Loirracionalescreerquesomosracionaleso

elsueodelaraznproducemonstruos

Brevesreflexiones(Breflex)sobrelatomadedecisionesen

medicinadesdelacondicindemdicoypaciente

AlbertJJovell

FundacinJosepLaporte

UniversitatAutnomadeBarcelona

1.Breflexsobrelafilosofadeloracional

Labellezadelateoraeconmicahainsistidoalolargodelosaosenafirmarque
elserhumanoesracionalenlatomadedecisionesy,enbaseaesabelleza,ha
pontificadoallibremercadocomoinstrumentodejusticiasocialenladistribucin
delosrecursos.Alosrepresentantesdeesepontificadoselesconoceenfilosofa
moralcomolibertarios.Otromodelodeteoraeconmicahareconocidola
existenciadeimperfeccionesenlosmercadosatribuibles,entreotrosfactores,alas
asimetrasenladistribucindelainformacinyelconocimiento.El
reconocimientodedichaslimitacioneshapermitidodesarrollarunateorade
bienestarsocialquedistribuyelafelicidad,olosrecursosquelapromueven,de
formaquestosproduzcanlamayorfelicidadparaelmayornmerodepersonas.
Alosrepresentantesdeestepontificadoselesconocecomoutilitaristas.

Unmodelolibertariodetomadecisiones,enelcualtodoslosquedecidentiendena
buscarelmximoprovechodesusdecisiones,consagraalaleydelaofertayla
demandacomogransacerdotegarantedelaracionalidad.Enotraspalabras,la
bsquedadelaverdadparalalibertariosseconsiguemedianteelrazonamientode
mltiplessereshumanosqueproducenyconsumeninformacinconlaquenutrir
susprocesosdetomadedecisiones.Estemodeloderacionalidadeselresponsable
delaactualcrisiseconmicaenlosdenominadospasesdesarrolladosyla
consecuenciadirectadequeelsistemasanitarioestadounidensetenga47millones
depersonassinsegurosanitarioangastndoseun17%delPIBensanidad.Esun
modeloderacionalidadqueconduceasolucionessubptimas.

Elmodeloderacionalidadbasadoenlamaximizacincolectivaoutilitaristaesel
modeloenelquesebasalamedicinabasadaenlaevidenciacientfica,enprimera
instancia,yelanlisiscostebeneficio,ensegundainstancia,cuandoseintroducen
loscostesdelasdecisiones/accionesquesepretendenadoptar.Ensanidadel
anlisiscostebeneficiosesueleevitardadaslasdificultadesmoralesasociadasala

2
necesidaddetenerqueponerunvaloreconmicoalavidahumana.Estetipode
anlisissesustituyeporelanlisiscosteefectividad,quecuantificacomobeneficio
elcostedeconseguirunamejoraenunasolamtrica,llmesestasupervivenciao
dasdereduccinenlaestanciahospitalaria,oelanlisiscosteutilidad,que
adoptaunadoblemtricaderesultadosalaadiralamedidanaturallavaloracin
agregadaypercibidaquesehacedelamisma.Lamedidamsutilizadadeutilidad
esladelosaosdevidaajustadosporcalidad(AVACs).Elmodeloracional
utilitaristaeselpredominanteentodoslospasesdesarrolladosenloquerespecta
alamedicinabasadaenlaevidenciacientficay,enmenormedida,enlo
relacionadoconelanlisiscientficoeconmico.Ambosmodelosdetomade
decisionessevisualizandeformatangibleenlasdecisionesdelNHSbritnico,a
travsdeldenominadoNICE(NationalInstituteforClinicalExcellence).Este
modeloderacionalidadutilitaristatambinesmotivodeseriasobjeciones,yaque
radicafundamentalmenteenlaaplicacindelanlisiscosteutilidad,aunqueellos
lollamencosteefectividad,enladecisindefinanciarcondineropblicouna
prestacinsanitaria.

Unatercerateoradejusticiasocial,denominadaliberaligualitariaorawlsiana,se
fundamentaraenelrazonamientofilosficodeJohnRawls,cuyateoradejusticia
socialfueplanteadaparaelconjuntodelosprocesosdeasignacinderecursos
colectivosperonoparalasanidad.ParaJohnRawlseldecisoridealtieneque
cumplirtrescriterios:1)decidirdesdeloquedenominalaposicinoriginal,conel
velodelaignorancia,esdecir,sinsabercomoaloasufamilialepuedeafectar
dichadecisin;2)promoverlaigualdaddeoportunidades,deformaquetodoel
mundotengalamismaoportunidadenlaobtencindelosbeneficiosyperjuicios
deladecisiny3)corregirlasdesigualdadesnaturalesopromoverla
discriminacinpositiva,deformaqueaquellosquetenganunasituacinde
handicapnatural,ejemplounadiscapacidad,seveanfavorecidosenlosprocesos
deigualdaddeoportunidades.Aesteltimoconceptolellamaelprincipiode
diferencia.Algunostericoshanavanzadoenlaaplicacinalasanidaddelateora
rawlsianadejusticiasocial,comoNormanDaniels,loquesehatraducidodeforma
operativaenladefinicindenecesidadesbsicasdesalud.Enciertamanera,Rawls

