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Repblica Bolivariana De Venezuela

Ministerio Para La Defensa Del Poder Popular


Universidad Nacional Experimental Politcnica De La Fuerza Armada Nacional UNEFA
Ncleo Naguanagua
Tsu De enfermera 3er semestre D01
Materno Infantil II

Balance hidroelectroltico

Profesoras: integrantes:
Isbelia Castillo Yosbely Farfn
Yaumari Granja GrincelPalacio
Yaritza Vsquez Erlyn Oviedo
Yusmeri Caripa
Jhoseer Oropeza
Mara Rengifo
Ana Snchez
Daniela Padrn
Leidis Vela
Octubre 2016
Indice
Introduccion
Balance hidroelectroltico
Cuidado de enfermeria
Densida urinaria
Cuidados de enfermeria
Hemodialisis
Cuidados de enfermeria
Dialisis peritonial
Cuidados de enfermeria
Conclusion
Anexo
Introduccin
El siguiente documento de investigacin pretende identificar explicar de manera concisa
del balance hidroelctrico o el desequilibrio de hidroelctrico del paciente tales como lo
liquido corporal demos tener l cuenta la acciones de enfermera para que el paciente no
pierde todo lo electrolitos del cuerpo
Los lquidos y electrlitos se encuentran en el organismo en un estado de equilibrio
dinmico que exige una composicin estable de los diversos elementos que son esenciales
para conservar la vida. El cuerpo humano est constituido por agua en un 50 a 70% del
peso corporal, en dos compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular,
en un 20%, a su vez ste se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% se
encuentra en el espacio extravascular en forma de plasma. En cuanto a los electrlitos estn
en ambos compartimientos, pero principalmente en el extracelular: Sodio, calcio y cloro.
Los intracelulares: Potasio, magnesio fosfato y sulfato. Los electrlitos poseen una carga
elctrica y se clasifican en aniones, los de carga + y cationes los de carga -, cuando stos se
ionizan (atraen sus cargas + y - se combinan formando compuestos neutros) o se disocian
(se separan recuperando su carga elctrica) se denominan iones. El balance de lquidos est
regulado a travs de los riones, pulmones, piel, glndulas suprarrenales, hipfisis y tracto
gastrointestinal a travs de las ganancias y prdidas de agua que se originan diariamente. El
rin tambin interviene en el equilibrio cido-base, regulando la concentracin plasmtica
del bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos pueden
originarse por un estado patolgico preexistente o un episodio traumtico inesperado o
sbito, como diarrea, vmito, disminucin o privacin de la ingesta de lquidos, succin
gstrica, quemaduras, fiebre, hiperventilacin, entre otras. El indicador para determinar las
condiciones hdricas de un paciente es a travs del balance de lquidos, para lo cual se
tendrn que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las prdidas insensibles. La
responsabilidad del personal de enfermera para contribuir a mantener un equilibrio de
lquidos en el organismo del paciente es preponderante, ya que depende primordialmente de
la precisin con la cual realice este procedimiento, que repercutir en el tratamiento y
recuperacin de su paciente.
En conclusin podemos decir que Es la relacin cuantificada de los ingresos y egresos de
lquidos, que ocurren en el organismo en un tiempo especfico, incluyendo prdidas
insensibles.
Balance hidroelectroltico
El balance hdrico (BH) es la relacin existente entre los ingresos y las perdidas corporales.
Dado que en el volumen (hidro) se diluyen iones (electrolitos) se habla de balance
hidroelectroltico. Para realizar el clculo de balance hdrico se cuantifican los ingresos y
prdida corporales por diferentes vas para establecer un balance en un periodo determinado
de tiempo mayor de 24horas. Suele medirse en pacientes que se encuentran en cuidados
intensivos (UCI) con problemas renales, cardiacos.
Con prdidas de volumen de lquidos, sangre o electrolitos. Es necesario que exista un
equilibrio lquido, tanto en el plano electroltico como al balance acido-base estos
equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminacin de lquidos y electrolticos, su
distribucin corporal y la regulacin de las funciones renales y pulmonares. Los
desequilibrios son resultado de numerosos factores y se asocian a cuadro patolgico; por lo
tanto lo cuidado de enfermera irn dirigidos a la valoracin y correccin de los
desequilibrios o a la conservacin de los equilibrios Un adulto sano, con capacidad de
movimiento y correctamente orientado, suele ser capaz de mantener los equilibrios
hidroelectrolticos y cido-base. Este individuo puede alcanzar la homeostasis a travs de
mecanismos adaptativos del organismo, esto es, que la cantidad de agua en el cuerpo se
mantiene en rangos normales y relativamente constantes. El agua representa
aproximadamente el 50-60% del peso total de un adulto joven y sano. Este compuesto es el
ms abundante del cuerpo. Los lquidos corporales se distribuyen en compartimiento:
El lquido Intracelular representa aproximadamente 33-40% peso corporal
El lquido Extracelular es aquello que se sitan fuera de la clula y se dividen en 2
componentes
El lquido Intersticial representa aproximadamente el 10% del peso corporal
El lquido Intravascular est formado por la parte lquida de la sangre llamada plasma,
constituyen algo ms de la mitad del volumen total de esta (representa 4% del peso
corporal) Un cuerpo normal mantienen un equilibrio hdrico, esto significa que el volumen
del lquido Intracelular, lquido Intersticial y del plasma se mantienen relativamente
constantes
Los lquidos que circulan por el organismo estn compuestos por electrolitos, minerales y
clulas. Un electrolito es un elemento que al estar disuelto en agua se disocia y es capaz de
transmitir corriente elctrica. Los electrolitos son imprescindibles para muchas funciones
orgnicas, ejemplo: funcionalismo neuromuscular y equilibrio cido bsico.
Los minerales, ingeridos en forma de compuestos, ayudan a regular numerosas funciones
corporales, formando parte de tejidos y lquidos del organismo. Los minerales actan como
catalizadores de la respuesta nerviosa, de la contraccin muscular y del metabolismo de los
Nutrientes, adems regulan el equilibrio electroltico y la produccin de hormonas. Las
clulas, son las unidades funcionales bsicas de todos los tejidos vivos.

Factores que influyen en el volumen de los lquidos corporales:

La superficie corporal: Cuanto ms pesa una persona, ms agua contiene el cuerpo, con
excepcin de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras ms grasa hay en el
cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso.
La edad: Los lactantes tienen ms agua en comparacin con el peso corporal de los adultos.
La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales.
El sexo: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque
est constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor.

Principales factores que modifican la distribucin de los lquidos corporales:

La concentracin de electrolitos en el Actan sobre el intercambio de agua entre los


compartimentos lquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua. La presin sangunea
capilar: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los lquidos desde los capilares por lo
tanto, un aumento en la presin capilar transfiere lquidos desde la sangre al (Aparece el
edema intersticial). La concentracin de protenas: Producen el efecto opuesto, ya que
retienen el agua en la sangre

Mecanismos que mantienen el equilibrio hdrico:

En condiciones normales, la homeostasis del volumen total de agua se mantiene en el


cuerpo principalmente por mecanismos que ajustan la excrecin con la ingesta y
secundariamente, por mecanismos que ajustan dicha ingesta.

INGESTA:

El organismo obtiene agua y electrolitos de diversas formas. Cuando est sano, los recibe
de:
Los alimentos que consume.
Las bebidas que ingiere.
El agua producida del catabolismo de los alimentos, se conoce como Agua Endgena.
Se considera aproximadamente 300cc producidos diariamente por la oxidacin de los
alimentos (nico factor constante de los ingresos). Un adulto sano requiere
aproximadamente 2.600cc de lquidos: 1.300cc ingesta, 1000cc de los alimentos.
En algunas enfermedades se administran lquidos por va parenteral y/o por sondas
Gastroenterales.

