MBITO FARMACUTICO

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FARMACOTERAPIA

Infecciones urinarias.
Clnica, diagnstico y tratamiento
JOS ANTONIO LOZANO
Farmacutico. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en la Oficina de Farmacia.

Con el trmino infeccin urinaria (IU) se define a una serie de procesos

que asientan en el aparato urinario y que tienen como comn
denominador la presencia de microorganismos en la orina, generalmente
bacterias en una proporcin determinada. En el presente trabajo
se abordan las manifestaciones clnicas el diagnstico y el tratamiento
de los diferentes tipos de infecciones urinarias.

L a cifra de microorganismos
presentes en la orina que indi-
ca la existencia de una infeccin
urinaria ha evolucionado desde los
criterios de Kass, que la situ en
100.000 unidades formadoras de
colonias (UFC), a los criterios ms
modernos de la Sociedad America-
na de Enfermedades Infecciosas,
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que los sita en 100 UFC en caso
de cistitis simple o recurrente;
1.000 UFC en caso de clnica de
pielonefritis, o 100 UFC como
cifra mnima para considerar sig-
nificativa una bacteriuria asinto-
mtica, una IU complicada o una
IU en pacientes portadores de
sonda o catteres.
En el aparato urinario debemos
diferenciar dos elementos con dis-
tinto comportamiento inmunol-
gico: el parnquima (formado por
la corteza y mdula renal, la prs-
tata, el testculo y epiddimo) y las
vas urinarias, que se inician en los
clices renales, continan con la
pelvis renal, urter y vejiga, y
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finalizan en la uretra. Las infeccio-
nes que se originan tanto en el
parnquima como en las vas uri-
narias pueden a su vez ser compli-
cadas o no. Las primeras implican
que existe una alteracin orgnica
o funcional del aparato urinario
que es responsable de esa bacteriu-
ria. En las no complicadas, por el
contrario, con los actuales mtodos
diagnsticos, somos incapaces de
poner de manifiesto cualquier tipo
de alteracin. En consecuencia, es
la bacteriuria el nico hallazgo.
Cualquiera de las infecciones de
orina que vamos a aborda en este
trabajo se expresa clnicamente
con sntomas dependientes de la
propia infeccin, bacteriuria sinto-
mtica o, por el contrario, nica-
mente son demostradas por un
cultivo urinario positivo: bacteriu-
ria asintomtica. Finalmente,
todas estas formas corresponde a
un primer brote (primoinfeccin)
o a brotes repetitivos, ya sean por
el mismo microorganismo (bacte-
riuria recurrente) o por diferentes
(bacteriuria por reinfeccin).
Ahora bien, el origen y la expre-
sin clnica de cada uno de los pro-
cesos asociados a la bacteriuria son
diferentes, lo cual obliga a estable-
cer una adecuada correlacin entre
los datos de laboratorio, la sintoma-
tologa y otros exmenes comple-
mentarios para alcanzar un correcto
diagnstico etiolgico y de localiza-
cin de la infeccin; es decir, cuan-
do el clnico se encuentra ante un
paciente con una clnica infecciosa
urolgica debe determinar median-
te los sntomas o con la ayuda de
elementos de diagnstico si est
ante una infeccin exclusiva del
tracto urinario o, por el contrario,
parenquimatosa, adems de dife-
renciar si dicha infeccin afecta al
tracto urinario superior o al infe-
rior. Dada la similitud de los cua-
dros clnicos y el solapamiento de
sntomas, se hace imprescindible
un conocimiento exacto de los dife-
rentes tipos de patologa infecciosa
relacionados con las pielonefritis o
que pueden confundirse con ella.
Lo hasta aqu expuesto da idea de
lo importante que es derivar al
mdico a aquellos pacientes que
acuden a la oficina de farmacia para
tratarse la infeccin de orina (casi
siempre, mujeres).
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FARMACOTERAPIA
Manifestaciones clnicas
Bacteriuria asintomtica
Se considera que la bacteriuria es
significativa cuando se detectan