3
partedelaideaaristotlicadequeaalosigualeshayquetratarlosdeformaigual
yalosdesigualesdeformadesigual.Elproblemadelateoradedecisiones
rawlsianaradicaenquenadiesepuedesituarenunaidealposicinoriginaldetrs
deldenominadovelodelaignorancia,yaqueenrealidadtodosestamosimplicados
enmayoromenormaneraenlosresultadosdenuestrasdecisiones.

Finalmente,alasclsicasteorasdejusticiasocialhabraqueaadirelcorpusde
teorasdetipodeontolgicookantianasqueconstituyenelfundamentomoralde
loscdigosdeontolgicosdeloscolegiosprofesionalesydelaformacinentica
quesedaenlasfacultadesdemedicina.ParaKantloimportantenosonlas
consecuenciasdelasdecisiones,comolosseranparalosutilitaristas,sinolos
motivosquehaydedetrsdelasmismasyenlasformasdeactuar.Dehechoel
razonamientodeontolgicotieneunabasehipocrticayconducelaracionalidad
desusdecisionesporunatrayectoriaquesiguecronolgicamentelossiguientes
principios:1)nohacerdao,2)hacerelbieny3)respetoaladecisinautnoma.
Elproblemadeesterazonamientoseencuentraenaquellassituacionesdonde
conductasyconsecuenciasdelasmismasnocorrelacionandeformafavorable
paraelpaciente.As,yopuedofundamentarmisdecisionesenlamejordelas
intencionesypromoverunasconsecuenciasindeseablesparaelpaciente.Porotra
parte,unsegundotipodeproblemasestnasociadosalosconflictosentrela
autonomadelosdiferentesprofesionalesypacientesimplicadosoenlas
diferentesinterpretacionesentornoaloqueeshacerelbienyloqueeshacerel
mal.

Noquisierapasarporaltountipoderacionalidadmoraldominanteenelmundo,
yaqueafectaamsdeunterciodelapoblacinmundial,porlacuallaslites
estatalesdecidenquedecisionessehandetomarenfuncindequelas
consecuenciasdelasmismasbeneficienalEstado.Enestetipoderacionalidad,en
laqueelEstadoseanteponealindividuo,yenlaqueseconjuganunimportante
crecimientoeconmicoconlainexistenciadeunaestructuradeEstadosocial,es
detipototalitarioy,adiferenciadelosotrosfundamentosdescritosdeforma

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breveenesteapartado,carecedeunavisinmoralsobreladignidadhumanayde
lalibertadindividual.

RecapitulandoestasBreflex,anteuncasodesndromedeDown(SD)losdiferentes
modelosderacionalidadmoralpodranproducirdecisionesracionalesdiferentes,
inclusoopuestas.AnteunSDunlibertariodecidiraquecorrespondealospadres
asumirladecisindesometerseaundiagnsticoprenatalascomolas
consecuenciasdesudecisin.Encambio,unutilitaristapuro,enlalneadeJeremy
Bentham,realizaraunanlisiscostebeneficioquelellevaraarecomendaralos
padresunaborto,quedenominarancomoteraputico,mientrasunutilitaristaen
lalneadeJohnStuartMillharaunanlisiscosteefectividady,posiblemente,
recomendaralomismosuavizandoellenguaje:escosteefectivohacerelcribadoy
losaosdevidaajustadosporcalidad(AVACs)sonmenoresqueenotracondicin
clnica.Ntesequeunbenthamianopondravaloreconmicoalavidahumanade
unrecinnacidoconsndromedeDowncomparadoconotroquenotuvieraesa
condicin,mientrasqueunmillmianocompararalosAVACsdediferentes
condicionesclnicasparainformarladecisin.Adaseaelloquelosutilitaristas
aplicaranlasestrategiasdecribadoprenataldeformauniversalsinnecesidadde
preguntaralospadres.Sinembargo,unrawlsianonoconsideraraelsndromede
Downunacondicinclnicasinounacondicinnaturaly,porlotanto,lasociedad
deberadedicarunesfuerzoadicionalalcuidadodeesaspersonascomopartede
unaestrategiadediscriminacinpositiva.Ladecisindesometerseauncribado
paraeldiagnsticoprenataltendraquetomarlalamadreunavezhasido
adecuadamenteinformadadetodoslosposiblesriesgosybeneficiosdeesa
decisin,incluidoloqueimplicaelcuidadodeunnioconsndromedeDown.Por
otraparte,laticakantianafundamentasudecisinenunaconsideracindelos
motivosylasconductasaseguir,locualsloesgarantadepluralidadydiversidad
enelprocesodedecisinperonodequeladecisinseaacordealosvaloresreales
delamadre.Dehecho,laobjecindeconcienciasefundamentaenlamoral
kantiana.Finalmente,laticatotalitariapropondraelabortoselectivoyno
prestaraningunaatencinalosrecinnacidosconsndromedeDown.