Dentro de los lquidos administrados por va parenteral se consideran:


Los administrados por va endovenosa como sueros, hemoderivados, expansores
plasmticos, medicamentos y nutriciones parenterales.

Medicamentos administrados por va intramuscular, intratecal.


En relacin a los lquidos administrados por va enteral estn:
Alimentacin por sondas enterases (ADN, osmolite, etc.)
Administracin de medicamentos por sondas enterales (sonda nasogstrica, sonda
nasoyeyunal, yeyunostomas, gastrostomas etc.)
La ingesta est regulada principalmente a travs del mecanismo de la sed. La
Sensacin de sed aparece con una prdida de 0.5% del agua corporal.
El centro de la sed se localiza en el hipotlamo.

Los principales estmulos fisiolgicos del centro de la sed son:


El aumento de la osmolalidad de la sangre.
La disminucin del volumen plasmtico.
La ingesta de lquidos requiere de un estado de alerta, es por ello, que los lactantes, los
pacientes con alteraciones neurolgicas o psicolgicas y algunos ancianos no son capaces
de percibir o responder al mecanismo de la sed, teniendo riesgo de sufrir desequilibraos
hidroelectrolticos.

EGRESOS:

Prdidas Insensibles: Es la prdida de agua por evaporacin en forma no visible, ocurre en


todas las personas en forma continua.
Se calcula aproximadamente en un adulto en 800cc en 24 horas.
Esta prdida se produce a travs de la superficie cutnea o piel (400 cc aprox.) y adems los
pulmones (400 cc aprox.) como vapor de agua durante la respiracin.
La prdida de Agua Insensible o Perspiracin Insensible a travs de la piel y los pulmones
se puede calcular exactamente segn la superficie corporal del individuo, aplicando la
siguiente frmula:
0,5cc x kilos del pacte. X hora.
(Factor constante para todos los pacientes)
Los Riones:

El cuerpo mantiene el equilibrio hdrico fundamentalmente modificando el volumen de


orina excretada, para adaptarse al volumen de lquidos ingresados. El control de volumen
de orina est modulado por algunos mensajeros qumicos presentes en la sangre como: la
hormona antidiurtica o ADH que disminuye la cantidad de orina excretada, la Aldosterona
que aumenta la reabsorcin de agua a nivel de los tbulos renales, la hormona Natri urtica
Auricular o HNA segregada por la pared auricular del corazn con efecto opuesto a la
aldosterona, es decir, elimina ms sodio y agua. En consecuencia, los riones participan en
la homeostasis regulando el volumen y osmolalidad de la concentracin de electrolitos y la
excrecin de desechos metablicos y sustancias txicas. La funcin renal disminuye
conforme avanza la edad, resultando evidente el aumento de trastornos hidroelectrolticos
mltiples en los ancianos.

Deposiciones:
A pesar de que circulan unos 8 litros de lquidos por da en dicho sistema, se reabsorbe una
buena parte de stos en el intestino delgado, eliminndose en deposiciones
aproximadamente entre 100 - 200cc al da. (Varan en cada persona).
En cuadros patolgicos la capacidad de reabsorcin se altera produciendo diarreas, que
aumentan las prdidas.
Segn la consistencia de stas, se considera aproximadamente:
Deposiciones Lquidas : 100 % del volumen.
Deposiciones Semi-lquidas : 50% del volumen.
Deposiciones Slidas : 1/3 del volumen total.

Prdidas Extraordinarias:

Sudoracin: La prdida de agua a travs de la piel, se regula mediante el sistema simptico,


estimulando las glndulas sudorparas. Estas prdidas pueden ser insensibles (explicadas
en prrafo anterior) y sensibles.
Estas ltimas se consideran prdidas extraordinarias y se producen por el exceso de
sudoracin, siendo percibidas por el paciente o enfermero.
Se asocia a estados de aumento en la actividad metablica como fiebre, ejercicio etc...

Sudoracin leve: aproximadamente : l0 cc x hora.


Sudoracin moderada : 20cc x hora.
Sudoracin profusa : 40cc x hora.
Temperatura elevada o Fiebre:
Si la T axilar est por sobre 37C, se pierde:
Por cada grado 6cc da agua en una hora.

Respiracin: El incremento de la frecuencia y profundidad del patrn respiratorio,


representan prdidas extraordinarias y se asocian con procesos anormales como: patologas
respiratorias, dolor, ansiedad, presencia de sistemas de oxigenoterapia, etc...
Se ha establecido que si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 por minuto se pierde:
1 cc de agua por cada respiracin por hora, Ejemplo: Un paciente con polipnea de 30 por
minuto, en una hora pierde 10 cc de agua.

Cirugas:

El acto quirrgico implica la exposicin de mucosas, rganos y/o cavidades del organismo
al ambiente, produciendo grandes prdidas de calor como vapor de agua Por otro lado,
existen prdidas de fluidos corporales como sangre, exudados etc. Las prdidas son
variables y dependen de: la extensin de la incisin, de la cantidad de vsceras u rganos
expuestos y de tiempo de exposicin.
Se calculan aproximadamente:
De 100 a 200 cc en cirugas menores.
De 400 a 600 cc en cirugas mayores.

Prdidas Digestivas: Otros factores que participan en las prdidas de lquidos a travs del
sistema digestivo son: los vmitos, prdidas por fstulas, colostomas, ileostomas, drenajes,
sondas nasogstricas, yeyunales, sonda Kher etc.) Sangramientos
Drenajes: hemosuc, paracentesis, toracocentesis, cardiocentesis, drenajes intracraneales
Secreciones: Heridas, bronquiales, etc.
Exmenes: Sanguneos, contenido asctico, pleural, etc.

DESEQUILIBRIOS HDRICOS

Es la existencia de volmenes anormalmente bajos o altos del total de los lquidos del
organismo. Los desequilibrios hdricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud
de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con
patologas agudas y/o crnicas agregadas como las cardacas, renales, respiratoria o estados
de inestabilidad hemodinmica.
Dficit Volumtrico: Se produce cuando los ingresos son menores a los egresos, o sea,
tienen balance Hdrico negativo. En este desequilibrio se pierde agua y electrolitos en la
misma proporcin en que estn presentes los lquidos corporales normales.
La deshidratacin es un desequilibrio osmolar, en el cual se pierde agua, pero aumentan los
niveles de sodio plasmtico.

Causas:
- Perdidas anormales de lquidos como vmitos, diarreas, drenajes.
- Disminucin de la ingesta.
- Hemorragias.
- Uso de diurticos.
- Estados febriles.
Factores de riesgo: cetoacidosis diabtica, la diabetes inspida, la diuresis osmtica,
insuficiencia suprarrenal.

Manifestaciones Clnicas:
La magnitud de las prdidas de lquidos determina el compromiso del paciente. Entre los
signos y sntomas estn:
- Sensacin de sed.
- Disminucin del turgor de la piel.
- Sequedad de mucosas.
- Piel fra por vasoconstriccin perifrico.
- Hipotensin ortosttica.
- Frecuencia cardaca dbil y rpida.
- Oliguria, orinas concentradas.
- Venas aplanadas del cuello.
- Disminucin de la Presin Venosa Central.
- Letargia, debilidad muscular.
- Piel enrojecida y seca, irritabilidad, convulsiones y coma. Del sodio).

