientes para VEEG. De modo consistente com
os dados do MMPI, na prtica clnica, reconhece-se que in-
divduos com histria pregressa de mltiplas queixas som-
ticas inexplicveis e com traos dos transtornos de persona-
lidade borderline ou histrinica so os que freqentemente
exibem CNE15.
Pacientes com CNEP apresentam escores mais baixos
nas escalas de qualidade de vida quando comparados a
portadores de epilepsia, sobretudo nas dimenses de hu-
mor e de estressores psicolgicos. Entretanto, vrios autores
criticaram a possibilidade de os pacientes superestimarem
J Bras Psiquiatr. 2008;57(1):52-56.
Atualizao
seus problemas, o que explicaria as diferenas observadas
nos escores9,28. Nesse sentido, interessante citar o vis mo-
tivacional, no necessariamente intencional, que pode ser
observado em pacientes com transtornos somatoformes29.
Na impossibilidade de se realizar VEEG, dados semiol-
gicos acerca da crise exibida pelo paciente podem tambm
contribuir para o diagnstico. Os dados semiolgicos mais
sugestivos de CNE incluem: incio situacional; movimen-
tao ltero-lateral do segmento ceflico; movimentao
assincrnica dos membros; movimentao plvica rtmica;
movimentao corporal ondulatria; postura em opisttono;
mordedura lateral da lngua; olhos e boca fechados durante a
fase tnica; fase de contraes musculares (ou convulses)
superior a 2 minutos; fase de atonia prolongada; ausncia de
cianose; reatividade durante a fase de inconscincia; reflexo
pupilar inalterado; e freqncia cardaca inalterada14,22,24.
importante ressaltar que as informaes clnicas,
como a presena de movimentao ltero-lateral do seg-
mento ceflico, a movimentao assincrnica de braos e
pernas ou outros atos incaractersticos durante a crise, no
so suficientemente especficos para confirmar o diagns-
tico de CNE14,24,30. Por exemplo, pacientes com epilepsia do
lobo frontal podem exibir comportamentos atpicos com
traos sugestivos de CNE31. Outros autores apontam que o
tempo de durao das crises, leses, mordedura de lngua
e incontinncia urinria no constituem dados confiveis na
distino entre CNE e epilpticas19,32. Portanto, uma atitude
crtica e de cautela deve ser assumida se houver apenas ele-
mentos clnicos para o diagnstico.
Recentemente, um trabalho mostrou presena de so-
luo ictal em 8,5% de uma amostra de indivduos com
CNE, enquanto nenhum paciente com epilepsia exibiu
essa alterao ictal33. Ainda, a presena de resposta moto-
ra parcial e voz sussurrante ps-ictais foram recentemente
propostos como possveis achados semiolgicos em mu-
lheres com CNEP32.
Um estudo brasileiro de 2006 avaliou 45 pacientes por-
tadores de CNEP documentados ao VEEG, entre os quais 28
(62%) receberam o diagnstico de epilepsia intratvel e 14
(31%) exibiram esclerose mesial temporal (EMT) ressonn-
cia magntica. A clssica semiologia relacionada s CNEP
(movimentos ltero-laterais de cabea, opisttono, movi-
mentos plvicos e assincrnicos dos membros) foi apresen-
tada por 15 pacientes (33%), visto que cinco destes apre-
sentaram EMT. Esses resultados sugerem que, pelo menos,
parte dos eventos paroxsticos apresentados por pacientes
com EMT pode ser de natureza no-epilptica. Outro dado
interessante do estudo foi que quatro pacientes submeti-
dos lobectomia temporal desenvolveram CNEP aps a
cirurgia19. De fato, cirurgias bem-sucedidas para epilepsia
ocasionalmente so seguidas de CNE e casos graves de CNE
podem exigir eletroconvulsoterapia para atingir e manter a
remisso de eventos paroxsticos10.
Atualizao
Dworetzky et al.8 alertam para a possvel ocorrncia de
pseudo-estado epilptico em casos de CNEP, que podem
exibir as mesmas caractersticas semiolgicas do estado
epilptico verdadeiro.
A avaliao neuropsicolgica tambm pode ser til.
Bortz et al. observaram considerveis diferenas qualitativas
em teste neuropsicolgico de reconhecimento de palavras
entre pacientes com CNE e pacientes com crises epilpticas
temporais. Os sujeitos com CNE no reconheciam palavras
previamente apresentadas, o que no acontecia com os pa-
cientes epilpticos, sugerindo padro de negao no pri-
meiro grupo34.
Do ponto de vista epidemiolgico, o paciente com CNE,
especialmente a CNEP, predominantemente do sexo femi-
nino, tem entre 20 e 30 anos de idade15. Contudo, estudos
mais recentes alertam o possvel subdiagnstico em pacien-
tes com idade avanada35 e do sexo masculino. Homens
teriam crises mais freqentes, maior uso de DAE, alm de
serem diagnosticados mais tardiamente36. Cragar et al.37 en-
contraram entre os pacientes epilpticos idade de incio mais
precoce, maior uso de DAE e maior durao do transtorno,
quando comparados a pacientes com CNEP, nos quais era
mais comum o uso de outras medicaes que no as DAE
e o relato de histria psiquitrica. Reunio recente de espe-
cialistas para discutir CNE relatou ainda que, at os 5 anos de
idade, as crises seriam do tipo CNEF, enquanto as CNEP ini-
ciar-se-iam aps os 6 anos. Alm disso, a epilepsia comrbida
seria mais comum em crianas mais jovens com CNE38.