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 PrimerCPP:Enquemodeloticodetomade

decisionesfundamentastusdecisionesracionales?

2.Breflexsobrelairracionalidaddeloracional

Larealidadcotidianaseempeaenavalarquelamayorpartedelosindividuos
actuamosennuestrasdecisionespersonalesyprofesionalesdeformairracionaly
sustentandonuestrosrazonamientosencreencias,prejuicios,expectativasy
valoracionesinmediatasdelmomentopresente.Enotraspalabras,elserracional
queevalaexpectativas,decisionesyaccionesponderandodeunaformaordenada
ysiguiendosiempreunmismoprocesolgicoderazonamientonoexiste.Las
recientesburbujasinmobiliariayfinancierahanpuestodemanifiestola
irracionalidaddelosprocesosdedecisionesracionalestomadospormltiples
agentes.Enotraspalabras,mltiplespersonastomandodecisionesracionalesde
formaindividual,todasellasorientadasamaximizarlosbeneficiosyadisminuir
lasadversidades,producenunadecisincolectivairracionalconconsecuencias
nefastasparalasociedad.Estemodelodeirracionalidadbasadaenlaracionalidad
produce,enelmejordeloscasos,decisionessubptimas.

Elprocesodetomadedecisionessanitariastambinrefleja,porunlado,la
irracionalidaddealgunasdecisionesaparentementeracionalesy,porelotro,la
construccinrazonadadeargumentosslidosenlosquebasardecisiones
equivocadas.Alolargodeesteescritosehacereferenciaaalgunasdeestas
decisionesperounodelosejemplosmsclarosdediversidadderazonamientoslo
constituyelavariabilidadenlaprcticaclnica.Elcribado,diagnsticoy
tratamientodelcncerdeprstatalocalizadoconstituyeunejemploilustrativode
esavariabilidadsurgidaderazonamientosdiferentesentornoaunamisma
situacinclnica.Lamultiplicidadposiblederazonamientospermitedesaconsejar
conceptospolticamenteestablecidos,elevadosalacategoradeley,comoelde
usoracionaldelmedicamento.Enunasociedaddemocrticaesunerrorpostularel
conceptoderacionalhaciaunacategoraabsoluta,nicayexcluyente.Eneste

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sentidoelconceptodeusoracionalpodraconstituirunconceptototalitarioque
excluyeporomisinonegacinlaposibleexistenciaderazonamientos
alternativos.Esporellonecesarioobviareltrminoracionalyreemplazarloporel
derazonado.Dichodeotramanera,unapersonaqueelaboraunprocesode
decisionesdeformaracionaldeberaquerersometerdeformaegostasudecisin
alapruebadelosdemsconelfirmepropsitodemejorarlayconsolidarla.Este
procesodedemocraciadeliberativaenelquelasdecisionesseargumentanyse
presentanparaqueseanobjetodedeliberacinpblicayrazonadaestara
representadoporlassesionescientficasylassesionesclnicas.

SegundaCPP:Soycapazderazonartodas

lasdecisionesmdicasquetomo?

3.BreflexdecmotomandecisioneslasAutoridadesSanitarias(AS)

ApesardequeelconceptodeASesmuydiversoquizsresulteconveniente
pensarculpodraserelrazonamientodelasASensusprocesosdetomade
decisiones.LadiversidaddeagentesqueencuadrarandentrodelconceptodeAS
permitenidentificarpotencialesconflictoslatentesdevaloresensusprocesosde
tomadedecisiones.As,porejemploenelprocesodeintroduccindeunanueva
tecnologasanitariasepuedeproducirunpotencialconflictodevaloresentreel
mdico,cuyoprimervaloreselbeneficioparaelpaciente;elgerente,cuyoprimer
valoreslaeficiencia,yelgobiernoautonmico,cuyoprimervaloreslaequidad.
Ntese,enunmodelomuysimplificado,queanteladecisinquesehadetomarlos
diferentesdecisoresrazonandeformadiferente.As,elmdicointentaresponder
alacuestindesieltratamientoescapazdemejorarlacalidaddevidadel
paciente,elgestorintentaresponderalacuestindesilaintroduccindelamisma
esasumibledadounpresupuestolimitadoyelpolticointentaresponderala

7
cuestindesiesainnovacinsevaapoderofrecerenunastericasigualdadde
condicionesatodoslospacientesquelonecesitan.