ms de 100.000 UFC/ml en al
menos dos cultivos. Cuando esto
ocurre en un paciente sin sintoma-
tologa urinaria hablamos de bac-
teriuria asintomtica. Esta entidad
suele estar sobrediagnosticada
(hasta un 10%), ya que se evala
con un slo cultivo positivo.
Es ms frecuente en las edades
extremas de la vida. En el mbito
ambulatorio se puede detectar
hasta en un 6% de los varones y en
un 18% de las mujeres. El porcen-
taje es mayor en personas encama-
das, donde puede llegar a ser hasta
de un 23%, e incluso hasta un
32% en pacientes hospitalizados.
En mujeres gestantes el porcentaje
de bacteriurias asintomticas
puede ser de un 4-7%. El porcen-
taje mayor se da en pacientes que
sufren sondaje vesical permanente,
siendo incluso hasta de un 100%.
La pielonefritis
es un cuadro infeccioso
grave que constituye
la forma ms seria
de infeccin
del tracto urinario
La bacteriuria es normalmente
bien tolerada en el adulto y en el
anciano. No obstante, conviene
que sea estudiada en los nios por
la posibilidad de que pueda haber
complicaciones debido a la exis-
tencia de alteraciones orgnicas.
En mujeres gestantes la bacteriuria
asintomtica debe ser tratada, ya
que en el caso de no recibir trata- Pielonefritis bacteriana aguda
miento pueden desarrollar pielone- La pielonefritis es un cuadro infec-
fritis hasta en un 30% de los casos. cioso grave que constituye la
Sndrome miccional
La trada tpica en la sintomatolo- tratarse de la infeccin del parn-
ga del sndrome miccional consis- quima renal y del sistema colector.
te en la aparicin de disuria, poli-
quiuria y urgencia miccional:
Cistitis aguda bacteriana. Se
caracteriza por la existencia de
bacteriuria (entre 100 y 100.000
UFC/ml) y sndrome miccional. La
frecuencia a lo largo de un ao
llega a ser hasta de un 25% en las
mujeres. Los sntomas son sbitos
e intensos, caracterizndose por la
existencia de disuria, poliquiuria
y urgencia miccional. Es frecuente
la aparicin de hematuria micro o
macroscpica. Raramente se
acompaa de sntomas generales o
de fiebre. En los nios puede
manifestarse como enuresis. Los
grmenes ms habitualmente
involucrados en la cistitis son el E. coli
y S. saprophyticus. En la analtica se
detecta bacteriuria y piuria en el
sedimento urinario y no se suele
detectar leucocitosis en la hemato-
loga.
Cistitis aguda bacteriana (sndro-
me uretral agudo). Se considera
como tal cuando existe bacteriuria
menor de 100 UFC/ml, acompa-
ndose en un 30-50% de sndro-
me miccional. Tambin se deno-
mina sndrome disuria-piuria. El
comienzo de la sintomatologa
suele ser ms insidioso y con una
menor intensidad de los mismos.
En ocasiones se acompaa de leu-
correa. Los grmenes ms frecuen-
temente implicados son C. tracho-
matis y bacterias coliformes. En el
sedimento urinario se suele detec-
tar piuria, siendo muy rara la pre-
sencia de hematuria. Si en estos
pacientes se realizase una puncin
suprapbica se detectara bacteriu-
ria en un 44% de los mismos.
Vaginitis. Se caracteriza por la
presencia de leucorrea dispareuria,
prurito vulvar y disuria externa.
En el sedimento de orina se detec-
ta una bacteriuria menor de 100
UFC/ml. Es rara la aparicin de
piuria o hematuria. Suele ser con-
secuencia de infecciones produci-
das por Candida spp. y T. vaginalis.
forma ms seria de infeccin del
tracto urinario. Se caracteriza por
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Se manifiesta como un sndrome
miccional que se acompaa de fie-
bre alta, escalofros, taquicardia y
vmitos. En la exploracin fsica
destaca la existencia de dolor en
las fosas renales (que aumenta con
la puopercusin) y la hipereste-
sia abdominal. Pueden existir for-
mas incompletas o subclnicas en
las que no aparecen algunos de los
datos clnicos y/o explorativos
caractersticos. En ancianos puede
expresarse como deterioro del
estado general o incontinencia
urinaria.
Su incidencia es mayor en las
mujeres y habitualmente es el