Exceso Volumtrico: Es la expansin isotnica de lquidos extracelulares, a causa de la


retencin Supra normal de agua y sodio en los rangos que corresponden, derivados de una
sobrecarga de volumen o de la alteracin de los mecanismos homeostticos que regulan el
equilibrio. En este desequilibrio el balance hdrico est positivo.

Causas:
- Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retencin de agua corporal.
- Aporte rpido y exagerado de volmenes endovenosos.
Factores de riesgo:
Insuficiencia cardaca congestiva y Renal.
Cirrosis Heptica.
Aumento de los niveles de Aldosterona y esteroides.
Manifestaciones Clnicas:
- Dilatacin de las venas del cuello. (Ingurgitacin yugular).
- Sonidos pulmonares anormales: crepitaciones, sibilancias.
- Edema.
- Aumento de la presin arterial
- Taquicardia.
- Aumento de la P.V.C.
- Aumento del flujo urinario.
- Aumento del peso ponderal.
Desplazamiento de lquidos a un tercer espacio:
Es la prdida de lquidos extracelulares en un espacio que no contribuye al equilibrio entre
esto lquido

Causas: Ascitis, quemaduras extensas y/o profundas, hemorragias internas en


Cavidades o articulaciones.

Manifestaciones: Oliguria a pesar del aporte de lquidos, aumento de la frecuencia


Cardaca, disminucin de la presin arterial y la P.V.C., edema.

BALANCE HDRICO

Es la cuantificacin y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente, en un tiempo


determinado en horas. Al realizar un balance hdrico se debe conocer: el peso del paciente y
la cantidad de horas por las que se calcular el balance. Por otro lado, se debe recordar que
existen factores en el ingreso y egreso que son constantes en todos los pacientes,
independientes de su condicin de salud sexo etc., El resultado de la resta entre el volumen
total de los ingresos versus el total de los egresos, puede ser: Positivo (si los ingresos son
mayores que los egresos). Negativo (si los ingresos son menores que los egresos).
Neutro (si los ingresos son iguales a los egresos)
INGRESOS EGRESOS
Normales Normales
Va oral (ingesta) Riones
Agua endgena (factor constante) Piel
300cc en 24 hrs. Perspiracin insensible
0.5 cc x Kg. Paciente x hrs
Si slo quiero calcular esto en las ltimas horas 12,5 x
800cc x 24hrs. (esto lo aplico sino
hrs. conozco peso de mi paciente
Ejemplo en 7 hrs. deposiciones
12,5 x 7hrs.
Extraordinarios EXTRAORDINARIOS
Parenteral (sueros, medicamentos) Fiebre: 6 cc x grado aumentado x hrs
Nutricin parenteral total central NPTC (grado aumentado sobre 37C)
Nutricin Parenteral Perifrica NPP va al intestino pero ejemplo: 39C 6cc x 2C x hrs.
no por vas normales. Sudoracin:
Transfusiones Leve : 10cc x hrs.
Administracin enteral: (apoyo nutricional, agua y Moderada : 20cc x hrs.
medicamentos por sonda).
Profusa : 40cc x hrs.

Respiracin:
1cc x c/respiracin >20 x hrs.
Ejemplo:
25 respiraciones
1cc x 5 x 24hrs.

Procedimiento para medir hidroelectrolitico


1. Preparar la hoja de registro de BC con los datos del paciente.
2. Seleccionar el instrumento de medida.
3. Disponer de dispositivos con regla de midicin segn sea el caso.
4. Realizar el procedimiento con el uso de protecciones universales (guantes, gorro,
mascarilla,etc.)
5. Medir las cantidades de lquidos administrados al paciente por las diferentes vas:
- Enteral: dietas, preparados comercializados, agua, zumos y otras bebidas
- Parenteral: segn la pauta del tratamiento, medicamento y sueroterapia a traves
de vas venosas centrales y perifericas.
6. Medir las cantidades de lquidos eliminados por diferentes vas urinaria sondas,
drenajes quirrgicos,torxicos, ostomas etc.
7. Cuantifican perdidas insensibles, emesis, sudor, respiracion, etc.

8. Comprobar que los recipientes estn completamente vacios, pues los pozos de
mediciones anteriores falsearan los resultados en cantidad y valoracion de las
caracteristicas del drenado.
9. Resear en las grafica del paciente las cantidades de los liquidos administrados e
ingeridos.
10. Programar las bombas de infusin enteral o parenteral correctamente de acuerdo a la
pauta indicada.
11. Registrar los resultados en las hojas de BH.
Hojas de Balance Hdrico
Esta hoja de registro es resposanbilidad del personal de enfermeria y permite detectar
posibles cambios en el balance hidroelectrolticos y establecer lineamientos en el
tratamiento que se le proporcionar al paciente. Generalmente se cuantifica en 24 horas,
registrando por turnos los ingresos y egresos de lquidos y realizando una sumatoria al final
de este periodo de tiempo.
Interpretacion del resultados del Balance Hdrico
Los resultados obtenidos permiten al mdico ajustar con precision no slo el volumen, sino
tambien la cantidad y calidad de los iones, para evitar las descompesaciones metablicas
que agravaran la patologa del enfermo.
El desequilibrio hdrico es la existencia de volmenes anormalmente bajos o altos del total
de los lquidos del organismo. Los desequilibrios hdricos puede llevar a un compromiso
del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades
extremas, con patologas agudas y/o crnicas agregadas como las cardacas, renales,
respiratoria o estados de inestabilidad hemodinmica. El resultado del balance hdrico
puede ser hidratacin o deshidratacin. Este resultados se puede relacionar con:
Exceso de volumen (Edema)
Retencin de lquidos.
Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retencion de agua corporal.
Aporte rpido y exagerado de volmenes endovenosos.
Dficit de volumen (Deshidratacin)
Prdida excesiva de lquidos causada por emesis, diarreas y drenajes.
Disminucin de la ingesta.
Hemorragias.
Usos de diurticos.
Estados febriles.
Tambin se puede relacionar con:
Equilibrio AB.
Tarquicardia.
Aumento de la presin arterial o de la presin venosa central (PVC).
Aumento de flujo urinario.
Desplazamiento de lquidos a un tercer espacio: ascitis, quemaduras extensas y/o
profundas, hemorragias internas en cavidades o articulaciones. Entre otros.
Cuidados de enfermeria en el control hidroelectroltico
Administacin de lquidos y electrolitos
Vigilar estado de conciencia.
Notificar al mdico cualquier complicacin del paciente.
Controlar signo vitales y somatometria.
Administracin de medicamentos.
Densidad urinaria
Mtodo sencillo para valorar la concetracin total de solutos en una mustra de orina. Es
inexacto, pues puede sobrevalorarse cuando hay cantidad elevada de glucosa, protenas o
contrastes radiologicos en la orina
La densidad de la orina normal oscila entre 1.015 y 1.022, con variaciones amplias
correspodientes al regimen alimentarios, a la cantidad de lquido ingeridad o prdida por el
organismo y a otras circunstancias. Variaciones patolgicas tiene gran valor diagnostico; en
no pocas acasiones, los ms interesante de una orina es su densidad; y un mdico sin
laboratorio, pero con un simple densmetro, puede obtener conclusiones tiles diagnsticas
sobre la capacidad global del rin. Se da como regla no intil de recordar, que, en las
orinas (sin glucosa ni albmina), la cantidad de materias slidas disueltas es
aproximadamente el doble de las dos ltimas cifras de la densidad: ejemplo en una orina de
1.021, la cantidad de materias slidas seria 42g por 1.000.
Aumento de densidad urinaria: El aumento de la densida de la orina puede deberse a la
afecciones tales como:
Prdida de lquidos corporales (deshidratacin)
Diaerrea que causa deshidratacin
Insuficiencia cardaca
Azcar o glucosa en la orina
Sindrome de seccrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)