Comoheavanzadoelmodelodeconflictodevaloresantesexpuestopuederesultar
anmscomplejo.Entrelosfactoresqueincrementanlacomplejidadestnel
hechodequeelmdicocreaqueesetratamientovaabeneficiaralpacienteen
ausenciadeestudioscientficosdecalidadqueloacrediten,queelgestorveaenla
adopcindeesainnovacinunperjuicioenlaadopcindeotrostratamientospara
otrospacientesyqueelpolticoseencuentreexpuestoalacrticadelaopinin
pblicasisudecisinesnegativa.Lamayoromenorcertidumbreentornoalos
potencialesbeneficiosdelatecnologainnovadora,lapropiadefinicinde
innovacinqueseutilice,loquesedejadehaceraladoptaresatecnologaocoste
deoportunidaddelamismaylavisibilidadpblicadeladecisinsonfactores
determinantesenladecisinquesevaatomar.

DavidNewmanensulibroTheHippocratesShadowrevisadeformaextensala
literaturacientficaenrelacinaalgunadeesasdecisionesdndesepueden
identificarconflictosdevalores.Unejemplodeesasdecisioneseselcribadodel
cncerdemamaconmamografa.Esstaunaprcticaclnicaadoptadadeforma
universalapartirdelos50aosenbaseaensayosclnicoscontroladosy
aleatorizadosrealizadosenlapoblacingeneral.Curiosamente,cuandoGoetzee
publicaenTheLancetunarevisindelosensayosdemayorcalidadmetodolgica
sedemuestraquetalbeneficioesmarginaloinexistente.Msan,cuandoDavid
Newmanrevisalarelacinbeneficioriesgodelcribadomamogrficoconcluyeque
losriesgossuperanlosbeneficiossisetieneencuentaquelaprobabilidaddeun
diagnsticofalsopositivoysusconsecuenciaspodrasermayorquelostericos
beneficios.Aellopodraaadirseelhechodequeelmayorconocimientodelas
mujeressobresuspotencialesriesgospermitendetectarelcncerantesyquelos
avancesdiagnsticoteraputicoshancontribuidoaevidentesmejorasenla
supervivenciaylacalidaddevidadelospacientes.Apesardeestasbreves
reflexioneselcribadodecncerdemamaesunaprcticaclnicaadoptadade

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formaindiscutible,avecesapartirdelos40aos,ycuyocuestionamientono
dejaraindiferentenialacomunidadprofesionalnialaopininpblica.El
conjuntodeprcticasampliamenteadoptadascuyabasecientficaescuestionable
esampliaeincluyelaresucitacincardiopulmonar(RCP).

Lasdudassobrelamamografa,elcribadodecncerdeprstatalocalizado,la
ecografaenelembarazoquenoesderiesgoolaRCPpermitenvisualizar,aparte
deconflictoslatentesdevalores,diferentesmodosderazonar.As,apesardela
escasaefectividad,resultacomplejodecuestionarquenoseactedeforma
urgenteanteunasituacindemuertesbita.Tambinresultabaabsurdopensara
mediadosdelos90quesepodaprescindirdelaecografaenelembarazo,apesar
dequeunarevisinsistemticadelaColaboracinCochraneindicaraqueno
producamejorasenelnmeroderecinnacidosmuertos.Estaltima
aproximacinestabaexpuestaaunrazonamientototalmentediferente.As,la
ecografaenelembarazonoestindicadaparadiagnosticarcasosclnicossinoque
loestparadiagnosticarlaausenciadepatologa.Laausenciadepatologa
constituyelosindicadoresdeefectividadenlosquesebasaelrazonamientosocial
delaecografa,apartedeenobtenerlaprimerapruebaobjetivadelaexistenciade
unfeto.Enotraspalabras,aveceslaspruebasdiagnsticasparecenregirsepor
valoresdeespecificidadysensibilidadorientadoshaciaeldiagnsticodela
normalidadmsquedelacondicinclnica.Enloscasosenquelapatologaesmuy
pocoprevalenteylaorientacindiagnsticaeshacialanormalidadlosvalores
predictivospuedensermuyrelevantes.