resultado de la ascensin de micro-
organismos desde el tracto urina-
rio inferior. De ah que las bacte-
rias responsables sean similares a
las que producen cistitis, destacan-
do por su frecuencia E. coli.
En la analtica destaca la presen-
cia de leucocitosis en el hemogra-
ma, detectndose en el sedimento
bacteriuria, piuria y cilindros leu-
cocitarios.
Hasta en un 20% de los cultivos
se pueden encontrar menos de
100.000 UFC/ml. El riesgo de
bacteriemia en los pacientes con
pielonefritis aguda puede ser de
hasta un 30%.
Prostatitis
Constituye la infeccin urinaria
ms frecuente en el varn entre
la segunda y la cuarta dcada de
la vida. Es, por tanto, la causa ms
frecuente del sndrome miccional
en varones jvenes y de mediana
edad.
La prostatitis se suele presentar
de forma aguda y se caracteriza por
la presencia de sndrome miccio-
nal, fiebre y escalofros. El pacien-
te suele referir la existencia de
dolor en regin perineal y en hipo-
gastrio de carcter intenso. El
tacto rectal es doloroso, estando la
prstata caliente y aumentada de
tamao. Durante la exploracin
debe intentar evitarse el masaje
prosttico, ya que aumenta el ries-
go de bacteriuria.
En ocasiones, la prostatitis
puede tener una evolucin crnica,
mostrando una expresin clnica
paucisintomtica y presentando un
patrn de infeccin recurrente
vesical.
102 OFFARM
FARMACOTERAPIA
Uretritis
La uretritis gonoccica, cuyo agen-
te causal es la Neisseria gonorrhoeae,
es una enfermedad de trasmisin
sexual. Tiene un perodo de incu-
bacin de 3-5 das. Clsicamente,
en el 90% de los varones hay exu-
dado uretral purulento con impor-
tante prurito meatal y disuria,
aunque en ocasiones se detecta en
pacientes asintomticos.
Los agentes etiolgicos ms fre-
cuentes de la uretritis no gonoc-
cicas son Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticun y Mycoplas-
ma hominis. En un 20-30% de las
mismas se piensa que puedan estar
implicados otros patgenos, como
Herpes simplex, Trichomonas vaginalis
o Candida spp. La sintomatologa
en este caso es ms moderada que
en la uretritis gonoccica. El exu-
dado uretral suele ser mucoso,
Los grmenes ms frecuente- escaso y matutino y se acompaa
mente implicados son E. coli, Kleb- de discreto prurito meatal y disu-
siella, Proteus, Enterobacter y Pseudo- ria. El perodo de incubacin osci-
mona. la entre varios das hasta un mes
despus del contacto infectante.
Epididimitis
Se caracteriza por la presencia de
sndrome miccional, fiebre y dolor Diagnstico
en el hemiescroto correspondiente,
con aumento de tamao. No es En condiciones normales, la orina
infrecuente la existencia de signos es estril, aunque puede contami-
inflamatorios en la pared escrotal narse a su paso por la uretra.
(edema, calor e hiperemia). Cuando existe una contaminacin
microbiana del aparato urinario,
con enfermedad o sin ella, la forma
ms fcil de detectarla es buscar la
presencia de estos microorganis-
La prostatitis mos en orina.
El mtodo y la forma en que
constituye la infeccin debe recogerse y transportarse una
urinaria ms frecuente muestra de orina quedan reflejados
en el varn entre en la tabla 1.
la segunda y la cuarta
dcada de la vida Mtodos de diagnstico rpido
Tiras reactivas
Es recomendable su uso como
aproximacin diagnstica:
En la epididimitis del varn
joven (menos de 40 aos), Chlamy- Leucocitoestearasa. Sensibilidad
dia trachomatis es el agente etiol- del 90% y especificidad del 92%
gico ms habitual, con porcentajes (la tasa de falsos positivos es del
que alcanzan el 80%. Por encima 8%).
de los 50 aos, las epididimitis se Nitritos. Sensibilidad del 35-
producen por los microorganismos 85% y especificidad del 92-100%.
habituales de las infecciones urina- Realizacin conjunta. Sensibili-
rias, particularmente enterobacte- dad del 88-92% y especificidad
rias y, sobre todo, E. coli. del 78-98%.
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FARMACOTERAPIA