Disminucin de densidad urinaria: la disminucin en la densidad de la orina puede deberse


a:
Dao a las clulas tuburales del rion (necrosis tubular renal)
Diabetes inspida
Tomar demasiado lquido
Insuficiencia renal

Cuidado de enfermeria
Al valoral la eliminacion urinaria del paciente, es necesario conocer:
Patrn usual de miccin
Estado mental del paciente: si tiene confusin, ansiedad, el nivel de conciencia
Problemas de movilidad del paciente, pueden provocar incontinencia funcional
Problemas de coordinacin manual, que dificulte el abrocharse la ropa etc.
Alteracion de sueo por tenerse que levantar por la noche a orinar
En la historia de enfermeria aparecer al patrn de eliminacin normal, frecuencia,
aspecto de la orina y cualquier cambio reciente, asi como problemas previos y los
factores que influyen en el patrn de eliminacin
Hemodilisis

La hemodilisis es una terapia de sustitucin renal, que tiene como finalidad suplir
parcialmente la funcin de los riones. Consiste en extraer la sangre del organismo a travs
de un acceso vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el cual
la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido, y el lquido de dilisis circula
en sentido contrario baando dichos capilares, as, ambos lquidos quedan separados por
una membrana semipermeable. Este mtodo consigue la circulacin de agua y solutos entre
la sangre y el bao para, entre otros fines, disminuir los niveles en sangre de sustancias
txicas cuando estn en exceso y que elimina el rin sano, por ejemplo el potasio y
la urea. En pacientes oligricos o anricos tambin se programa la eliminacin de una
cantidad de agua de la sangre, ya que se va acumulando en los periodos interdilisis por
incompetencia del rin (fallo renal).

La hemodilisis principalmente se practica en instalaciones hospitalarias o en clnicas


ambulatorias, estando presente personal sanitario con titulacin especfica. Aunque es
menos frecuente, la dilisis tambin se puede hacer en casa del paciente como hemodilisis
domiciliaria. En este caso se entrena a una persona para que ayude al paciente.

Acceso Vascular. La hemodilisis es un procedimiento, que salvo en fracaso renal agudo,


puede preverse, al avanzar el deterioro de la funcin renal. Para llevar a cabo el tratamiento
de sustitucin renal es necesario que el paciente cuente con un buen acceso vascular. Por
ello, si no se cuenta con una fstula madura, al inicio el mdico debe prever la colocacin
de un catter central temporal, ya que se permitir el flujo necesario de sangre hasta contar
con una FAVI (fistula arteriovenosa interna) nativa, una prtesis o, si esto no fuera posible,
proceder a la colocacin de un catter permanente, dentro de los cuales podemos citar
catter hemoglide, permacat o palindrome.
Prescripcin

Una prescripcin para la dilisis por un nefrlogo (el mdico especializado en los riones)
especificar varios parmetros para ajustar la mquina de dilisis, como el tiempo y la
duracin de las sesiones de dilisis, tamao del dializador (es decir, el rea de superficie), la
tasa del flujo de sangre en dilisis, y la tasa de flujo del dializado. En general cuanto ms
grande es el tamao de cuerpo de un individuo, ms dilisis necesitar. En otras palabras,
los individuos grandes tpicamente requieren sesiones de dilisis mayores. En Estados
Unidos y el Reino Unido, son tpicas las sesiones de 4 horas, 3 veces por semana, aunque
hay pacientes que se dializan 2, 4 o 5 veces por semana. Tambin hay un nmero pequeo
de pacientes que son sometidos a dilisis nocturna de hasta 8 horas por noche, 6 noches por
semana

Efectos secundarios y complicaciones

Hemodilisis a menudo implica la eliminacin de lquido (a travs de ultrafiltracin),


porque la mayora de los pacientes con insuficiencia renal pasan poco o nada de orina. Los
efectos secundarios causados por la extraccin de lquido en exceso y / o la eliminacin de
lquidos con demasiada rapidez incluyen la presin arterial baja, fatiga, mareos, dolores de
pecho, calambres en las piernas, nuseas y dolores de cabeza. Sin embargo, el impacto de
una determinada cantidad o la tasa de eliminacin de lquido puede variar mucho de
persona a Persona y da a da. Estos efectos secundarios se pueden evitar y / o disminuir su
gravedad, al limitar la ingesta de lquidos entre los tratamientos o aumentar la dosis de
dilisis por ejemplo, dilisis ms frecuente o ms por el tratamiento que el estndar de tres
veces a la semana, 3-4 horas a la pauta de tratamiento. Debido a que la hemodilisis
requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen un
portal de entrada para los microbios, que puede conducir a septicemia o a una infeccin
afectando las vlvulas del corazn (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de
infeccin depende del tipo de acceso usado (ver abajo). Tambin puede ocurrir sangrado y
otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado. La coagulacin de la sangre en los
tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implement el
uso rutinario de anticoagulantes.1 Mientras que los anticoagulantes han mejorado los
resultados, no estn libres de riesgos y pueden conducir a sangrado descontrolado.
Ocasionalmente, la gente tiene reacciones alrgicas severas a los anticoagulantes. En este
caso la dilisis se hace sin la anticoagulacin2 o al paciente se le suministra a un
anticoagulante alternativo.
La heparina es el anticoagulante usado ms comnmente en pacientes de hemodilisis,
dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rpidamente con protamina. Una
alternativa comn a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados
intensivos y en los pacientes alrgicos a la heparina.

Accesorios o transductores: En hemodilisis hay tres modos primarios de acceso a la


sangre:

El catter intravenoso
La fstula de Cimino-Brescia arteriovenosa (AV)
El injerto sinttico (graft)
El tipo de acceso est influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la
falla renal de un paciente y la condicin de su vascularidad. Los pacientes pueden tener
mltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado
temporalmente un catter para realizar la dilisis mientras se est madurando el acceso
permanente, la fstula o el injerto arteriovenoso.

El catter

Catter temporal para realizar la hemodilisis. El acceso de catter, llamado a veces un


CVC (Central Venous Catheter) (Catter venoso central), consiste en un catter plstico con
dos luces u ocasionalmente dos catteres separados, que es insertado en una vena grande
(generalmente la vena cava, va la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir
que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la dilisis y una
vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre
menor que el de una fstula o un injerto funcionando bien. Usualmente se encuentran en dos
variedades generales, entubado y no entubado. El acceso de catter no entubado es para
corto plazo (hasta cerca de 10 das, pero a menudo solamente para una sesin de dilisis).
El catter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena. El acceso de
catter entubado implica un catter ms largo, que entubado debajo de la piel desde el
punto de insercin en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente
se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida est usualmente en la
pared del pecho. El tnel acta como barrera a los microbios invasores. Estos catteres
entubados se disean para acceso de trmino corto o medio (solamente de semanas a
meses), pues la infeccin sigue siendo un problema frecuente. Aparte de la infeccin, otro
problema serio con el acceso del catter es la estenosis venosa. El catter es un cuerpo

extrao en la vena y a menudo provoca una reaccin inflamatoria en la pared de la vena,


que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al punto donde se
obstruye. Esto puede causar problemas de congestin venosa severa en el rea drenada por
la vena y puede tambin hacer la vena, y las venas drenadas por ella, intiles para la
formacin de una fstula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en
hemodilisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, as que esto puede ser
un problema fatal. El acceso de catter es generalmente usado para acceso rpido para
dilisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente
se recuperarn de una falla renal aguda y pacientes con falla renal terminal, que estn
esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo.