Conelpropsitodereconciliarlosconflictoslatentesdevaloresentredecisoresse
proponendosmodosderazonamientocomplementarios:lamedicinabasadaenla
evidenciacientfica(MBE)yelanlisiscosteefectividad(ACE).Lasventajasdela
MBEhansidoponderadaspormltiplesautores,incluidoelautordeesteescrito,
porloqueesbuenoenfatizarconcautelasuslimitaciones.Laprimeradeellases
quenohayMBEparalamayoradelasdecisionesqueunmdicoseveobligadoa
tomar.Ylaausenciadeevidencianodebeinterpretarsemsquecomoeso,aunque

9
hayapersonasqueatribuyanalasinnovacionesefectospositivosoadversidades
noevidenciadas.EnestesentidolaMBEtambintieneunmatizideolgicoquele
sirvedeandamioparaconstruirsusrazonamientos.Ensegundolugar,laMBE
procedentedeensayosclnicosexcluyepacientesquesonhabitualesporfranjade
edad,porlaexistenciadecomorbilidadesyotrascircunstanciaspersonalesdelos
serviciosdesalud.Cuntosensayoshanestudiadoeltratamientomdicodeun
pacientehipertensoydiabticoconsiderandolamortalidadvascularcomo
resultadoclnicodeinters?UntercerfactorlimitantedelaMBE,entrelosde
mayorimportancia,esladistanciaexistenteentrepracticarlamedicinaen
condicionesexperimentalesyhacerloencondicionesdepresinasistencial.La
medidadelaefectividad,encomparacinaladeeficaciarealizadaenensayos
clnicos,esesencialparaunaadecuadafundamentacincientficadelaprctica
clnicahabitual.Finalmente,elhechodequelaMBEseproduzcamuchasvecesen
institucionescerradas,enlugardeaquellasquetratanapacientes,promueve
resistenciashaciasuaceptacinclnica.Lamedidadelaefectividadydela
idoneidadsonnecesariascomohanpuestoenevidenciadiferentesestudioso
situacionesespecficas.Entrelosprimerosdestacaraelestudiodela
oxigenoterapiadomiciliariaenCatalunyaquepusoenevidenciacomodostercios
delamismaerainadecuadabienporquenosedebahaberindicado,elpaciente
estabapocashorasconectadooelaparatotenafallostcnicos.Entrelas
situacionesespecficasdestacaraelescndaloproducidoenelhospitaldelaVAde
Filadelfiadnde,apesardehaberconseguidounaacreditacindecalidaddela
JointCommission,enlaunidaddebraquiterapiaunodesusmdicoshaba
reiteradamentedistribuidolassemillasradioterpicasdeformainadecuadaen57
pacientes,irradiandomsdelacuentaomuypoco,ohacindolofueradelugar.

Captuloapartemerecenlasdenominadasguasdeprcticaclnica(GPC),que
pretendensersntesisdelmejorconocimientodisponibleenlosquesustentarlas
decisionesmdicas.ElhechodequemuchasGPCquedenanticuadasconprontitud,
alirdetrsdelosestudioscientficos,yquelasrecomendacionesentrevariasGPC
seancontradictoriasconstituyenunadesusprincipaleslimitaciones.Esta
limitacinestyaimplcitamentereconocidaeneltrminoguaaunquela

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imposicindeformaobligadaoporlavadeincentivosdealgunaGPCpongaen
dudaesereconocimiento.As,unestudiorealizadoporlaFundaciJosepLaporte
enelproyectoProtocureIIpusoenevidencialasdiferenciasexistentesentreuna
GPCparaelcncerdemamarealizadaporlaagenciadecalidadholandesaCBO,
dosprotocolosderivadosdeesaGPCrealizadosendoscentrosoncolgicosylas
historiasclnicasdeunodeesoscentros.LasdiscrepanciasindicabanquelaGPC
noincluaprcticasyaevidenciadascientficamentecomoelusodeltrastuzumab,
eltratamientoconbifosfonatosolaindicacindelaRMparaelseguimientode
metstasisseas.Algunasdeesasprcticastampocoaparecanenlosprotocolos
deloscentros.Estasituacinnosllevaaformularlasiguientepregunta:Es
necesariorealizarGPCparapatologasdndeelconocimientoavanzadeforma
muyrpida,laefectividaddependedelascondicionesenlasqueserealizael
tratamientoolaentidadclnicaescompleja?

Laadopcindelanlisiscosteutilidad(ACU)enmedicinapresentamltiples
consideracionesqueexcedenalafinalidaddeesteescritoyque,enparte,hansido
introducidasenlasbrevesreflexionesquesehanhechosobreelutilitarismo.La
utilizacindeunanicamtricaparacompararcosatandisparescomola
hemodilisisylacirugadelcncerdepulmnesunadelasprimerasgrandes
crticasaestemodeloderacionalizacindelasdecisiones.Unasegundacrtica
estararelacionadaconloexcesivodelmtodoencomparacinalopocofiableque
sonlasfuentesdedatos.As,lapropiamedidadelautilidadresultadeuna
utilidadcontrovertida,yaquenoquedaclaroquelasutilidadesexpresadaspor
unapoblacinsanapuedanserimpuestasaunapoblacinenfermaoquelas
utilidadesdeuncolectivopuedanserimpuestasaunindividuo.ElACUhasufrido
unciertorelanzamientograciasalaaparatosidaddelNICE,queescapazdefijarel
AVACentre30.000y43.000librasapesardehaberaprobadofrmacoscon
valoressuperioresa200.000.Tambinresultachocantequeenvaloressimilares
deAVACdesdeelNICEseancapacesderechazaruntratamientoparaelcncer
colorrectalyaprobarunoparaelcncerdemama.Laexplicacinestclara:el
cncerdemamaesuntemasensible;paralaopininpblica.Apesardeestas
consideracionessobrelasdificultadesdeimplementacindelosAVACylos