Microscopio ptico Tabla 1. Recogida y transporte de la muestra de orina

Se considera que existe bacte-
riuria cuando se detecta, mediante Orina por miccin espontnea
la tincin de gram, una o ms bac- Se trata de un mtodo incruento, sencillo y prctico. Se debe recoger la orina
terias en orina no centrifugada. Se en un recipiente estril tras realizar lavado premiccional de los genitales. Debe
considera que tiene una sensibili- recogerse la primera orina de la maana y enviarse rpidamente al laboratorio
dad del 95%.
Se considera que existe piuria Orina por sondaje uretral
cuando se detecta, con examen No se recomienda su uso sistemtico porque puede acompaarse hasta de un
de cinco campos a gran aumento, 6% de los casos de bacteriuria yatrognica. Est indicado su uso en pacientes
de 8 a 10 leucocitos por campo con alteracin de la consciencia o con problemas obstructivos
en orina centrifugada a 2.000 Orina por puncin suprapbica
rpm durante 5 minutos. Este
mtodo se correlaciona hasta en Se trata de un mtodo muy cruento, pero con el que se consiguen resultados
un 95% con las infecciones del muy concluyentes. Est indicado su uso en neonatologa cuando existen dudas
diagnsticas. Hay contraindicacin de este mtodo diagnstico cuando existen
tracto urinario sintomticas. alteraciones de la hemostasia

Bolsas colectoras para nios

Otras tcnicas diagnsticas Se usan en nios cuando todava no controlan esfnteres. Se debe lavar la zona
y cambiar cada media hora sino se produce miccin. Deben confirmarse
Cultivo los positivos con nuevas muestras por la frecuente contaminacin que sufren
Permite realizar una relacin cuan-
titativa detectando el nmero de Orina de sondas permanentes
bacterias por mililitro de orina, La orina no debe recogerse de la bolsa colectora. Se debe puncionar el catter
pudindose interpretar los resulta- o tomar muestra de una zona especial de recogida
dos segn los criterios de Kass:
Nota
Una vez obtenida la muestra, es urgente su procesamiento, ya que la orina debe ser cultivada
Con ms de 100.000 UGC/ml antes de que pase una hora de su obtencin. No obstante, si la orina se mantiene refrigerada a 4 C,
existe una probabilidad de bacte- el proceso puede retrasarse de 24 a 48 horas

riuria significativa del 80%.