Usualmente, el acceso de catter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la mquina
de dilisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catter,
mencionados arriba, significan que tal acceso se debe contemplar como una solucin a
largo plazo solamente en la situacin de acceso ms desesperada. La necesidad de un
acceso vascular en pacientes con enfermedad renal puede ser temporal o permanente. La
necesidad de un acceso temporal vara desde varias horas (dilisis nica) a meses (si se
utiliza durante un periodo de espera hasta la maduracin de una fistula arteriovenosa). El
acceso temporal se establece con la insercin percutnea de un catter en una vena grande
(yugular interna, femoral o, menos preferible, subclavia). La construccin de un acceso
vascular permanente permite el acceso repetido al vaso de meses a aos. El acceso
permanente ideal es aquel que suministra un flujo adecuado para la prescripcin de dilisis,
dura mucho tiempo y tiene una tasa ms baja de complicaciones. Las FAV Autologas son
las que mejor cumplen este criterio. Accesos venosos. Indicaciones: 1.-Accesos temporales.
Los catteres venosos se utilizan normalmente como accesos vasculares temporales en
situaciones agudas en los siguientes pacientes: 1) Pacientes con una insuficiencia renal
aguda; 2) Pacientes que requieren hemodilisis o hemoperfusion por intoxicacin o
sobredosis;3) paciente con insuficiencia renal crnica que necesitan una dilisis urgente
pero no disponen de un acceso a la circulacin maduro para su uso; 4) Pacientes en
hemodilisis peridica que han perdido su acceso permanente, y requieren de un acceso
temporal hasta el restablecimiento de la funcin de otro acceso permanente; 5) Pacientes
que requieren plamafresis o hemoperfusin; 6) Paciente en dilisis peritoneal en periodo
de descanso, peritoneal, hasta la colocacin de un nuevo catter peritoneal (generalmente,

la retirada del catter peritoneal se debe a una peritonitis grave), 7) (receptores de un


trasplante que necesitan hemodilisis temporalmente durante un episodio de rechazo agudo
o grave). 2.-Acceso permanente. Los catteres venosos con anclaje se estn convirtiendo en
una alternativa de acceso a la circulacin de larga duracin en pacientes en los que no
puede crearse rpidamente un acceso AV. En este grupo de pacientes se incluye nios
pequeos, pacientes diabetos con enfermedad renal grave, individuos con enfermedad renal
mrbida y enfermos con mltiples accesos AV fallidos y no disponen de vasos adecuados
para otro acceso AV. Otras indicaciones incluyen a pacientes con miocardiopata incapaces
de mantener una presin sangunea o flujos adecuados del acceso y aquellos que requieren
un acceso a la circulacin ms frecuente (hemodilisis domiciliaria diaria nocturna). Sin
embargo el flujo de sangre inadecuado es un problema importante de los catteres venosos.
Raramente se consiguen flujos nominales mayores de 400 ml/min. Y generalmente el flujo
se limita a 300 ml. /min. Lo cual limita el uso de catteres venosos permanentes en los
pacientes de complexin ms grande por que produce una tasa de reduccin menor y un
aclaramiento fraccional de urea no efectivo (KtV).

La fstula arteriovenosa
Las fstulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el mtodo de acceso ms
adecuado. Para crear una fstula arteriovenosa, un cirujano vascular junta una arteria y
una vena a travs de anastomosis. Puesto que esto puentea los vasos capilares, la sangre
fluye en una tasa muy alta a travs de la fstula. Esto se puede sentir colocando un dedo
sobre una fstula madura, se percibir como un "zumbido" o un "ronroneo. Esto es llamado
el "thrill" ("frmito"). Las fstulas se crean generalmente en el brazo no dominante y se
pueden situar en la mano (la fstula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente una
fstula radio ceflica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena ceflica) o el
codo (usualmente una fstula braquiocfala, donde la arteria braquial/humeral es
anastomosada a la vena ceflica). Una fstula necesitar un nmero de semanas para
"madurar", en promedio quizs de 4 a 6 semanas. Una vez madura podr usarse para
realizar la hemodilisis, durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fstula, una
para drenar la sangre y llevarla a la mquina de dilisis, y una para retornarla. Las tcnicas
utilizadas para la puncin de la fstula arteriovenosa son las siguientes: Puncin por rea
(un rea determinada para la Puncin venosa y otra para la puncin arterial), puncin en
escala (una a continuacin de la otra, utilizando la superficie de la fstula arteriovenosa en
toda su longitud) y puncin en ojal (punciones en el mismo sitio). 3 Las ventajas del uso de
la fstula arteriovascular son ndices de infeccin ms bajos, puesto que no hay material
extrao implicado en su formacin, caudales ms altos de sangre (que se traduce en una
dilisis ms eficaz), y una incidencia

Ms baja de trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fstula tiene un flujo
muy alto en ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede
ocurrir el sndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atrada dentro de
la fstula y retornada a la circulacin general sin entrar en los vasos capilares del miembro.
Esto da lugar a extremidades fras de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en
daos del tejido fino. Una complicacin a largo plazo de una fstula arteriovenosa puede ser
el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la
vena es debilitada por la repetida insercin de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de
desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una tcnica cuidadosa al
poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar ciruga correctiva y puede acortar la vida
til de una fstula.
En el cateterismo con una mala tcnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo
que puede ocasionar la muerte.

El injerto arteriovenoso (Graft)


En la mayora de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las
fstulas, excepto que usan una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas venas
artificiales se hacen de material sinttico, a menudo PTFE (Goretex). Los injertos son
usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fstula, maduran ms
rpidamente que las fstulas y pueden estar listos para usarse das despus de la formacin.
Sin embargo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el injerto se ha cosido
a la vena. Como resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulacin o la
trombosis. Como material extrao, tienen mayor riesgo de infeccin. Por otro lado, las
opciones de sitios para poner un injerto son ms grandes debido al hecho de que el injerto
se puede hacerse muy largo. As que pueden ser colocados en el muslo o an el cuello (el '
injerto de collar').
Equipo
La mquina de hemodilisis es un producto sanitario que realiza la funcin de bombear la
sangre del paciente y el dialisato a travs del dializador. Las mquinas de dilisis ms
recientes del mercado estn altamente computarizadas y monitorizan continuamente un
conjunto de parmetros de seguridad crticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el
dialisato, la presin sangunea, el ritmo cardaco, la conductividad, el pH, etc. Si alguna
lectura est fuera del rango normal, sonar una alarma audible para avisar al tcnico que
est supervisando el cuidado del paciente. Los fabricantes ms grandes de mquinas de
dilisis son Fresenius, Gambro, Nipro y Braun. Una parte importante de los equipos
siempre es verificar que las rutinas de limpieza y desinfeccin internas y externas tengan un
estricto sistema de control favorecidos por agentes qumicos desinfectantes. Para garantizar
la seguridad del paciente, estos deben de llevarse a cabo con la periodicidad, segn la
necesidad

y el uso de los equipos considerando sus caractersticas y especificaciones del fabricante