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problemasdedoblemoralasociadosaimponerdesdeelgobiernounvalor
econmicoaunaoadicionaldevida,elACEpuedesertilparainformar
decisionesmdicasalldndeexistendatosrigurososydndesepuedehacerun
buenanlisisdesensibilidadenfuncindeloscostesylosresultadosclnicos.En
miexperienciapersonal,larealizacindeunaACEpermititomardecisiones
sobresisetenaquecribaratodoslosdentistasycirujanosdelosEE.UUsobreel
VIHosobreelnmerodeabortosiatrognicosquesepodanproducirconla
amniocentesisendiferentesestrategiasdecribadoprenatalparaelsndromede
Downenfuncindelaedaddelaembarazada.Loqueparecedifcilderealizares
unACEounACUanteunainnovacindiagnsticaoteraputicadadalapoca
fiabilidaddelconocimientorelativosalospotencialescostesyefectosdelamisma.

TerceraCPP:Cmodecidocuandolasdecisionesqueseme
imponennoconcuerdanconmipropiorazonamiento?

4.Breflexdecmotomanlasdecisioneslosmdicos

Alvalorardeformabrevecmotomanlasdecisioneslosmdicosconviene
situarseendosreasdeanlisis.Laprimerareaseraabordarcmopiensanlos
mdicosylasegundaesvalorarquefactoresinfluyenensutomadedecisiones.Al
analizarcmopiensanlosmdicossevaobviartodoslossesgosgeneradospor
unaeducacincentradaenlapatologa,enlugardeenelenfermo;orientadaa
aprobarunexamenqueresumedeformabanalizadalacomplejidaddelaprctica
mdicaencuestionesderespuestamltipleyciertas,queobvialashumanidadesy
quenopromueveelcuestionamientocrtico.Anunciadaslasobviedades,unode
losanlisismsrecientesdecmopiensanlosmdicoshasidoformuladopor
JeromeGroopmanensulibroHowdoctorsthink.ParaGroopmanexistentres
tiposdesesgoscognitivos:anclaje,disponibilidadyatribucin.Elprimersesgo
manifiestalapredisposicindelosmdicosadecidirpruebasdiagnsticasy
tratamientoshacialaprimerapresuncindiagnstica,evitandootrotipode
consideraciones.Unejemplodeestetipodesesgosehavistoreflejadoconlas

12
intervencionesquirrgicasyeldolordeespalda.As,laintroduccindelaRM
permitiatribuirmuchosdoloresdeespaldaaproblemasdecolumnavertebral
quetraslaoportunaintervencinquirrgicanocesaban.Estesesgoest
determinadoporlatendenciadelosmdicosapensarenformadeembudoy
actuardeformaquelaspruebasytratamientosindicadosconfirmensuhiptesis
diagnsticainicial.Conestaactitudsetiendenaignorarotrosfactoresque
determinenlapatologa,comoporejemploposicionespocoergonmicasenel
lugardeltrabajoenelcasodeldolorlumbar.Lafaltadevisinpanormicadel
enfermopuedeproducirerroresdiagnsticos.

Unsegundosesgoseraeldedisponibilidad.As,siunapersonaacudeestosdasa
unavisitamdicaconsensacindemalestaryfiebreelevadatieneunaalta
probabilidaddeserdiagnosticadocongripeA.Elsesgodedisponibilidadescausa
devariacionesenlosprocesosdetomadedecisiones.Porejemplo,lamedidadel
PSA(laseParaSufrirAnsiedad)paraeldiagnsticodelcncerdeprstatapuede
resultarcontrovertidaenlaconsultadeatencinprimariacuandosecomparacon
laatencinespecializada,sisetieneencuentalacontradiccinexistenteentrelas
recomendacionesemitidasporlasasociacionesdeatencinprimariaolasde
urologa.Estacontradiccinademsdereflejarlaincertidumbrecientfica
existenteentornoalimpactorealenlamortalidaddelcribadoporPSA,tambin
reflejaelhechodequeunmdicodeatencinprimariayunurlogovalorenla
prevalenciaylagravedaddelcncerdeprstatadeformadiferente.Dehecho,se
sueleignorarquelavisitaalmdicodeatencinprimariaesunapruebade
cribado,deformaquelaprevalenciaenlaconsultaespecializadadeunverdadero
positivoesmsaltaporqueelmdicodeatencinprimariahadescartadolos
verdaderosnegativos.EnelcasodelPSAladisponibilidaddeconseguirlaprueba
marcandounasimplecruzenunapeticinanalticafacilitalaextensindela
misma,apesardequenoestavaladacientficamente.Quizseaporelloquelos
mdicosseresistanaadoptarlasrecomendacionesformalesdenocribar.
Curiosamente,unapruebacomolacolonoscopiaquepodrasercosteefectivaalos
50aosparadisminuirlamorbimortalidadporcncercolorrectalnosuele
prescribirsecomoestrategiadecribado.Todoescuestindeunacruz.