De 10.000 a 100.000 UFC/ml
la probabilidad de bacteriuria es
dudosa o excepcional.
Con menos de 10.000 UFC/ml
se trata de una contaminacin.
Adems, permite la realizacin
de una valoracin cualitativa
detectando el germen responsable
de la infeccin urinaria. Su uso
tambin es til para la obtencin
de un antibiograma, determinando
la sensibilidad de los grmenes a
los antimicrobianos.
Es importante tener en cuenta
que la realizacin del cultivo es
tambin til tras la administracin
de los antimicrobianos a la hora de
valorar su eficacia. Con su uso se
evita el riesgo de bacteriurias asin-
tomticas y confiere tranquilidad
sobre el estado del enfermo.
Pruebas de localizacin de la infeccin
Como, por ejemplo, estudios de
adherencia, estudios de receptores Cistitis simple, sin factores de riesgo
inmunolgicos o estudios de de colonizacin renal
excrecin enzimtica.
Tcnicas de imagen
Radiografa simple de abdo- embargo, debe tenerse en cuenta
men.
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Cistoureterografa miccional.
Urografa intravenosa.
Ecografa renal.
Tratamiento
Para el estudio de las infecciones
urinarias es til clasificarlas por
grupos: cistitis, pielonefritis, pros-
tatitis, uretritis, etc. En este traba-
jo slo trataremos las cistitis, por
ser las ms frecuentes, y la pielone-
fritis, por ser de las ms graves.
Adems, es importante tener en
cuenta que la sensibilidad y resis-
tencia a los diferentes regmenes
antibiticos presenta una impor-
tante variabilidad geogrfica,
motivo por el cual las recomenda-
ciones de tratamiento pueden
cambiar de un lugar a otro.
El tratamiento de un episodio ais-
lado de cistitis simple puede reali-
zarse sin practicar urocultivo. Sin
que actualmente, en Espaa, ms
del 50% de las cepas de E. coli son
resistentes a la ampicilina, y alre-
dedor del 40% lo son a las cefalos-
porinas de primera generacin y al
cotrimoxazol. El tratamiento
puede realizarse con la fluoroqui-
nolona, la asociacin de amoxicili-
na con cido clavulnico, fosfomi-
cina trometamol o una cefalospo-
rina de segunda o tercera genera-
cin administrada por va oral
durante 3-5 das. La actividad de
la nitrofurantona se reduce a pH
alcalino, por lo que no puede uti-
lizarse en caso de infeccin por
Proteus spp. Cuando el aclaramien-
to de creatinina es inferior a 50
ml/min, la nitrofurantona se
excreta en cantidad insuficiente
por la orina, pero los antibiticos
betalactmicos, las quinolonas y el
trimetoprim alcanzan niveles tera-
puticos en la orina, incluso con
grados avanzados de insuficiencia
renal.
Cuando la evolucin es favorable
se comprueba una regresin osten-
sible de la sintomatologa de la
cistitis antes del tercer da de tra-
tamiento.
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FARMACOTERAPIA

Cistitis y factores de riesgo cia comprobada, en concentracin y

de colonizacin renal pH adecuados, y durante el tiempo
Hasta el 30% de los pacientes con cl- suficiente. Es esencial la realizacin
nicas de cistitis tienen bacteriuria de de cultivos con antibiograma y, si
origen renal. La existencia de coloni- existe un sustrato anatmico favo-
zacin renal o pielonefritis subclnica recedor de la infeccin, debe consi-
debe sospecharse en todos los varones derarse prioritaria su resolucin.
con cistitis y en las mujeres en cual- Para numerosos autores, existen
quiera de las siguientes situaciones: argumentos definitivos a favor de
hospitalizar a los pacientes con pie-
Nias menores de 5 aos. lonefritis aguda. Esta actitud es res-
Mujeres embarazadas. paldada por varias razones:
Pacientes con diabetes, insufi-
ciencia renal o una enfermedad Un grupo de estos pacientes
inmunodepresora. tiene leo, nuseas y vmitos, que
Antecedentes de una compli- impiden tolerar la medicacin oral.
cacin urolgica o de infeccin La teraputica inicial preferen-
recidivante. temente ha de ser parenteral para
Clnica de sndrome cistitico asegurar niveles altos de antibiti-
de ms de 7 das de evolucin. cos en el suero y los tejidos.
Infeccin por Proteus spp. Las dos circunstancias anterio-
res hacen necesaria la colocacin de
En estos casos es necesario que el una va venosa y la administracin
antibitico se mantenga durante de lquidos intravenosos.
7-10 das, puesto que las pautas Se requieren cultivos de
cortas empleadas en la cistitis se orina y sangre obtenidos adecua-
siguen de un elevado ndice de damente.
recidivas. Dado que no hay peligro
de bacteriemia, el tratamiento ini-
cial puede llevarse a cabo por va
oral con cualquiera de los antibi- El tratamiento
ticos recomendados para el trata- de la pielonefritis
miento de la cistitis simple.
Es necesario practicar un urocul- se reduce a la
tivo con antibiograma antes de administracin
iniciar el tratamiento y adecuar
posteriormente el antibitico de antibiticos
segn los resultados. de eficacia comprobada,
Bacteriuria asintomtica
en concentracin
Puede ser causa de complicaciones y pH adecuados,
graves en nios menores de 5 aos y durante el tiempo
con reflujo vesicoureteral, en
pacientes con anomalas urolgi- suficiente
cas, en la mujer embarazada, en
enfermos sometidos a ciruga o a
exploraciones endoscpicas de la
va urinaria, en diabticos o inmu- Sin embargo, algunos grupos
nodeprimidos y en los pacientes han obtenido excelentes resultados
con valvulopata cardaca o porta- en pielonefritis agudas no compli-
dores de una prtesis valvular. cadas, empleando un tratamiento
En cada una de las situaciones con antibiticos parenterales
mencionadas estn indicados tan- (cotrimoxazol o fluoroquinolonas),
tos los estudios de deteccin peri- rehidratacin, analgsicos y antie-
dica como el tratamiento de la mticos administrados durante 12
bacteriuria con un antibitico ele- horas en el servicio de urgencias,
gido de acuerdo con el resultado seguido de una pauta oral ambula-
del antibiograma. toria durante 14 das. El trata-
miento extrahospitalario no es
Pielonefritis aplicable a pacientes con pielone-
Bsicamente, se reduce a la admi- fritis complicada o con algn fac-
nistracin de antibiticos de efica- tor de riesgo sobreaadido.
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FARMACOTERAPIA