para que as tambin se optimise la vida del equipo

Sistema de agua
Un extenso sistema de purificacin del agua es absolutamente crtico para la hemodilisis.
Puesto que los pacientes de dilisis estn expuestos a vastas cantidades de agua que se
mezcla con el bao cido para formar el dialisato, incluso pueden filtrarse en la sangre
trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido a que los riones
daados no pueden realizar su funcin prevista de quitar impurezas, los iones que se
introducen en la corriente sangunea por va del agua pueden aumentar hasta niveles
peligrosos, causando numerosos sntomas incluyendo la muerte. Por esta razn, el agua
usada en hemodilisis es tpicamente purificada usando smosis inversa. Tambin es
revisada para saber si hay ausencia de iones de cloro y cloraminas, y su conductividad es
continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua.
Dializador
El dializador, o el rin artificial, es un producto sanitario y es la pieza del equipo que, de
hecho, filtra la sangre. Uno de los tipos ms populares es el dializador hueco de fibra, en el
cual la sangre corre a travs de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se
bombea en un compartimiento que baa las fibras. El proceso mimetiza
la fisiologa del glomrulo renal y el resto del nefrn. Los gradientes de presin son usados
para remover lquido de la sangre. La membrana en s misma a menudo es sinttica, hecha
de una mezcla de polmeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los
dializadores vienen en muchos tamaos diferentes. Un dializador ms grande generalmente
se traducir en un rea incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la
cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores
tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrlogo prescribir el
dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado
como reutilizado despus de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un procedimiento
extenso de esterilizacin. Cuando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre
pacientes. Tampoco debe ser compartido ningn tipo de catter ya que el mismo puede
transmitir algn tipo de agente patgeno infeccioso que puede llegar a ser fatal para el
paciente tratado.

Acciones de enfermeria

Cuidados antes de la sesion de homodilisis

Se prepara todo el material: suero fisiolgico, equipo, heparina y se purgar el


equipo
Se verifican las orden medicas en las que vendr especificado el tipo de filtro de
dilisis, La cantidad de horas que el paciente se debe realizar, la heparinizacin
necesaria, la ultrafiltracin, los analisis a realizar y el tipo del lquido dializador.
Se comprueban los parmetros de la dilisis: presin venosa, Presin venosa, flujo
de sangre, flujo de dializado, temperatura del dializado, conductividad elctrica as
como la colocacin de los lmites de seguridad de cada parmetro para que el
monitor pueda detectar cualquier variacin y activar la alarma correspondiente se
ceban las lineas y el dializador con suero fisiolgico heparinizado extrayendo aire
del circuito si lo hubiera se prepara el campo esteril con la maxima condiciones de
asepsia en la zona de puncin de la fstula o de conexin de otro tipo de acceso
vascular.

Cuidado durante la sesin de hemodilisis:

Al entrar el paciente en la sala lo pesaremos para saber el objetivo de la


hemodilisis, es decir, la filtracin y le tomaremos las constantes vitales
Puncin. Se hacen dos punciones, una en la lnea arterial (es decir a la vena que
mediante la creacin de una fstula se ha arterializado), y otra en la venosa.
Pinchamos la heparina de inicio Programaremos en las mquinas los valores de
ciertos parmetros como PTM (presin transmembrana) PC, lmite inferior venoso,
ultrafiltracin y velocidad. Durante la sesin, cada hora controlaremos 6
parmetros:
Se monitoriza durante toda la sesin el peso, las constantes vitales, la posible
sobrecarga de lquidos y el estado del acceso vigilaremos la posible aparicin de
complicaciones: hipotensin, calambres, hipertona, hipertensin, vmitos, mareos,
cefaleas, coagulacin en el circuito. La complicacin ms frecuente es la
hipotensin. En caso de que se presente, las acciones de enfermera son: disminuir
el ultrafiltrado, posicin trendelemburg, administrar ms suero y dar CLK. Para los
calambres va bien dar fregas con alcohol. Presin venosa, filtracin sangunea, PTM
y coeficiente de ultrafiltrado

Se les administra EPO (protena que antes sintetizaba el rin pero que debido a la
insuficiencia renal, hemos de administrar artificialmente), Calcio (porque el rin
deja de sintetizar el metabolito activo de la vitamina D), Hierro (por anemia de
ataque o mantenimiento).
Durante la sesin se les da una comida. Este peso se incluye en el peso inicial que
han de. Perder. Las actividades que generalmente realizan los pacientes son: mirar
la TV, msica, revistas, duermen, pero sobretodo, hablan entre ellos ya que son
personas que al verse muy a menudo se crea una atmsfera de confianza entre ellos
Cuidados al finalizar la sesin de hemodilisis:

Al terminar, aproximadamente a las 4 horas, se desconectan los equipos y se realiza


la hemostasia (es importante tener en cuenta que si la fstula es nueva se har
compresin con la mano y no con las pinzas de hemostasia). Se administrar la
medicacin oral si procede
Se vuelve a pesar al paciente, se mira la tensin arterial y el pulso.
Durante todo el proceso, la enfermera anotar todas las incidencias en una hoja
de registro.
Dilisis peritonial

La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extra renal de solutos y


toxinas. Est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana
vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo,
permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido
dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeo peso
molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, cido
rico. Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiolgicos, la dilisis lo que hace es infundir en la cavidad
peritoneal un lquido dializante de composicin similar al lquido extracelular, y dejndolo
un tiempo en el interior del peritoneo. (Dilisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmtico,
se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido
introducido. Si se desea eliminar ms volumen de agua del paciente, se aade glucosa a la
solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir
ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se aade la prescribe el mdico y variar en
funcin de las necesidades de cada nio. La eficacia de este mtodo puede verse afectada
cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej.: infeccin,
irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo
capilar (ej.: vasoconstriccin, vasculopatas). La

Dilisis peritoneal es ms eficaz en nios y lactantes que en los adultos, debido a una serie
de caractersticas fisiolgicas especiales que los diferencian:

Tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen


de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)

La membrana peritoneal de los nios es ms permeable, con lo cual, absorber la


glucosa ms rpidamente y se producir antes la ultrafiltracin. Sin embargo,
tambin perder ms protenas hacia el lquido de dilisis, principalmente albmina

El peritoneo es ms efectivo aclarando sustancias, especialmente en los nios ms


pequeos

El objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y


exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

TIPOS DE DILISIS
La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: dilisis peritoneal aguda,
que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de
cronificarse, y es en la que vamos a centrar el captulo, y dilisis peritoneal crnica, que se
utiliza en la insuficiencia renal crnica. Estos ste ltimos grupo lo podemos dividir en
otros dos tipos de dilisis peritoneal: dilisis peritoneal ambulatoria contina (DPAC) y
dilisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

A Dilisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):

Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente

La duracin ptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en


procesos agudos que esperamos solucionar con esta tcnica

Se individualizan los lquidos de dilisis y los tiempos de permanencia y drenado

Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La mquina de ciclos


controla de forma automtica los tiempos de permanencia, y tiene una serie de
alarmas

B Dilisis Peritoneal Crnica: puede realizarse en un centro de da hospitalario o en el


domicilio.

Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

Se utiliza con pacientes no hospitalizados

La puede realizar el propio paciente, y tiene una duracin de 7 das, durante las 24
horas
Consiste en infundir lquido de 3-5 veces al da, y permanecer en el interior de la
cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Adems, suele haber un pase nocturno de mayor
duracin que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la
infusin y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la
gravedad

Es ms parecida a la funcin renal ya que es un proceso continuo

Dilisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora de dilisis peritoneal, ya que funciona


abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite ms


tiempo libre durante el da

Existes varias modalidades de este tipo de dilisis: sesiones slo 2-3 veces por
semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el da el
peritoneo est vaco y en otras lleno, etc.

Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el
riesgo de infeccin

INDICACIONES
La dilisis peritoneal en pediatra puede utilizarse principalmente en situaciones de
insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej.: ciruga cardiaca) y en otras
situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no
responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:

o Hipervolemia

o Hipertensin

o insuficiencia cardiaca

o derrame pleural

o anasarca

Alteraciones electrolticas y del pH sanguneo producidas o no por una insuficiencia


renal aguda:

o acidosis metablica severa

o hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia

o nitrgeno ureico elevado

o encefalopata urmica (acompaada de estupor, coma o convulsiones)

Sndrome hemoltico-urmico

Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo. Tipos de txicos
dializables a travs del peritoneo) Se considera que un txico es dializable cuando
es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las protenas del plasma. Los txicos
liposolubles o que se unen fuertemente a protenas plasmticas no son
adecuadamente dializados por este mtodo

Txicos no dializables Txicos dializables

Paracetamol Aspirina y salicilatos

Benzodiacepinas Herona

Antidepresivos tricclicos Alcohol etlico

Difenilhidantona Metanol

cido valproico Etienglicol

Anfetaminas Fenobarbital

Carbamacepina Pentobarbital

Digoxina Paraldehido

Hidralacina Herbicidas

Amanita faloides Flor


Hierro Cobre

Litio

CONTRAINDICACIONES

No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorar especialmente su eleccin en caso


de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis)

Hernia diafragmtica o ciruga del diafragma o fstula pleuro-peritoneal o


intraperitoneal

Ciruga abdominal reciente

Infeccin o celulitis de la pared abdominal

Peritonitis

Hemorragia intraperitoneal severa

Intoxicacin masiva o catabolismo rpido (no recomendable porque la dilisis acta


de forma ms lenta)

Pacientes en shock
Procedimiento

- INSERCIN DEL CATETER

El xito de la tcnica muchas veces depender de la adecuada colocacin del catter en el


peritoneo. La colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un
trayecto tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior
izquierdo. Situacin del catter en abdomen y 2: punto de entrada del catter). Cuando el
catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea
media, aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4
meses, en los que evitaremos este lugar (especialmente en recin nacidos por riesgo a
pinchar arterias umbilicales o uraco

Permeable) y se colocar en la lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior
izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Tipos de Catteres

El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en
1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con mltiples orificios distales, y que
puede terminar de forma recta o enroscada. Su funcin es comunicar la cavidad peritoneal
con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situacin del catter).
De este modo, podemos dividir al catter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o
subcutnea y externa.

Hay catteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseos (recto, enroscado, en


cuello de cisne 3: tipos de catteres). Pero el catter Tenckhoff recto de silicona es el ms
utilizado.

Implantacin

Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la dilisis
peritoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrlogos. La insercin se
puede realizar mediante dos tcnicas:

quirrgica: tcnica abierta, que realiza una diseccin por planos hasta llegar al
peritoneo, y se realiza en quirfano.

mdica: es un mtodo ciego que consiste en realizar una diseccin de la piel y el


tejido subcutneo, a travs del cual se introduce el catter con una gua. Se puede
visualizar la situacin del catter con un laparoscopia, y una vez colocado, existe la
posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra ciruga para colocar
el tubo de esta forma (ej.: ciruga cardiaca).

Finalmente, el catter es fijado con puntos de sutura a la piel.

Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

- COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS DE DILISIS


La solucin dializante tiene una composicin similar al plasma, como ya dijimos. Existen
diferentes lquidos en el mercado (Peritofundina R, PeritoflexR, BaxterR), siendo los ms
utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (composicin de los lquidos de
dilisis peritoneal) La diferencia bsica est en la concentracin de glucosa que contienen.
La cantidad se aumenta para conseguir eliminar ms lquido del paciente. Existen tambin
soluciones con una concentracin de glucosa de 4,25 gr/100 ml.

Composicin de lquidos de dilisis peritoneal

Isoosmolar Hiperosmolar

Osmolaridad 358 m0sm/l 398 m0sm/l


Glucosa 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
Sodio 134 mol/l 134 mol/l
Cloro 103,5 mol/l 103,5 mol/l
Calcio 1,75 mol/l 1,75 mol/l
Magnesio 0,5 mol/l 0,5 mol/l
lactato 3,5 mol/l 3,5 mol/l

Al lquido de dilisis se le aadir tambin heparina, con el fin de evitar que se formen
cogulos de fibrina. La cantidad que se aade es de 1u.i. de Heparina Sdica al 1% por cada
mililitro de lquido de dilisis. Se pueden aadir antibiticos, para reducir as el riesgo de
infeccin antibiticos usados en dilisis peritoneal

ANTIBITICOS EN DILISIS PERITONIAL

Amikacina Ciprofloxacino

Ampicilina Clindamicina
Aztreonam Eritromicina
Cefotaxima
Gentamicina
Ceftazidima Imipenen

Ceftriaxona Vancomicina
Cefuroxima

PREPARACIN DEL NIO

Esta tcnica de dilisis peritoneal la realizar la enfermera en una unidad de cuidados


intensivos neonatales y/o peditricos. Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una
serie de actuaciones:

Pesaremos al nio siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal
inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal.

Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensin


arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), presin venosa central (PVC) siempre
que sea posible, as como temperaturas central y perifrica.
Se extraer una analtica antes de iniciar la dilisis, con el fin de conocer los valores
bioqumicos basales de glucosa y electrolitos, as como hemograma y coagulacin.

Colocaremos al nio en posicin de decbito supino, o ligero antitrendelemburg,


para evitar que disminuya su capacidad respiratoria.

Colocaremos una sonda nasogstrica, a travs de la cual extraeremos el aire del


estmago para evitar distensin abdominal.

Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria

Valoraremos el estado de conciencia, de hidratacin y la coloracin de piel y


mucosas.

Colocaremos la cabeza del nio en situacin abordable, por si fuera necesario


intubar.

EQUIPO Y MATERIALES

La preparacin del lquido de dilisis, as como el purgado y conexin del sistema puede
ser realizada por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por
dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermera).

MATERIAL NECESARIO

Prepararemos una mesa y un campo estril en el que vamos a colocar

Guantes estriles y batas

Gasas y compresas estriles

Jeringas y agujas

Bolsa colectora del lquido ultrafiltrado


Suero salino

Apsitos y esparadrapo

Kit de dilisis peritoneal peditrico (preferiblemente con sistema de bureta de


dilisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este
incluye un sistema de infusin, con una lnea de entrada en la que encontramos la
bureta medidora del lquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el
sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ah, parte en Y el sistema
de salida, que tambin consta de una bureta medidora del lquido drenado y sus
correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta lnea de salida
es una bolsa colectora del total de la solucin drenada. Este sistema no se conecta
directamente al catter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza
intermedia que tambin, como este sistema, es desechable.

Prolongador del catter para la lnea en Y (sistema de conexin intermedia entre el


catter Tenckhoff y el sistema de dilisis)

Adems de estos prepararemos:


Lquido de dilisis

Aditivos el lquido: heparina sdica 1%, antibiticos e iones (calcio, potasio,


magnesio...) segn prescripcin mdica.