13


UntercersesgoidentificadoporGroopmaneseldeatribucin.As,existeelriesgo
dequelosmdicosdecidanenfuncindeestereotiposoprejuicios.Unejemplode
estesesgoocurriconeldiagnsticodelulcusduodenalasociadoaHelicobacter
pylori.Laadopcindeuntratamientobasadoendosantibiticosyuninhibidorde
labombadeprotonesfueacogidoinicialmenteconresistenciasporpartedelos
mdicosyaqueestababienestablecidoensusmentesquelalceraerade
etiologadesconocidaomotivadaporelestrsyquesutratamientopasabapor
actuarfrenandolasecrecindecido.Otromodelodesesgodeatribucinesel
posicionamientoenfrentadoquetienenlosprofesionaleshacianuevosproblemas
desalud,comoporejemplolafibromialgia.Tambinesunejemplodesesgode
atribucineltratamientodelcncerdeprstatalocalizado,dndelosmdicos
suelendecidirquetratamientodar,obviandoennuestraculturalaobservacin
controlada,enfuncindelocmodoquesesientenconlaciruga,laradioterapiao
lahormonoterapia.

Unsegundoelementodeanlisisloconstituyenlosfactoresqueinfluyenenla
tomadedecisionesmdicas.Enlasiguientetablaresumocualespuedenseresos
factores.Unadescripcindetodoellosseraobviaperolaconsideracindelos
mismospermiteavalarlaideadequenoexisteunnicomodeloracionaldetoma
dedecisionesenmedicina.

Factoresqueinfluyenenlatomadedecisionesmdicas

Experiencia
Periciatcnica
Presinasistencial
Limitacionespresupuestarias
Evidenciacientfica
Interaccinprofesional
Incentivos

14
 Autoevaluacin
Controlexterno/Auditoriaclnica
Presuncionesfisiopatolgicas
Interesesdeorigendesconocido
Evidenciacientfica

CuartaCPP:Cmopiensoyqufactoresinfluyenen

miprocesodetomadedecisionesmdicas?

5.Breflexdecmopiensanlospacientesylatomadedecisiones
compartidas

ElestudiocualitativoElvalorteraputicoenoncologapublicadorecientemente
porlaFundaciJosepLaportehapuestodemanifiestoqueparalospacientes
oncolgicosysusfamiliareselvalorteraputicodelaoncologaresideentenerun
buenonclogo.Esteestudio,ylasdiferentesinvestigacionesrealizadasen
pacientes,ponendemanifiestolascircunstanciasenlasqueesfactibleunproceso
detomadedecisionescompartidasoconcordancia.Estascircunstanciasde
resumenenlasiguientetabla.

Factoresquefavorecenunprocesodetomadedecisionescompartidas

Incertidumbreclnicarelevante
Perfildiferencialdepotencialesriesgosybeneficiosdelasdiferentes
opcionesdiagnsticasyteraputicas
Confianzayempataconelmdico

15
 Buenniveleducativodelpaciente
Tiemposuficientederelacinmdicopaciente
Apoyomdicoaladecisin
Visinpanormicadelasnecesidadesdelpaciente
Garantadecontinuidadylongitudinalidadasistencial
Individualizacindelaatencinsanitaria
Compromisomutuoconlaadherenciateraputica

Losfactorescitadosenlatabladeterminanlasbasesparaunprocesodetomade
decisionescompartidas.As,ladecisindecribadoprenataldeunsndromede
Downodeuncncerdeprstatadependedequelapersonaestencondiciones
deasumirlasdecisionesquesepuedanadoptardespusdelcribado.Enestas
circunstanciaselconsentimientoinformadoescondicinnecesariaperono
suficienteparalatomadedecisiones.Dehecholamayorpartedeconsentimientos
sonfirmadosmsqueinformados.Latomadedecisionescompartidasrequierede
unprofesionalquepuedaexplicaralosenfermoslascertezasylaincertidumbre
enunlenguajeentendibleparaelpaciente,ascomodeunpacientequeesten
condicionesdedecidirasumiendolasconsecuenciasdesudecisin.Enelcasodel
cncerdeprstataladecisinnosloestenelcribadosinoenqupruebas
diagnsticasyquetratamientos,incluidalaobservacincontrolada,sepueden
adoptaryofrecer.Entendertodaesainformacinnoesuntareasencillaalalcance
detodoslosprofesionalesypacientes.

