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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
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III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
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hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Dificultades para dormir: _______________________________________

2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________

Escuela: _______________________________________________________

Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:

________________________________________________________________

Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________

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Qu te gusta ms de la escuela?: ______________________________

________________________________________________________________

Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________

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Cmo eres con las tareas?:

______________________________________

Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________

________________________________________________________________

Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________

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3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Haces amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,

participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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De qu edad son los nios con los que te relacionas?

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Qu tipo de juegos realizas?

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Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________

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Qu le hace feliz?: ____________________________________________

Qu le entristece?: ___________________________________________

Qu le enoja?: ________________________________________________

Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

________________________________________________________________
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. Intereses y pasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

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Qu hace cuando est solo?

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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?

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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,

mam y pap?
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Qu programas de televisin mira?

5. . Preadolescencia y adolescencia:

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________

Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:

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6. Sntomas Neurticos:

Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________

Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________

7. Castigos:

Quin es el responsable de la disciplina?:

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Qu comportamientos le molestan del nio?

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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

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8. Observaciones finales:
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