Calentador de suero

Solucin antisptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R)

Grfica de registro de entradas y salidas (balance hoja ejemplo de control de


entradas y salidas de dilisis peritoneal)
HOJA DE DILISIS PERITONIAL NOMBRE:
APELLIDOS:
N HISTORIA:
FECHA:
Composicin hora Volumen Tiempo Volumen Balance Balance
liquido entrada entrada permanenci salida acumulado
a
Dialisan 3:00 80 cc 20 90 cc 0 cc
Dialisan 4:00 80 cc 20 100 cc -20 cc -20 cc
Dialisan 5:00 80 cc 20 110 cc -30 cc -50 cc
Dialisan+ 6:00 80 cc 20 70 cc +10 cc -40 cc
20mEq ClK

Dialisan+ 7:00 80 cc 20 95 cc -15 cc -55 cc


20mEq ClK

Dialisan+
20mEq ClK

PREPARACIN DEL SISTEMA DE DILISIS


Realizaremos lavado quirrgico de manos
Nos colocaremos la bata y los guantes estriles.
Aadiremos a la solucin de dilisis, de forma
Asptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibiticos o electrolitos si fueran prescritos
Desinfectaremos el punto a travs del cual hemos inyectado los medicamentos y los
dejaremos tapado con una gasa estril para evitar contaminaciones de la solucin
Colocaremos el calentador en la bolsa de dilisis. Existen diferentes modelos en el
mercado. Podemos usar tambin una manta trmica que envuelva la bolsa si no
dispusiramos de calentador. El lquido de dilisis debe entrar a la temperatura
corporal, para no producir cambios bruscos en la temperatura del nio y evitar que
se produzca dolor.

Mediante tcnica estril, realizaremos la conexin de las distintas partes del sistema
de dilisis: sistema de purgado del lquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y
salida al paciente, conexin intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa
colectora de ultrafiltrado total.
Conectaremos el kit a la bolsa de dilisis y precederemos al purgado del sistema.
Primero purgaremos la lnea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la
formacin de burbujas, y posteriormente purgaremos la lnea de salida hasta la bolsa
colectora final purgado de la lnea de entrada y 8:purgado del sistema completo)
Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar
embolias gaseosas, as como la posible existencia de fugas en alguna de las
conexiones.
Con la solucin antisptica, pulverizaremos el extremo que vamos a
Procederemos a realizar la conexin.-Taparemos la conexin con un apsito estril,
para disminuir el riesgo de contaminacin del mismo.

TCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA


Registremos todos los signos vitales del nio antes de iniciar la primera infusin
Comprobar que el calentador mantiene el lquido a (37 C calentador de dilisis).
Los ciclos de dilisis peritoneal suelen tener una duracin de 60 minutos
generalmente, durante los cuales, el lquido de dilisis se infunde por gravedad
durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20
minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes.
Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el mdico
segn las necesidades de cada nio.
Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentar el
riesgo de hiperglucemia por absorcin de glucosa del lquido dializante.
Una entrada de lquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinmicos y
sobre la mecnica ventilatoria del nio, adems de que puede producir dolor.
El volumen de lquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el mdico, y
suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (mximo 2 litros). Es recomendable
iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24-48 horas no superen
los 20cc/kg, para disminuir as el riesgo de compromiso hemodinmico. Bureta
dosificadora)

Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal


los 20-30 minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este
modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.
Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al nio ligeramente
incorporado.
El lquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea
ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del paciente
(hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar los
orificios del catter Tenckhoff.
Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin
del colon
Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta
sospecharemos una posible perforacin vesical.
Si el lquido es turbio, sospecharemos una posible infeccin.
Realizaremos valoracin y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez
que sea preciso si la situacin respiratoria y hemodinmica es inestable.
Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos:
o composicin del lquido dializante (se anotar cualquier cambio en la composicin
que sea prescrito a lo largo de todo el proceso)
o hora de inicio del ciclo
o cantidad de lquido infundido
o tiempo de infusin
o tiempo de permanencia y/o hora de salida
o volumen y caractersticas del lquido drenado
o balance horario
o balance acumulado en 24 horas
Realizaremos un estricto control hdrico del paciente, registrando todos los ingresos
(intravenosos, orales o enterales...) y las prdidas (diuresis, drenado gstrico,
drenajes quirrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo ms exacto
posible.
Control diario de peso si la situacin lo permite
Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad
Control analtico:
o durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para
valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y
osmolaridad.
o es necesario conocer diariamente el estado de coagulacin, hemograma y funcin
renal

Recogeremos diariamente una muestra del lquido peritoneal para conocer el


recuento celular (valorar la presencia de hemates), bioqumica (protenas
especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de hacer una
deteccin precoz de posibles infecciones).
El sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con
tcnica estril, del mismo modo que la conexin inicial.
Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catter de Tenckhoff:
buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la
infusin o drenado
curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si
est manchado o hmedo)
fijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales
(aplicar puntos de aproximacin o similar)
proteger la piel peri catter, manteniendo la zona seca y utilizando parches
protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formacin de lceras
por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff.
Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una
muestra del lquido peritoneal dializado.

COMPLICACIONES

Inestabilidad hemodinmica: puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del retorno
venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la
dilisis, ya que la entrada del lquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la
presin intra abdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con
volmenes pequeos, que son mejor tolerados por el nio.
Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presin abdominal que
produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad
vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO 2.
Podemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos
preparado un equipo de intubacin cerca del nio por si fuera necesario su uso.
Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal
que produce el lquido al entrar, que disminuye si el lquido est a la temperatura corporal.
Obstruccin o mal funcionamiento del catter, que puede ocurrir a distintos niveles:

obstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de


gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la
infusin del lquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del
nio (tener precaucin, ya que una altura excesiva puede producir una entrada
demasiado brusca del lquido al nio).
obstruccin de la lnea de salida producida por:
o cogulo de sangre o fibrina: para evitarlo, aadiremos desde el principio heparina al
lquido de dilisis. Si a pesar de ello se produce el cogulo, podemos lavar el catter
con Urokinasa (5000 u.i., hasta un mximo de 3 dosis, segn prescripcin mdica).
o estreimiento: los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales,
llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al nio, si es posible, una dieta rica en
fibra, se prescribirn laxantes y se realizar estimulacin con sonda rectal.
o mal posicin del catter: ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.
Sangrado del punto de insercin: si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que
favorezcan la formacin del cogulo (Spongostan R...)
Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede
romperse vasos al iniciar la dilisis. Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente.
Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis
fro.
Infeccin: el catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones
y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de
salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infeccin son el
enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma,
dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las
curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o
sistmicos.
Peritonitis: se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote,
dolor abdominal, nuseas y turbidez del lquido drenado. Se diagnostica en laboratorio,
para lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms
importantes que la causan son el S. Epidermis, S. ureas, E.Coli, Pseudomona y Cndidas.
Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter.

Perforacin intestinal: suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se


sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de
contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosa.
Fugas alrededor del catter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo.
Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose
lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo.
Extravasacin del lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala
colocacin del catter, por lo que habr que retirarlo o recolocarlo.
Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la
pared abdominal anterior. Ser preciso suspender la dilisis.
Hiperglucemia: suele ocurrir con ms frecuencia en recin nacidos, debido a que todava no
son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solucin dializante
est compuesta por glucosa hipertnica) Esto adems, har que disminuya la ultrafiltracin.
Acidosis lctica: casi todas las soluciones de dilisis contienen lactato. Los nios que
presentan acidosis metablica previa por acmulo de lctico, as como los que han sufrido
cirugas muy agresivas (ej: ciruga extracorprea...) pueden ver agravada esta situacin.
Hipoproteinemia: se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del
peritoneo. Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional, y en
ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina al nio.
Hipernatremia/ hiponatremia
Hernia inguinal o umbilical

Conclusion
Anexo