Aunque la va y la duracin ptima son an discuti-

das, parece indicado un ciclo inicial de 10-14 das con
clotrimoxazol. Una segunda alternativa a este trata-
miento puede ser el uso de un aminoglucsido, una
ciclosporina o una fluoroquinolona del tipo del ciproflo-
xacino o norfloxacino como tratamiento primario. Entre
los frmacos orales, tanto el clotrimoxazol como las fluo-
roquinolona logran las concentraciones intrarenales ms
altas. La ampicilina como antibitico nico no es reco-
mendable en la terapia de primera eleccin, ya que
como se ha dicho anteriormente, el 20-30% de las infec-
ciones por E. coli pueden ser resistentes a este antibiti-
co. Sin embargo, contina siendo un buen antibitico si
se dispone de un estudio de sensibilidad bacteriana. Tras
la administracin parenteral de antibiticos durante 2-4
das, se puede pasar a teraputica oral, que se mantendr
por espacio de una o 2 semanas adicionales. Los antibi-
ticos prolongados no son necesarios en la pielonefritis

El tratamiento de la pielonefritis
se reduce a la administracin de
antibiticos de eficacia comprobada,
en concentracin y pH adecuados,
y durante el tiempo suficiente

aguda, a menos que el paciente muestre signos de reca-

da inmediatamente despus de interrumpirlos. Pasado el
brote agudo, debe continuarse una vigilancia peridica
con urocultivos, para descartar una bacteriuria asintom-
tica o recurrente. En caso de recada en el perodo inme-
diato posterior a la finalizacin del tratamiento o falta de
respuesta clnica desde el principio, deben considerarse
tres posibilidades diagnosticas:
El antibitico no ha sido el adecuado o era nece-
sario ms de uno.
No se han alcanzado concentraciones suficientes en
el sitio donde se encuentran las bacterias por inaccesibi-
lidad (barrera anatmica, especialmente obstruccin o
clculo) o fallo del mecanismo concentrador renal.
El antibitico no se ha utilizado durante un per-
odo suficientemente prolongado.
En cualquiera de estos casos, y a la vista del nuevo
antibiograma, se debe tratar nuevamente, por un
perodo de 6 semanas y en dosis suficientes. De
todos modos, en la mayora de los casos, el porcentaje
de recadas no sobrepasa el 10-15%, y el fallo primario
del tratamiento suele cifrarse en menos del 3% de los
casos. En el subgrupo de pacientes menores de 18
meses o con compromiso del estado general, se reco-
mienda una asociacin antibitica, preferentemente
incluyendo una cefalosporina de tercera generacin
y un aminoglucsido, ambos por va parenteral.
Adems, est indicado el uso de antibiticos profi-
lcticos en casos de lesiones cicatrizales extensas, con
infecciones recurrentes.
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