O diagnstico de CNE uma tarefa complexa o que pro-
vavelmente leva ao subdiagnstico da condio7. Cabe res-
saltar que o diagnstico precoce pode proporcionar menor
impacto psicossocial e melhor prognstico39, reduzindo a
exposio desnecessria a DAE36.
Teraputica
Em relao teraputica das CNE, tem-se uma situao
ambivalente em que h abundncia de observaes clni-
cas no sistemticas, mas raros estudos controlados20,30,36,40.
Uma das possveis explicaes para isso seria o fato de que
sob a denominao de CNE h grande variedade de con-
dies e diagnsticos clnicos, exigindo, portanto, aborda-
gens teraputicas particularizadas, que no podem ser ex-
trapoladas para o grupo.
Os principais autores concordam que a abordagem te-
raputica do paciente com CNE inicia-se necessariamente
com a explicitao clara e objetiva do diagnstico para
ele e seus familiares24,30,36, procurando-se estabelecer uma
relao fundamentada na confiana39. Shen, Bowman e
Markand41 sugerem que o diagnstico seja fornecido em
termos positivos, enfatizando que no se trata efetivamente
de epilepsia, portanto, no h necessidade de uso de DAE.
No entanto, a recusa do paciente em aceitar o diagnstico
parece ser o maior empecilho ao tratamento38.
Crises no-epilpticas 55
Para as CNEP, a base do tratamento seria a psicoterapia,
embora as evidncias de eficcia sejam tnues e funda-
mentadas em relatos anedticos, srie de casos e apenas
um estudo retrospectivo com grupo-controle 42. interes-
sante o fato de que as diferentes abordagens psicoterapu-
ticas, mesmo conceituando a questo da psicognese do
sintoma neurolgico de maneira bastante variada, parecem
exibir resultados bastante similares20,30.
Alm da recomendao de suspender as DAE em uso, no
h intervenes farmacolgicas especficas preconizadas ou
testadas de maneira controlada na CNE. So empregados co-
mumente medicamentos para tratar os transtornos psiqui-
tricos concomitantes. De nota, trs das freqentes condies
comrbidas de CNE, a depresso maior, o TEPT e os transtor-
nos de personalidade do grupo B (marcado por hostilidade e
impulsividade, como personalidades borderline e histrinica),
esto relacionadas disfuno do sistema serotoninrgico30.
Nesse sentido, postula-se que drogas serotoninrgicas, como
os inibidores seletivos da recaptao de serotonina, possam
ser teis no controle das CNE15,20. Em pacientes com crises
epilpticas e CNE concomitantes recomendada reduo
das DAE ao mnimo necessrio para o controle das crises
epilpticas, otimizando assim o tratamento10. Cabe comentar
que certas DAE, como o cido valprico e a carbamazepina,
podem atuar favoravelmente sobre o humor, a impulsividade
e a profilaxia de dor ou cefalia em alguns casos de CNE38.
Alm disso, as DAE podem ser eficazes no tratamento do
TEPT segundo a hiptese que correlaciona eventos traumti-
cos sensibilizao ou kindling lmbico6.
Estima-se que menos de um tero dos pacientes com
CNE fiquem livres dos eventos paroxsticos, enquanto 50%
a 70% exibem reduo da freqncia de crises aps o diag-
nstico15. Entretanto, muitos pacientes permanecem in-
capazes e no apresentam melhora na qualidade de vida
mesmo aps a remisso das CNE9. O prognstico parece
ser melhor em indivduos mais jovens, com crises de incio
recente e associadas a fator precipitante determinado, sem
histria pregressa de transtornos psiquitricos graves e sem
epilepsia concomitante30.
No grupo das CNEP, as altas taxas de desemprego, hos-
pitalizao e dependncia (apenas 43% vivem de modo in-
dependente) refletem o grande impacto socioeconmico
associado. Portanto, so necessrios mais estudos para a
melhor conduta diante desses casos, que no vise somente
remisso das crises, mas tambm a reinsero social desses
pacientes9,21, 36.
CONCLUSO
As CNE compreendem vrias condies fisiolgicas ou psi-
quitricas que simulam crises epilpticas. O primeiro desa-
fio na abordagem das CNE reside no seu diagnstico, que
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56 Oliveira GNM et al.
implica necessariamente a excluso de epilepsia. Como os
critrios clnicos e semiolgicos no so absolutamente
especficos, a monitorizao videoeletroencefalogrfica
o recurso diagnstico mais acurado. O segundo desa-
fio a explicitao clara e objetiva do diagnstico para
o paciente e seus familiares. O terceiro desafio a abor-
dagem teraputica que deve incluir tcnicas psicoterpi-
cas e drogas direcionadas a comorbidades psiquitricas
identificadas.
Finalmente, torna-se importante salientar que o uso de
DAE freqentemente associado a efeitos adversos, deven-
do, portanto, ser criteriosa sua indicao a fim de no expor
os indivduos a riscos desnecessrios.
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