Hayotrascircunstanciasquesisonimportantesenlatomadedecisiones
compartidasenatencinprimaria,sobretodolasqueestnrelacionadasconlas
percepcionesriesgobeneficioquetienenlospacientesrespectoalosestilosde
vidaylasterapias,ascomolacapacidadparaadoptarlas.As,porejemplo,para
determinadospacienteseltratamientodeunainfeccinurinariacon
nitrofurantona,aunadosificacincada6horas,resultamsdifcildecumplirque

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untratamientodeunanicapastilladeantibiticodiaria.Otroejemploesel
tratamientoadecuadoparaunadiabetestipoII,dndelacapacidaddelindividuo
paraasumircambiosradicalesenelestilodevidapuedeserunobjetivodedifcil
adopcin.Estasconsideracionessonimportantesdadolosproblemasde
incumplimientoteraputicoyconlosestilosdevidasaludablesqueseproducen
endeterminadascondicionesclnicas:prevencincardiovascular,diabetesyasma.
Entenderporqulospacientesincumplenesunodelosprincipalesretosdela
atencinprimariaactual.Porotraparte,slolospacientesquehanasumidosu
enfermedadparecenestarencondicionesdedecidirdeformaautnoma,loque
favoreceacondicionescrnicasmsqueaenfermedadesgraves.

Losinstrumentosdeayudaalatomadedecisionessonconstructostericoscuya
utilidaddependedelosfactoresexpuestosenlatablaanterior.Personalmente,uno
tiendeapensarquelospacientesprefierenqueseaunbuenmdicoelquetomela
decisinoayudeatomarlamsqueenasumirlaresponsabilidaddelamisma.
Quinaprendedemecnicaparaentenderlarevisindelcoche?Dehecho,el
mbitodeaplicacindeesosinstrumentosestlimitadoacircunstanciasmuy
especficas:tratamientodeuncncerdeprstatalocalizado,tumorectomao
mastectomaencarcinomainsitudemama,eleccindetratamientoendiabetes
tipoII,etc;yenpacientesconunascaractersticasmuyespecficasyconuna
voluntadfirmedetomardecisionesdeformaautnoma.Quizsloquepodraser
demayorutilidadseraelformaralospacientesensuenfermedad,yaqueresulta
difcilentenderquealguienpuedamontarunmueblesinsaberleerlas
instrucciones.ElproyectoUniversidaddelosPacientes
(www.universidadpacientes.es)incluyeestrategiasdeinformacin,formacine
investigacinquepretendenentendermejorlasnecesidadesylarealidadasociada
alhechodeserpacientesascomoproporcionarlainformacinyformacin
necesariaparapoderplantearseunprocesodedecisionescompartidasquesea
efectivoytil.

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 QuintaCPP:Creesquetuspacientesestnencondicionesy

quierentomardecisionesmdicasdeformaautnoma?

6.Consideracionesparapensar(CPP)

1. Lamedicinaessocrticaademsdearistotlica,platnicae
hipocrtica.Laraznesunailusinqueseobtienetrasunproceso
socrticocontinuadodepreguntasyrespuestas.
2. Scratesconducelasesinclnica,Platnnosllevaainvestigar
sacndonosdelacaverna,Aristtelesnosobligaaserrawlsianoscon
lasociedadeHipcratesacentrarnuestrasdecisionesenladefensa
delmejorintersdelpacienteindividual
3. Noexistenverdadesabsolutassinoincompletas.
4. Elconceptodeloracionalseacercaalpensamientonico.Noexiste
ninicaraznniunrazonamientonico.Laraznseconstruyea
partirdecreenciasyescoyuntural.
5. Laraznsefundamentaenlacomprensinincompletademltiples
distribucionesnormalesquesesolapanentres.
6. Elsueodeladistribucinnormalyelcultoalasignificacin
estadsticaproducemonstruos.Loimportanteeslarelevancia
clnica.
7. Lamedidadelaefectividadestanomsimportantequeladela
eficacia.
8. Lasdecisionesensaludestnexpuestaalapresenciadeconflictos
latentesdevalores.
9. Lamayorpartedenuestrasdecisionessonemocionales.
10. Losmdicospodemosdecidirenrespuestaafactoresdeinfluencia
internaosesgoscognitivosyafactoresexternos.
11. Losprocesosdetomadedecisionescompartidasprecisandeuna
condicionespreviasdeinformacin,relacinyapoyo.

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 12. Lainformacinylaformacinsonelementosimprescindiblespara
llevaracabounprocesodetomadedecisionescompartidas
autnomo.

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